Введение к работе
Актуальность проблемы Среди актуальных и приоритетных проблем мировой клинической ангиологии ишемические нарушения мозгового кровообращения в связи с их высокой медико-социальной значимостью занимают ведущее положение. Ишемические пораженій головного мозга в экономически развитых странах по данным ряда авторов составляют 25-130 на 10000 населения( Курачицкий В.И., 1985; Семак А.Е, 1987; Гиблер М.С., 1995) Значительную часть - до 60% составляют среди них больные молодого, трудоспособного возраста (GiroundM. et all., 1989; Покровский А.В., 1979).
Одной из ведущих причин развития ишемической болезни головного мозга является атеросклеротическое поражение экстракраниальных отделов ВСА от 26% до 46%, занимающее по данным различных авторов по частоте первое место среди окклюзирующих поражений магистральных артерий головного мозга (Покровский А.В., 1985; Гусев Е.И., 1992; Sutton D. et all, 1966; Hamilton O.N., 1991). При этом стеноз ВСА встречается в 2-5раз чаще окклюзии (Верещагин Н.В.. 1980; Шмидт Е.В.. 1963).
Считается доказанным, что при стенозирующем поражении основой компенсации недостаточности мозгового кровоснабжения является анатомическое и функциональное состояние сосудов виллизиева круга и его замкнутость. Большое значение придается темпам развития стеноза и окклюзии сосуда, уровню и состоянию коллатерального кровотока (Михаль А.В. 1997).Однако, нет единой точки зрения на состояние церебральной гемодинамики в целом, проявляющейся развитием основных клинических форм цереброваскулярной патологии -ранних проявлений недостаточности мозгового кровообращения, острых нарушений и хронической недостаточности мозгового кровообращения на фоне стенозирующего поражения экстракраниальных отделов ВСА. Недостаточно внимания уделяется диагностике и лечению нарушений мозгового кровообращения на ранних, доклинических стадиях, когда структлрные изменения головного мозга отсутствуют или носят обратимый характер (Angeloni U., 1990.; Михаль А.В., 1997.). Сделаны попытки объяснить развитие различных клинігческих форм цереброваскулярной патологии функциональной значимостью компенсирующего коллатерального кровотока (Шмидт Е.В., 1969; Гусев Е.И.. 1995; Гайворонский И.В., 1982; Савич И.И., 1977; Marsh W.R. et all,
1988), механизмом артсрио-артериальной эмболии (Малышев А.В., 1987; Keilly L.M., 1983), а также расстройством цереброваскулярной реактивности (Иванов Ю.С, 1996; Молоков Д.Д., 1996; Бахритдинов Ф.Ш., 1993; Bishop С. et all, 1986), однако это не привело к единому пониманию патогенеза шпемической болезни головного мозга при сте-нозирующем поражении ВСА. До настоящего времени не получено подробного описания параметров гемодинамики и цереброваскулярной реактивности во всей системе церебрального кровотока при различных стадиях недостаточности мозгового кровообращения, а также динамики характеристик после реваскуляризации головного мозга.
Обоснованы показания для хирургического лечения больных со стенозируюшим поражением ВСА более 75% просвета сосуда, определяющиеся гемодинамическои значимостью снижения перфузионного давления в дисталъных отделах пораженного бассейна для всех больных без учета клинических проявлений (Покровский А.В., 1996). Однако, нет полной ясности в определении показаний для меньшей степени стеноза ВСА.
В настоящее время определение показаний на основании комплексного исследования состояния экстракраниальных сосудов, компенсаторного кровотока, а так же прогностическая оценка циркуля-торных и метаболических последствий реконструирования кровотока в ходе оперативного вмешательства составляют перспективы лечения шпемической болезни головного мозга при стенозирующем поражении магистральных сосудов каротидного бассейна.
Цель исследования Изучить клинические, нейрофизиологические, гемодинамические проявления недостаточности мозгового кровообращения при атеросклеротическом стенозирующем поражении 60% и более просвета внутренней сонной артерии и влияние корригирующего хирургического и консервативного лечения; разработать доп-плерографические критерии клинических форм ишемической болезни головного мозга в зависимости от степени стенозирующего поражения ВСА на уровне показателей мозговой гемодинамики и цереброваскулярной реактивности в целях их ранней диагностики и оценки эффективности лечения.
Задачи
-
Провести эпидемиологический анализ распространенности стенозирующих атеросклеротических поражений магистральных сосудов головного мозга среди больных цсреброваскулярной патологией г. Петрозаводска.
-
Выявить основные клинические характеристики различных форм цереброваскулярных заболеваний при атеросклероти-ческом стенозирующем поражении 60% и более просвета ВСА.
-
Исследовать изменения мозговой гемодинамики и це-реброваскулярной реактивности при основных клинических формах цереброваскулярных заболеваний, развивающихся вследствие ате-росклеротического стенозирующего поражения 60% и более просвета ВСА.
-
Изучить динамику восстановления параметров церебрального кровотока и сосудистой реактивности у больных с основными клиническими формами цереброваскулярной патологии после каротидной эндартерэктомии в различные временные периоды.
-
Провести клинико-патогенетическое сопоставление между тяжестью ишемичсского поражения головного мозга и гемо-динамическими нарушениями.
-
Исследовать показатели гемодинамики и цереброваскулярной реактивности у лиц контрольных групп молодого, среднего и пожилого возраста.
-
Изучить влияние консервативного лечения на характер течения ишемической болезни головного мозга.
Научная новизна
1.Впервые описаны данные ультразвукового исследования магистрального церебрального кровотока и сосудистой реактивности при ранних проявлениях, острой и хронической формах недостаточности мозгового кровообращения, развивающихся вследствие атероскле-ротического стенозирующего поражения 60% и более просвета внутренней сонной артерии. Представлена допплерографическая характеристика показателей гемодинамики и цереброваскулярной реактивности при основных клинических формах ишемической болезни головного мозга. Установлено, что при стенозе 60-75% просвета ВСА достоверно чаще развивается субкомпенсированный вид церебро-
васкулярной недостаточности с умеренно выраженными и обратимыми изменениями мозговых структур; при нарастании степени стеноза более 75% превалирует декомпенсированный вид цереброваскулярной недостаточности с различной степенью выраженности дегенеративно-деструктивных изменений головного мозга.
Изучена динамика восстановления мозгового кровотока и цереброваскулярной реактивности по всем сосудистым бассейнам при основных клинических формах цереброваскулярной патологии.
2.Разработаны допплерографические критерии диагностики основных форм цереброваскулярной патологии при атеросклеротиче-ском стенозирующем поражении 60% и более просвета ВСА.
3.Описано влияние реконструирования кровотока на уровне экстракраниального отдела ВСА при атеросклеротическом стенозирующем поражении в ходе выполнения каротиднои эндартерэктомии на состояние гемодинамики и цереброваскулярной реактивности во всей системе кровоснабжения головного мозга при основных видах недостаточности МК.
-
. Впервые описан нейропсихологический синдром у больных с ранними проявлениями, острой и хронической формами недостаточности мозгового кровообращения при стенозирующем поражении ВСА.
-
. Установлена четкая корреляция характеристик магистрального, регионарного кровотока, биоэлектрической активности и клинических проявлений при формировании «синдрома обкрадывания» источников коллатерального кровоснабжения.
б. Определены показания к хирургическое лечению больных с атеросклеротическим стенозирующим поражением 60% и более просвета внутренней сонной артерии с учетом клинических и гемодинамических расстройств.
7 . Разработаны клинические и допплерографические критерии эффективности хирургического лечения.
Практическая значимость
1 .Разработанные допплерографические паттерны основных клинических форм ишемической болезни головного мозга на фоне
стенозирующего поражения ВСА позволяют осуществить раннюю диагностику цереброваскулярной недостаточности.
2.Критериями эффективности хігрургичсского лечения являются восстановление показателей мозговой гемодинамики и цереброваскулярной реактивности, отражающиеся в улучшении деятельности структур головного мозга.
3.Исследование параметров магистрального кровотока с применением функциональной гиперкапнической пробы может достоверно использоваться для установления гемодинамической значимости стеноза и выявления «синдрома обкрадывания».
4.Сочетание характерных клинических проявлений с нейрофизиологическими, допплерографическими и сонографическими данными являются показанием к хирургическому лечению больных со стенозирующим поражением просвета ВСА более 60%.
Апробация работы Основные положения диссертационной работы докладывались на 2-м Панславянском Международном Конгрессе по Кардиостимуляции и Электрофизиологии «КАРДИОСТИМ» (Ст.Петербург, 1995), Международной конференции «Новые Направления в Ангиологии и Сосудистой Хирургии» (Москва, 1995), 1-й Северо-западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Ст.Петербург 1996), 2-й Республиканской конференции сердечно-сосудистых хирургов Республики Беларусь (Минск 1996), Ежегодной научно-практической конференции по экстренной хирургии (Петрозаводск 1997), Международной конференции «Реабилитация и принципы комплексной консервативной терапии больных с заболеваниями нижних конечностей» (Кисловодск 1997), 1-м и 2-м Международных конгрессах северных стран и регионов «Хирургия от младенчества до старости» (Кондопога 1997,1998), Международном симпозиуме «Ишемия мозга» (Ст.Петербург 1997), Конференции «Актуальные вопросы неврологии, нейрохігрургии и генетики» (Уфа 1998).
Публикации работы Результаты исследования и основные положеній работы представлены в 21 печатной работе.
Реализация работы Предложенные методы используются при диагностике стенозирующнх поражений магистральных сосудов каротидного бассейна и лечении больных 1, 2 поликлиник, неврологических отделений Больницы скорой медицинской помощи и Отделен-
ческой больницы г.Петрозаводска, Кондопожского и Пудожского районов республики Карелия. Основные положения диссертации используются в лекциях и практических занятиях на кафедре нервных болезней и психиатрии, кафедре факультетской хирургии Петрозаводского государственного университета.
