Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Алкогольная зависимость. Критерии диагностики алкоголизма. Синдром отмены. 11
1.2. Алкогольное поражение ЦНС. Патогенез. 13
1.2.1. Метаболические изменения. 14
1.2.2. Изменения нейротрансмиттерных систем 15
1.2.3. Патологические изменения на клеточном уровне при хроническом алкоголизме. 20
1.2.4. Роль генетической предрасположенности в развитии поражений головного мозга. 23
1.3. Алкогольная энцефалопатия. 25
1.4. Когнитивные нарушения при алкогольной энцефалопатии. 29
1.5. Восстановление когнитивных функций при воздержании от употребления алкоголя 36
1.6. Мозжечковая атаксия. 40
1.7. Алкогольная полиневропатия. 42
1.8. Аффективные нарушения при алкоголизме. 43
Глава 2. Материалы и методы исследования 49
Глава 3. Результаты исследования 59
3.1. Клинико-неврологические характеристики обследованных больных 59
3.2. Когнитивные нарушения при алкогольной зависимости в различные стадии заболевания. 65
3.3. Аффективные расстройства у пациентов с алкогольной зависимостью. 69
3.4. Влияние различных факторов на выраженность нарушений неврологического и когнитивного профиля, а также аффективных нарушений. 74
3.5. Оценка динамики показателей неврологического и когнитивного статуса через 8 недель 79
Глава 4. Обсуждение 84
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
Приложение 141
- Изменения нейротрансмиттерных систем
- Восстановление когнитивных функций при воздержании от употребления алкоголя
- Клинико-неврологические характеристики обследованных больных
- Оценка динамики показателей неврологического и когнитивного статуса через 8 недель
Введение к работе
Актуальность темы
Алкоголь является наиболее часто употребляемым психоактивным веществом, а алкогольная зависимость – самой распространенной формой аддиктивных расстройств во всём мире. Употребление алкоголя является главным фактором риска летальности мужчин в возрасте 15-59 лет, что обусловлено высокой частотой травм, физического насилия и заболеваний сердечно-сосудистой системы в данной популяции. Частота летальных исходов среди мужчин во всём мире в результате употребления алкоголя составляет 6,2% [WHO, 2011]. В Российской Федерации показатель алкоголь-ассоциированной смертности значительно превосходит общемировые показатели и составляет до 29% мужской и до 17% женской летальности [Немцов А.В., 2007].
Длительное злоупотребление алкоголем приводит к поражению центральной и периферической нервной системы, и вызывает как связанные, так и не связанные с этим поражением психические нарушения, включающие в себя специфические неврологические, когнитивные и аффективные расстройства [Дамулин И.В., Шмидт Т.Е. 2004; Окнин В.Ю. 2007; Сиволап Ю.П. 2009; Mann K., 1999; Noel X. et al., 2001; Sullivan E.V. et al., 2000; Zago-Gomes M. et al., 2009].
Поражение нервной системы при длительном злоупотреблении алкоголем появляются на различных стадиях заболевания. При прекращении употребления алкоголя расстройства могут регрессировать, что приводит к полному или частичному восстановлению функций головного мозга и периферической нервной системы [Crews F.T., Nixon K., 2009; Fein et al., 2006; Mann et al., 1999; Loeber S. et al., 2010; 7; ]. Прекращение потребления алкоголя нередко способствует и редукции психических расстройств, не связанных с алкогольным поражением ЦНС [Dunlop W.L., Tracy J.L., 2013].
Анализ проведённых исследований показал, что факторы, оказывающие влияние на различия в когнитивном спектре, а также на степень восстановления когнитивных функций, довольно гетерогенны, а имеющиеся данные исследований противоречивы.
Цель исследования
Изучение динамики неврологических и психических нарушений у больных алкоголизмом, прекративших употребление алкоголя.
Задачи исследования
-
Определить характер и частоту нарушений неврологических и психических функций у больных алкоголизмом в различные периоды прекращения приёма алкоголя (постабстинентный период, стойкая ремиссия).
-
Изучить динамику неврологических и психических нарушений у больных алкоголизмом в различные периоды прекращения приёма алкоголя (постабстинентный период, стойкая ремиссия).
-
Выделить основные факторы риска и оценить их влияние на выраженность неврологических и психических расстройств в постабстинетный период и их восстановление в период ремиссии у больных алкоголизмом.
-
Оценить взаимосвязь между выраженностью и восстановлением неврологических расстройств и характером психических нарушений у больных алкоголизмом.
Научная новизна.
Впервые проведена комплексная клинико-нейропсихологическая оценка неврологических, когнитивных и аффективных расстройств в динамике у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью. Проведён анализ влияния различных факторов риска на выраженность координаторных, когнитивных и аффективных нарушений в постабстинентном периоде. Оценена динамика восстановления неврологических и психических расстройств при полном прекращении злоупотребления, а также проанализирован спектр факторов, оказывающих влияние на степень восстановления.
В исследовании была выявлена потенциальная возможность восстановления координаторных, когнитивных и аффективных нарушений при полном отказе от алкоголя. Показана общность факторов риска для выраженности и степени восстановления данных нарушений; также была выявлена взаимосвязь между восстановлением неврологических и психических нарушений.
Наличие когнитивных нарушений усугубляет степень выраженности аффективных расстройств, что, в свою очередь, может привести к дальнейшему развитию заболевания, увеличению частоты рецидивов, и снижению эффективности лечения.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
В постабстинентный период у больных алкоголизмом наблюдается комплекс координаторных, когнитивных и психических расстройств.
-
По мере увеличения продолжительности воздержания от алкоголя уменьшается частота и тяжесть всех типов выявленных нервно-психических расстройств – координаторных, когнитивных и аффективных. Вместе с тем регуляторные и зрительно-пространственные функции характеризуются существенно медленным регрессом.
-
У пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, возраст, длительность злоупотребления и наличие депрессии и тревоги связаны с выраженностью выявленных в постабстинентный период неврологических нарушений и степенью их восстановления при отмене алкоголя.
-
При алкоголизме в постабстинентном периоде выраженность аффективных расстройств (депрессии, тревоги) связана с количеством потребляемого алкоголя, количеством курсов детоксикаций в анамнезе и тяжестью синдрома отмены.
Реализация полученных результатов
Результаты исследования внедрены в практическую работу университетской клинической больницы №3 Первого МГМУ им.И.М.Сеченова г. Москва. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского Университета имени И.М. Сеченова, а также кафедры психиатрии и медицинской психологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского Университета имени И.М. Сеченова.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России и кафедры психиатрии и медицинской психологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, 07.05.2013, протокол №24. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы в журналах, рекомендованных ВАК.
Личное участие автора в выполнении работы
Автор самостоятельно сформировала и в процессе работы корректировала направление и дизайн исследования, проводила отбор пациентов в соответствии с критериями включения и исключения. Автор выполняла весь объем обследования больных и проводила наблюдение больных. Сбор результатов исследования, их анализ, представление и внедрение в практику полностью выполнены автором.
Структура и объем диссертации
Диссертация выполнена на 159 страницы машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 260 источников (22 отечественных и 238 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 16 таблицами и 9 рисунками.
Изменения нейротрансмиттерных систем
Важную роль в алкогольном поражении мозга играют нейротрансмиттерные нарушения.
Глутамат является одним из основных возбуждающих медиаторов в коре, гиппокампе, полосатом теле и гипоталамусе и содержится в головном мозге в больших количествах (до 10 мкмоль/г ткани) [2]. Имеются данные, свидетельствующие о том, что глутамат участвует в регуляции процессов памяти. Существуют ионотропные и метаботропные (mGLuR 1-8) глутаматные рецепторы. Ионотропными рецепторами являются NMDA-рецепторы, АМРА-рецепторы и каинатные рецепторы. Особую роль в процессах обучения и памяти играют NMDA-рецепторы [192; 248].
Этанол является агонистом ГАМК-рецепторов и антагонистом NMDA рецепторов (естественным лигандом последних служит глутамат). Употребление алкоголя приводит к супрессии NMDA-рецепторов, о чем свидетельствуют результаты исследований in vitro [107; 144]. Однако при хроническом его употреблении чувствительность NMDA-рецепторов увеличивается, возможно, в результате адаптации к ингибирующему эффекту этанола [116; 194]. Также вследствие действия механизма поддержания гомеостаза происходит увеличение выделения глутамата в межклеточное пространство [240]. При отмене алкоголя повышенная чувствительность NMDA-рецепторов, а также повышенное количество глутамата при отсутствии компенсирующего влияния алкоголя приводит к гиперактивации глутаматергической системы. Таким образом, эксайтотоксические эффекты глутамата обусловлены формированием повышенной чувствительности NMDA-рецепторов при систематическом злоупотреблении алкоголем, массивным высвобождением этанола из связи с этими рецепторами в период острой отмены алкоголя и повреждающим действием на нервную ткань вследствие гиперактивации NMDA-рецепторов. Гиперактивация NMDA-рецепторов приводит к повышенному проникновению кальция в клетку с последующей стимуляцией протеаз, действие которых основано на медленном расщеплении субмембранных и цитоплазматических микрофиламентных и микротрубочных структур, а также на фрагментации ДНК [9]. Происходит запуск процесса апоптоза клетки. Этот процесс сопровождается также возрастанием перекисного окисления липидов и последующим развитием оксидантного стресса [9].
Помимо эксайтотоксического эффекта, гибель нейронов, обусловленная массивным высвобождением глутамата, также происходит в результате окислительного стресса, центральным звеном которого является перекисное окисление липидов [248].
Поскольку лобные доли головного мозга характеризуются большим количеством глутаматергических связей, эксайтотоксические эффекты глутамата могут в большей степени поражать фронтальные области головного мозга [129]. Таким образом, наблюдаемые нарушения исполнительных функций при злоупотреблении алкоголем могут являться следствием именно этого процесса.
Было высказано предположение, что степень обратимости острых алкогольных расстройств зависит от степени повреждающего действия глутамата [17]. Если это действие невелико, изменения в ЦНС носят характер «биохимического повреждения» и обладают определённой обратимостью.
Более сильное эксайтотоксическое действие глутамата приводит к апоптозу, гибели нервных клеток и развитию необратимых или малообратимых изменений.
ГАМК является основным ингибирующим медиатором в ЦНС. Помимо того, что этанол является агонистом ГАМК-рецепторов, его употребление приводит к увеличению концентрации ГАМК в межклеточных пространствах определённых областей головного мозга (в частности, в мозжечке), вероятно вследствие ингибирования распада данного медиатора [97; 248]. При употреблении алкоголя избыточная активация постсинаптических ГАМКа-рецепторов приводит к развитию характерных симптомов алкогольной интоксикации, также считается, что эти процессы лежат в основе уменьшения уровня тревожности при употреблении алкоголя [248].
Однако хроническое употребление алкоголя приводит к уменьшению плотности ГАМК-рецепторов в головном мозге, а также снижает способность ГАМК связываться с рецепторами. Как следствие этого процесса, в исследованиях на животных было показано, что ГАМК-рецепторы участвуют в развитии феномена толерантности. При воздержании от употребления алкоголя функции ГАМК-рецепторов возвращаются к норме [200]. Однако сам процесс восстановления функции этих рецепторов приводит к вторичным изменениям ЦНС, например, к изменению глутаматергической нейротрансмиттерной системы, в частности, к увеличению плотности NMDA-рецепторов [107]. Таким образом, при воздержании от употребления алкоголя сверхчувствительность NMDA-рецепторов в сочетании с вышеописанными эффектами приводит к избытку возбуждающих импульсов в головном мозге, а, следовательно, к формированию проявлений алкогольного абстинентного синдрома. Этот феномен носит название «возвратная гипервозбудимость».
Также при алкоголизме часто выявляются и другие нейротрансмиттерные нарушения, в том числе нарушения дофаминергической, серотонинергической и норадреналиновой систем, а также опиоидной системы.
Дофамин является одним из химических факторов внутреннего подкрепления и служит важной частью «системы поощрения» мозга. Дофаминовая мезолимбическая система играет большую роль в механизме мотивационного поведения. Употребление алкоголя приводит к увеличению выброса в синаптическую щель дофамина и норадреналина, к избыточной активации дофаминергической передачи и гиперактивации дофаминергических нейронов [248].
При хроническом употреблении алкоголя с течением времени требуется всё большее его количество для высвобождения дофамина в синаптическую щель. При прекращении употребления алкоголя выброс дофамина снижается, существенно уменьшая частоту «пульсации» дофаминергических нейронов, что клинически проявляется развитием тревожности, депрессивных состояний и дисфории [248].
Серотонин в качестве нейромедиатора оказывает влияние на различные поведенческие характеристики, играет роль в регуляции настроения, аппетита, сна, восприятия боли. Употребление алкоголя увеличивает высвобождение серотонина в ЦНС, что приводит к нарушениям эмоционального состояния, изменению настроения и мышления [248].
Однако в исследованиях на животных было показано, что при длительном хроническом употреблении алкоголя, а также на ранних стадиях синдрома отмены наблюдается значимое снижение уровня серотонина в стриопаллидарной системе головного мозга [241], что может являться основой развития депрессивных состояний, а также способствовать развитию алкогольной зависимости. Влиянием на активность серотонина можно объяснить развитие у больных алкоголизмом аффективных расстройств в период отмены алкоголя и возникновение у пациентов с зависимостью вторичных форм влечения к алкоголю [17]. Также снижением уровня серотонина в крови при прекращении употребления алкоголя объясняется развитие не только симптомов депрессии, но и ряда соматических симптомов синдрома отмены [184].
Воздействие на серотониновые рецепторы 5-HTIA, 5-HTIB, 5-НТ2,5-НТз оказывает модулирующее влияние на алкогольное поведение [143]. Так исследования с участием животных, а также при участии пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, показали, что при активации серотониновых рецепторов уменьшается тяга к употреблению алкоголя, а также выраженность симптомов депрессии и тревожности [137; 152]. Считается, что ионотропный 5-НТз-рецептор принимает участие в осуществлении многих нейрональных функций, включая ответные реакции на приём алкоголя [248]. Этанол изменяет функционирование 5-НТз-рецепторов [195]. В исследованиях на животных было показано, что употребление алкоголя приводит к нарушению функций серотонина в nucleus accumbens, являющимся частью лимбической системы головного мозга, вследствие уменьшения экстрацеллюлярной концентрации серотонина [229].
В состав опиоидной системы входят эндорфины, энкефалины и другие эндогенные опиоиды. Опиоидные пептиды характеризуются широким спектром регуляторных функций, включающих в себя влияние на боль, эмоциональное состояние, уровень сознания, пищевое и сексуальное поведение, настроение, температуру тела, а также ответную реакцию на стресс. Приём алкоголя стимулирует активность эндогенных опиоидов, вызывая их усиленное высвобождение. При хроническом употреблении алкоголя уровень эндорфина в головном мозге уменьшается, что приводит к ухудшению эмоционального состояния [248].
Восстановление когнитивных функций при воздержании от употребления алкоголя
В настоящее время в литературе представлены сообщения об исследованиях, направленных на понимание процесса восстановления когнитивных функций в период отмены алкоголя, и оценку влияния различных факторов на наличие и тяжесть когнитивного дефицита у этих пациентов [36; 38; 58; 79; 80; 81; 141; 146; 183; 197; 198]. Частичное восстановление когнитивных функций при длительном воздержании от употребления алкоголем у больных алкоголизмом является хорошо установленным феноменом. В исследованиях было отмечено преимущественно восстановление дефицита исполнительных функций, нарушений вербального и невербального абстрагирования, нарушений памяти и перцептивно-моторных навыков [28; 146; 174; 227].
Считается, что нарушения когнитивных функций, развивающиеся при хроническом злоупотреблении алкоголем, и которые имеют возможность улучшения или полной обратимости при воздержании, включают в себя кратковременную память и зрительно-пространственные функции [197; 227]. В ряде исследований было показано, что некоторые когнитивные функции, в частности, исполнительные функции, могут хуже поддаваться восстановлению [157; 163].
Существуют исследования, в которых было показано, что пациенты, страдающие алкоголизмом, но длительное время не употребляющие алкоголь, не имеют каких-либо нарушений памяти [189], а также время выполнение ими Теста последовательного соединения цифр и букв сравнимо со временем выполнения испытуемыми контрольной группы [234].
Необходимо отметить, что согласно данным литературы, при проведении исследований когнитивной сферы у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, при отмене алкоголя нейропсихологическое тестирование следует проводить только при отсутствии симптомов острой отмены и спустя 7-Ю дней после окончания детоксикационной терапии [146; 174].
Результаты исследований, направленных на изучение восстановления когнитивных функций и оценку регресса психических расстройств при алкоголизме, в значительной мере противоречивы, и варьируют от быстрого полного или частичного восстановления в течение нескольких недель [36; 141; 146; 163; 234; 239], нескольких месяцев [67] - до нескольких лет [80; 189; 226].
Улучшение при выполнении Теста последовательного соединения цифр и букв, часть В, наблюдалось у пациентов, страдающих алкоголизмом, не употребляющих в течение более 70 дней, по сравнению с пациентами, воздерживающихся от приема алкоголя менее 14 дней [73]. Улучшение когнитивного профиля уже через 3 недели воздержания было отмечено в исследовании S.Loeber и соавт. [2009] [142].
Также существуют исследования, результаты которых свидетельствуют о наличии значимого резидуального дефицита и не обнаружившие улучшения когнитивных функций спустя год и более после прекращения приёма алкоголя больными алкоголизмом [49; 211].
Быстрое восстановление в течение нескольких недель наблюдалось у пациентов в исследовании, проведённом K.Mann и соавт. [146]. Целью данного исследования являлось изучение когнитивных нарушений у пациентов, страдающих алкоголизмом, а также оценка восстановления когнитивных функций при воздержании от употребления алкоголя в течение 6 недель. Также была изучена взаимосвязь между когнитивными нарушениями и продолжительностью алкогольной зависимости. Спустя несколько недель воздержания от употребления алкоголя при проведении нейропсихологического тестирования различия между пациентами, страдающими алкогольной зависимостью, и испытуемыми контрольной группы стали незначительными. Также было обнаружено отсутствие достоверных связей между продолжительностью алкогольной зависимости и нейропсихологическим профилем пациентов. Таким образом, в данном исследовании наблюдалось достаточно быстрое улучшение когнитивного профиля при воздержании от потребления алкоголя.
Следует отметить, что в настоящее время, связь между воздержанием от употребления алкоголя и восстановлением лобных функций у пациентов, страдающих алкоголизмом, изучена явно недостаточно.
Анализ проведённых исследований показал, что факторы, оказывающие влияния на различия в когнитивном спектре, а также на степень восстановления когнитивных функций, довольно гетерогенны, а данные исследований противоречивы. Считается, что данные различия могут быть обусловлены полом, возрастом, пищевым рационом, семейным алкогольным анамнезом, уровнем образования и личностными факторами [49; 58; 127]. Также могут оказывать влияние факторы алкогольного анамнеза: длительность употребления алкоголя [158], количество детоксикаций [141; 142], социальный аспект употребления алкоголя или паттерн потребления (употребляющие ежедневно большие количества алкоголя, небольшое или умеренное количество алкоголя, употребляющие нерегулярно большое количество алкоголя - «по праздничным дням») [249].
Тем не менее, большинство исследований не обнаруживают взаимосвязи между анамнезом употребления алкоголя (длительностью алкогольной зависимости, длительностью отказа от алкоголя) - и скоростью или степенью восстановления когнитивных функций. [92; 146].
При сравнении когнитивного статуса пациентов, страдающих алкоголизмом, и имеющих в анамнезе 2 и более случая проведения детоксикационной терапии, и пациентов, имеющих менее 2-х случаев детоксикационной терапии, было обнаружено худшее восстановление когнитивных функций у пациентов с 2-мя и более случаями детоксикационного лечения [141]. Через 3 месяца после прекращения лечения результаты тестирования исполнительных функций пациентов, страдающих алкоголизмом, были хуже результатов тестирования испытуемых контрольной группы. Через 3 месяца после прекращения лечения не было обнаружено никакого улучшения внимания и исполнительных функций. Через следующие 3 месяца воздержания от употребления алкоголя (6 месяцев после прекращения лечения) результаты тестирования показали значительное улучшение внимания и исполнительных функций. Значительные различия между пациентами с разным количеством детоксикаций были выявлены через 6 месяцев после прекращения лечения. Восстановление когнитивных функций наблюдалось у пациентов, имеющих менее 2-х случаев детоксикационной терапии.
В исследовании D.M. Donovan и соавт. [1984] было выявлено влияние возраста пациентов на восстановление когнитивных функций [66]. Наличие косвенного влияния возраста на возможность восстановления можно предположить на основании результатов исследования С.А. Мштго и соавт. [2000], свидетельствующих о сохранении нарушений исполнительных функций при воздержании от употребления алкоголя в течение шести месяцев в выборке пациентов 55-83 лет [163]. Таким образом, возраст также может являться независимым фактором, оказывающим негативное влияние на возможности восстановления когнитивных функций у пациентов, страдающих алкоголизмом.
Возможность восстановления когнитивных функций у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, но прекративших приём алкоголя, нашла отражения в работах с применением нейровизуализационных исследований. Так при изучении церебрального кровотока у пациентов, страдающих алкоголизмом, но длительное время не употребляющие алкоголь, была обнаружена связь между уровнем перфузии в левой нижней фронтальной области головного мозга и количеством лет воздержания [86].
Пациенты, страдающие алкоголизмом, с периодом воздержания менее 4 лет имели значительное снижение перфузии в левой нижней фронтальной области по сравнению с пациентами с более длительным периодом воздержания и испытуемыми контрольной группы. Эти данные подтверждают гипотезу о том, что при длительном воздержании от употребления алкоголя лобные нарушения могут регрессировать [161].
Согласно результатам проведённых исследований наблюдаемое во время воздержания от употребления алкоголя восстановление когнитивных функций является следствием ультраструктурных изменений в тканях головного мозга, являющихся следствием различных процессов (нейрогенез, глиогенез, синаптогенеза, ветвления дендритов и синаптического спрутинга) и в конечном результате приводящих к восстановлению серого и белого вещества мозга.
Таким образом, согласно проведённым исследованиям, при полном отказе от употребления алкоголя существует возможность восстановления когнитивных функций у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью. Однако, относительно степени восстановления и факторов, оказывающих на неё влияние, данные проведенных исследований довольно противоречивы.
Клинико-неврологические характеристики обследованных больных
Неврологическая картина алкогольного поражения была представлена вариабельными проявлениями. У пациентов при осмотре преобладали следующие синдромы поражения нервной системы: синдром мозжечковой атаксии, алкогольной полиневропатии и пирамидный синдром.
В неврологическом статусе при первичном осмотре у большинства пациентов наблюдалась мозжечковая атаксия (56 пациентов; 91,8%). Были выявлены следующие симптомы: у 53 пациентов - атаксия ходьбы (86,9%), у 47 пациентов - атаксия стояния (77,0%), у 54 пациентов - дискоординаторные нарушения в конечностях при проведении пальце-носовой, пальце-молоточковой, пяточно-коленной проб (88,5%), у 39 пациентов -дисдиадохокинез (63,9%), у 48 пациентов - интенционный тремор (78,7%), и у 25 пациентов - негрубый нистагм (41,0%).
При анализе жалоб пациентов и их анамнестических данных можно сделать заключение, что первыми симптомами поражения мозжечка являлись нарушения походки («нарушения равновесия при ходьбе», «шаткость при ходьбе»), нарушение координации движений в ногах и тремор («дрожание») в руках. Выраженность симптомов поражения мозжечка во всех случаях нарастала постепенно.
Таким образом, синдром мозжечковых нарушений клинически характеризовался умеренной выраженностью с преимущественными нарушениями стояния и ходьбы, нарушением координации движений преимущественно в нижних конечностях, негрубым нистагмом, лёгким и умеренным интенционным тремором. Наиболее частыми клиническими проявлениями синдрома мозжечковой атаксии были дискоординаторные нарушения конечностей, динамическая и статико-локомоторная атаксия.
Дисдиадохокинез и нистагм наблюдались более редко.
При осмотре в динамике (второй месяц наблюдения) количество пациентов с мозжечковой атаксией уменьшилась до 36 человек (58,7%; р 0,01).
Наблюдался регресс следующих симптомов: атаксия ходьбы (37 пациентов; 60,7%), атаксия стояния (24 пациента; 39,3%), дискоординаторные нарушения конечностей (34 пациента; 55,7%), интенционный тремор (26 пациентов; 42,6%). Кроме того, наблюдалось уменьшение количества пациентов с дисдиадохокинезом до 32 человек (52,5%), а также количество пациентов с нистагмом уменьшилось до 20 человек (32,8%)). Однако достоверной динамики этих двух показателей выявлено не было.
Таким образом, после проведения соответствующего лечения и воздержания от употребления алкоголя в течении минимум двух месяцев синдром мозжечковой атаксии характеризовался лёгкими и умеренными нарушениями ходьбы и стояния, лёгкими и умеренными нарушениями координации движений, преимущественно лёгким интенционным тремором и негрубым нистагмом. Наиболее часто наблюдались статико-локомоторная и динамическая атаксия, дискоординаторные нарушения конечностей, интенционный тремор. Дисдиадохокинез и нистагм наблюдались в меньшем количестве случаев.
Алкогольная полиневропатия при первичном осмотре была выявлена в 60,7% случаев (37 пациента). Моторно-сенсорная форма алкогольной полиневропатии при первичном осмотре составляла 47,6% (29 пациентов), сенсорная форма - 13,1% (8 пациентов). Мышечная сила была сохранна во всех группах мышц верхних и нижних конечностей.
Клиническими проявлениями сенсорной формы полиневропатии являлись нарушения чувствительности в пальцах нижних конечностей (7 пациентов; 11,5%) и парестезии (4 пациента; 6,6%).
При проведении неврологического обследования в группе пациентов с сенсорной формой полиневропатии были выявлены следующие симптомы: нарушения глубокой чувствительности в пальцах стоп у 5 пациентов (8,2%), нарушения поверхностной чувствительности по полиневритическому типу у 8 пациентов (13,1%), среди них нарушения только в ногах отмечались у 7 пациентов (11,5%), а нарушения в руках и ногах - у 1 пациента (1,6%), вегетативные симптомы (изменение цвета конечностей, структуры кожных покровов) - у 3 пациентов (4,9%).
Самую большую группу составляли пациенты со смешанной моторно-сенсорной формой полиневропатии (29 пациентов; 47,6%). Клинические симптомы характеризовались наличием симптомов, отражающих поражение как моторных, так и сенсорных нервных волокон. Пациенты данной группы предъявляли жалобы на нарушения чувствительности в пальцах нижних конечностей (23 пациента; 37,7%), парестезии (12 пациентов; 19,7%) и чувство жжения (1 пациент; 1,6%).
При проведении неврологического осмотра в данной группе пациентов были выявлены следующие симптомы: снижение коленных рефлексов у 8 пациентов (13,1%), снижение ахилловых рефлексов у 20 пациентов (32,8%), отсутствие ахилловых рефлексов у 9 пациентов (14,7%), снижение рефлексов с рук у 2 пациентов (3,3%), нарушения глубокой чувствительности в пальцах стоп у 9 пациентов (14,7%), нарушения поверхностной чувствительности по полиневритическому типу у 18 пациентов (29,5%), среди них нарушения только в ногах отмечались у 27 пациентов (44,3%), а нарушения в руках и ногах - у 2 пациентов (3,3%), вегетативные симптомы (изменение цвета конечностей, структуры кожных покровов) - у 16 пациентов (26,2%). Парезов в данной группе пациентов выявлено не было.
При осмотре в динамике наблюдалось достоверное уменьшение пациентов с моторно-сенсорной формой алкогольной полиневропатии (20 пациентов; 32,8%; р 0,01). Отсутствие достоверной динамики показателей сенсорной формы (7 пациентов; 11,5% при повторном осмотре) можно объяснить небольшим количеством пациентов с данной формой полиневропатии. После проведения лечения и воздержания от употребления алкоголя минимум в течение двух месяцев уменьшилось количество пациентов с жалобами на нарушение чувствительности в пальцах нижних конечностей (10 пациентов; 16,4%) и парестезиями (6 пациентов; 9,8%). Чувство жжения в стопах пациентов больше не беспокоило.
Симптомы моторно-сенсорной формы полиневропатии при осмотре в динамике включали в себя снижение коленных рефлексов у 5 пациентов (8,2%), снижение ахилловых рефлексов у 14 пациентов (23%), отсутствие ахилловых рефлексов у 6 пациентов (9,8%), снижение рефлексов с рук у 1 пациента (1,6%), нарушения глубокой чувствительности в пальцах стоп у 4 пациентов (6,6%), нарушения поверхностной чувствительности по полиневритическому типу у 15 пациентов (24,6%), среди них нарушения только в ногах отмечались у 19 пациентов (31,1%), а нарушения в руках и ногах - у 1 пациента (1,6%), вегетативные симптомы (изменение цвета конечностей, структуры кожных покровов) - у 14 пациентов (23%).
Также у обследуемых пациентов отмечалось наличие пирамидного синдрома. При первичном осмотре пирамидный синдром наблюдался у 14 пациентов (23%). Необходимо отметить, что у 11 пациентов (18%) пирамидный синдром сочетался с наличием алкогольной полиневропатии.
Пирамидный синдром был представлен умеренным повышением сухожильных рефлексов с нижних и/или верхних конечностей без асимметрии и значительного расширения рефлексогенных зон, а также патологическими кистевыми рефлексами (рефлекс Тремнера: 3 пациента; 4,9%). Пирамидный синдром у нашей выборки пациентов не имел клинической значимости. Жалобы на слабость у пациентов отсутствовали.
У 10 пациентов повышение сухожильных рефлексов наблюдалось как с верхних, так и с нижних конечностей (16,4%).
При осмотре в динамике пирамидный синдром был выявлен у 12 пациентов (19,7%). Из них у 10 пациентов (16,4%) пирамидный синдром сочетался с наличием алкогольной полиневропатии. Хотя отмечается некоторое уменьшение показателей, однако, статистически значимой положительной динамики в данном случае не выявлено (р 0,05). Повышение сухожильных рефлексов одновременно в руках, и в ногах наблюдалось также как и при первичном осмотре у 10 пациентов (16,4%).
Оценка динамики показателей неврологического и когнитивного статуса через 8 недель
Оценка динамики показателей проводилась с помощью критерия Стьюдента или непараметрического критерия Вилкоксона, изменение бинарных показателей оценивалось с помощью критерия Хи-квадрат. Выявление предикторов восстановления функций проводилось с помощью корреляционного анализа с использованием критериев Пирсона (г) и Спирмена (R).
Таким образом, при проведении статистических вычислений была выявлена достоверная положительная динамика следующих показателей неврологического статуса: мозжечковая атаксия (р 0,01) - атаксия ходьбы (р 0,01), атаксия стояния (р 0,001), дискоординаторные нарушения конечностей (р 0,001), интенционный тремор (р 0,001); алкогольная полиневропатия - моторно-сенсорная форма (р 0,01).
При проведении статистического анализа были выявлены корреляционные связи между восстановлением функций мозжечка и возрастом пациентов (г= -0,376, р 0,05), а также между восстановлением функций периферической нервной системы и наличием артериальной гипертензии у пациентов (R= -0,358, р 0,05) и уровнем АЛТ при поступлении в стационар (г= -0,345, р 0,05).
Таким образом, предиктором восстановления функций мозжечка являлся возраст пациентов.
В группах пациентов молодого и среднего возраста (25-45 - р 0,01, 46-55 лет - р 0,001) случаев восстановления функций мозжечка достоверно больше по сравнению с группой пациентов зрелого возраста (56-60 лет -р=0,2289), что можно объяснить большей компенсаторной возможностью головного мозга более молодых пациентов.
Предикторами восстановления аксональных функций являлись наличие у пациентов артериальной гипертензии и исходный уровень АЛТ в крови.
В проведённом исследовании при прекращении употребления алкоголя наблюдалось восстановление следующих когнитивных функций: показатели лобных функций (общий результат батареи тестов на лобную дисфункцию (р 0,001), концептуализация (p 0,001), беглость речи (р 0,05), динамический праксис (р 0,001)), показателей теста Струпа (pcb 0,001; pcv 0,001; posh р 0,05), результат ТСЦК (число верных записей (р 0,05).
При проведении статистического анализа были выявлены корреляционные связи между степенью восстановления когнитивных функций и анамнестическими факторами (возраст, продолжительность злоупотребления). Также предиктором восстановления функций по результатам ТСЦК и ТПСЦБ, часть В являлись эмоциональные расстройства (результат по шкале Бека и Спилбергера).
У пациентов более молодого возраста и/или с меньшими значениями общей продолжительности злоупотребления и общей продолжительности систематического злоупотребления наблюдалось лучшее восстановление лобных функций по общему результату БТЛД. Улучшение показателей теста Струпа наблюдалось также у пациентов с меньшими значениями общей продолжительности злоупотребления и/или общей продолжительности систематического злоупотребления. Восстановление когнитивных функций по результатам ТСЦК отмечалась у пациентов более молодого возраста и/или с меньшими значениями общей продолжительности злоупотребления и общей продолжительности систематического злоупотребления, а также с менее выраженными аффективными расстройствами.
С целью анализа возможных факторов, оказывающих влияние на восстановление, несмотря на отсутствие достоверной положительной динамики результатов ТПСЦБ, нами был проведён корреляционный анализ предикторов восстановления выполнения данного теста.
Предикторами являлись: общее количество потребляемого алкоголя в день (в пересчёте на спирт, мл), общее количество потребляемого алкоголя в неделю (в пересчёте на спирт, мл). Чем больше алкоголя употребляли пациенты до начала лечения, тем хуже проходило восстановление исполнительных функций при выполнении ТПСЦБ.
Также была проведена оценка прогностического значения когнитивной дисфункции в качестве предиктора исходов алкогольной энцефалопатии в период стойкой ремиссии.
Полученные данные свидетельствуют о наличии корреляционных связей между восстановлением неврологических и когнитивных нарушений и исходными результатами тестов на когнитивную дисфункцию (результат БТЛД, ТСЦК (общий балл, число верных записей, количество ошибок) и теста Струпа).
