Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 7
Современные представления об этиологии и патогенезе хронической ишемии мозга у пациентов пожилого возраста. 7
Основные клинические синдромы ХИМ у пациентов пожилого возраста. 19
Современные методы лечения ХИМ. 22
Общие сведения о цитаминах. 31
Глава 2.Клинический материал и методы исследования. 33
Клиническая характеристика больных. 33
Методы обследования больных. 37і
Статистическая обработка данных. 38
Глава 3. Результаты исследования. 39'
Характеристика больных при поступлении в исследование 39
Изменения жалоб на фоне лечения 49>
Динамика данных шкалы социальной адаптации. 53
Динамика интеллектуальных нарушений. 55
Динамика эмоциональных нарушений и нарушений сна 60
Динамика данных шкалы качества жизни 65
Осложнения проводимой терапии 67
Глава 4. Обсуждение результатов. 70
Выводы. 84
Практические рекомендации. 86
Приложения 87
Список литературы. 101
- Современные представления об этиологии и патогенезе хронической ишемии мозга у пациентов пожилого возраста.
- Клиническая характеристика больных.
- Характеристика больных при поступлении в исследование
Введение к работе
В последние годы во всех развитых странах наблюдается неуклонный рост числа цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), которые занимают ведущее место среди причин стойкой утраты трудоспособности. Учитывая удельный вес ЦВЗ в структуре смертности и инвалидности, а также увеличение относительного количества пожилых лиц в общей популяции, которые составляют группу повышенного риска развития церебральной патологии, постоянно требуется поиск более эффективных и безопасных методов её лечения. Хроническая ишемия мозга (ХИМ) является самой частой и наиболее социально-значимой формой цереброваскулярной патологии. Лечение ХИМ - длительный процесс, что, вероятно, способствует развитию толерантности к лекарствам. Больные получают препараты разных фармакологических групп, не всегда сочетающихся друг с другом, имеющие различные побочные эффекты. Наличие у пожилых разнообразной сопутствующей патологии приводит к полипрагмазии, заставляет назначать не сочетаемые комбинации лекарственных средств, что приводит к трудно прогнозируемым результатам. Стоимость данной терапии зачастую оказывается слишком высокой. Поэтому актуален поиск новых средств нейропротекторной терапии данной патологии, обладающих минимальным количеством побочных эффектов и осложнений.
Цитамины - новый класс биорегулирующих веществ, выделенных из различных органов и тканей животных. Эти вещества являются физиологическими корректорами функций организма и применяются для профилактики различных заболеваний и патологических состояний, а также для замедления процессов старения и повышения качества жизни человека [30,56].
Цель исследования.
Целью настоящего исследования явилось изучение клинической эффективность применения препаратов вазаламин и церебрамин в комплексном лечении ХИМ у пациентов пожилого возраста.
Задачи исследования.
1. Изучить особенности клинической картины ХИМ у пациентов пожилого возраста.
2. Изучить динамику неврологических показателей и клинико-инструментальных данных у пожилых больных ХИМ при назначении традиционных схем терапии.
3. Изучить динамику неврологических показателей и клинико-инструментальных данных у пожилых больных ХИМ при использовании цитаминов.
4. Провести сравнительный анализ клинической эффективности стандартных схем лечения и комплексной терапии с использованием цитаминов у пациентов пожилого возраста с ХИМ.
5. Выявить возможные побочные эффекты и осложнения при лечении различными методами пациентов пожилого возраста с ХИМ.
6. Разработать оптимальные алгоритмы терапии ХИМ у пациентов пожилого возраста с использованием цитаминов.
Научная новизна.
Впервые было сделано методологическое обоснование применения цитаминов в качестве средств нейропротекторной терапии хронической ишемии мозга у пациентов пожилого возраста. Были разработаны показания, дозировки препаратов церебрамин и вазаламин для лечения ХИМ, изучена клиническая эффективность, выявлены побочные эффекты и осложнения нейропротекторной терапии ХИМ препаратами церебрамин, вазаламин.
Практическая значимость.
Выводы, полученные в результате исследования, позволят внедрить в клиническую практику цитамины как средства нейропротекторной терапии хронической ишемии мозга у пожилых пациентов с позиций доказательной медицины.
Ожидаемая социально-экономическая эффективность от внедрения предложений состоит в снижении затрат на лечение, улучшении прогноза заболевания, снижении степени инвалидизации, повышении 4. Провести сравнительный анализ клинической эффективности стандартных схем лечения и комплексной терапии с использованием цитаминов у пациентов пожилого возраста с ХИМ.
5. Выявить возможные побочные эффекты и осложнения при лечении различными методами пациентов пожилого возраста с ХИМ.
6. Разработать оптимальные алгоритмы терапии ХИМ у пациентов пожилого возраста с использованием цитаминов.
Научная новизна.
Впервые было сделано методологическое обоснование применения цитаминов в качестве средств нейропротекторной терапии хронической ишемии мозга у пациентов пожилого возраста. Были разработаны показания, дозировки препаратов церебрамин и вазаламин для лечения ХИМ, изучена клиническая эффективность, выявлены побочные эффекты и осложнения нейропротекторной терапии ХИМ препаратами церебрамин, вазаламин.
Практическая значимость.
Выводы, полученные в результате исследования, позволят внедрить в клиническую практику цитамины как средства нейропротекторной терапии хронической ишемии мозга у пожилых пациентов с позиций доказательной медицины.
Ожидаемая социально-экономическая эффективность от внедрения предложений состоит в снижении затрат на лечение, улучшении прогноза заболевания, снижении степени инвалидизации, повышении качества жизни и социальной адаптации больных пожилого возраста с хронической ишемией мозга.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику неврологического и терапевтических отделений Городских больниц №1 и №5 г. Липецка.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Хроническая ишемия мозга у пациентов пожилого возраста сопровождается значительным нарушением качества жизни и выраженными когнитивно-эмоциональными расстройствами, трудно корригируемыми традиционными методами терапии.
2. Использование стандартных схем терапии ХИМ у пациентов пожилого возраста часто вызывает побочные эффекты и осложнения.
3. Цитамины являются высокоактивными биологическими веществами, влияющими на все этапы клеточного метаболизма, и являются эффективным клиническим средством для лечения хронической ишемии мозга у пациентов пожилого возраста.
Современные представления об этиологии и патогенезе хронической ишемии мозга у пациентов пожилого возраста
Основными этиологическими факторами ХИМ являются атеросклероз, артериальная гипертензия, их сочетание и венозная дисциркуляция. К более редким причинам относятся ревматизм, поражения сосудов другой этиологии, системные гемодинамические расстройства, заболевания крови и др. [6,22,25,34,44,46]. Все эти причины в конечном итоге приводят к снижению кровообращения в головном мозге, снижению гемодинамического резерва и ишемии мозговой ткани.
Хроническая ишемия мозга - это результат постепенного накопления ишемических и вторичных дегенеративных изменений в мозге, обусловленных повторяющимися ишемическими эпизодами в различных сосудистых бассейнах.
Артериальная гипертония является главным фактором риска и этиологическим фактором ХИМ, поскольку с повышенным артериальным давлением связаны изменения состояния стенок мелких пенетрирующих артерий, приводящие к развитию лакунарных инфарктов, окклюзирующих процессов магистральных артерий[6]. Генерализованное поражение мелких сосудов при гипертонической микроангиопатии является причиной диффузного ишемического поражения белого вещества в перивентрикулярной зоне и глубинных отделах полушарий, которые визуализируются как лейкоареоз, а также множественные лакунарные инфаркты. При лакунарных инфарктах внечерепные отделы сонных артерий поражаются редко, что указывает на значительную роль поражения именно интрацеребральных артерий, а не магистральных артерий головы в патогенезе гипертонической энцефалопатии.
Атеросклеротическая энцефалопатия возникает вследствие ишемической гипоксии, развивающейся при недостаточности кровоснабжения мозга из-за нарушения проходимости артерий. Это приводит к ишемической атрофии нервных клеток со вторичной реакцией глии, распадом миелиновой оболочки и осевого цилиндра [7].
Для атеросклеротической формы хронической ишемии мозга характерны поражения экстракраниальных сегментов магистральных отделов головы - сонных, позвоночных сосудов, которые вызывают хроническую гипоксию, ишемическое повреждение мозговой ткани.
Стенозы и окклюзии экстракраниальных отделов магистральные артерии головного мозга встречаются в 2-5 раз чаще, чем интракраниальных артерий. Самым частым местом атеросклеротического поражения экстракраниальных сегментов сонных артерий является устье внутренней сонной артерии. Так Е.В.Шмидт, А.В.Колтовер (24) эту локализацию поражения установили в 65% случаев. Сходные данные приводят другие авторы [10,11,12,14,15,21,45,47,51,53].
В настоящее время для объяснения механизмов ишемии при атеросклерозе у пожилых больных с поражением магистральных артерий головного мозга наибольшее значение имеют две теории: гемодинамическая и эмболическая.
Гемодинамическая теория или теория сосудисто-мозговой недостаточности получила экспериментальное объяснение и клиническое подтверждение в начале 50-х годов. Поскольку объемная скорость кровотока в сосуде пропорциональна четвертой степени величины его радиуса (т. е. уменьшение радиуса в 2 раза при неизмененном перепаде давления уменьшает объемную скорость кровотока в 16 раз), то снижение кровотока особенно выражено при атеросклерозе мелких артерий, в которых относительные изменения радиуса велики даже при малых размерах фиброзной бляшки.
Клиническая характеристика больных
Объект исследования составили 100 пациентов с хронической ишемией мозга. По клиническим данным заболевание соответствовало III ст. Средний возраст пациентов составил 69,3±3,9 лет. Сопутствующая патология исследуемых пациентов отражена в таблице 2.1. У подавляющего большинства больных имеются заболевания сердечнососудистой системы. На первом месте стоит гипертоническая болезнь, за ней идет ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет. В 24 случаях имелись острые сосудистые осложнения в виде ишемического инсульта или острого инфаркта миокарда.
Средний возраст больных основной группы составил 69,5±3,5 лет. По синдромам пациенты основной группы распределялись следующим образом: вестибулярно-атаїсгический- 44 человека, пирамидный- 5 человек, амиостатический- 3 человека, синкопальный- 3 человека.
Средний возраст пациентов группы сравнения составил 69Д±4,4 лет. Наблюдались следующие синдромы: вестибулярно-атактический- 38 человек, пирамидный- 7 человек, амиостатический- 5 пациентов, синкопальный- 3 пациента. Посиндромное распределение в группах представлено в таблице 2.2 и диаграммах 2.1 и 2.2.
При этом у всех пациентов обеих групп регистрировались различные неиропсихологические нарушения в виде расстройств памяти, внимания, интеллекта, сна, астенические и депрессивные расстройства.
Обследованные группы больных сопоставимы по полу, возрасту, основным клиническим проявлениям, сопутствующим заболеваниям.
Критериями исключения из исследования являлись выраженные мнестико-интеллектуальные расстройства, наличие у пациентов алкоголизма, тяжелых соматических расстройств.
Все больные были поделены на 2 группы. Первую (основную) группу составили 50 больных, находившихся на стационарном лечении в неврологическом и терапевтическом отделениях Городской больницы №5 г. Липецка с диагнозом: Хроническая ишемия мозга П-Ш ст. и получавших стандартную терапию в комплексе с препаратами вазаламин по 10 мг три раза в день внутрь и церебрамин по 10 мг три раза в день внутрь в течение 30 дней, которые при необходимости комбинировались с постоянно принимаемыми данными больными препаратами (гипотензивные средства-эналаприл, каптоприл в дозировке до 50 мг в сутки, нитраты -нитроглицерин, нитросорбид, сустак). Все больные этой группы до поступления в исследование принимали Аспирин в дозе 125 мг однократно утром и продолжили принимать его во время лечения. Вторая (группа сравнения) включала 50 больных, находившихся на стационарном лечении в неврологическом и терапевтическом отделениях Городской больницы №5 г. Липецка с диагнозом: Хроническая ишемия мозга II-III ст. и получавших «стандартную» для таких пациентов терапию: аспирин 125 мг однократно утром, р-р пентоксифиллина 2%-5,0 мл в-в капельно на 200 мл физиологического раствора- 10 дней, р-р рибоксина 2%-10,0 мл в-в струйно- 10 дней, р-р пиридоксина 5%-2.0 мл в/м 10 дней, р-р токоферола ацетата 5%-1,0 мл в/м 10 дней, (гипотензивные средства- эналаприл, каптоприл в дозировке до 50 мг в сутки, нитраты - нитроглицерин, нитросорбид, сустак). Всего было обследовано 100 больных, из них 42 мужчины, 58 женщин.
Характеристика больных при поступлении в исследование
Все больные предъявляли характерные для хронической ишемии мозга жалобы. Их беспокоили головные боли, головокружения преимущественно несистемного характера, шум в голове, в ушах, расстройства памяти, потери сознания, периодически рвота и др.
32 человека из группы сравнения до лечения предъявляли жалобы на головную боль, причем наибольшее количество больных характеризовало боль как умеренную (25 пациентов), остальные - как тяжелую.
Основное количество больных основной группы жаловалось на умеренную головную боль (29 человек), остальные 10 - на тяжелую, 13 больных жаловались на тяжелое головокружение, 30 - на умеренное, 1- на легкое.
Жалобы пациентов отражены в таблицах 3.1 и 3.2.
С целью изучения влияния терапии на зависимость от окружающих и социальную адаптацию больных с хронической ишемией мозга использовалась Оксфордская шкала социальной дезадаптации.
Показатели Оксфордской шкалы социальной дезадапатции отражены в таблице 3.3. Средний балл в обеих группах соответствует промежуточному значению между минимальным и средним уровнем дезадаптации,.
Таблица 3.3. Показатели Оксфордской шкалы социальной дезадаптации.
![Клинико-функциональная характеристика начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией [Электронный ресурс]](/i/i/4466/187539.png "Клинико-функциональная характеристика начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией [Электронный ресурс] Белова Виктория Валентиновна")
