Введение к работе
Актуальность проблемы. Сосудистые заболевания головного мозга из-за значительной распространенности и крайкэ тяжелых последствий (высокая лотальнооть, потеря трудоспособности) представляют, как в нашей сгране, так и в большинстве экономически развитых стран мира, важнейшую медицинскую и социальную проблему.
В последнее десятилетие сосудистые заболевания головного мозга вышли в России на второе место среди всех причин смерти населения {госле кардиовасгулярных заболеваний), опередив в этом отношении онкологическую патологию. Показатель смертности в России от сосудистых поражений мозга один из самых высоких в мире, он составил в 1991 г. 242.2 на 100 тысяч населения (стандартизованный показатель, Европейский стандарт населения).
Расчеты, основанные на данных Регистров, показывают что в России ежегодно происходит около 300 тысяч инсультов, летальность-при которых достигает 35%, а около 10% больных, переживших острую стадию заболевания, остаются тяжелейшими инвалидами, полностью лишенными возможности самообслуживания [Шмидт Е.В., Макинский Т. А. 1979, Коляноз В.Б. 19В1,ФойгинВ.Л. 1391].
Инсульт относится к тем немногим формам патологии, о отношении которых но только хорошо изучены важнейшие факторы риска [Dyken М. L. 1991J, но и показана принципиальная возможность предупреждения развития новых случаев заболевания [Верещагин Н.В. 1988, Norris J. W., Hachlnski V. С. 1991]. В последние десятилетия в большинстве экономически развитых стран мира наблюдается значительное уменьшение показателей смертности населения от сосудистых заболеваний мозга (Uemura К., Pisa Z. 1988, Bonita R. et al. 19901.
В то же время, в нашей страна смертность от цереброваскулярной патологии остается стабильно высокой, отсутствует устойчивая тенденция ее снижения. В связи с этим разработка, научно-обоснованных подходов к профилактика острых нарушений мозгового кровообращения становится для России особенно актуальной.
Научные и методические аспекты профилактики инсульта разрабатывались преимущественно в рамках выполнения кардиологических экспериментально-профилактических исследований, в которых инсульт рассматривался лишь как одна из "конечных" точек оцг т эффективности работы [Оганоа Р.Г. 19921. Поэтому целый ряд важнейших "неврологических" аспектов, а частности, связанных с патогенетической гетерогенностью инсульта, оказался менее изученным.
Имеется ряд вопросов, имеющих отношение к предупреждению инсульта, требующих первоочередного решения. Для организации профилактической работы необходимы сведения о распространенности и структуре сосудистых заболеваний мозга (включая начальные и обратимые формы патологии) в популяции трудоспособного возраста. Требуют уточнения данные о распространенности патологии магистральных артерий головы и ео связи как с общим сосудистым заболеванием, так и с клиническими проявлениями сосудистой патологии мозга.
При проведении мероприятий по профилактике инсульта в нашей стране большое значение придается активному выявлению и лечению пациентов с особым клиническим синдромом "начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга" (НПНКМ) [Гусев Е.И. и др. 1983, Кузнецова Л.Л. 1983, Шмидт Е.В., Смирнов В.Е. 1986, Манвелов Л.С. 1986, Панков Д.Д. 1990]. Однако эти рекомендации носят преимущественно эмпирический характер, делаются с клинических позиций, недостаточно изучен прогноз при НПНКМ.
Наконец, практическое осуществление работы по профилактике острых нарушений мозгового кровообращения требует, наряду с разработкой теоретических вопросов, детального описания самой 'технологии" этой работы: конкретных методик выявления групп риска, распределения обязанностей между специалистами различного профиля, прогнозирования предполагаемого объема профилактической работы, определения необходимых параклинических методов обследования и др.
Ответы на указанные выше вопросы могут быть получены только при использовании эпидемиологических методов исследования.
Цель работы: разработать "неврологические* аспекты профилактики сосудистых заболеваний мозга, используя данные эпидемиологических исследований.
Основные задачи работы:
-
Изучить распространенность и структуру сосудистых заболеваний головного мозга (в первую очередь начальных и обратимых форм церебровас-кулярной патологии) в отдельных регионах страны в популяции трудоспособного возраста.
-
Изучить распространенность патологии магистральных артерий головы в мужской популяции 40-65 лет. Провести сопоставительный анализ частоты и выраженности изменений гемодинамики по сонным и позвоночным артериям у лиц с различными заболеваниями системы кровообращения и у здоровых испытуемых.
-
Изучить в ходе 5-летнего проспективного эпидемиологического наблюдения за когортой мужчин 50-59 лет факторы, ассоциирующиеся с развитием инсульта, в первую очередь, такие как наличие отдельных заболева-
ний системы крой50брйіцонйя, синдрома НПНКМ, изменения показателей гемореологии.
4. Оценить прогностическое значение клинического синдрома 1.ЛНКМ в
зависимости от таких факторов, как уровень артериального давления,
наличие ИБС, стенозирующее поражение магистральных артерий головы,
клиническая выраженность синдрома.
5. Разработать научно-обоснованные предложения для учреждений
практического здравоохранения по профилактике острых нарушений мозго
вого кровообращения.
Научная новизна и теоретическая значимость работы.
Исследова, <ие выполнялось в соответствии с заданиями Общесоюзной научно-технической программы в области медицины 0.69.01. "Разработать и внедрить эффективные методы и средства профилактики, диагностики и лачения основных заболеваний сердечно-сосудистой системы на 1986-19Э0 гг.", а также отраслевой научно-технической программы в области медицины С.ОЗ. "Разработать научные основы профилактики сосудистых заболеваний мозга. 1986-1390 гг.".
В работе сформулированы и обоснованы положения, направленные на решение крупной народно-хозяйственной проблемы - изучение эпидемиологии сосудистых заболеваний головного мозга и разработку научно-обосно-венных предложений ло профилактике острых нарушений мозгового кровообращения.
Впервые в ходе организации и проведения эпидемиологического исследования (скрининга открытой популяции) в трех регионах страны, получены данные о распространенности и структуре сосудистых заболеваний мозга (инсульта, транзиторных ишемических атак, гипертонических церебральных кризов, дисциркуляторной энцефалопатии, синдрома НПНКМ) в населении трудоспособного возраста. Получены сведения о межрегионарных различиях в отношении распространенности указанной патологии и их связи с важнейшими факторами риска (артериальной гипертонией, ИБС, нарушениями липидного обмена). Впервые в эпидемиологических исследованиях получены данные о распространенности гипертонических церебральных кризов. Проведен анализ распространенности и структуры сосудистых заболеваний мозга в мужской и женской популяциях.
В ходе популяционного ультразвукового исследования состояния гемодинамики по сонным и позвоночным артериям у мужчин 40-65 лет установлена значительная распространенность патологии магистральных артерий головы, ос связь не только с возрастом и клиническими проявления сосудистой патологии мозга, но и с наличием других заболеваний системы кровооб-
ращения (артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, синдрома перемежающейся хромоты), а также с клинической выраженностью пос-' ладних.
Впервые в ходе 5-летнего проспективного эпидемиологического наблюдения за когортой мужчин 50-59 лет (случайная репрезентативная выборка из открытой популяции) получены данные о прогнозе в отношении развития новых случаев инсульта в зависимости от таких показателей гемореологии. как агрегация тромбоцитов, гематокрит, фибриноген, вязкость крови.
Впервые в ходе проспективного эпидемиологического наблюдения изучен прогноз в отношении развития инсульта у пациентов с клиническим синдромом НПНКМ в зависимости от таких факторов, как уровень артериального давления, наличие ИБС, стенозирующее поражение магистральных артерий головы, а также клиническая выраженность синдрома. Проанализирована динамика клинических проявлений синдрома НПНКМ, а также факторы, ассоциирующиеся с возникновением новых его случаев.
Практическая значимость работы. .
Полученные в результате исследования данные позволили систематизировать концептуальныэ положения 6 профилактике острых нарушений мозгового кровообращения (OHMК), в рамках которых становится возможным определение наиболее перспективных и реально осуществимых направлений этой работы, выполняемой как на национальном уровне, так и в условиях конкретного лечебно-профилактического учреждения.
, Полученные эпидемиологические данные о распространенности гипертонических церебральных кризов, транзиторных ишемических атак, синдрома НПНКМ, а также о представленности патологии сонных и позвоночных артерий в популяции, позволяют учреждениям практического здравоохранения определить точный объем лечебной и профилактической помощи, оптимальным образом включить в работу по профилактике ОНМК врачей различного профиля (невропатологов, терапевтов) и средний медицинский персонал.
Результаты исследования послужили базой для разработки конкретных моделей организации работы по профилактике острых нарушений мозгового кровообращения в учреждениях практического здравоохранения, предусматривающих: 1. систему выявление лиц с повышенным риском развития инсульта с подробным описанием "технологии' указанной работы, 2. рациональное использование адекватных параклинических методов исследования и 3. диспансерное наблюдение и лечение пациентов, включенных в группы риска.
Знодренив рааультатов работы в практику.
Полученные а результате исследования данные о распространенности и структуре сосудистых заболеваний мозга в популяции трудоспособного возраста были использованы при подготовке коллегии Минздрава СССР 18.04.88 г. "О состоянии и организации медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообг эщения", а также при подготовке Государственных докладов "О состояния здоровья населения Российской Федерации в 1991 и 19Э2 гг.".
С учетом полученных при выполнении этой работы данных подготовлены материалы для учреждений практического здравоохранения по диспансеризации больных с сосудистыми заболеваниями мозга (Приказ Минздрава СССР N 770 от 30 мая 1986 г.).
На основании результатов исследования были разработаны и внедрены в лечебно-профилактических учреждениях страны методические указания, утвержденные Минздравом СССР в 1987 г. "Выявление при массовых обследованиях населения лиц с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и преходящими нарушениями мозгового кровообращения".
Подготовлен раздел "Неотложные меры по профилактике острых нарушений мозгового кровообращения" для "Государственной целевой программы неотложных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, профилактики инфекционных и неинфекциониых заболезанмй и снижения уровня преждевременной смертности населения на 1994-1996 годы", предусматривающий широкое внедрение в работу учреждений практического здравоохранения страны разработанной нами научно-обоснованной системы предупреждения острых нарушений мозгового кровообращения.
Результс ы работы используются при подготовке врачей терапевтов на кафедре профилактической кардиологии факультета усовершенствования врачей Российского Государственного медицинского Университета в форме цикла из 6 лекций по профилактической ангионеврологии.
Положения, выносугиые на защиту.
-
Установлена значительная распространенность сосудистых заболеваний мозга в популяции трудоспособного возраста, а также мэжрегионзр-ные различия этого показателя. Выявлена более высокая распространенность цереброваскулярных заболеваний в Сибири по сравнению с Европейской частью страны.
-
В структуре сосудистых заболеваний мозга популяции трудослесоб-
ного возраста доминирующее место занимают начальный проявления недостаточности кровоснабжения мозга, в структура острых нарушений мозгового кровообращения - гипертонические церебральные кризы.
3. Изменения гемодинамики по магистральным артериям головы
отмечаются у значительного числа мужчин 40-65 лет, в том числе и не име
ющих клинических проявлений заболеваний системы кровообращения. Ука
занная патология не является жестко связанной только с сосудистыми забо
леваниями мозга, но также ассоциируется с наличием артериальной гипер
тонии, ИБС, синдрома перемежающейся хромоты и является во многих
случаях клинически асимптомной.
-
Повышение уровня такого гемореологического параметра, как вязкость крови, ассоциируется с неблагоприятным прогнозом в отношении развития инсульта.
-
Клинический синдром НПНКМ указывает на неблагоприятный прогноз в отношении развития острых сердечно-сосудистых нарушений при артериальной гипертонии, особенно в случае значительной выраженности его клинических проявлений. Развитие новых случаев синдрома НПНКМ зависит от состояния сердечной деятельности пациентов и динамики у них артериального давления.
-
Концепция профилактики ОНМК должна предусматривав комплексность профилактических мероприятий, выполнение их как в рамках гшпуля-ционной стратегии, так и профилактики в группах высокого риска, учет патогенетической гетерогенности инсульта и разработку "технологии" проведения профилактической работы для учреждений практического здравоохранения.
Апробация работы. По материалам диссертации сделано 15 докладов на научных конференциях, в том числе: 4 доклада на научных конференциях НИИ неврологии РАМН (Москва 07.01.88 г., 12.01.69 г., 05.10.89 г., 15.11.90 г.), 2 доклада на итоговой сессии Ученого совета НИИ неврологии РАМН (Москва 06.02.91 г.), на выездном заседании расширенного Пленума правления Всероссийского общества невропатологов и психиатров "Новые формы организации психиатрической, неврологической и наркологической помощи и диспансеризации больных" (Курск 28.09.84 г.), на Всесоюзной конференции "Диспансеризация и хирургическое лечение больных облите-рирующими заболеваниями брахиоцефальных артерий" (Ярославль 23.05.86 г.), на Всесоюзной школе передового опыта ВДНХ СССР "Профилактика, диагностика и лечение сосудистых заболеваний мозга" (Москва 12.11.86 г.), на 8-ом Всесоюзном съезде невропатологов, психиатров и наркологов (Москва 26.10.1988 г.), на объединенном заседании президиумов правлений Всероссийских научных обществ терапевтов, кардиологов и невропатологов
"Гипертоническая болезнь. Сосудистыо заболевания мозга" (29.06.90 г.), на 2-ой сессии общего собрания Российской АМН, посвященной нейронаукам (Москва 25.01.93 г.).
По материалам диссертации сделано три доклада за рубежом: на научной сессии стран-членов СЭВ 'Значение экспериментально-профилактических исследований в объяснении существующих тенденций в смертности населения различных стран" (София 12.12.89 г.), на 24 Дунайском симпозиуме по нейронаукам (Вена 07.12.91 г.), на 25 Дунайском симпозиуме по нейронаукам (Будапешт 05.11.92 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 работ, в том числе З в зарубежных изданиях и 1 методические рекомендации, утвержденные Минздравом СС ~Р.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 222 страницах и состоит из введения, 6 глав, выводов и приложения. Иллюстрирован 6 таблицами и 34 рисунками. Библиография содержит 115 названий работ отечественных и 150 названий работ зарубежных авторов.
