Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Эпидемиология функциональных нарушений в опорно-двигательном аппарате и вегетативной нервной системе у специалистов стоматологического профиля. Этиология и патогенез 10
1.2 Клиническая картина и методы диагностики нарушений в опорно-двигательном аппарате и вегетативной нервной системе у специалистов стоматологического профиля .26
Глава 2. Материалы и методы исследования .31
2.1 Материалы исследования 31
2.2 Клиническое обследование 39
2.3 Мануальная и визуальная диагностика опорно-двигательного аппарата .39
2.4 Стабилометрическое исследование 42
2.5 Компьютерная оптическая топография .45
2.6 Методы исследования реактивности вегетативной нервной системы .48
2.7 Электромиография 51
2.8 Методы статистической обработки полученных данных .52
Глава 3. Результаты исследования 53
3.1 Результаты клинического исследования 53
3.2 Результаты визуальной оценки 58
3.3 Результаты мануальной диагностики 62
3.4 Результаты стабилометрического исследования .67
3.5 Результаты компьютерной оптической топографии 75
3.6 Результаты исследования вегетативных реакций 86
3.7 Результаты электромиографического исследования 95
Глава 4. Заключение .104
Выводы .118
Практические рекомендации 120
Список литературы
- Эпидемиология функциональных нарушений в опорно-двигательном аппарате и вегетативной нервной системе у специалистов стоматологического профиля. Этиология и патогенез
- Клиническая картина и методы диагностики нарушений в опорно-двигательном аппарате и вегетативной нервной системе у специалистов стоматологического профиля
- Стабилометрическое исследование
- Результаты стабилометрического исследования
Эпидемиология функциональных нарушений в опорно-двигательном аппарате и вегетативной нервной системе у специалистов стоматологического профиля. Этиология и патогенез
Организационные, правовые, управленческие и экономические аспекты функционирования государственной стоматологической службы за последние десятилетия претерпели радикальные изменения. Вместе с тем существенных изменений в данной сфере не произошло. По-прежнему отмечается рост заболеваемости медицинского персонала и неблагополучные условия их трудовой деятельности (Калининская А.А. и соавт., 2001,2006; Косарев В.В., 2009; Максимова Е.М., Сирак С.В., 2013). В работах, посвященных изучению уровня заболеваемости врачей-стоматологов различных специальностей по данным заболеваемости с временной утратой трудоспособности, показано, что за последние пять лет отмечается увеличение средней продолжительности одного случая нетрудоспособности (Нургатина Л.Н. и соавт., 2012).
Трудовая деятельность врача-стоматолога связана с высоким профессиональным риском, который связан с тяжелыми условиями труда и повышенным психо-эмоциональным напряжением (Rogers C., Malone K.M., 2010), так как труд стоматологов связан с повышенной ответственностью за здоровье пациентов (Калининская А.А. и соавт., 2001). По данным представленным Американской ассоциацией стоматологов, для представителей этой профессии характерна наименьшая общая продолжительностью жизни по сравнению со специалистами других отраслей практического здравоохранения (Marklin R.W. et al., 2005). По мнению ученых эта ситуация связана с повышенной психоэмоциональной нагрузкой, которой подвержены врачи стоматологи при выполнении своих должностных обязанностей, что в свою очередь приводит к значительному снижению жизнеспособности его организма (Катаева В.А., 2002; Ларенцова Л.И., Кипарисова Е.С., 2011).
Вышеперечисленные обстоятельства обуславливают актуальность оценки условий труда врачей стоматологического профиля с учетом их тяжести, опасности, вредности и повышенного уровня напряжения, а также оценки процесса трудовой деятельности врачей стоматологов учитывающей состояние их функционального и психоэмоционального здоровья и отражающей утомляемость и общую работоспособность специалиста.
Помимо этого современные условия труда связанные с такими факторами как образ жизни, место проживания, расположение стоматологической клиники, а также с неблагоприятными факторами окружающей среды в совокупности определяют состояние здоровья и качество жизни врачей стоматологов (Crawford L. et al., 2005; Puriene A. et al., 2007).
К самым распространенным заболеваниям врачей стоматологического профиля относятся заболевания опорно-двигательного аппарата, что отражено в многочисленных мировых исследованиях. По данным авторов Fish D.R. (1998) и Hayes M. et al. (2009) более одной трети дантистов в Финляндии имеют, по меньшей мере, одно диагностированное заболевание мышечно-скелетной системы, что в среднем превышает число заболеваний опорно-двигательного аппарата в популяции в целом. Проведенное в Швеции исследование выявило, что у врачей стоматологов обоих полов более высокая частота встречаемости мышечно-скелетных симптомов в области шеи за последние 12 месяцев (Lake L., 1995; Smith D.R. et al., 2006).
Частое вынужденное пребывание в рабочей позе стоматолога приводит к развитию стойкого болевого синдрома, приближающегося к диагнозу хронической боли, основной характеристикой которой является длительность более 6 мес. Такая боль имеет непрерывный и угнетающий характер; воздействие ее на психоэмоциональную сферу и функциональный статус, как правило, осуществляется постоянно и не меняется в течение длительного времени. В результате этого болевая чувствительность представляет собой важнейший параметр, определяющий основные свойства личности и психосоматические отношения человека, а также служит информационным показателем отражающим адекватность и эффективность его социальной и биологической адаптации, состояние здоровья и степень утраты функциональных резервов организма (Крихели Н.И., Иваненко Т.А., Дмитриева Н.Г., 2011).
Заболевания опорно-двигательного аппарата описываются как патология, вызванная нарушениями в нервах, мышцах, связках, сухожилиях, хрящах, суставах, и межпозвоночных дисках (Mattioli S., et al., 2006). Согласно данным представленным на 10-ом Всемирном конгрессе, посвященном боли (США, Сан Диего 2002) эти заболевания по частоте встречаемости занимают второе место среди причин обращения за медицинской помощью, уступая только острым респираторным вирусным заболеваниям и третье место по числу причин госпитализации в общеклинической практике. Многочисленные эпидемиологические исследования показывают, что среди взрослого населения около 85% людей испытывают как минимум один эпизод боли в области поясницы и примерно 70% эпизод боли в области шеи в течение жизни(Leigh J.P.et al., Miller T.R., 1998; Freedman V.A. et al., 2003; Алексеев В.В., 2009). Мышечно-скелетные заболевания могут быть как независимыми от вертеброгенной патологии, так и осложнять течение практически любых вертеброгенных болей.
Заболевания мышечно-скелетной системы приводят к ограничению физической активности и временной потери трудоспособности людей во всем мире. Термин «заболевание опорно-двигательного аппарата, связанное с профессиональной деятельностью» имеет прямое отношение к заболеваниям, которые возникают или усугубляются при определенных профессиональных нагрузках. Среди заболеваний, вызванных определенной профессиональной деятельностью, мышечно-скелетная патология является одной из самых серьезных и тяжелых.
Клиническая картина и методы диагностики нарушений в опорно-двигательном аппарате и вегетативной нервной системе у специалистов стоматологического профиля
На базе ГБУЗ «Городская поликлиника №3 Департамента здравоохранения города Москвы» (клиническая база кафедры рефлекторной и мануальной терапии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России) было проведено скрининговое исследование 251 пациента с целью выявления выраженности постуральных нарушений, оценки состояния вегетативной нервной системы.
Все пациенты давали информированное согласие на проведение исследования. Состояние опорно-двигательного аппарата пациентов при обращении также было тщательно обследовано методами стабилометрии и компьютерной оптической топографии. Исследование постурального равновесия проводили по методике, описанной в классических руководствах по мануальной терапии (Веселовский В.П., 1991; Левит К., Захсе Й., Янда В., 1993; Ситель А.Б., Тетерина Е.Б.,2008; Попелянский Я.Ю., 2003;Иваничев Г.А., 2008).
Мануальная диагностика проводилась всем пациентам, определялись болезненность и напряжение мягких тканей, проводилась мышечно-фасциальная пальпаторная оценка и динамическое исследование периферических суставов и суставов позвоночника и с целью локализации участков ограничения мягкотканевой и суставной подвижности. Была проведена диагностика соматических дисфункций позвонково-двигательных сегментов (ПДС), гипермобильности, а также дисфункций таза по Mitchel F. (Greenman P.E., 1993). Для визуальной оценки статодинамического состояния опорно-двигательного аппарата был проведен анализ осанки относительно плоскостей Барре. Документированное исследование проводилось с использованием фотосъемки на фиксированном расстоянии 3м; применялся фотоаппаратом Nikon D90 объектив NIKKOR 18-200/3,5-5,6 (режим съемки – приоритет диафрагмы 1/50 f11 ISO 200).
При исследовании вертикали Барре во фронтальной плоскости пациент располагается между двумя перпендикулярными полу отвесами, опущенными сзади и спереди на уровне срединной оси тела. Пятки пациента устанавливаются под углом 30 градусов.
Сначала пациент располагается лицом к исследователю. Оценивались костные ориентиры на вентральной поверхности туловища (проекция больших бугров плечевых костей, углы реберных дуг, линия ПВПО (передняя верхняя подвздошная ость) подвздошных костей, положение гребней подвздошный костей), потом пациент поворачивался спиной к исследователю, и проводилась оценка костных ориентиров на дорсальной поверхности туловища (положение ключично-акромиальных сочленений с обеих сторон, линия между плечом и лопаткой в наивысшей части подмышечной складки, проекция нижних углов лопаток, линия ЗВПО (задняя верхняя подвздошная ость) подвздошных костей, положение грудных треугольников, стоп) (Рисунок 7). Оценка постуральных нарушений проводилось по отклонению костных ориентиров, макушки, остистого отростка С7 позвонка, остистого отростка L3 позвонка
При исследовании вертикали Барре в сагиттальной плоскости проводиться с учетом того, что в норме отвес проходит от наружного слухового прохода через позвонки С7 и L5 вплотную за тазобедренным суставом, по середине коленного сустава и заканчивается у наружного края латеральной лодыжки. По результатам исследования постурального равновесия определялось принадлежность пациентов к одному из постуральных типов. Важной отправной базовой точкой, позволившей провести оценку осевых ротаций является исследование осевых ротаций по Барре. Сумма составных ротаций между всеми телами грудных и поясничных позвонков определяется как разница между осевыми ротациями плеч и таза. За точки отсчета приняты: передняя верхняя подвздошная ость и ключично-акромиальные суставы. Осевые ротации позволяли существенно дополнить данные полученные при обследовании по вертикали Барре.
Стабилометрическое исследование
Так показатель ST в первой подгруппе врачей-стоматологов составил 0,63±0,24, а в третьей подгруппе 3,1±0,6, среди зубных техников показатель ST составил 0,9±0,64 и 4,8±0,5 соответственно. В контрольной группе характерной динамики показателя ST по мере увеличения стажа трудовой деятельности не наблюдалось. Вышеперечисленные данные свидетельствуют о влиянии профессиональных перегрузок на изменение постурального баланса, которое характеризуется усилением переднего смещения туловища в сагиттальной плоскости, как у врачей-стоматологов, так и у зубных техников. Проведенный корреляционный анализ выявил достоверную взаимосвязь показателя ST со стажем трудовой деятельности, которая оказалось в большей степени характерна для зубных техников, но наблюдалась и у врачей-стоматологов. Коэффициенты корреляции составили соответственно r = 0,601 при p = 0,005 и r = 0,515 при p = 0,020. В контрольной группе достоверной корреляции не выявлено (Рисунок 29).
Результаты корреляционного анализа параметров компьютерной оптической топографии, представленные в Таблице 26, отражают особенности длительных профессиональных перегрузок и их влияние на постуральные нарушения и патобиомеханические изменения в опорно-двигательном аппарате в зависимости от продолжительности профессиональной деятельности у врачей-стоматологов и зубных техников. У врачей-стоматологов интегральный индекс нарушения формы дорсальной поверхности (PTI), интегральный индекс нарушения формы туловища во фронтальной плоскости (PTI-F), угол скручивания туловища (GT) и угол поворота плечевого пояса (GH) значимо увеличивались по мере увеличения трудового стажа. При корреляционном анализе выявлен достоверно значимый коэффициент корреляции для всех перечисленных показателей, что объясняется особенностью вынужденного рабочего положения (наклоном вперед и вправо со скручиванием туловища) у врачей-стоматологов. Результаты корреляционного анализа подтверждают, что у зубных техников интегральный индекс нарушения формы дорсальной поверхности (PTI), интегральный индекс нарушения формы туловища в сагиттальной плоскости (PTI-S) и показатель смещения туловища в сагиттальной плоскости (ST)находились в прямой связи со стажем трудовой деятельности. Эти изменения являются отражением вынужденного рабочего положения, выраженным наклоном головы и верхней части тела вперед у зубных техников. Данные корреляционного анализа представлены в Таблице 26. Таблица 26 – Корреляционный анализ данных компьютерной оптической топографии у пациентов различных клинических групп
Согласно полученным данным (Таблица 27) у 20 (66,7%) врачей-стоматологов в начале трудовой деятельности превалировало эутоническое состояние исходя из показателей вегетативного индекса (ВИ). Парасимпатический вегетативный тонус наблюдался только у 6 (20%) человек, а склонность к симпатикотонии только у 4 (13,3%) обследованных. По мере увеличения трудового стажа наблюдалось увеличение числа пациентов с симпатическим тонусом 12 (46%) пациентов в подгруппе пациентов с трудовым стажем 5-10 лет и 21 (70%) пациент в подгруппе врачей-стоматологов с трудовым стажем более 10 лет.
У зубных техников наблюдались схожие изменения вегетативной нервной системы по мере увеличения трудового стажа. Эутоническое состояние было выявлено у 21 (67,7%) зубного техника с трудовым стажем менее 5 лет, у 7 (26%) зубных техников с трудовым стажем 5-10 лет и у 6 (22,2%) зубных техников с трудовым стажем более 10 лет. По мере увеличения трудового стажа наблюдалось увеличение числа зубных техников с симпатическим тонусом до 12 (44,4%) человек в подгруппе зубных техников с трудовым стажем 5-10 лет и 14 (51,8%) человек в подгруппе зубных техников с трудовым стажем более 10 лет.
Сравнивая данные показатели у врачей-стоматологов и зубных техников с аналогичными показателями врачей-терапевтов, необходимо отметить, что у последних наблюдалась более выраженная эмоционально-вегетативная стабильность в подгруппах с трудовым стажем 5-10 и более 10 лет. Также у врачей-терапевтов в подгруппе с трудовым стажем более 10 лет в отличие от врачей-стоматологов и зубных техников не выявлено превалирующего типа вегетативного тонуса.
Оценка вегетативной реактивности у врачей-стоматологов выявила, что в начале трудовой деятельности у всех врачей-стоматологов наблюдалось нормальная вегетативная реактивность. По мере увеличения трудового стажа наблюдалось большее количество случаев среди врачей-стоматологов с повышенной вегетативной реактивностью: от 7 (27%) человек в подгруппе врачей-стоматологов с трудовым стажем 5-10 лет и до16 (53,3%) человек в подгруппе врачей-стоматологов с трудовым стажем 10 и более лет. Пониженная вегетативная реактивность выявлена у 4 (15,3%) врачей-стоматологов с трудовым стажем 5-10 лет и у 9 (30%) врачей-стоматологов с трудовым стажем более 10 лет. Пациенты с нормальной вегетативной реактивностью составили 15 (57,7%) человек в подгруппе с трудовым стажем 5-10лети лишь 5 (16,7%) человек в подгруппе с трудовым стажем более 10 лет.
У зубных техников с трудовым стажем менее 5 лет нарушение вегетативной реактивности было выявлено только у 2 (6,4%) человек в виде ее понижения, а во всех остальных случаях вегетативная реактивность была в пределах нормы.
По мере увеличения трудового стажа у зубных техников выявлялись следующие нарушения вегетативной реактивности: среди зубных техников с трудовым стажем 5-10 лет повышенная реактивность выявлена у 8 (29,6%) человек, пониженная вегетативная реактивность – у 4 (14,8%)человек. У зубных техников с трудовым стажем более 10 лет повышенная реактивность наблюдалось у 14 (51,8%) пациентов, пониженная реактивность – у 9 (33,3%)пациентов. Соответственно по мере увеличения трудового стажа уменьшалось число пациентов с нормальной вегетативной реактивностью: до 15 (55,6%) пациентов в подгруппе зубных техников с трудовым стажем 5-10 лет и до 4 (14,9%) пациентов в подгруппе зубных техников с трудовым стажем более 10 лет.
Преобладание повышенной и пониженной реактивной над нормальной у врачей-стоматологов и зубных техников с трудовым стажем более 10 лет свидетельствует о вегетативной дисфункции у большинства обследуемых в данных подгруппах.
У обследованных в группе врачей-терапевтов наблюдалась нормальная вегетативная реактивность у 29 (100%) человек в начале трудовой деятельности, у 21 (75%) человека в подгруппе врачей-терапевтов с трудовым стажем 5-10 лет и у 9 (39,1%) человек в подгруппе врачей-терапевтов с трудовым стажем более 10 лет, что значительно превышает аналогичные показатели у врачей-стоматологов и зубных техников. И свидетельствует о меньшей распространенности вегетативной дисфункции у данной группы пациентов.
Результаты стабилометрического исследования
Анализ результатов электромиографии у врачей-стоматологов показал, что по мере увеличения стажа наибольшие изменения в виде повышения значений амплитуд биоэлектрической активности выявлены в паравертебральных мышцах на уровне грудного и поясничного отделов позвоночника, что объясняется развитием большого остаточного напряжения в разгибателях спины и формированием триггерных точек в них при переднем типе постурального дисбаланса. Асимметрия биоэлектрической активности мышц между сторонами возрастала и составила от 30 до 40%, с преобладанием напряжения по правой стороне в подгруппе пациентов со стажем от 5 до 10 лет. У врачей-стоматологов со стажем более 10 лет наблюдалось снижение амплитуды биоэлектрической активности исследуемых мышц, что обусловлено их укорочением и ослаблением, вследствие чего мышцы не в состоянии развить достаточное напряжение. Возрастала также амплитуда биоэлектрической активности мышц на контралатеральной стороне за счет компенсаторного повышения их активности, так как необходимо поддерживать вынужденное положение тела (А.В. Диденко и соавт., 2013).
У зубных техников по мере увеличения трудового стажа при электромиографическом исследовании зарегистрировано двустороннее симметричное повышение амплитуды биоэлектрической активности в мышцах субокципитальной области, передней группе мышц шеи, а также в мышцах плечевого пояса. Выявленные изменения являются отражением вынужденного рабочего положения тела с антефлексией головы и шеи, с формированием грудного кифоза и необходимостью выполнения точных действий с высокой степенью вовлечения визуальных и манипулятивных элементов, иногда в сочетании с применением силы.
Детальный анализ данных полученных при проведении компьютерной оптической топографии позволил описать особенности влияния продолжительных профессиональных перегрузок у врачей стоматологического профиля на развитие патобиомеханических нарушений в опорно-двигательном аппарате и на возникновение постурального дисбаланса (А.В. Диденко и соавт., 2013).
Так, по данным корреляционного анализа, у врачей-стоматологов и зубных техников выявлена корреляция показателя PTI со стажем трудовой деятельности, в контрольной группе значимой корреляции не выявлено.
Изменение таких показатели компьютерной оптической топографии как интегральный индекс нарушений формы туловища во фронтальной плоскости (PTI-F), угол скручивания туловища (GT), показатель смещения туловища во фронтальной плоскости (FT) и угол поворота плечевого пояса (GH), по данным корреляционного анализа было тесно связано с увеличением стажа трудовой деятельности врачей-стоматологов. Полученные данные отражают особенности рабочего положения врача-стоматолога, а именно: поворот тела и асимметричную нагрузку на мышцы спины. Проведение компьютерной оптической топографии позволило выявить и описать особенности профессиональных перегрузок врачей-стоматологов (А.В. Диденко и соавт., 2013).
В ходе нашего исследования у зубных техников была выявлена тесная корреляционная связь между увеличением стажа трудовой деятельности и интегральным индексом нарушения формы туловища в сагиттальной плоскости (PTI-S), а также между увеличением стажа трудовой деятельности и показателем смещение туловища в сагиттальной плоскости (ST). Компьютерная оптическая топография позволила объективизировать у зубных техников особенности их профессиональных перегрузок, а также выявить их существенные отличия от таковых у врачей-стоматологов. Особенностями рабочего положения зубных техников являются выраженный наклон головы и верхней части тела вперед, что нашло отражение в характерных изменениях соответствующих параметров компьютерной оптической топографии.
Все вышеперечисленное позволяет утверждать, что длительные профессиональные перегрузки у врачей-стоматологов и зубных техников приводят к выраженным патобиомеханическим изменениям в опорно-двигательном аппарате, которые соответствуют рабочему положению специалистов стоматологического профиля (А.В. Диденко и соавт., 2013).
Оценка результатов исследования вегетативного индекса у врачей-стоматологов и зубных техников показала, что по мере увеличения трудового стажа у данных категорий пациентов увеличивается встречаемость нарушений вегетативного тонуса, чаще всего симпатической направленности (до 70% в подгруппе с трудовым стажем более 10 лет у врачей-стоматологов и до 51,8% в соответствующей подгруппе у зубных техников). Это говорит о возрастании психоэмоциональной и вегетативной напряженности и снижении резервов адаптации в данных группах. В свою очередь в подгруппах врачей-стоматологов и зубных техников со стажем менее 5 лет, а также у контрольной группы нарушения вегетативного тонуса наблюдались значительно реже, что свидетельствует об их более выраженной эмоционально вегетативной стабильности.
При анализе данных клинической оценки вегетативной нервной системе выявленные нами у большинства врачей-стоматологов и зубных техников с длительным трудовым стажем (более 10 лет) признаки измененной вегетативной реактивности являются клиническими признаками синдромом вегетативной дистонии и свидетельствуют о дисфункции неспецифических регуляторных (лимбико-ретикулярных) отделов мозга.
Анализ результатов динамики изменения интервалов и амплитуды зубцов при кардиографии у пациентов основных групп свидетельствует о выраженных изменениях основных параметров сердечной деятельности в зависимости от стажа трудовой деятельности.
Достоверно значимым являлось увеличение в группах врачей-стоматологов и зубных техников среднего значения амплитуды зубца P (p 0,05). Но коэффициент корреляции со стажем трудовой деятельности в группе стоматологов являлся статистически значимым, тогда как в группе техников данный коэффициент статистически значимым не был.
