Введение к работе
Актуальность исследования
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются актуальной медицинской и социальной проблемой, занимая во всем мире второе-третье место в общей структуре смертности и являясь ведущей причиной инвалидизации взрослого населения (Макаров А.Ю., 2006). Ежегодно в мире переносят инсульт около 6 млн. человек, а в России – более 450000. Увеличение распространенности инсульта наблюдается у лиц работоспособного возраста (Варакин Ю.Я., 1999; Гусев Е.И., Скворцова В.И. 2001; Гусев Е.И., 2003; Фейгин В.Л., 2003; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008). Вместе с тем, к профессиональной деятельности возвращаются только 15-17% больных трудоспособного возраста, тогда как остальные остаются инвалидами и нередко нуждаются в постоянной повседневной помощи (Беленькая Р.М., 1979; Волков А.В. и соавт., 1992; Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2006). Важную роль в нарастании частоты мозгового инсульта среди лиц молодого и среднего возраста, играют сложные социально-экономические преобразования, произошедшие в России за последние два десятка лет. Вместе с тем необходимо отметить, что «омоложение» контингента больных с инсультом зарегистрировано и рядом зарубежных исследований, что позволяет предполагать наличие универсальных тенденций роста заболеваемости пациентов молодого возраста, характер которых требует уточнения (Williams L.S. et al., 1997).
Среди всех видов инсультов преобладают ишемические поражения мозга. По данным различных источников, ишемический инсульт встречается в 4-5.5 раз чаще, чем кровоизлияние в мозг, что составляет 70-80% среди всех инсультов (Парфёнов В.А. и соавт., 2002; Пономарёва Е.Н. и соавт., 2003; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008). Успешное развитие и внедрение в практику высокоинформативных технологий заложило основу для появления принципиально новых концепций этиологии и патогенеза церебральных ишемический нарушений и, соответственно, пересмотров подходов к их предупреждению и лечению (Суслина З.А. и соавт., 2002, 2007).
Многолетние исследования позволили выделить не коррегируемые (возраст, пол, наследственная предрасположенность, стресс, неблагоприятные климатические и социальные условия, последствия черепно-мозговой травмы) и коррегируемые (атеросклероз, артериальная гипертензия, гиподинамия, ожирение, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, курение, применение оральных контрацептивов и др.) факторы риска развития цереброваскулярных заболеваний и, в частности, ишемического инсульта (Семёнова Г.М., 1993; Виленский Б.С., 2002, 2005; Фейгин В.Л., 2003). Алкогольная интоксикация является одним из значимых этиологических факторов возникновения острых нарушений мозгового кровообращения, особенно среди лиц молодого возраста (Кравцов Ю.И., Богданов А.Н., 1991; Wannamethee S.G., et al., 1995, 1996; Sans S. et al., 1997; Bots M.L. et al., 2002)
По мнению ряда авторов, эпидемиология, патогенез, течение и исходы ишемического инсульта у лиц трудоспособного возраста на фоне алкогольной интоксикации имеет ряд особенностей (Лукачер Г.Я., Махова Т.А., 1989; Полищук Н.Е. и соавт., 2000; Wroe S.J. et al., 1992).
За последние годы наблюдается прогрессивное увеличение числа лиц трудоспособного возраста, переносящих церебральный ишемический инсульт на фоне алкогольной интоксикации. У таких больных наблюдается атипичная клиническая картина инсульта, тяжёлое течение заболевания, что в свою очередь приводит к высокой летальности и формированию у выживших больных грубых органических дефектов, затрудняющих реабилитацию, определяющих медленное восстановление нарушенных функций. В тоже время, не редкость развитие заболевания и на фоне «полного здоровья», т.е. у пациентов трудоспособного возраста либо не имеющих в анамнезе классических факторов риска развития инфарктов мозга, таких как артериальная гипертензия, системный атеросклероз, тяжелой соматической патологии, либо страдающих начальными формами вышеуказанных заболеваний (Жулёв Н.М. и др., 2002; Гусев Е.И. и др., 2003; Виленский Б.С., 2008). Обращает на себя внимание тот факт, что при сопоставлении наблюдений практически полностью отсутствует корреляция между размерами очага ишемии, по данным прижизненного исследования головного мозга с помощью компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и тяжестью сосудистой мозговой катастрофы, развитием осложнений.
Вышеуказанные обстоятельства могут быть причиной ошибок при следовании обычным диагностическим алгоритмам и программе терапии. В связи с чем, ОНМК по ишемическому типу у лиц трудоспособного возраста на фоне алкогольной интоксикации требуют расширенного изучения.
Цель исследования
Разработка алгоритма диагностики и ведения больных трудоспособного возраста с церебральным ишемическим инсультом на фоне алкогольной интоксикации для прогнозирования динамики и исходов заболевания, а также определения адекватной программы медицинской реабилитации.
Задачи исследования
1. Изучить клинико-неврологические особенности церебральных ишемических инсультов у лиц трудоспособного возраста на фоне алкогольной интоксикации.
2. Выявить характерные изменения головного мозга в зависимости от тяжести клинических проявлений церебральных ишемических инсультов у лиц трудоспособного возраста на фоне алкогольной интоксикации.
3. Разработать алгоритм диагностики и ведения пациентов трудоспособного возраста с церебральными ишемическими инсультами на фоне алкогольной интоксикации.
4. Оценить реабилитационный прогноз и реабилитационный потенциал у пациентов трудоспособного возраста с церебральными ишемическими инсультами на фоне алкогольной интоксикации в зависимости от тяжести клинических проявлений в остром периоде.
5. Исследовать возможности применения препарата метадоксил, способствующего ускорению метаболизма и выведения этанола и продуктов его обмена из организма у больных с церебральным ишемическим инсультом на фоне приема алкоголя.
Научная новизна
Впервые выявлены клинико-неврологические особенности церебрального ишемического инсульта у лиц трудоспособного возраста на фоне острой алкогольной интоксикации.
Выявлены характерные признаки изменения головного мозга по данным дополнительных методов исследования у пациентов трудоспособного возраста с церебральным ишемическим инсультом на фоне алкогольной интоксикации в зависимости от тяжести клинических проявлений в остром периоде.
Разработан алгоритм диагностики и ведения больных трудоспособного возраста с церебральным ишемическим инсультом на фоне алкогольной интоксикации.
Определена необходимость анализа клинико-неврологических проявлений и диагностических исследований согласно предложенному алгоритму с целью достижения максимального положительного эффекта при лечении и реабилитации больных с данной патологией.
Показана целесообразность применения у данных больных в комплексном лечении препаратов, способствующих ускорению метаболизма этанола и выведению продуктов его обмена из организма.
Практическая значимость
Выявление определённых особенностей течения церебральных ишемических инсультов у лиц трудоспособного возраста в состоянии алкогольной интоксикации позволяет врачу-неврологу правильно проводить дифференциальную диагностику и назначать соответствующую терапию. Полученные данные свидетельствуют о необходимости учёта соответствующих клинических признаков церебральных инсультов у больных с алкогольной интоксикацией для возможно более ранней госпитализации их в нейрососудистое отделение с проведением противоотечной и метаболической терапии. Полученные данные о влиянии относительно незначительного подъёма артериального давления на мозговую гемодинамику у больных с алкогольной интоксикацией позволяют врачу-специалисту на ранних этапах помощи таким больным активно использовать антигипертензионные препараты.
Положения, выносимые на защиту
1. Церебральный ишемический инсульт, развивающийся у больных трудоспособного возраста на фоне алкогольной интоксикации, возникает чаще всего на фоне относительно невысокого уровня артериального давления и протекает наиболее часто по типу лакунарного инсульта.
2. В клинической картине церебрального ишемического инсульта на фоне алкогольной интоксикации у больных трудоспособного возраста чаще встречаются координаторные, реже афатические и двигательные расстройства по сравнению с больными вне алкогольной интоксикации.
3. Наличие алкогольной интоксикации является основным фактором, обуславливающим госпитализации больных с церебральным ишемическим инсультом вне временных пределов «терапевтического окна».
4. Биохимические показатели крови, характеризующие свёртываемость у больных трудоспособного возраста с церебральным ишемическим инсультом на фоне алкогольной интоксикации, отмечены в более высокой концентрации по сравнению с пациентами вне алкогольной интоксикации.
5. Алкогольная интоксикация является отягощающим фактором течения, также прогноза восстановления нарушенных функций на фоне церебрального ишемического инсульта.
6. Острая алкогольная интоксикация, сопутствующий алкоголь-индуцированный подъём артериального давления являются разрешающим фактором для декомпенсации пограничных патологических состояний пациента, влияя на церебральный метаболизм, функциональную регуляцию кровотока, опосредованно определяет увеличение вязкости крови, что в конечном итоге приводит к развитию инфаркта головного мозга.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности неврологического отделения СПб ГУЗ «Городская больница № 26», НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД» и в учебном процессе на кафедре неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК России для диссертационных исследований.
Публикации посвящены изучению особенностей развития, течения и исходов ишемических инсультов у лиц трудоспособного возраста, ассоциированных с острой алкогольной интоксикацией.
Личный вклад автора
Автором проведён обзор современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой теме, разработан дизайн исследования и специальная карта больного с церебральным ишемическим инсультом на фоне алкогольной интоксикации, которая включала 98 признаков. Автор осуществляла курирование большинства пациентов с церебральным ишемическим инсультом (80%), занималась самостоятельно изучением дополнительных материалов, сбором и анализом клинической информации и результатов применения дополнительных методов исследования. Диссертант с помощью компьютерной программы самостоятельно проводила необходимые статистические исследования, послужившие основой для представленных выводов. Полученные в процессе исследования медико-биологические данные, обрабатывались на ЭВМ типа IBM - PC c помощью программной системы Microsoft Excel и Statistica-6 for Windows. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы «р» принимали равным 0,05.
Апробация работы
Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых учёных института усовершенствования врачей-экспертов (Санкт-Петербург, 2004-2006гг.), на 10 и 15 Национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2005, 2010гг.), на научной конференции с международным участием «Психоневрология в современном мире» (Санкт-Петербург, 2007г.), научной конференции «Актуальные вопросы нейрососудистой реабилитации» (г.Зеленогорск, 2007г.), Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2008, 2011гг.), Российской научной конференции «Мир людей с ограниченными возможностями» (Москва, 2007г.), на 7-й Российской научной конференции «Мир людей с инвалидностью» (Москва, 2010г.), на 4-й научно-практической конференции неврологов Северо-западного федерального округа РФ с международным участием (г. Сыктывкар, 2011).
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2-х глав собственных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 16 рисунками. Библиографический список содержит 223 источника: 110 на русском и 113 на английском языке. В приложении представлены списки обследованных и пролеченных больных, акты внедрения результатов диссертационного исследования в учебный процесс и практическое здравоохранение.
