Введение к работе
Актуальность темы. ВБ в последние годы стала наиболее- частым профессиональным заболеванием (Дощишш Ю. П., Ба-лан Г. М., 1991; Измеров Н. Ф., с соавт., 1991), и особенно высокий уровень ее регистрировался у подземных ГР (Измеров Н. Ф. с соавт., 1986; Логинов А. А., 1991; Суворов Г. А. с соавт., 1991). Болезнь развивается в молодом возрасте и часто ведет к утрате профессиональной трудоспособности, что сопряжено с большими денежными расходами (Рукавишников В. С. с соавт., 1988; До-щицин Ю. П., Балан Г. М., 1991; Логинов А. А., 1991), связанными с длительным лечением н медленной реабилитацией больных, пенсионными и компенсационными выплатами, затратами на профессиональное переобучение больных и подготовку новых кадров для виброопасных профессий. Поэтому проблема ВБ имеет те только медицинское, но и социально-экономическое значение (Дрогичпна Э. А. с соавт., 1971).
Социальная значимость ВБ у ГР особенно велика в северных и восточных регионах страны, где горнодобывающая промышленность является одной из ведущих отраслей, определяющих про-мышленно-экономическую структуру многих территорий. По оценкам ряда авторов, на горнорудных предприятиях Восточной Сибири и азиатского Крайнего Севера от 30,4% до 70% подземных ГР, занимающихся мелкошпуровым бурением, имеют явные клинические признаки ВБ (Сперанская М. С, 1972; Асанова Т. П., Орницан Э. Ю., 1975: Лутай А. В., 1972; Лутай А. В. с соавт., 1975; Седов С. К., Лутай А. В., 1975; Седов С. К., 1975; Лещен-ко Я. А. с соавт., 1983). Это заболевание у ГР стоит на 1-м месте по частоте среди основных хронических заболеваний, опережая вертсброгенные заболевания ПНС, обусловленные остеохондрозом позвоночника (Сперанская М. С, 1972; Балан Г. М.ссоавт., 1981).
Основной причиной высокого уровня ВБ у ГР является использование для бурения горных пород пневматических перфораторов, не отвечающих современным гигиеническим л эргономическим требованиям, при отсутствии эффективной защиты от вибрации и шума (Суворов Г. А. с соавт,, 1987, 1991). Распространению
ВБ способствуют дефекты медико-профилактического ^обслуживания рабочих виброопасных профессий, включая ГР, —слабый профотбор, запоздалая диагностика заболевания, малоэффективная терапия, позднее трудоустройство больных и недостаточно интенсивная реабилитация, отсутствие действенных способов медико-биологической профилактики. Естественно, что научно обоснованное решение перечисленных аспектов проблемы вибрационной патологии является одной из важнейших задач, стоящих перед медицинской наукой и практикой (Измеров Н. Ф., 1984; Из-меров Н. Ф., Попова Т. Б., 1984).
ВБ у ГР северных и восточных регионов азиатской части страны изучалась целым рядом авторов (Воронцова Е. И., 1970; Крас-нопеева Л. Ф., с соавт., 1971; Лутай А. В., 1972; Сперанская М..С. 1972, 1974; Воронцова Е. И. с соавг., 1974, 1978; Асанова Т. П., Орницан Э. Ю., 1975; Седов С К-, 1975; Седов С. К-, Лутай А. В., 1975; Рушкевич О. П. с соавт., 1978, 1985; Безродных А. А., 1982; Краснопеева Л. Ф.. 1983; Лещенко А. Я- с соавт., 1983 и др.). В результате были установлены ранние сроки развития заболевания, описаны в качестве основных клинических проявлений периферические нейрососудистые нарушения, получены отдельные сведения о функциональном состоянии периферической сосудистой, нервной, мышечной и костной систем у больных ГР. Однако в выполненных исследованиях остались незатронутыми многие важные вопросы патологии ПНС и опорно-двигательного аппарата верхних конечностей вибрационного генеза. Малоизученными оказались доклинические проявления вибрационной патологии, клинические формы и патофизиология ВН, критерии их ранней и дифференциальной диагностики, значение профессиональных факторов в генезе дегенеративных заболеваний рук и КПОШО у ГР, динамика ВБ в суровых климатических условиях Восточной Сибири и Крайнего Севера. Крайне недостаточное внимание уделено совершенствованию лечения и медицинской профилактики, обоснованию показаний для трудоустройства с учетом региональных особенностей ВБ, обусловленных дополнительным влиянием интенсивного охлаж^ дения.
Большая частота и недостаточная изученность ВБ у ГР в сг^ верных и восточных регионах страны, низкая эффективность применяемых лечебно-профилактических мероприятий определяют актуальность темы диссертации.
Цель научного исследования: выявить особенности патогенеза, клиники и динамики патологии ПНС и опорно-двигательного аппарата верхних конечностей при ВБ от воздействия «локальной* вибрации у ГР северных и восточных регионов страны с обоснован
ниём принципов ранней диагностики, лечения и показаний для рационального трудоустройства больных в условиях Севера.
Основные задачи научного исследования:
-
Анализ условий труда у ГР в их зависимости от влияния региональных факторов.
-
Изучение распространения ВБ в горнорудной промышленности северных и восточных регионов, особенностей ее клинических проявлений, развития и течения.
-
Динамическое наблюдение за патологией ПНС и опорно-двигательного аппарата верхних конечностей на разных этапах эволюции ВБ с выяснением факторов, определяющих течение и исход болезненного процесса.
-
Выяснение закономерностей формирования функциональных нарушений нервно-мышечного аппарата, региональной макро- и микрогемодинамики, костно-суставного аппарата верхних конечностей и иммунного гомеостаза с установлением информативных показателей, имеющих диагностическое и прогностическое значение.
-
Электрофизиологический анализ структуры и патофизиологии периферических невропатий при ВБ у ГР.
-
Исследование иммунологических механизмов неблагоприятного течения ВБ в их зависимости от фенотипа лейкоцитарных антигенов.
-
Установление роли профессиональных факторов и вибрационных неирососудистых нарушений в развитии вертеброгенных заболеваний ПНС шейно-плечевой области на основе клинико-ста-тистического анализа распространения КПОШО у ГР.
-
Изучение преморбидных состояний, обусловленных соче-танным воздействием локальной вибрации и холода, с обоснованием критериев их диагностики.
-
Обоснование принципов лечения, показаний для рационального трудоустройства при ВБ, медицинской профилактики заболевания у ГР в неблагоприятных климатических условиях Восточной Сибири и Крайнего Севера.
Научная новизна исследований. Впервые выполнены многоплановые клинические и патофизиологические исследования ВБ у ГР, занимающихся перфораторным бурением при подземной добыче рудных ископаемых в суровых климатических условиях Восточной Сибири и азиатского Севера. Установлено, что сочетанное действие локальной вибрации и холода на северных рудниках ускоряет развитие ВБ и усугубляет нарушения функций ПНС, мышечной и сосудистой систем в области верхних конечностей.
Доказано, что присущие ВБ нейрососудистые расстройства спо собствуют дистрофии мышц, суставного хряща и перйарти-
кулярных тканей, поэтому в клинике умеренно выраженных форм заболевания наряду с картиной периферической ангиодистонии и ПН, как правило, обнаруживаются проявления миофиброза, ДОА или периартроза, локализующихся на руках. Данные формы дегенерации выявляются преимущественно у ГР с поражениями периферической нервной и сосудистой систем вибрационного генеза, что подчеркивает патогенетическое единство дегенеративных изменений с вибрационной патологией и оправдывает включение дистрофических заболеваний верхних конечностей в число клинических синдромов позднего периода ВБ. Аналогичным образом вибрационная патология ведет к частому формированию вертеброгенных хронических ЦА и ЦБА, поэтому данные формы КПОШО могут расцениваться как осложнения ВБ.
Получены новые убедительные доказательства существования зависимости между развитием КПОШО и интенсивностью и длительностью воздействия профессиональных вредностей, характерных для условий труда ГР.
Исследованиями (Детально схарактеризована семиотика до^ клинической фазы вибрационной патологии у ГР, выделены варианты предболезненного состояния. Установлено, что функциональные нарушения кожно-сенсорного анализатора, мышц и периферической гемодинамики возникают в доклиническом период? и углубляются в клинической фазе ВБ. В связи с этим существует принципиальная возможность диагностировать субклинические и клинические явления ВБ на основе многомерного дискри-минантного анализа параметров клинико-физиологическнх показателей, объективно отражающих функциональное состояние физиологических систем, поражаемых при воздействии вибрации. -
Показано, что нарушения болевой чувствительности кожи при ВБ в связи с диффузностью не могут быть основой для диагностики ВН. Однако угнетение функции кожных рецепторов, выявляемое путем раздражения кожи смесью хлороформа с этанолом, может использоваться для скрининга вибрационной патологии.
Исследования доказали, что информативными методами диагностики поражений ПНС вибрационной этиологии являются электрофизиологические — Ст. ЭНМГ и игольчатая ЭМГ. С их помощью было установлено, что для ВБ у ГР северных рудников особенно характерно сочетание ПН рук с локальными компрессионными невропатиями локтевого и срединного нервов, чаще лока: лизующимися в области кубитального и карпального туннелей. Изучена электрофиэиологическая семиотика ВН, при которой больше нарушаются скоростные показатели, чем вызванные сенсорные и мышечные потенциалы, и патогномонично поражение тонких ' двигательных волокон, ведущее к преимущественному снижению минимальной скорости моторного проведения.
Установлено, что в патогенезе выражения и стойких форм ВБ, сопровождающихся дегенеративно-дистрофическим поражением опорно-двигателыюго аппарата рук, пграют роль аутоиммунные нарушения. Впервые было выяснено, что развитие аутоиммунного процесса на фоне вибрационной патологии наиболее часто происходит у носителей антигена HLA-DR 5, который может рассматриваться в качестве маркера генетической предрасположенности индивида к неблагоприятному течению ВБ. Напротив, лейкоцитарные антигены HLA-B 35, В 40, DR 2 имеют протектнвное значение и свидетельствуют о высокой вероятности мягкого течения заболевания без выраженных дегенеративных изменений тканей на верхних конечностях.
Исследованиями обоснована высокая эффективность новых немедикаментозных способов лечения ВБ: локальной баротерапии с воздействием на руки попеременно пониженным и повышенным барометрическим давлением воздуха; сочетанной корпорально-аурикулярной ИРТ с присоединением ушных микроигл, введением витамина В^ в корпоральные точки и раздражением стальными иглами надкостницы в области болевых зон пораженных суставов; местных аппликаций диметилсульфоксида на зоны поражения верхних конечностей.
Данные катамнеза свидетельствовали, что значительный и быстрый регресс ВБ у ГР наступает только в случаях, когда длительность клинического периода в момент рационального трудоустройства не превышает 4—5 лет и отсутствуют сопутствующие заболевания. Эти наблюдения подтверждают целесообразность максимально раннего трудоустройства больных.
Установлено, что у ГР с предболезненным состоянием, работающих в условиях Крайнего Севера и Заполярья, лечение предупреждает развитие ВБ I степени. Особенно высокий профилактический эффект оказывали предложенные нами камерные ванны для рук из смеси белой и желтой эмульсии скипидара.
Значение работы для медицинской практики. Диссертация имеет научно-прикладное значение и всецело отвечает потребностям практического здравоохранения. Научные разработки охватывают, по-существу, всю систему медико-профилактического обслуживания ГР виброопасных профессий на горнорудных предприятиях северных и восточных регионов. Так, при профотборе ГР на северные рудники полезно типирозать систему HLA-анти-генов. Носителей антигена HLA-DR 5 не следует допускать на перфораторное бурение в условиях Крайнего Севера и Заполярья в связи с их склонностью к неблагоприятному течению ВБ. При медицинских осмотрах для скрининга вибрационной патологии может использоваться разработанная методика раздражения
кожных рецепторов смесью хлороформа с этанолом. С успехом может применяться н обоснованная в исследовании система автоматизированной диагностики ВБ на основе многомерного дискри-минантпого анализа параметров объективных клпнико-фнзнологп-ческих показателен.
Исследования позволили оценить информативность разнообразных параклинических — функциональных, рентгенологических, радиоизотоппых, иммунологических — методов исследования для ранней диагностики ВБ у ГР. Были установлены наиболее чувствительные методы выявления периферических ангиодистонпн, ВН, поражений костно-сусташгаго аппарата; дана, отрицательная оценка ряду диагностических методов, применяемых в профпато-логии,—РВГ кистей и пальцев, методике оценки проницаемости капилляров и радиоинднкацин тканевого кровотока, рентгено-фотометрии костей и др. Результаты наших оценок могут найти применение при формировании адекватного диагностического комплекса в медицинских учреждениях, обслул-спвающих ГР.
При электромпографической диагностике ВН окажут помощь описанные нами характерные изменения электрофизнологических показателей. Наш опыт, в частности, подскажет необходимость поиска локальных туннельных компрессий периферических нервов, которые нередко клинически себя не проявляют, но требуют соответствующей терапии.
Данные клинических наблюдений у ГР были использованы при составлении классификации ВБ от воздействия локальной вибрации, разработанной авторским коллективом ведущих проф-патологов страны и утвержденной МЗ СССР в 1985 г. Определенную пользу врачам, проводящим периодические медосмотры ГР, могут принести сведения о выделенных нами вариантах семиотики доклинической фазы вибрационной патологии. В решении вопросов этиологического диагноза помогут наши научно обоснованные выводы о значении вредных профессиональных факторов и самой ВБ в генезе КПОШО у ГР.
При лечении больных могут успешно нспользов аться новые немедикаментозные терапевтические способы, обоснованные нашими исследованиями,— локальная баротерапия, корпорально-аурикулярная ИРТ, компрессы с днмегилсульфоксидом, а с профилактической целью у лиц с предболезненным состоянием — предложенная и апробированная автором диссертации методика камерных скипидарных ванн для рук.
Сделанный на основе наблюдений за динамикой ВБ вывод о необходимости рационального трудоустройства в ранние сроки клинической фазы заболевания должен быть принят как один из основных принципов эффективной реабилитации больных ГР в северных п восточных регионах. В практике ВТЭ может исполь*
зоваться и качестве прогностического критерия антиген HLA-DR 5, наличие которого в фенотипе у ГР следует рассматривать как противопоказание для продолжения впброопаспой работы в связи с большой вероятностью развития выраженной формы ВБ.
Внедрение результатов работы. Материалы клинических наблюдении были учтены при разработке современной классификации ВБ, утвержденной МЗ СССР: «Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации: Методические рекомендации МЗ СССР JYd 10-11/143.—М., 1985». Новые лечебные методы включены в методические рекомендации 6 наименований: «Клиника, ранняя диагностика, экспертиза трудоспособности и лечение вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации: Методические рекомендации МЗ СССР № 10-11/30.— М., 1987»; «Новые методики физиотерапии вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации: Методические рекомендации МЗ РСФСР.— Ангарск, 1986»; «Применение дпметалсульфоксида в диагностике н лечении вибрационной болезни: Методические рекомендации МЗ РСФСР.— Ангарск, 1990»; «Локальная баротерапия при вибрационой болезни от воздействия местной вибрации: Методические рекомендации.—Магадан, 1986»; «Рефлексотерапия вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации-. Учебно-методические рекомендации. — Иркутск, 1987»; «Методические рекомендации по медицинской профилактике вибрационной болезни у горнорабочих в условиях здравпункта промышленного предприятия.— Иркутск, 1990». Получено авторское свидетельство на изобретение комплексной методики корпораль-но-аурикулярной ИРТ в сочетании с инъекционной и периосталь-ной акупунктурой: «А. с. № 1395324. Способ лечения вибрационной болезни». Подана заявка в НИИГПЭ на изобретение «Способ выявления лиц с поражением периферической нервной системы вибрационного генеза» № 5054371 с приоритетом от 14.07.92. Минздравом РСФСР признана рационализаторской методика лечения ВБ аппликациями дпметилсульфоксида и выдано Удостоверение па рационализаторское предложение отраслевого значення № 0-3376 «Способ лечения вибрационной болезни» (соавтор В. Д. Барский), принятое 03.03.89.
Материалы диссертации были использованы Ангарским институтом гигиены, труда н профзаболеваний ВСФ СО АМН СССР (головное учреждение) при разработке н обосновании отраслевой комплексной целевой программы «Здоровье» па 1991 —1995 г.г., разработанной для Главного управления драгоценных металлов и алмазов при Совете Министров СССР; при составлении «Справки по состоянию условий труда и здоровья трудящихся горнодобывающей промышленности в условиях Сибири и Крайнего Севера»,
подготовленной для МЗ СССР и Президиума СО АМН СССР с предложениями по оздоровлению условий, охране труда и льготному пенсионному обеспечению трудящихся на предприятиях Главалмаззолото СССР.
Основные положения работы используются в педагогической и клинической деятельности на кафедре гигиены труда и профессиональной патологии Иркутского ГИДУВа, кафедре госпитальной терапии с курсом профессиональных болезней Иркутского медицинского шнститута. Диссертационные разработки новых методов диагностики и лечения ВБ внедрены в клиниках и клинических отделах Ангарского института гигиены труда и профзаболеваний ВСФ СО АМН СССР, Ангарского филиала № 5 Института биофизики МЗ СССР, НИЛ комплексных проблем гигиены труда с клиникой профзаболеваний МЗ РСФСР (г. Ки-ровск Мурманской области), на клинической базе кафедры рефлексотерапии Иркутского ГИДУВа, в лечебно-профилактических учреждениях г. Иркутска, Иркутской области, в Республиканской больнице Бурятской АССР, в санаториях-профилакториях горнодобывающих предприятий Красноярского края и Магаданской области. Внедрение диссертационных материалов подтверждено 20 актами.
Положения, выносимые на защиту:
1. Сочетанное действие «локальной» вибрации и холода при работе с пневматическими перфораторами ускоряет развитие ВБ у ГР северных рудников, не влияя на структуру клинических проявлений заболевания. В результате интенсивного охлаждения болезненный процесс у ГР Заполярья сопровождается более глубокими функциональными нарушениями кожио-сенсорного анализатора, мышц и сосудов верхних конечностей. Характерной особенностью патологии ПНС вибрационного генеза у ГР является наличие на фоне ПН туннельных компрессий периферических нервов на руках, особенно часто локтевого нерва в кубитальном канале и срединного — в карпальном. К клиническим синдромам позднего периода ВБ у ГР могут относиться дегенеративные поражения мышц, суставного хряща и периартикулярных тканей в области верхних конечностей, развивающиеся на фоне перифе рической ангиодистонии или ПН вибрационного генеза. Хронические вертеброгенные ЦА и ЦБА в случае проявления у ГР молодого возраста (до 40 лет) с большим стажем работы на перфораторном бурении (свыше 5 лет) могут расцениваться как профессиональные заболевания, обусловленные комбинированным воздействием локальной вибрации, функционального перенапряжения
и охлаждения. В случае присоединения к ВБ и отягощении ее течения КПОШО следует относить к осложнениям данного профессионального заболевания.
-
Доклинический и клинический периоды вибрационной патологии у ГР различаются параметрами информативных клинико-физиологических показателей, отражающих возникающие под влиянием вибрации функциональные нарушения сенсорного аппарата кожи, мышц и периферической гемодинамики в области рук, а также вегетативной регуляции сердечного ритма. Поэтому субклинические нарушения и клинические проявления ВБ могут с высокой степенью вероятности дискриминироваться при многофакторном статистическом анализе, а дискриминантные функции могут быть математическим аппаратом для системы автоматизированной диагностики вибрационной патологии у ГР. Для скри-нинговой диагностики вибрационной патологии может применяться разработанная проба с раздражением кожи смесью хлороформа с этанолом (9:1), с помощью которой выявляется характерное для ВБ понижение возбудимости кожных рецепторов на руках.
-
Электрофизиологические феномены, выявляемые методами Ст.ЭНМГ и игольчатой ЭМГ при ВБ I и II степени, обусловлены преобладанием при ВН явлений миелинопатии и преимущественным поражением тонких двигательных волокон; в связи с этим больше изменяются скоростные показатели, чем вызванные мышечный и сенсорный потенциалы, и часто определяется расширение диапазона скоростей моторного проведения со снижением минимальной скорости; невропатия сопровождается стойкими денервационными изменениями ПДЕ, особенно в мышцах кистей, с укорочением их длительности и увеличением амплитуды, появлением полифазных потенциалов в сочетании со спонтанной активностью мышечных волокон и потенциалами фасцикуляций. Электромиографические характеристики ВН имеют дифференциально-диагностическое значение.
-
В патогенезе выраженных и стойких форм ВБ, проявляющихся дистрофией тканей опорно-двигательного аппарата верхних конечностей, одним из механизмов являются аутоиммунные нарушения, предрасположенность к которым ассоциирована с HLA-фенотіипом и маркируется антигеном HLA-DR 5.
-
Эффективность лечения ВБ повышается в результате применения локальной баротерапии, корпорально-аурикулярной ИРТ в сочетании с инъекционной и периостальной акупунктурой, лечебных компрессов с диметилсульфоксидом. Быстрой ликвидации болезненных нарушений и успешному восстановлению трудовых возможностей способствует раннее рациональное трудоустройство больных ВБ горнорабочих. Лечебное применение камерных скипи-
Дарных ванн для рук предупреждает развитие клинической фазы ВБ у ГР с предболезненным состоянием.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на IV Всесоюзной конференции по рефлексотерапии (Ленинград, 1984), Всесоюзной научной конференции «Социально-гигиенические проблемы охраны здоровья рабочих промышленных предприятий» (Новокузнецк, 1985), Всесоюзной научной конференции «Проблемы создания и совершенствования автоматизированных информационных систем охраны труда, окружающей среды и здоровья населения промышленных городов» (Ангарск, 1986), Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы профилактики воздействия шума, вибрации, ультразвука в условиях современного производства» (Москва, 1988), 2-м рабочем совещании «Критерии оценки влияния общей вибрации на человека/ Научного комитета по влиянию на здоровье физических факторов среды Международной Комиссии по гигиене труда (Москва, 1988), Всесоюзной научной конференции «Проблемы донозолош-ческой гигиенической диагностики» (Ленинград, 1989), Всесоюзной научной конференции «Проблемы мониторинга за здоровьем населения промышленных городов» (Ангарск, 1989), 1-м Всесоюзном иммунологическом съезде (Сочи, 1989), Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы профессиональной патологии» (Юрмала, 1990), 3-й международной научно-практической конференции «Экологическая патология и ее фармакокоррекция» (Чита, 1991), 7-м Международном иммунологическом конгрессе (Будапешт, Венгрия, 1992), краевой научно-практической конференции «Этапное восстановительное лечение заболеваний и травм периферической нервной системы» (Ставрополь, 1987), зональной научно-практической конференции «Профессиональная патология в восточных регионах страны и вопросы диспансеризации работающих» (Новокузнецк, 1988), областной научно-практической конференции «Здоровье населения Иркутской области» (Иркутск, 1988), межзональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ВТЭ и социально-трудовой реабилитации инвалидов» (Иркутск, 1991), региональной научно-практической конференции «Профессиональная патология в восточных регионах страны» (Новокузнецк, 1991), заседании Иркутского областного научного общества невропатологов (Иркутск, 1986), научно-практической конференции Института комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО АМН СССР «Итоги и перспективы деятельности по созданию и реализации комплексных программ «Здоровье» (Новокузнецк, 1989), на 1, 2, 3, 4, 5, 8-й итоговых научных конференциях Иркутского института усовершенствования врачей (1985, 1986, 1987, 1988, 1989).
К)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 56 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 545 страницах (текстовая часть —28G стр.) и состоит из введения, 9 разделов, заключения, выводов, предложений. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 57 таблицами. Имеется 24 приложения. Указатель литературы содержит 636 работ отечественных и 189 работ зарубежных авторов.
