Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Хронические нарушения церебрального кровообращения и возможности его предотвращения. обзор литературы
1.1. Эпидемиология хронических нарушений церебрального кровообращения
1.2. Клинические аспекты начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии
1.3. Структурные и биохимические изменения головного мозга при дисциркуляторной энцефалопатии
1.4. Нарушения церебральной гемодинамики при дисциркуляторной энцефалопатии
1.5. Реабилитация и социальные аспекты у больных с дисциркуляторной энцефалопатией
ГЛАВА 2. Общая характеристика собственных исследований и методики исследования
2.1. Общая клиническая характеристика обследованных больных 46
2.2. Методы исследования 51
2.3. Методы обработки и анализ результатов исследования 57
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Клиническая картина у пациентов при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга в трудоспособном возрасте
3.2. Клиническая картина у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии
3.3. Клиническая картина у больных с дисциркуляторной энцефа-лопатией П-ой стадии
3.4. Диагностика нарушений церебральной гемодинамики у обследованных больных
3.5. Диагностика морфологических изменений головного мозга при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии
3.6. Электроэнцефалографическое исследование при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии
3.7. Актуальность проведения профилактических мероприятий у больных с хроническим нарушением церебрального кровообращения
3.8. Состояние жизнедеятельности больных с дисциркуляторной 90
энцефалопатией
Заключение 93
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы
- Клинические аспекты начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии
- Реабилитация и социальные аспекты у больных с дисциркуляторной энцефалопатией
- Методы обработки и анализ результатов исследования
- Диагностика морфологических изменений головного мозга при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии
Введение к работе
Актуальность темы
Своевременная диагностика, лечение и профилактика церебральных сосудистых заболеваний представляет собой одну из актуальных и трудно решаемых проблем неврологии и медицины (Манвелов Л.С., 1995; Верещагин Н.В. и др., 1997; 2001; Жулев Н.М. и др., 2002; Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В., 2002; Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2002;, 2006; Одинак М.М. и др., 2003, 2006; Суслина З.А. и др., 2002, 2006; Камчатнов П.Р. и др., 2005; Суслина З.А., 2007; Шмырёв В.И. и др., 2011; Fisher M., Meiselman H.J. 1991; Mancia G. et al., 2007).
На фоне неуклонно снижающейся смертности в передовых странах запада и в Японии и увеличивающейся продолжительности жизни с высоким качеством, в России показатели смертности от цереброваскулярной патологии – одни из самых высоких в мире (247,2 на 100 тыс. населения), сохраняется тенденция ко все более ранней инвалидизации населения вследствие инсультов (Косичкин М.М. и др., 2000; Жулев Н.М. и др., 2002; Гусев Е.И. и др., 2003; Одинак М.М. и др., 2003; Суслина З.А. и др., 2006; Суслина З.А., 2007; Коробов М.В., Помников В.Г.. 2010; Макаров А.Ю. и др., 2010).
Особое место по своей значимости среди сосудистых заболеваний головного мозга занимает прогредиентная хроническая цереброваскулярная патология в виде дициркуляторной энцефалопатии (ДЭ), развивающейся в результате медленно прогрессирующей недостаточности кровоснабжения мозга чаще всего на фоне атеросклероза, артериальной гипертензии или их сочетания (Горбачева Ф.Е. и др., 1995; Сорокоумов В.А., 2000; Сорокоумов В.А. и др., 2000; Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001; Яхно Н.Н. и др., 2001, 2005, 2008; Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2006; Суслина З.А. и др., 2006; Макаров А.Ю. и др., 2010; Шмырёв В.И. и др., 2011).
Возникновение первых признаков сосудистой патологии в молодом возрасте, тяжесть течения и осложнений в дальнейшем, предопределяют наибольшую актуальность вопросам профилактики и ранней диагностики начальных проявлений недостаточности церебрального кровообращения (Акимов Г.А., 1983; Шпрах В.В., 1994; Комиссаренко А.А., 1995; Одинак М.М. и др., 1999; Котов С.В. и др., 2001; Суслина З.А. и др., 2006; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008; Шмырёв В.И. и др., 2011).
Прогрессирование ДЭ приводит к быстрому формированию не только неврологического дефицита, но и интеллектуального снижения личности. Снижение когнитивных функций, вплоть до деменции, представляет собой одну из актуальных и сложных медико-социальных проблем в большинстве экономически развитых стран мира (Жулев Н.М. и др., 2002; Одинак М.М., Вознюк И.А., 2002; Яхно Н.Н.и др., 2005; Дамулин И.В., 2006; Шмырёв В.И., 2011).
Вместе с тем, проведение лечения на начальных этапах возникновения и развития ДЭ, регулярная, поддерживающая терапия в дальнейшем позволяет значительно улучшить качество жизни таких больных, гарантирует им длительное сохранение трудоспособности (Макаров А.Ю., Помников В.Г.,, 2006; Колесниченко И.П. и др., 2009). Отметим, что весьма важно начинать профилактические мероприятия и лечение на амбулаторном этапе при выявлении первых признаков хронической недостаточность церебрального кровообращения, когда пациенты еще не поступают в неврологические стационары и, в большинстве своем, считают себя здоровыми людьми. Специальные исследования, посвященные профилактике и лечению хронической недостаточности церебрального кровообращения в амбулаторных условиях, в последние годы проводились в незначительном количестве.
Цель исследования
Повышение эффективности медицинской реабилитации больных трудоспособного возраста на амбулаторном этапе с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии на основе уточнения диагностики с помощью современных высокоинформативных методов исследований и проведения регулярной поддерживающей терапии.
Задачи исследования
1. Уточнить степень поражения мозга на различных стадиях хронической недостаточности церебрального кровообращения у лиц трудоспособного возраста в амбулаторных условиях с помощью нейровизуализации головного мозга, транскраниальной допплерографии, дуплексного сканирования, электро-энцефалографии в сопоставлении с клинической картиной заболевания.
2. Оценить возможности оказания медицинской помощи больным трудоспособного возраста с начальными проявлениями церебральной сосудистой патологии, дисциркуляторной энцефалопатией 1 и II стадии в амбулаторных условиях.
3. Уточнить особенности и сроки прогрессирующего течения хронической недостаточности церебрального кровообращения у лиц трудоспособного возраста с хронической недостаточностью церебрального кровообращения в амбулаторных условиях получающих и не получающих регулярного профилактического лечения..
4. Выделить наиболее часто встречающиеся причины, приводящие к необходимости оформления временной нетрудоспособности у больных трудоспособного возраста при дисциркуляторной энцефалопатии 1 и II стадии, а также являющиеся основанием для направления в бюро медико-социальной экспертизы.
5. Изучить выраженность когнитивных расстройств у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, регулярно получающих и не получающих комплексного лечения.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное клинико-инструментальное исследование у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией 1и II стадии в трудоспособном возрасте в амбулаторных условиях. Определены клинические симптомы и диагностические критерии (на основе электроэнцефалографии, ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования, нейровизуализации головного мозга), позволяющие дифференцировать данные состояния у лиц трудоспособного возраста. Показано, что целенаправленное динамическое наблюдение у врача-невролога в поликлинике с выполнением его общедоступных медицинских рекомендаций у больных трудоспособного возраста с начальными признаками недостаточности кровообращения головного мозга и дисциркуляторной энцефалопатией 1 и II стадии в течение 3-4-х летнего срока приводит к статистически достоверному замедлению прогрессирования хронической недостаточности мозгового кровообращения и улучшению качества жизни наблюдаемых.
Практическая значимость работы
Выявление начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии у работающих обосновано при комплексном клинико-инструментальном исследовании с проведением обязательно транскраниальной ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования. Особое внимание при профессиональных осмотрах целесообразно уделять пациентам с выявленным сосудистым заболеванием мозга при наличии повышенных цифр артериального давления и атеросклероза церебральных сосудов. Показано, что целенаправленное регулярное лечение для работающих лиц с начальными проявлениями сосудистого поражения головного мозга, позволяет им длительно сохранять трудоспособность с высоким качеством жизни. Проведение широкого комплекса профилактических мероприятий возможно в условиях городской поликлиники и не требует значительных дополнительных материальных вложений.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Дизайн исследования, постановка цели и задач, все клинические наблюдения, анализ результатов с подготовкой выводов и практических реко- мендаций проведены автором лично. Личное участие автора подтверждено актом проверки первичного материала и актами внедрения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Точность прогнозирования течения заболевания на этапе начальных проявлений недостаточнсти кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии I и II стадии у пациентов трудоспособного возраста повышает сочетанное использование клинических методов исследования и взаимодополняющих друг друга инструментальных методов: определения функциональных (электроэнцефалография, ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование) и структурных (нейровизуализация) параметров мозга.
2. Результаты использования дополнительных методов исследования указывающие на снижение церебрального кровоснабжения при отсутствии корреляции с клинической картиной начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии могут служить основанием для включения работающего пациента в диспансерную группу наблюдения
3. При декомпенсации в течении дисциркуляторной энцефалопатии с появлением преходящих нарушений мозгового кровообращения у работающих пациентов целесообразно их обследование и лечение в условиях неврологического отделения с обязательным проведением специального психологического тестирования.
4. Регулярное наблюдение работающего населения после 40-летнего возраста неврологом и терапевтом в поликлинических условиях и проведение доступных профилактических мероприятий достоверно замедляет возникновение и прогрессирование хронической недостаточности церебрального кровообращения.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику неврологического отделения поликлиники № 20 г. Ростова-на-Дону. Выводы и основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации института усовершенствования врачей-экспертов (г. Санкт-Петербург).
Апробация работы: Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на 14 национальном конгрессах «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2009гг.), на конференции с международным участием «Мир людей с инвалидностью» (г. Москва, 2010 гг.), на четвертой и пятой научно-практической конференции неврологов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации с международным участием (г. Сыктывкар, 2011, 2012гг.), на 10 Всероссийском съезде неврологов с международным участием (г Нижний Новгород, 2012г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 6 работ опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК России для диссертационных исследований.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. В работе содержится 19 таблиц. Указатель литературы включает 240 источников, из них 194 на русском и 46 на иностранных языках.
Клинические аспекты начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии
Понятие «начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга» (НПНКМ) было сформировано в ходе эпидемиологических исследований цереброваскулярных заболеваний, которое проводится в НИИ неврологии РАМН уже более 40 лет. В 1971 г. по предложению Е.В. Шмидта и Г.А. Максудова НПНКМ внесены в классификацию сосудистых поражений головного и спинного мозга с целью привлечения внимания врачей к ранним признакам патологии, когда лечебно-профилактические мероприятия наиболее эффективны (Шмидт Е.В., 1985; Манвелов Л.С., 1995). Проблема НПНКМ интенсивно разрабатывалась и продолжает изучаться ведущими неврологическими коллективами нашей страны (Акимов Г.А.. 1983; Маджи-дов Н.М., Трошин В.Д., 1983; Варакин Ю.Я., 1994; Альтман Д.Ш., 2005; Гор- остаева Г.В. и др., 2005; Суслина З.А. и др., 2006; Шмырёв В.И. и др., 2011). Не все отечественные неврологи придерживаются единого мнения в отношении диагностических критериев НПНКМ. В 1972 г. при выполнении первого популяционного исследования Е.В. Шмидт и др. считали, что для диагно 14 стики НПНКМ при наличии основного сосудистого заболевания (артериальная гипертензия, атеросклероз, вегетативная дистония) достаточно выявить хотя бы один субъективный симптом - головную боль, головокружение, шум в голове, нарушения памяти и снижение работоспособности, если они отмечаются часто или постоянно (Манвелов Л.С., 1995). Использование указанных "нестрогих" критериев в практической работе привело к тому, что, по данным крупного клинико-статистического исследования, более половины больных (52%), обращающихся за помощью к неврологам поликлиник, составили пациенты с НПНКМ (Шмидт Е.В., 1972). В 1976 г. критерии для предварительной диагностики стали предусматривать не менее 2 жалоб из перечисленных выше (Шмидт Е.В. и др., 1976). Правомерность использования предложенных критериев для диагностического заключения подтверждена не только одномоментными, но и проспективными наблюдениями с оценкой прогностической значимости НПНКМ в отношении развития острых нарушений мозгового кровообращения (Манвелов Л.С., 1988; Кистенев Б.А. и др., 1990; Суслина З.А. и др., 2006). В дальнейшем к данным симптомам добавлено нарушение сна (Шмидт Е.В., 1985).
Различия в этих критериях изменили распространенность НПНКМ, по-лученную в последующих работах. При использовании "нестрогих критериев" распространенность среди мужчин 50-59 лет, проживающих в одном из районов Москвы, оказалась равной 35,8%, а при соблюдении критериев 1976 г. у мужчин того же возраста в том же районе он, составил лишь 17,5% (Манвелов Л.С., 1995).
Полученные результаты в дальнейшем свидетельствуют о том, что НПНКМ занимают наибольшее место в структуре цереброваскулярных забо-леваний. На их долю приходилось, от 60 до 75% всех случаев сосудистой патологии мозга. Распространенность НПНКМ составила от 4,8 до 8,1% в популяции мужчин 20-54 лет (Варакин Ю.Я. и др., 1990). ЮЛ. Варакин (1994) в популяционном исследовании показал, что в структуре цереброваскулярных заболеваний населения трудоспособного возраста доминируют началь 15 ные и обратимые формы цереброваскулярной патологии - НПНКМ, транзи-торные ишемические атаки, начальные стадии дисциркуляторной энцефалопатии. Они были выявлены у 20% обследованных и отмечались в 2,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин (Варакин Ю.Я., 1994).
Ряд авторов ограничиваются лишь перечислением симптомов НПНКМ без указания на необходимость учета их сочетания. Расширялся и перечень симптомов. Примером может служить выделение так называемого пароксиз-мального варианта НПНКМ (Акимов Г.А., 1983; Маджидов Н.М., Трошин В.Д., 1992). Однако прогностическое значение этих дополнительных симптомов до настоящего времени не определено. Большинство авторов считают, что предпочтительнее пользоваться более простыми критериями, предложенными Е.В. Шмидтом и др. (1976) и опробованными в длительных проспективных наблюдениях, унифицированном подходе к диагностике НПНКМ с целью получения сопоставимых результатов.
В отличие от большого числа работ, посвященных вопросам патогенеза, клиники и диагностики НПНКМ, которые обобщены в обзорах литературы (Канарейкин К.Ф. и др., 1982. 1991), Эпидемиологические исследования этой патологии нашли отражение в небольшом количестве публикаций (Гусев Е.И. и др., 1983; Шмидт Е.В., Смирнов В.Е., 1986; Манвелов Н.С., 1988; Варакин Ю.Я., 1994). В них приводятся данные, свидетельствующие о неблагоприятном влиянии НПНКМ, существенно увеличивающих риск возникновения острых нарушений мозгового кровообращения, особенно у больных с артериальной гйпертензией (АГ) (Канарейкин К.Ф. и др., 1996). Эти же авторы отмечают, что у таких больных, лечившихся нерегулярно и не соблю-давших рекомендации по ре.жйму; труда, отдыха и питания, достоверно чаще (Р 0,05) при заключительном обследовании отмечались ПНМК, мозговой инсульт, инфаркт миокарда, инвалидность по сравнению с теми, кто лечился систематически.
В МКБ 10-го пересмотра НПНКМ не включены. Причина, по-видимому, заключается в субъективном характере основных клинических признаков данной цереброваскулярной патологии, что вызывает затруднения в диагностике и статистическом учете больных (Яхно Н.Н. и др., 2005). Однако нельзя игнорировать того обстоятельства, что к настоящему времени обнаружены изменения ряда показателей параклинических исследований (электрофизиологических, биохимических и др.), которые по сути подтверждают НПНКМ. Эти изменения варьировали по выраженности у отдельных больных, но при проспективных исследованиях групп пациентов, выделенных в процессе скрининга населения, подобного рода объективные патологические сдвиги оказались вполне достоверными, что позволило установить их прогностическую значимость и информативность. У больных с НПНКМ достоверно чаще, чем у практически здоровых лиц, встречался гиповолемический тип гемодинамики, снижалось пульсовое кровенаполнение артерий головы в системе общей гемодинамики (по данным реографии), уменьшалась физическая работоспособность (по результатам велоэргометрии).
И.А. Гундаров и др. (1989) при одномоментном популяционном обследовании установили, что распространенность НПНКМ достоверно снижалась с возрастанием пульсового кровотока крови и уменьшением тонуса сосудов головы по данным реоэнцефалографии (РЭГ). Аналогичная зависимость между пульсовым притоком крови и устойчивостью к цереброваскулярным заболеваниям обнаружена и при проспективном многолетнем наблюдении.
Одним из методов объективизации НПНКМ служит электроэнцефало графия (ЭЭГ). Выявляемые изменения обычно диффузны, выражены не рез ко, снижение амплитуды ..и регулярности а-ритм, общая дезорганизация био потенциалов, отсутствие доминирующего ритма, исчезновение зональных различий, межполушарная асимметрия (Акимов Г.А.. 1983; Маджидов Н.М., ТрошинВ.Д., 1985).
Реабилитация и социальные аспекты у больных с дисциркуляторной энцефалопатией
Целью настоящего раздела явилось также изучение у больных церебральной гемодинамики и реактивности системы мозгового кровообращения методом ультразвуковой допплерографии.
Известно, что возможности допплерографии ограничиваются диагностикой только гемодинамически значимых стенозов (атеросклероз III степени), при которых наблюдается затруднение кровотока в пристеночной зоне, ускорение потока в области стеноза и снижение скорости кровотока с изменением характера допплерограмм (остаточный поток) и цереброваску-лярной реактивности дистальнее стеноза (Скоромец А.А., Никифоров A.M., 2005). В то же время обязательность использования этого метода обусловлена возможностью оценки резервов коллатерального кровоснабжения, что имеет принципиальное значение для прогноза и тактики ведения пациентов. Кроме того, использование фундаментальных нагрузок (пробы с задержкой дыхания, гипервентиляция и др.) позволяют оценивать состояние цереброва-скулярной реактивности, которая снижается не только при наличии гемодинамически значимых стенозов, но и на более ранних стадиях атеросклероза. Исследование в спектральном допплеровском режиме позволяет получить представление о количественных и качественных параметрах кровотока в экстра- и интракраниальных артериях. Основными количественными пара 54 метрами являются линейная скорость кровотока (систолическая, диастоличе-ская, средняя); показатели периферического сопротивления (пульсационный индекс, индекс сопротивления, систоло-диастолический коэффициент), индексы кинематики потока; индексы реактивности (вазодилататорный и вазо-констрикторный резерв). Важное диагностическое значение имеет определение типа потока, основанное на комплексной его оценке (магистральный поток, паттерны стеноза, спазма, гиперперфузии, затрудненной перфузии, эмболии, остаточного потока) (Гайдар Б.В. и др., 1994).
Для ультразвуковой допплерографии использовали прибор Companion III, ЕМЕ Nicolet (производство Соединенных Штатов Америки). Использовались датчики 4 и 2 МГц.
Исследование проводили в положении испытуемого лёжа на спине в состоянии сбалансированной гемодинамики. После функциональной нагрузки - гипервентиляции и задержки дыхания (гиперкапнии) (Хилько В.А. и др., 1999; Стулин И.Л., 2003; Ringelstein Е. et al., 1986). ЛСК и показатели реактивности сосудистой системы фиксировались на экстракраниальном уровне (общие, наружные и внутренние сонные артерии, сегменты V3 позвоночных артерий) и на интракраниальном (средние, передние и задние мозговые, глазничные артерии, сифоны внутренних сонных артерий, основная артерия и сегменты V4 позвоночных артерий) уровне. Проводили также позиционную пробу для исключения экстракраниального воздействия на позвоночные артерии (Комина Ж.В., Карлов В.А., 2006). Интракраниальные участки магистральных артерий исследовали через "чешую" височной кости (так называемые "окна" - участки с наименьшей толщиной костных структур), атланто-окципитальный доступ и через области орбит (Стулин И.Д., 2003). Ультразвуковая допплерография проведена 72 больным с НПНКМ и практически всем больным с ДЭ (табл. 8).
Рентгеновская компьютерная томография (КТ) по общепризнанной методике была произведена у 95 больных с цереброваскулярной патологией. У 29 больных с цереброваскулярной патологией КТ головного мозга произ 55 водилась неоднократно, но не чаще 1 раза в год. Компьютерная томография производилась на аппарате «СТ МАХ-640» (General Electric, USA). Толщина срезов для основания мозга 5 мм - 6 сканов, для вышележащих отделов -10 мм - 10 сканов. При необходимости выполнялось контрастное усиление. Оценивалось состояние головного мозга, субарахноидальных пространств, костей черепа. При выявлении очаговых изменений, кист определялись их локализация, границы, размеры.
МРТ производили на томографе МАГНЕТОН 63 SP («Siemens», Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла, сверхпроводящем, открытого типа, в Т1-Т2 - режимах. В режиме Т 1 исследовали аксиальные (время повторения 570 мс, время эхо 10 мс, толщина среза 5 мм, расстояние между срезами 1 мм, матрица 224 320) и сагиттальные (время повторения 470 мс, время эхо 10 мс, толщина среза 5 мм, расстояние между срезами 1,5 мм, матрица 256 320) изображения. В режиме Т 2 оценивали аксиальные изображения (время повторения 5800 мс, время эхо 120 мс, толщина среза 5 мм, расстояние между срезами 1 мм, матрица 224 320). Определяли наличие очагов, их размеры, локализацию, выраженность и локализацию лейкоареоза, наличие и степень расширения боковых желудочков и кортикальных борозд. Крупными считали очаги размером более 15 мм, при числе очагов 5 и более их оценивали как множественные (Лавров А.Ю. и др., 2005). МРТ исследование головного мозга проведено 14 больным с НПНКМ, 19 пациентам с ДЭ I и 23 - II ст. ДЭ (табл.86).
Нейропсихологический статус оценивался с помощью краткой шкалы оценки психического статуса (КШОПС - Mini mental scale examination (MMSE)) и теста Шульте у 35 больных с НПНКМ, 38 больных с ДЭ I ст. и 40 больных с ДЭ II ст. (табл. 8). У 25 больных с ДЭ I и II ст. (всего 50) для выявления зрительно-пространственных и регуляторных расстройств применяли тест рисования часов с количественной оценкой (Lovenstone S., Gauthier S., 2001). При выполнении задания пациент должен был самостоятельно нарисовать на нелинованной бумаге круглые часы с цифрами на циферблате и расположить стрелки согласно заданному времени. При отсутствии попыток выполнить задание оценка равна 1 баллу, при правильном выполнении теста она достигает 10 баллов. У обследованных больных были исключены вторичные когнитивные изменения, обусловленные дисметаболическими, токсическими нарушениями, алкогольными, медикаментозными воздействиями и т.п. Исследования проводились в 1-2 и 13-14 сутки нахождения в стационаре у пациентов с ясным уровнем сознания. Учитывая изменения в когнитивной сфере, возникающие у людей старше 50 лет, нейропсихологический статус больных с ДЭ сравнивался с нейропсихологическим статусом группы, в которую вошли 15 пациентов в возрасте до 50 лет с НПНКМ без интеллекту-ально-мнестических нарушений по заключению медицинского (клинического) психолога.. Шкала MMSE позволяет исследовать в динамике когнитивные нарушения, изменения концептуализации интеллекта, таблицы Шульте - внимание пациента и скорость ориентировочно-поисковых движений взора. Чем выше суммарный бал (30 - в когнитивной сфере и 22 - в концептуализации интеллекта), тем лучше нейропсихологический статус пациента. Проба Шульте оценивалась на время (в норме - 45 сек.). При проведении исследований данного раздела и его обсуждений необходимую помощь нам оказывал медицинский (клинический) психолог.
При исследовании эффективности применения препарата Фенотропил и после проведения курсового лечения всем больным проводился комплекс обследований, включающий в себя; 1) стандартное клинико-неврологическое обследование с подробным анализом жалоб и клинических проявлений (Ско-ромец А.А., Скоромец Т.А., 2000); 2) определение уровня астенических расстройств по субъективной шкале оценки астении (MFI-20); 3) изучение оперативной памяти с применением теста «отыскивания чисел» [Рубинштейн С.Я.. 1970]; 4) тест Спилбергера для определения уровня реактивной и личностной тревожности (Менделевич В.Д., 1998); 5) оценку качества жизни с помощью визуально-аналоговой шкалы (Вейн A.M. и др., 2003).
Методы обработки и анализ результатов исследования
Среди больных, получавших регулярное профилактическое лечение из 56 больных с ДЭ I ст. в течение наблюдаемого срока наблюдения «перешли» во II стадию ДЭ 9 , а из 42 больных из второй группы, не получавших такого лечения, их оказалось 19 при высокой степени достоверности (Р 0,001). В течение 4-х летнего срока наблюдения зафиксированы 3 смерти от указанных причин во второй группе с ДЭ (69 больных) и ни одной в группе больных с ДЭ, получавших регулярное профилактическое лечение (116 пациентов). Количество госпитализаций, по вышеуказанным причинам, составило среди 116 больных с ДЭ, получавших регулярное лечение, 61 при общем количестве дней нетрудоспособности 698. Среди 69 больных с ДЭ, не получавших регулярное профилактическое лечение, количество госпитализаций достигло 82 при общем количестве дней временной нетрудоспособности 1006. Как по количеству госпитализаций, так и по общим дням временной нетрудоспособности, отмечена высокая достоверность (Р 0,00 І). Отметим, что в нашем исследовании были отмечены летальные исходы, не связанные с сердечнососудистой или церебральной патологией, но эти случаи мы исключали из исследования.
Таким образом, проведение профилактического приема общедоступных медицинских препаратов в первичном звене здравоохранения под наблюдением невролога и терапевта позволяет добиваться положительных результатов в плане состояния здоровья российских граждан. Безусловно, мы учитывали все рекомендации, сделанные обследованным больных в случае их госпитализации (как по скорой помощи, так и плановой). Вместе с тем, плановые госпитализации специально нами не анализировались, так как в настоящее время их количество не всегда связано лишь с состоянием здоровья обследуемых пациентов.
Общепризнанно, что НПНКМ, ДЭ I ст. выявляется преимущественно у лиц сравнительно молодого, трудоспособного возраста (Гусев Е.И. и др., 2005). Вместе с тем, имеются данные, указывающие на наличие ДЭ I стадии и у больных старше 67 лет (Яхно Н.Н. и др., 2005).
Полученные нами данные соответствуют приводимым в литературе (Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2006; Коробов М.В., Помников В.Г. 2010). Выявление хронической недостаточности церебрального кровообращения на любой стадии развития не являлось в нашем исследовании основанием для временной нетрудоспособности. Гипертонические кризы и транзиторные ишемические атаки легкие и средней тяжести, как правило, редкие и средней частоты, приводили к возникновению временной нетрудоспособности и необходимости лечения больных трудоспособного возраста в амбулаторных или стационарных условиях. Относительно небольшое количество дней временной нетрудоспособности (по нашим данным даже у больных при ДЭ II ст.) связано зачастую с образовательным цензом пациентов, их высокой трудовой мотивацией, относительно хорошими заработками и их снижением при использовании больничных листов.
Вместе с тем, больные и в общей группе после обследования и лечения, особенно в условиях стационара, какое-то время придерживаются рекомендаций, полученных от лечащих врачей (особенно в плане приема антигипер-тензивных средств), но обычно этот срок колеблется (при хорошем самочувствии) от 1 до 2-3 месяцев. При прохождении очередного профессионального осмотра пациенты с ДЭ получают вновь необходимые рекомендации, которые опять же выполняют непродолжительное время.
Особого обсуждения требует вопрос о регулярности приема антигипер-тензивных препаратов у обследованных больных, назначаемых лечащими врачами.
Из 130 обследованных с артериальной гипертензией (АГ) 1-й и 2-й степени все были информированы о целесообразности и необходимости приема лекарственных средств, снижающих повышенные цифры АД, причем 112 из них хорошо ориентировались в возможных негативных последствиях наличия высокого АД.
Вместе с тем, лишь 10-15% из этих пациентов в анкете отметили пункт о регулярном приеме антигипертензивных средств (преимущественно больные со 2-й степенью АГ), причем подавляющее большинство из них относились к группе с высоким образовательным цензом. Остальные больные указывали на нерегулярность приема антигипертензионных средств преимущественно в случаях ухудшения общего самочувствия, появления головной боли, «мелькания мушек перед глазами» и т.п. После обязательных профессиональных осмотров или стационарного (амбулаторного) лечения % больных, принимающих соответствующие препараты, увеличивался до 65-70, но сроки этого приема ограничивались 1-2 месяцами. В группе обследованных нами больных мы не выявили категорий ограничивающих жизнедеятельность по ряду причин. Вместе с тем, состояние их нетрудоспособности (временной), в основном, было обусловлено наличием гипертонических кризов и транзиторных ишемий. Таким образом, ХНМК сама по себе не являлась основанием для выдачи больничных листов, а лишь ее декомпенсация при возникновении преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных трудоспособного возраста с высокой трудовой установкой приводила к необходимости освобождения от работы. Применяемые сроки временной нетрудоспособности при декомпенсации ХНМК соответствовали существующим рекомендациям (Коробов М.В., Помников В.Г., 2010; Макаров А.Ю.и др., 2010) и не отличались от них более чем на 10-15%, преимущественно в сторону уменьшения. В случаях временной нетрудоспособности по ЦВЗ, превышающих 100-110 дней в течение года кли-нико-экспертные врачебные комиссии могут направлять таких больных в бюро МСЭ для решения вопроса о состоянии их жизнедеятельности.
Очевидно, что пропаганда хорошего качества здоровья и необходимости о его ежедневной заботе у больных в трудоспособном возрасте с высокой трудовой мотивацией дает определенные положительные результаты, но не использует всех возможностей обычной и доступной для всех граждан профилактической медицины первичного звена здравоохранения..
Диагностика морфологических изменений головного мозга при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии
Вместе с тем, результаты нашего исследования позволяют отметить, что имеющиеся когнитивные нарушения у обследованных больных в трудоспособном возрасте с НПНКМ и ДЭ не достигают степени выраженного дефекта, но коррелируют по выраженности со стадией ДЭ. Возможно, что это связано с высоким трудовым стереотипом, профессиональной подготовкой, высоким образовательным цензом обследованных.
В наших исследованиях также выявлено важное значение состояния вегетативной функции организма, как возможного "провокатора" появления или декомпенсации имеющихся сосудистых нарушений. Таким образом, с учетом литературных и собственных данных можно заключить, что развитие субъективной симптоматики у больных с НПНМК возникает на фоне углубления дисфункции неспецифических систем мозга и чаще наблюдается в условиях клинической дезадаптации. Так как выраженность модально - неспецифических расстройств памяти и внимания отрицательно коррелирует с интенсивностью умственной работы и рядом других факторов (Григорьева В.Н. и др., 1995; Яхно Н.Н. и др., 1998, 2005), то выше указанные факторы могут иметь значение для профилактики декомпенсации хронической ЦВП, протекающей латентно, что в свою очередь окажется полезным для профилактики прогрессирования ДЭ и возникновения острых сосудистых эпизодов у работников железнодорожной отрасли трудоспособного возраста.
С учетом полученных собственных результатов можно отметить следующее: НПНКМ у лиц трудоспособного возраста характеризуются субъективной симптоматикой с явлениями астенизации, которые хорошо и быстро коррегируются с помощью отдыха и общесосудистой лекарственной терапии. Данное состояние не приводит к необходимости обоснования временной нетрудоспособности, но требует целесообразности диспансерного наблюдения и профилактического лечения для того, чтобы избежать дальнейшего прогрессирования сосудистого заболевания.
Умеренно выраженная стадия дисциркуляторной энцефалопатии у больных трудоспособного возраста характеризуется углублением субъективных проявлений (по сравнению с НПНКМ) и астенического синдрома при наличии рассеянных органических симптомов поражения нервной системы, часть из которых носит нестойкий характер.
При психологическом тестировании на этой стадии выявляется снижение внимания и запоминания, уменьшение объема воспринимаемой информации.
Ультразвуковая допплерография (дуплексное сканирование) брахио-цефальных и мозговых артерий выявляет сегментарное сужение просвета сосуда, но не достигающее гемодинамически значимой величины.
При нейровизуализации выявляются участки с измененной плотностью мозгового вещества, признаками атрофии, умеренным расширением суб-арахноидальных пространств и желудочков мозга.
При ДЭ I ст. временная нетрудоспособность обусловлена декомпенсацией при наличии преходящих нарушений мозгового кровообращения преимущественно редких по частоте и легких и средних по тяжести. Не выявлено значительных ограничений жизнедеятельности. Проведение соответ-свующей сосудистой терапии, с учетом достаточного реабилитационного потенциала, позволяет больным хорошо компенсировать свое состояние и продолжать трудиться.
Выраженная стадия ДЭ характеризуется появлением в клинической картине отчетливых объективных признаков заболевания. В неврологическом статусе обнаруживаются отчетливые органические симптомы. Количество дней временной нетрудоспособности становится больше, по сравнению с ДЭ I ст. Реабилитационный потенциал у работающих на этой стадии имеет определенные резервы и на фоне целенаправленного лечения (регулярного) позволяет им успешно трудиться.
Регулярные медицинские профилактические осмотры в системе первичного звена здравоохранения больных трудоспособного возраста с ХНМК и проведение назначенных и доступных лекарственных средств достоверно и положительно влияют на количество «скоропомошных» госпитализаций, количество дней временной нетрудоспособности, предотвращает переход 1 стадии ДЭ во вторую и снижает количество летальных исходов.
При ДЭ II ст. возникают периодические трудности при выполнении служебных обязанностей, но, учитывая высокий трудовой стереотип, трудо-направленность и профессиональный опыт при высоком образовательном цензе, данные пациенты стараются компенсировать свое болезненное состояние и выполняют свою работу без длительных срывов. Выраженных ограничений жизнедеятельности у них также не выявлено. Основанием для временной нетрудоспособности являлись преходящие нарушения мозгового кровообращения преимущественно средней тяжести и средней частоты.
Мы не выявили выраженных когнитивных расстройств у наших обследованных при проведении психологического обследования, но вместе с тем считаем, что при выявлении признаков ДЭ на основе клинических и дополнительных данных исследования, целесообразно специальное психологическое тестирование, проводимое ежегодно.
Таким образом, комплекс проведенных исследований позволяет говорить об определенных особенностях возникновения НПНКМ и ДЭ у работников в трудоспособном возрасте. Ограничений жизнедеятельности, требующих направления в бюро МСЭ, на данных стадиях заболевания, с учетом высокого трудового стереотипа не выявлено. Доступен широкий круг профессий, особенно для лиц с высоким образовательным цензом, которые преимущественно и были обследованы. Эпизоды временной нетрудоспособности в данной группе были обусловлены преимущественно декомпенсацией ДЭ из-за преходящих нарушений мозгового кровообращения. Наблюдение за данными пациентами и курсы стационарного и амбулаторного сосудистого лечения позволяют им сохранять свою трудоспособность длительное время при достаточном качестве жизни.
В популяционной стратегии профилактики хронической ишемии головного мозга и её осложнений важное место занимает уменьшение влияния регулируемых факторов риска ее развития, к каковым в первую очередь относятся АГ, гиперхолестеринемия и атерогенная дислипидемия. Профилактические мероприятия наиболее эффективны, когда патогенетически обоснованы и комплексны (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; 17-й Всем. Конгр. Неврол., 2002; Чуканова Е.И., 2002, 2005; Широков Е.А. и др., 2006; Шмы-рёв В.И. и др., 2011; Von С. et al., 1997; WHO, 2002).
В последние годы большое внимание уделяется проблемам коррекции влияния факторов риска у пациентов с цереброваскулярной патологией. Особый интерес представляет включение в схемы патогенетической терапии, как средств первичной, так и вторичной профилактики инсульта современных лекарственных препаратов (в частности фенотропила в наших исследованиях), физиотерапевтических методик и приборов, способствующих снижению уровня свободных радикалов. Мы разделяем взгляды Р.С. Мегдятова и В.В. Архипова (2005), что такую терапию целесообразно проводить на фоне существенного изменения образа жизни пациента (отказ от курения - курят подавляющее большинство наших пациентов в трудоспособном возрасте, увеличение физической нагрузки, соблюдение диеты).
Избежать церебрального инсульта на фоне начальных признаков ЦВП и ДЭ не простая, но вполне реальная задача в случае изменения менталитета и взглядов на свое здоровье подавляющего большинства пациентов трудоспособного возраста, а также усилий всего общества, направленных на сохранение здоровья, в частности работающих пациентов, с достойным качеством жизни.
