Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
1.1. Эпидемиология и социальная значимость инсульта 7
1.2. Инсульт у лиц молодого возраста 10
1.3. Этиология инсульта у молодых: основные факторы риска 12
1.4. Патогенетические механизмы инсульта 19
1.5. Инсульт у мужчин и женщин молодого возраста 23
1.6. Принципы диагностики, прогноз и исходы инсульта у лиц молодого возраста 26
Глава 2. Материалы и методы 29
2.1. Материалы исследования 29
2.2. Методы исследования 33
2.3. Статистическая обработка данных 36
Глава 3. Основные причины и факторы риска инсульта в молодом возрасте... 37
3.1. Основные причины ишемического инсульта в молодом возрасте 37
3.2. Факторы риска ишемического инсульта у лиц молодого возраста . 52
3.3. Основные причины геморрагического инсульта в молодом возрасте 63
3.4. Факторы риска геморрагического инсульта у лиц молодого возраста... 67
Глава 4. Представленность патогенетических подтипов инсульта в молодом возрасте 71
4.1. Патогенетические подтипы ишемического инсульта у лиц молодого возраста
4.2. Патогенетические подтипы геморрагического инсульта у лиц молодого возраста 79
4.3. Патогенетические подтипы геморрагического инсульта у лиц молодого возраста 82
4.4. Патогенетические подтипы геморрагического инсульта у больных старше 45 лет 84
Глава 5. Течение, и исходы инсульта в молодом возрасте 86
5.1. Течение и исходы ишемического инсульта у лиц молодого возраста . 86
5.2. Течение и исходы геморрагического инсульта у лиц молодого возраста 93
Заключение 102
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список литературы
- Эпидемиология и социальная значимость инсульта
- Материалы исследования
- Основные причины ишемического инсульта в молодом возрасте
Введение к работе
Актуальность проблемы. Из-за значительной распространенности, высокой смертности, длительной инвалидизации и утраты трудоспособности больных, инсульт является важнейшей медицинской и социальной проблемой. Инсульт занимает значительное место в структуре цереброваскулярных заболеваний, поражая ежегодно в мире около шести миллионов человек. В России ежегодно переносят инсульт более 450 000 человек. По данным официальной статистики, показатели смертности от инсульта в России одни из самых высоких в мире (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001 г; Верещагин Н.В., ВаракинЮ.Я.,2001г.).
Увеличение числа больных инсультом связано не только с наблюдаемым в последние десятилетия «постарением» населения, но и> с неуклонным ростом заболеваемости инсультом среди лиц молодого возраста (от 15-45 лет, по классификации ВОЗ). Частота инсульта у молодых в различных популяциях колеблется от 3 до 13% всех случаев инсульта (Кадыков А.С., Калашникова Л.А., 1996; Деев А.С., Захарушкина И.В., 1995, 2000; Bevan Н.,1990; Khaw К.Т., 1996; Netto J.et al., 1996; Tsong-Hai-Lee,et al., 2002)
В последние годы отечественными и зарубежными неврологами проводятся целенаправленные исследованиями по изучению этиологии, факторов риска, клинических проявлений, лечению и профилактики инсульта в молодом возрасте (Бурцев Е.М., 1978; 1986 г.; Деев А.С., Захарушкина И.В., 1999, 2001; Неретин В.Я., Котов СВ., Вострикова И.Л., 1998, 2001; Левин Я.И., Хаспекова Н.Б., Магомедова А.С., 2001; Gandolfo, Groce R., 1996; Martin P.S., Enevoldson T.P., Humphry P.R., 1997; Milandre L. et al, 1994). Постинсультная инвалидизация занимает первое место из всех причин утраты трудоспособности, к прежней работе возвращаются около 20% лиц перенесших инсульт, при том, что 1/3 больных - это люди социально-активного возраста (Белова А.Н., Шепетова О.Н., 1999; Кадыков А.С., 2003г.; Бурцев Е.М., 1986, 1994;
Виленский B.C., 1999; Захарушкина И.В., 2004; Bevan H., et al, 1990; Rad- ;
hakrishnanK.C. etal,1990). , '
Тенденция к «омоложению» инсульта, высокий процент инвалидиза-ции самой трудоспособной и перспективной части населения определяет важность и актуальность изучения инсульта у лиц молодого возраста.
Цель исследования/- изучение региональных особенностей структуры, причин возникновения и факторов риска, патогенетических подтипов, клинических проявлений и исходов инсульта у мужчин и женщин молодого возраста в КБР.
Задачи исследования
1. Определить долю лиц молодого возраста и структуру инсульта в
-КБР- ''. ' '.:.' '. ''..".
Изучить причины возникновения и факторы риска инсульта у мужчин и женщин молодого возраста в КБР.
Уточнить представлённрсть патогенетических подтипов ишемиче-ского и геморрагического инсульта в зависимости от пола и возраста больных.
Проанализировать особенности клинического течения и исходы различных форм инсульта у мужчин и женщин молодого возраста.
Обосновать.основные положения по лечению и профилактике инсульта у лиц молодого возраста в КБР.
Научная новизна) : Впервые в условиях республики за 1996-2003 гг. проведено комплексное обследование и динамическое: наблюдение 294 пациентов молодого возраста с ишемическим и геморрагическим инсультом. Впервые изучены региональные особенности структуры, причин возникновения и факторов риска инсульта у лиц молодого возраста в КБР. Установлена доля: лиц молодого . возраста среди всех; госпитализированных больных с инсультом. Уточнена представленность патогенетических подтипов ишемического и геморрагического инсульта в молодом возрасте. Атеротромботический и кардиоэмбйли-
. :.;. . 7 ..V , . .;.
ческий тип ИИ у молодых мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у молодых женщин, у которых превалирует лакунарный и по типу гемореалогической микроокклюзии. Впервые проведена комплексная оценка клинического течения и исходов различных форм инсульта у мужчин и женщин молодого возраста в КБР! Показаны факторы, определяющие исход инсульта^ выражен-, ность неврологического дефицита и степень инвалидизации.
Практическая значимость. На основании проведенного исследования разработаны основные положения по лечению и профилактике инсульта у лиц молодого возраста в Кабардино-Балкарской республике.
1. Установлена доля лиц молодого возраста и структура инсульта в КБР .
с учетом причин возникновения, факторов риска; половых и возрастных раз
личий; Результаты исследования указывают на близость основных характе
ристик в разньїх регионах Европейской части Россиш
2.Проведенное исследование у молодых пациентов с инсультом позволило уточнить представленность патогенетических подтипов ишемического и геморрагического инсульта в зависимости от пола и возраста.
3. Уточнены особенности клинического течения инсульта у молодых пациентов и прослежена динамика восстановления неврологического дефицита у разных групп больных.
4: Определена программа по лечению и профилактике инсульта у лиц молодого возраста.
Основные положения, выносимые на защиту
" 1. Частота факторов риска и причин развития инсульта в молодом возрасте имеет половую и возрастную специфику.
Представленность патогенетических подтипов инсульта в молодом возрасте имеет особенности по сравнению с больными старшего возраста.
Клиническое течение и исходы различных форм инсульта в молодом возрасте зависят от этиологических факторов, тяжести состояния, сроков . госпитализации, подтипов инсульта. Для больных молодого возраста харак-
8 терно более быстрое и значимое восстановление нарушенных функций, чем у больных старше 45 лет.
Внедрение в практику. Впервые в Кабардино-Балкарии получены объективные данные, позволяющие оценить положение и наметить наиболее реальные и эффективные направления совершенствования системы помощи молодым больным с инсультом. Определены особенности течения и исходов инсульта в молодом возрасте. Проведенный анализ позволили определить первоочередные направления работы по улучшению профилактики и помощи больным инсультом среди лиц молодого возраста. Необходимо активное внедрение методов первичной и вторичной профилактики инсульта. Совершенствование системы медицинской помощи молодым больным с инсультом в КБР, с учетом наших рекомендаций, позволит существенно улучшить качество помощи этим больным и снизит неблагоприятные медико-социальные последствия ОНМК. материалы диссертационной работы внедрены в практику Республиканской клинической больницы и Городской клинической больницы №1. результаты диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры психиатрии, наркологии и неврологии медицинского факультета КБГУ при прохождении темы: «Острые нарушения мозгового кровообращения».
Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 12 научных работ, одна в цешральной печати.
Апробация работы. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместно научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава лаборатории по изучению нарушений мозгового кровообращения ЦНИЛ РГМУ сотрудников 1-ой ГКБ им Н.И. Пирогова, курса усовершенствования врачей 7 октября 2008 г. Материалы диссертации представлены на 1-м Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва, 2004), IX Всероссийском съезде неврологов по сосудистой патологии нервной системы (Ярославль, 2006), на Всероссийских научных конференциях
нервной системы (Ярославль, 2006), на Всероссийских научных конференциях студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива» (Нальчик, 2001, 2002, 2003, 2005).
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 23 таблицы и 13 рисунков. Список литературы составляет 230 источников (129 отечественных и 101 зарубежных).
Автор выражает глубокую благодарность и признательность руководителю зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ ГОУ ВПО РГМУ академику РАМН профессору Евгению Ивановичу Гусеву за предоставление темы и научное руководство при выполнении работы.
Эпидемиология и социальная значимость инсульта
В современном мире инсульт является важнейшей медико-социальной проблемой. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), к которым и относится инсульт, занимают второе место среди причин смерти, ин-валидизации и снижения социальной активности наиболее работоспособной части населения (Е.И. Гусев и соавт., 2002; Н. Haapaniemi, М. Hilbom, S. Ju-vela, 1997).
Широкая распространенность и высокая социальная значимость инсульта определяют интерес к нему у многих исследователей всего мира. За последние несколько десятков лет представлено значительное число работ по проблеме эпидемиологии инсульта. Развитие международных исследований в этой области реализовано в проекте МОНИКА (мониторирование тенденций и детерминант кардиоваскулярных заболеваний) под эгидой ВОЗ, охватывающее 15 млн. человек в различных регионах мира. Он был начат в 1983 г. и запланирован на период свыше 10 лет. Основные результаты изучения эпидемиологии инсульта в разных странах были представлены в специальном издании ВОЗ (1991), в аналитических работах по факторам риска и смертности от цереброваскулярных заболеваний (Т.Е. Виноградова и соавт., 1999; Н.В. Верещагин, Ю.Я. Варакин, 2001; Д.О. Вибере и соавт., 2001; Е.И. Гусев, Г. Шимгрик и соавт., 2002; U. Keil, К. Kuulsmaa, 1989; К. Asplund, К. Bonita, К. Kuulsmaa, 1995; В. Kristensen и соавт., 1997; V.L. Feigin и соавт., 1998; С. Fieschi и соавт., 1998; СР. Warlow и соавт., 1998; A. Awada и соавт., 1999; C.W. Fan и соавт., 2000; I Gallego и соавт., 2000; S.U. Kwon и соавт., 2000; Y. Tanizaki и соавт., 2000).
Данные официальной статистики смертности населения и эпидемиологические исследования выявили различия в распространенности цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) и смертности от них в разных странах (В.Е. Смирнов, Л.С. Манвелов, 2001). Подобная дифференцировка может быть связана как с существующими этническими и психологическими различиями, так и с разными условиями и образом жизни, возрастно-половой структурой населения, различиями в организации и доступности профилактической и лечебной помощи, а также с отсутствием единых коэффициентов стандартизации (В.И. Харченко и соавт., 1998; Н. Haapaniemi и соавт., 1997; С. Hajat и соавт., 2000). Поэтому часто сопоставляются не абсолютные величины, а тенденции в изменениях заболеваемости и смертности (В.Е. Смирнов, 1991).
Показатели распространенности ОНМК в мире составляют от 0,6 до 4,4 на 1000 населения в различных популяциях. Ежегодно в мире инсультом заболевает 6 млн. человек (Е.Н. Пономарева и соавт., 2003). По данным некоторых авторов, заболеваемость инсультом в Европе составляет 220 случаев на 100000 населения (Е.И. Гусев, А.Б. Гехт, 2002).
По данным ВОЗ (В.И. Скворцова, 2001), в мире ежегодно в результате инсульта погибает 4,7 млн. человек. Смертность на 100000 в результате ЦВЗ, по разным данным, составляет у мужчин от 16,5 (в Северной Америке) до 62,2 (в Северной Европе) и даже 123,0 (в Новосибирске), а у женщин от 19,0 (в Центральной Европе и Северной Америке) до 100,0 (в Новосибирске) (В. Е. Смирнов, Л. С. Манвелов, 2001).
В России эпидемиология инсульта и смертность в результате церебро-васкулярных заболеваний проанализирована в документе «К здоровой России» (1994) и обзорных статьях о региональных особенностях причин смерти населения (Р.Г. Оганов, 1992; В. К. Овчаров и соавт., 1998; В. И. Харченко и соавт., 1998; Д.О. Вибере и соавт., 2001; Д.Р. Кадырмаева, 2001; Т.Я. Николаева и соавт., 2001; В.Л. Фейгин, Ю.П. Никитин, 2001; Е. И. Гусев, Г. Шим-грик и соавт., 2002; М.Х. Тлапшоков и соавт., 2003; Т.Н. Хайбуллин и соавт., 2003; А.П. Яковлев и соавт., 2003). Ценные данные об эпидемиологии инсульта получены в рамках программы «Регистр мозгового инсульта», которая была проведена в Москве в НИИ неврологии РАМН. Подобные регистры создаются и в других регионах (В.Я. Неретин, С.В: Котов, 1997; В.Е. Смирнов, Л.С. Манвелов, 2001; Д.О. Вибере и соавт., 2001; Н;Н. Спирин и соавт., 2003; Н.Н. Третьякова и соавт., 2003).
В России ежегодно инсульт переносят около 400 тысяч человек, и имеется чёткая тенденция к росту этого заболевания (Б.С. Виленский, 1999; іА.С. Дёев, ИВ. Захарушкина, 2001; К И. Гусев, В ;И. Скворцова, 2001; Н.В.. Верещагин, КХА. Варакин, 2001). Каждые полторы минуты в России, у кого-то впервые развивается инсульт (ВИ. Скворцова, 2001).
Летальность при инсульте в России достигает 35% (это один из самых высоких в мире показателей смертности). По данным официальной статистики (Н.В; Верещагин, Ю.Я. Варакин, 2001), смертность от ЦВН в 1998 году составляла;279,3 случая на 100000 населения. Некоторые; авторы приводят в своих работах еще более высокие цифры, так, по данным НіН. Третьяковой и соавт; (2003); смертность в Якутии в, 2001 году составляет 287,5 случаев на у 100000 населения (Н.Н. Третьякова и соавт., 2003).
Часто (около 32%) у больных в разные сроки развиваются повторные нарушения мозгового кровообращения (В;Я. Неретин, B.C. Котов и соавт., 1999; Е.И. Гусев и соавт., 2002; М. Camerlingo и соавт., 2000).
Медико-социальное значение инсульта заключается еще и в том, что большинство выживших больных остаются глубокими инвалидами. Но данным некоторых авторов, только 20% постинсультных больных могут вернуться к прежней работе (ВИ. Скворцова и соавт., 2001), а стойкая тяжелая инвалидизация больных наблюдается в 39% случаев (В.Я. Неретин и соавт., 1998). При этом представления о тяжести ОНМК связаны не только с прогнозом для жизни и течением; острого периода, заболевания, но и с возможностью реабилитации и социальной адаптации больных, перенесших инсульт (СИ. Крицкая и соавт., 2002);
Тем не менее, тенденция такова, что частота ОНМК и уровень смертности от них, в мире постепенно снижаются, что связано как с разработкой эффективных методов лечения, так и с созданием системы своевременной профилактики инсультов (назначение гипотензивной, антиагрегантной и ан-тикоагулянтной терапии в соответствующих группах риска) (Е.И. Гусев, Г. Шимгрик, А. Хаас и соавт., 2002; С. Sarti и соавт., 2000).
Материалы исследования
В основу работы положены результаты обследования 294 больных с инсультом, находившихся на стационарном лечении в неврологических отделениях РКБ и ГКБ № 1 за период с 1996 по 2003 гг. Среди обследованных было 185 мужчин (63,4%) и 109 женщин (37,%) в возрасте 15-45 лет, средний возраст составил 36,9±0,43.
Инсульт определялся как быстро возникший симптомокомплекс утраты очаговых и/или общемозговых функций, длящийся более 24 часов или приводящий к смерти без явной причины кроме сосудистой патологии.
Согласно рекомендации ВОЗ любой случай инсульта, развившийся на протяжение 28 дней заболевания, рассматривался, как продолжающееся нарушение мозгового кровообращения. Любой инсульт, происшедший по истечение 28 дней после предыдущего, рассматривался как повторный. Окончательный диагноз, основанный на клинике и параклинических данных, устанавливается спустя 28 дней от начала заболевания.
Диагноз ишемического инсульта ставился в случае внезапного или постепенного, в течение нескольких часов развития заболевания, отсутствия изменений сознания и головной боли, наличия очаговых симптомов, отсутствия крови в ликворе.
Диагноз кровоизлияния в мозг устанавливался в случае внезапного развития приступа и быстрым расстройством сознания, двигательными нарушениями, головной болью. Дополнительными критериями являлись примесь крови в ликворе, тяжелая артериальная гипертония, ранний лейкоцитоз в крови.
Основные причины ишемического инсульта в молодом возрасте
Причины развития ишемического инсульта у наблюдаемых больных отмечались большим разнообразием. В большинстве случаев ведущим этиологическим фактором у больных молодого возраста являлась сердечно сосудистая патология. У 111 (62,2%) больных выявлена АГ, у 37 (20,1%) инсульт развился на фоне атеросклероза. Изучение осведомленности об артериальной гипертонии установило, что 49 (44,1%) больных не знали о заболевании, т.е. более трети не знали о наличии у них повышенного АД. Из числа знавших, 30,6% не лечились, а 46,7% лечились нерегулярно различными методами и только 22,7% принимали гипотензивные препараты регулярно. Низкая осведомленность об АГ среди молодых больных инсультом, отмечена и другими авторами (Деев А.С., Захарушкина И.В., 2004). Осведомленность о наличии АГ, а также ре 45 гулярный прием гипотензивных препаратов был выше среди молодых женщин. Как показало наше исследование, осведомленность возрастает по мере повышения артериального давления.
У больных с подтвержденной АГ, частота инсульта в нашем исследовании оказалась в два раза выше, чем у больных с нормотензией.
Среди больных АГ у 42 больных (37,8%) до возникновения инсульта наблюдались гипертонические церебральные кризы (ГЦК). У женщин ГЦК случались чаще, чем у мужчин (51% и 29% соответственно).
Диагноз гипертонического церебрального криза устанавливался больным АГ, у которых при внезапном повышении; АД; ( не менее чем на 20 ммірт.ст. от рабочего уровня) появились общемозговые симптомы (головная боль, головокружение или рвота), заставляющие обратиться к. врачу за скорой медицинской помощью.
Поскольку по наличию или отсутствию ГЦК можно судить об эффективности антигипертензивнойч терапии этот фактор был проанализирован подробнее.
Среди больных АГ не принимавших гипотензивные препараты у 21 (30,8%) наблюдались ГЦК, что возможно связано с более благоприятным течением АГ у этих больных. Среди больных АГ принимавших гипотензивные препараты эпизодически у 13 (44,8%) наблюдались ГЦК; Среди больных, принимавших гипотензивные препараты постоянно, ГЦК отмечались в 57,1.
