Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Современное представление о пато- и саногенезе расстройств нервной деятельности : 12
1.2. Нервно-психические расстройства участников боевых действий .. 18
1.3. Ранения и черепно-мозговые травмы 31
1.4. Нейросоматические расстройства 37
1.5 Лечение и реабилитация участников боевых действий 40
Глава 2. Общая характеристика больных и методов исследования 46
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 46
2.2 . Общая характеристика методов исследования 47
Глава 3. Данные клинико-статистического анализа пятилетнего на блюдения участников боевых действий; характеристика преморбид ных особенностей комбатантов и уровня их социально психологиче ской адаптации 61
Глава 4. Клинико-нейрофизиологическа характеристика больных 79
4.1. Особенности черепно-мозговой травмы 79
4.2. Пограничные нервно-психические расстройства 111
4.3. Нейросоматические расстройства 136
4.4. Патология нервной системы членов семьи участников боевых действий 160
Глава 5. Интегративно-восстановительная терапия участников боевых действий и членов их семей 172
5. 1. Медико-психологическая реабилитация участников локальных вооруженных конфликтов 172
5. 2. Вопросы экспертизы 203
5.2.1. Вопросы медико-социальной экспертизы 203
5.2.2. Вопросы военно-врачебной экспертизы 209
5.2.3. Судебно-психиатрическая экспертиза 211
5.3. Организационная модель центра медико-психологической и социальной реабилитации участников локальных вооруженных конфликтов 217
5.4. Профилактика нервно-психических расстройств, связанных с боевым стрессом 221
Обсуждение результатов исследования 224
Заключение 252
Выводы 256
Практические рекомендации 258
Указатель литературы
- Нервно-психические расстройства участников боевых действий
- Общая характеристика методов исследования
- Пограничные нервно-психические расстройства
- Вопросы медико-социальной экспертизы
Введение к работе
Актуальность научного исследования. В настоящее время уделяется большое внимание влиянию чрезвычайных ситуаций и катастроф на нервную систему человека (Гусев Е.И., 2000; Яхно Н.Н., 1999; Одинак М.М., 1998; Александровский Ю.А., 2000; Мякотных B.C., 2002; Цыган В.Н., Фесюн А.Д., Васильченко В.Д. 1999; Turnbull G.T., 1998; Williams Т., 1998; Davidson J.R., 2000; Rosenmann S., 2002; BreslauN., 2002 и др.). Это связано с возрастанием напряженности в обществе, увеличением числа террористических актов и межнациональных конфликтов. Соответственно растет число лиц, подвергшихся воздействию комплекса стрессогенных факторов, сопровождающих эти бедствия.
Участие в боевых действиях является мощным психотравмирующим фактором, вызывающим разнообразные нарушения деятельности центральной нервной системы как у военнослужащих, так и у мирного населения, и нередко влечет за собой развитие целого ряда нейропсихических и нейросоматиче-ских расстройств.
По данным официальной статистики, на территории РФ проживает более 350 тысяч участников боевых действий в Афганистане и в других государствах, среди них 20 тысяч инвалидов. За последние годы к ним прибавилось свыше 100 тысяч участников боевых действий на территории Чеченской Республики, среди которых 11,5 тысяч признаны инвалидами (Демченкова Г.З., 2000). Эти цифры продолжают расти, и оказание помощи пострадавшим является одной из значимых медико-социальных проблем современности.
При рассмотрении вопросов реабилитации участников боевых действий большинство авторов акцентирует внимание либо на расстройствах, возникших непосредственно в период боевых действий, либо приводит обобщающие статистические данные о заболеваемости данной группы; описывают также отдельные виды повреждений (Снедков Е.В., 1996; 1997; Литвинцев СВ., Шам-рей В.К., 2001; Цыган В.Н., Фесюн А.Д., Васильченко В.В., 1999; Пуховский Н.Н., 2000; Волошин В.М., 2004; Elklit А., 2002 и др.). Используемые многими авторами термины «вьетнамский синдром», «афганский синдром», « комбатант -ная акцентуация», «военный невроз» рассматриваются преимущественно с позиций психиатрии, неврологии или психологии, при этом упускается из виду, что все симптомы, по мнению В. М. Бехтерева (1954), являются выражением одного и того же патологического процесса в центральной нервной системе.
В последнее время проблемы интеграции и дифференциации в медицине широко обсуждаются на страницах медицинской прессы (Вогралик В. Г., 1996; Судаков К.В., 1998; Гусев Е.И., 2000; Трошин В.Д., 2003). Происходит отказ от однозначных трактовок причинно-следственных взаимоотношений, идет переход от «линейных» моделей патогенеза к интегративным (Смулевич А.Б., 1999; Григорьева В.Н., 2004).
До настоящего времени не изучена проблема состояния здоровья членов семьи участников боевых действий. Тем не менее, учитывая процесс «индукции»,
расстройства нервной системы проявляются и у близких родственников ком-батантов. В результате неуклонно снижается качество жизни большой социальной группы людей и, безусловно, страдает все общество в целом.
Таким образом, в современных условиях необходима разработка программ комплексной восстановительной терапии ветеранов и членов их семей, основанная на системно - интегративном подходе.
Для создания таких программ крайне важно выяснение саногенетических и патогенетических основ развития патологии центральной нервной системы в связи с воздействием факторов боевого стресса, а также изучение их ранней диагностики, закономерностей формирования клиники, динамики и обратимости нервно-психических и нейросоматических расстройств.
Значительная распространенность патологии нервной системы среди участников современных боевых действий, длительная и часто стойкая утрата трудоспособности, трудности в лечении и социальной адаптации обусловили актуальность данного исследования.
Цель исследования: на основании клинико-нейрофизиологических исследований разработать систему ранней диагностики, профилактики и инте-гративно - восстановительной терапии расстройств центральной нервной системы участников боевых действий и членов их семей.
Задачи исследования
Провести клинико-статистический анализ группы участников боевых действий для выявления распространенности нервно-психических расстройств на фоне последствий перенесенной черепно-мозговой травмы и при ее отсутствии.
Изучить факторы риска развития нейропатологических расстройств в связи с участием в боевых действиях.
Выявить нейрофизиологические и клинико-психологические особенности участников современных боевых действий.
Уточнить ведущий механизм развития патологических изменений в связи с воздействием боевого стресса.
Исследовать состояние нервно - психического здоровья членов семьи участников боевых действий.
Разработать систему индивидуально - интегративной нейрореабилитации и нейропрофилактики.
Научная новизна
предложен методологический подход к проведению исследования, позволивший сформулировать концепцию, уточнить факторы риска развития расстройств центральной нервной системы в связи с участием в боевых действиях и разработать рекомендации по их нейропрофилактике;
разработана концепция полифакторного формирования и стадийного течения патологии центральной нервной системы участников современных ло-
кальных вооруженных конфликтов; уточнены патогенетические основы формирования неврологических расстройств;
систематизирована семиотика расстройств центральной нервной системы участников боевых действий с учетом видов клинического течения; показана постепенная трансформация функциональных нейрорегуляторных расстройств в сосудистое поражение нервной системы;
выявлено влияние изменений состояния здоровья членов семьи на особенности течения последствий боевой травмы;
обоснованы подходы к проведению у комбатантов комплекса реабилитационных мероприятий.
Практическая значимость
дана комплексная нейроклиническая, нейрофизиологическая и нейропсихо-логическая характеристика расстройств центральной нервной системы участников современных локальных вооружённых конфликтов, уточнены факторы риска развития патологии, что позволило разработать оптимальную систему реабилитации участников боевых действий, внедренную в практику здравоохранения,
предложены методики исследования, позволяющие прогнозировать развитие нейропсихической и нейросоматической патологии у лиц, участвовавших в боевых действиях,
разработаны и внедрены стандарты обследования и лечения участников боевых действий,
разработал «Способ лечения нервно - психических расстройств участников боевых действий», позволяющий сократить сроки лечения и повысить качество жизни больных (приоритетная справка на изобретение № 2004107994/14 (008586) от 10.06.04).
Научные положения, выносимые на защиту
1. Распространенность симптомов посттравматического стрессового рас
стройства достигает в первые три месяца после возвращения из зоны ло
кальных вооруженных конфликтов 93 %. Их развитию способствуют мо
лодой возраст, личностные особенности, наследственная предрасполо
женность, длительное пребывание в зоне боевых действий и выражен
ность травмирующего фактора.
2. Анализ клинических, нейропсихологических и нейрофизиологических
результатов исследования позволяет выделить преобладание у комбатан
тов трех групп патологических изменений со стороны центральной нерв
ной системы: пограничные нервно-психические расстройства, последст
вия перенесенных черепно-мозговых травм и нейросоматические нару
шения.
3. Нейрореабилитация участников боевых действий строится с учетом основных патогенетических и саногенетических механизмов, индивидуальных свойств личности и включает медикаментозное лечение, психотерапию и физиотерапию.
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования доложены на научно-практических конференциях «Актуальные вопросы медицинской реабилитации участников локальных вооруженных конфликтов» (Н. Новгород, 2000), юбилейной научной конференции с международным участием «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2000), «Актуальные проблемы адаптации к военной службе и психологической реабилитации участников боевых действий и контртеррористических операций» (Н. Новгород, 2001), III съезде нейрохирургов России (Москва, 2002), научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли» (Н. Новгород, 2003), «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности» (Москва, 2003, 2004), межрегиональной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов «Вятские встречи - 2004» (Киров, 2004) и на заседаниях научно-практических обществ неврологов, психиатров (2000 -2005 гг.).
Внедрение результатов работы
Результаты исследований используются в учебном процессе Нижегородской медицинской академии, Нижегородской академии МВД РФ. По заказу администрации Нижегородской области по материалам исследования изданы методические рекомендации для врачей (2000, 2001), разработано методическое пособие для психологов служб занятости (2001), учебно - методические пособия для сотрудников МВД (Н. Новгород, 2003, 2004). Результаты исследования внедрены в практическую деятельность медицинской службы Приволжского округа внутренних войск МВД РФ, войсковой части 52069, реабилитационную практику Нижегородского областного неврологического госпиталя ветеранов войн, а также использованы при разработке областной целевой программы «Медицинская и социально-психологическая реабилитация участников локальных вооружённых конфликтов, проживающих на территории Нижегородской области на 2000-2005 годы».
Публикации
По материалам данной работы опубликованы 43 научные работы, в том числе 9 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, две монографии (2003, 2004), методические рекомендации по организации реабилитации участников локальных вооруженных конфликтов, учебные пособия «Основы интегративной восстановительной терапии участников боевых действий» (2003), «Реактивные состояния в судебно-следственной практике» (2004).
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (255 отечественных и 107 иностранных источников), содержит 45 таблиц, 13 рисунков. Общий объем работы - 300 страниц машинописного текста.
Нервно-психические расстройства участников боевых действий
Любая болезнь развивается диалектически и характеризуется двумя противоположно направленными процессами - патогенезом и саногенезом. Главными задачами врача являются выяснение, активация саногенетических и коррекция патогенетических механизмов.
Сложная взаимосвязь сано - и патогенеза - это динамический процесс, связанный с состоянием адаптивности и реактивности организма. Реактивность отличается изменчивостью и индивидуальными особенностями, в том числе и наследственными. Она зависит от комплекса непрерывно протекающих и непрерывно меняющихся рефлекторных и метаболических процессов, фило - и онтогенетических особенностей организма, нередко измененных сенсибилизацией, интоксикацией, соматическими заболеваниями. Реактивность - интегративный показатель функционального состояния систем и органов, используемый в качестве индикатора изменений функционального состояния организма.
Изменение реактивности нервной системы под влиянием экзогенных и эндогенных факторов риска приводит к снижению адаптивных возможностей организма и возникновению нервно-психических и соматических расстройств. Выяснение закономерностей адаптивности организма - важное звено патофизиологических механизмов человека.
Все факторы риска подразделяются на эндогенные и экзогенные. В первой группе ведущее значение отводится биологическим (наследственность, возраст, пол, болезни внутренних органов и метаболизма), а во второй группе - социальным и экологическим факторам (эмоциональный стресс, травмы, инфекции, интоксикации и др.). Такое подразделение является условным, так как чаще наблюдается переплетение всех факторов риска. В последнее время ряд авторов развивает теорию мультифакторной природы сосудистых заболеваний, остеохондроза, неврозов и других болезней [223; 5; 254; 70]. Согласно этой теории, для развития заболевания необходима генетическая предрасположенность, а для его проявлений — воздействия факторов внешней среды.
На развитие приобретенной патологии влияют генетически детерминированные характеристики деятельности мозга, типологические особенности нервной системы, наличие скрытых компенсированных изменений и другие факторы, определяющие предрасположенность к развитию нарушений высшей нервной деятельности [73; 211; 250; 307]. Даже функциональная по своему происхождению патология имеет свой морфологический или биохимический субстрат.
Реализация патогенных воздействий зависит от их продолжительности. Слабые патогенные воздействия, если они растянуты во времени, могут вызывать устойчивые изменения в нервной системе. Происходят изменения по типу киндлинга («раскачки», «разжигания») из-за кумуляции пластических процессов в структурах мозга [107].
Физиологическим механизмом возникновения патологии высшей нервной деятельности является дисбаланс между торможением и возбуждением, ослабление тормозных и преобладание возбуждающих механизмов, перенапряжение нервных процессов: перенапряжение «процесса возбуждения» по И.П. Павлову (действие чрезвычайного раздражителя), процесса торможения (при дифференцировании раздражителей) и подвижности нервных процессов (при сшибке разнородных процессов). В результате патогенных воздействий происходит нарушение имеющихся функциональных связей и возникновение новых патологических по своему характеру интеграции. Важным патогенетическим звеном развития нервно-психических расстройств является возникновение патологических связей в виде устойчивых самоподдерживающих кругов (circulus vituosis). Каждый синдром нервно-психического расстройства имеет свою патологическую систему, реализующую «команду» патологической детерминанты. На уровне клеточных отношений это могут быть целые агрегаты гиперактивных нейронов, которые функционируют как генераторы патологического усиленного возбуждения. Относительно локальные изменения обозначаются как застойные очаги возбуждения [109; 209].
В начальных стадиях расстройств патологические системы активизируются теми стимулами, которые вызвали данное нарушение (модально-специфическими). В дальнейшем круг стимулов может расширяться, что является результатом возникновения новых сложных разветвленных патологических систем [6; 2; 262].
Возникновению патологических интеграции препятствуют защитные механизмы нервной системы, включающие в себя «механизмы уравновешивания организма со средой» или антисистемы, имеющие саногенетическое значение [164]. Саморегуляция физиологических функций - важнейшая особенность организма, осуществляющаяся нервно-гуморальным путём при наличии обратных связей [18; 24; 259]. Достижение результата, адекватного действующему раздражителю, является сложным процессом, который реализуется благодаря интегративной деятельности мозга. При этом должна быть упорядочена деятельность нервных элементов, а затем выстроена соответствующая физиологическая функциональная система (включающая механизмы афферентного синтеза, принятия решения, акцепторов результатов действия, программы действия, формирование результатов действия, обратной аффе-ренции о результатах действия и сличение смоделированного в акцепторе с реально полученным), деятельность которой направлена на достижение запрограммированной цели [18; 21; 207].
Общая характеристика методов исследования
Группы обследуемых в зависимости от преобладающей на момент обследования патологии были сформированы следующим образом: 1) пациенты с последствиями черепно-мозговых травм; 2) пациенты с неврозами; с посттравматическими стрессовыми расстройствами и различными видами зависимостей; 3) пациенты с нейросоматической патологией. Следует иметь в виду, что деление на группы условно. Нередко приходится иметь дело с целым комплексом расстройств. У 20% из числа обследованных можно говорить о сочетанной патологии; происходит как бы «нанизывание» одних синдромов на другие. Так, нейросоматические расстройства могут развиваться на фоне последствий черепно-мозговой травмы у пациента с проявлениями посттравматического стрессового расстройства. Деление на группы проводилось на основании ведущей патологии, которая явилась непосредственной причиной дезадаптации, утраты трудоспособности на момент обследования.
Последствия перенесенных черепно-мозговых травм явились наиболее распространенной причиной госпитализации участников боевых действий.
Среди обследованных ветеранов войны в Афганистане (198 человек) черепно-мозговые травмы перенесли 53%; 20,4% имели другие ранения. Из обследованных 203 участников боевых действий на территории Чечни черепно-мозговые травмы были в анамнезе у 56%, другие ранения - у 14,5% (см. табл. 10). Именно последствия черепно-мозговых травм стали причиной стойкой утраты трудоспособности у 39 человек из группы обследованных (из них 25 признаны инвалидами III группы и 9 - инвалидами II группы).
Распространённость черепно-мозговых травм и других ранений у обследованной группы участников локальных вооружённых конфликтов Группа Черепно-мозговые травмы Другие ранения Ветераны боевых действий в Афганистане N=198 Абс. % Абс. % 105 53,0 46 23,2 Ветераны боевых действий на территории Чечни N=203 114 56,1 29 14,3 Однократная черепно-мозговая травма зарегистрирована у 177 больных (74,7%), повторная - у 60 (25,3 %). Время, прошедшее после травмы - от 2 месяцев до 10 лет (в среднем 3,5 года). Таким образом, была возможность проследить три базисных периода в течение травматической болезни головного мозга - острого, подострого и отдаленного.
В нашем наблюдении в острым периоде было 8 (3,4%) наблюдений при легкой закрытой черепно-мозговой травме. В промежуточный период наблюдалось 23 (9,7%) больных при легкой и среднетяжелой форме, остальные больные - 206 человек (86,9%) наблюдались в отдаленный период.
По тяжести черепно-мозговых травм обследуемые распределились следующим образом: с последствиями нетяжелых травм (сотрясение и ушиб легкой степени) было 170 (71,7%); с ушибами средней степени тяжести - 45 (18,9%), с ушибами тяжелой степени и сдавлением головного мозга - 22 (9,2 %). Закрытая травма мозга диагностирована у 90,9%, открытая - у 7,3%, проникающая - у 1,8%.
С последствиями изолированных черепно-мозговых травм обследовано 195 (82,2%), сочетанных - 40 (16,8%). Черепно-мозговая травма сочеталась с изолированными и множественными переломами костей у 58 обследованных (24,4%), ранениями и закрытыми травмами мягких тканей у 87 (36,7%), разрушениями дистальных сегментов конечности - 5 (2,1%), в том числе с последующей ампутацией - 2 (0,8%).
Многие военнослужащие не считали так называемые подрывы бронетехники, в которой они находились, причиной возможных черепно-мозговых травм. Часто трудно судить о деталях острого периода, так как в момент получения травмы средней и легкой степени имела место боевая экзальтация и отсроченные клинические проявления. Сразу после травмы такие пациенты жалоб не предъявляли, отказывались от лечения. Тем не менее, на момент обследования в госпитале, со слов больных после травмы они уже практически не чувствовали себя здоровыми.
В острый период, у большинства обследованных по данным анамнеза, выявлялся по определению А.В. Снежневского (1983), Е.М. Бурцева (1986) «малый контузионный синдром», продолжавшийся в течение 1-2 недель и проявлявшийся астенией, головокружением, вегетативными нарушениями [44, 203]. Медицинская помощь сводилась лишь к приему анальгетиков у 25% перенесших легкие травмы.
Известно, что даже перенесенная легкая минно-взрывная контузия может привести к стойким повреждениям центральной нервной системы и ограничениям профессиональных функций. С развитием коммоционно-контузионного синдрома повреждаются ткани легких, сердца, почек, мозга и других органов в результате микротравм, микрокровоизлияний, метаболических расстройств. Поражение головного мозга при взрывной травме может быть обусловлено непосредственным действием взрывной волны, резким колебанием атмосферного давления, воздействием звуковой волны, влиянием ускорения при отбрасывании пострадавшего, ударами падающими предметами, психоэмоциональным воздействием, жировой эмболией сосудов головного мозга при переломах трубчатых костей, гипоксемических влияний, вызванных ушибом или сотрясением внутренних органов.
Таким образом, взрывная травма является политравмой с взаимным отягощением, что связано с полиэтиологичностью патологических проявлений, сложностью патогенетических механизмов их развития с вовлечением многих органов и систем [158]. У всех пациентов, получивших минно-взрывные поражения, диагностически на первом плане стоят последствия закрытой черепно-мозговой травмы.
Все пациенты с последствиями черепно-мозговой травмы, в том числе и минно-взрывной, были разделены на группы в соответствии с тяжестью перенесенных травм.
Первая группа (I) состояла из 170 пациентов (71,7%), перенесших легкие черепно-мозговые травмы, из них повторные легкие ЧМТ перенесли 56 человек (50%). Ушибы головного мозга средней степени тяжести были у 45 человек (18,9%о), составивших II группу.
В состав III группы вошли 22 ветерана (9,2%), перенесших тяжелые черепно-мозговые травмы, сопровождавшиеся ушибом головного мозга тяжелой степени с длительной потерей сознания (от 1 до 3 суток) и приведшие к госпитализации в военно-медицинские учреждения (см. табл. 11).
Пограничные нервно-психические расстройства
Больной Л.(история болезни № 1989), 1962 года рождения; житель Н. Новгорода. При поступлении жаловался на постоянные диффузного характера головные боли, головокружения; слабость в ногах; приступы судорог с потерей сознания 1 раз в 2-3 недели; повышенную раздражительность, возбудимость, быструю утомляемость, стремление к употреблению алкоголя. В анамнезе нервно-психических заболеваний не было, рос, развивался здоровым ребёнком, по характеру был несколько упрямым, эгоистичным, повышенно эмотивным, легко утомляемым. Во время службы в армии прапорщиком дважды принимал участие в боевых действиях на территории Чечни, в 1996 году при подрыве бронетехники получил легкую контузию головного мозга с потерей сознания на несколько минут, со слов больного. Была оказана первая медицинская помощь, после чего продолжал службу, стационарно не обследовался, не лечился. После возвращения с войны адаптировался с трудом, был подавлен, раздражителен, беспокоили кошмарные сновидения, злоупотреблял алкоголем. Из армии был уволен. Спустя 6 месяцев после травмы после тяжелой психотравмы (развод с женой) на фоне алкогольного опьянения впервые развился эпиприпадок с потерей сознания, клоническими и тоническими судорогами. С мая 1997 года припадки участились, наступали при волнении, конфликтных ситуациях. Находился на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении. На ЭЭГ - умеренные, близкие к значительным изменения с признаками заинтересованности срединномозговых структур с повышением уровня активации коры головного мозга. На КТ - не исключался конвекситальный арахноидит, рентгенография черепа - без патологии. После проведенного лечения был выписан со значительным улучшением. Поводом для настоящей госпитализации послужила резкая слабость в ногах; во время очередного семейного конфликта не смог встать, ноги подкашивались, в постели движения свободные. Накануне госпитализации и в день поступления эпиприпадки участились до 4-5 в сутки, носили характер «условной приятности», продолжались от 15 до 30 минут, иногда в виде серии приступов, реакция зрачков на свет сохранялась, язык не прикусывал, непроизвольное мочеиспускание отсутствовало. Во время приступа успевал сесть, лечь, отвечал на вопросы, после - не сонлив, отмечал небольшую слабость. Явления астазии-абазии в присутствии врачей усиливаются, со слов дежурного персонала перемещался по отделению свободно (выходил курить). В неврологическом статусе - легкий горизонтальный нистагм при взгляде влево, легкая девиация языка вправо, сухожильные рефлексы с рук d=s, ахилловы d s, гипестезия по типу чулка на левой нижней конечности. В позе Ромберга - атаксия, пальце-носовая проба с мимопопаданием. Эмоционально крайне лабилен, вязок, многословен, заискивает перед врачами, демонстративен. При обследовании - ярко выраженный подъём по шкалам демонстративная и эпилептоидная личность.
На ЭКГ - синусовая тахикардия (120 в минуту), изменение миокарда диффузного характера. Был поставлен диагноз истерического невроза на фоне органического поражения головного мозга. В результате проведенной психокоррекции в течение двух дней восстановилась способность ходить, припадков во время пребывания в стационаре не было.
У больного с последствиями черепно-мозговой травмы, энцефалопатией сложного генеза (посттравматической, токсикометаболической) с синдромом внутричерепной гипертензии, эписиндромом на фоне социальной дезадаптации произошла личностная декомпенсация, поддающаяся психокоррекции. В дальнейшем проводилось динамическое наблюдение, регулярно на протяжении двух лет проводилось медикаментозное лечение. Был признан инвалидом III группы, но в настоящее время работает в общественной организации. Произошла социальная реадаптация. Эпиприпадки редкие (2-3 в год).
3. Больной О. (история болезни № 2874), 1960 года рождения, проживающий в Нижегородской области, поступил на лечение с жалобами на постоянные головные боли, головокружения, шум в голове, снижение памяти, повышенную раздражительность, возбудимость, нарушение сна. Из анамнеза установлено, что в 1980 году во время прохождения срочной службы в Афганистане перенёс минно-взрывную травму, контузию головного мозга с потерей сознания на 1 час. Лечился в военных госпиталях, после травмы беспокоили умеренные головные боли, злоупотреблял алкоголем. В 1986-1989 годах участвовал в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС. Головные боли стали постоянными, начали отмечаться подъемы артериального давления, появилась раздражительность, постоянная тревожность, нарушился сон, прогрессировало ухудшение памяти, зрения (сужение полей зрения). После стационарного лечения наступало временное улучшение.
В неврологическом статусе - глазные щели s d; сужение полей зрения до трубчатого, опущен левый угол рта, активные, пассивные движения в полном объёме, гипестезия «носки» по полиневритическому типу, акроциа-ноз, гипергидроз ладоней, стоп. В положении Ромберга лёгкая атаксия, тремор пальцев рук, век. В психическом статусе - эмоциональная неустойчивость с дистимией. Мышление вязкое, ригидное, снижение и истощаемость внимания, памяти, снижение критики, эксплозивность. При осмотре окулиста - нисходящая частичная атрофия зрительных нервов. На КТ - признаки хронической цереброваскулярной недостаточности, атрофия коры головного мозга. На ЭЭГ - умеренные диффузные изменения, БЭА мозга с признаками волновой дизритмии, легкой межполушарной асимметрии и признаки заинтересованности срединных стволовых структур. РЭГ - умеренные явления дистонии по нормотоническому типу.
У пациента с черепно-мозговой травмой в анамнезе во время участия в боевых действиях дополнительный фактор вредности - пребывание в зоне радиоактивного облучения. В настоящее время диагностирована энцефалопатия сложного генеза (посттравматическая и дисметаболическая) с атаксиче-ским, астеническим синдромами, нисходящая атрофия зрительных нервов, вегето-сенсорная полиневропатия. Во время стационарного лечения был направлен на МСЭК, признан инвалидом III группы.
Таким образом, последствия черепно-мозговых травм - состояния полифакторные. На формирование клинических проявлений, течение, степень компенсации травм (ЧМТ) и социальной дезадаптации больных влияет ряд обстоятельств: тяжесть и характер травмы, выраженность и характер связанных с травмой цереброваскулярных нарушений, генетические особенности, соматическое состояние пострадавших. Особенно это касается так называемых нетяжелых ЧМТ (сотрясения и ушибы головного мозга легкой степени), когда при неправильно организованном лечении в остром периоде, отсутствии динамического врачебного наблюдения и надлежащей организации труда наступает временная компенсация нарушенных вследствие травматической болезни функций органов и систем за счет напряжения церебральных механизмов регуляции и адаптации организма. В дальнейшем под влиянием различных факторов в 70% случаев развивается декомпенсация [137].
Среди последствий закрытых черепно-мозговых травм встретились практически все синдромы поражения головного мозга. Достоверно чаще выявлялся синдром вегетативной дисфункции (43,7%), более выраженный у больных на фоне последствий легкой черепно-мозговой травмы. Значительно реже диагностировались синдромы поражения черепно-мозговых нервов (7,7%), эпилептический синдром (2,2 %).
Клиническая картина легких и среднетяжелых черепно-мозговых травм определяется преимущественно поражением базальных структур мозга, проявляется чаще синдромами вегетативной дисфункции. Локальное поражение головного мозга при тяжелых черепно-мозговых травмах приводит к преобладанию в клинической картине травматической энцефалопатии в виде психоорганического синдрома.
Вопросы медико-социальной экспертизы
В группе кожных поражений (3%) часто встречался нейродермит, а также функциональные расстройства в виде побледнения, покраснения кожи, локальных гиперстезий, эритемы и зуда. Они, как правило, возникали в связи с психотравмирующими ситуациями и имели благоприятное течение в случае применения психотерапии.
Наблюдаемые нами случаи бронхиальной астмы (3%) у взрослых членов семей участников локальных конфликтов протекали в рамках невротической депрессии и тревожного невроза. Как правило, приступы удушья были связаны с психотравмирующими эпизодами (вспышки гнева или раздражения, тревожные сновидения и др.), что подтверждают литературные данные (астма Trausseau, астма Proust,a). В этих случаях успешным оказывалось комбинирование психотропных средств и психотерапии.
При постановке диагноза нейросоматических расстройств учитывались следующие дифференциально-диагностические критерии: - наличие повторяющихся физических симптомов, наряду с постоянным требованием медицинского обследования вопреки подтверждающимся отрицательным результатам; - возникновение и сохранение тесно связано с неприятными жизненными ситуациями, трудностями и конфликтами, при этом больной противится попыткам обсуждения возможности их психологической обусловленности, это может иметь место даже при наличии отчетливых депрессивных и тревожных симптомов (МКБ-10).
Кроме того, у взрослых членов семей участников локальных конфликтов встречались вегетативные дисфункции и болевые расстройства (2,9%). Вегетативная дисфункция проявлялась следующими жалобами: сердцебиением, тремором, покраснением, одышкой, икотой, кишечной дисфункцией, ощущение вздутия живота и другими. Как правило, подобные проявления не сопровождались нарушением физиологических функций, что находило подтверждение при различных функциональных исследованиях, однако вызывали озабоченность по поводу возможного серьезного заболевания.
Наиболее распространены жалобы на головные боли (68,6%). Непосредственными факторами появления головных болей были: психоэмоциональное перенапряжение, физическое перенапряжение, недосыпание, перегревание, переохлаждение и другие. Затем присоединялись вегетативные симптомы в виде потливости, кардиалгии, сердцебиения, кишечной дисфункции, а также невротические синдромы (астенический, депрессивный, ипохондрический). Такие больные были резистентны к традиционным терапевтическим воздействиям (к аналгетическим средствам). У 32% больных была снижена трудоспособность, социальная активность и адаптационные возможности личности.
Затяжные конфликты, длительно поддерживающие психотравмирую-щую ситуацию, в семьях участников локальных войн часто приводили к развитию диссоциативных расстройств (10,2%) (по МКБ-10, в МКБ-9 - конверсионная истерия). У взрослых членов семей участников локальных войн длительно существующие проблемы, которые не находили разрешения трансформировались в конверсионные или психосоматические симптомы. Как правило, подобные нарушения развивались у истерических личностей, в преморбиде, для которых характерен подобный способ психологической защиты. Истерические симптомы были «условно приятны и желательны» для больного, использовались либо для выхода их сложившейся тяжелой ситуации, либо для ухода из «несносной действительности» [189; 296]. Чаще нарушения истерического плана встречались у женщин (что соответствует эпидемиологии данного заболевания), которых отличала эмоциональность, внушаемость, театральный стиль поведения. Среди диссоциативных расстройств у взрослых членов семей ветеранов локальных конфликтов мы наблюдали расстройства движений, ощущений (потеря чувствительности, гиперестезии), моторики (атаксия, апраксия, астазия-абазия), конверсионную психосоматизацию (периодическая одышка, псевдоастматические приступы, истерическая стенокардия, истерический метеоризм). В патогенезе нарушении функций внутренних органов большую роль играло самовнушение. У некоторых больных симптоматика развивалась в тесной связи с психотрав-мирующими ситуациями, способствовала уходу от конфликта или привлечению внимания. В качестве диагностического критерия также использовался факт эффективной психотерапии.
Длительное эмоциональное напряжение, которое сопутствует конфликтным ситуациям в семьях участников локальных конфликтов, приводит к истощению нервной системы и способствует развитию неврастенического симптомокомплекса (5,9%). Основные проявления - раздражительная слабость, непереносимость яркого света, громких звуков, головные боли, головокружения, парестезии, быстрая истощаемость, проявляющаяся повышенной утомляемостью снижением трудоспособности, отсутствие бодрости, а также нарушение сна и аппетита типичны для неврастении. Кроме того, имели место нарушения функций внутренних органов, о которых мы упоминали, когда говорили о нейросоматических расстройствах. В отличие от неврастенического комплекса, при сосудистых, соматических заболеваниях, интоксикации, неврастения вызванная психической травматизацией, имела свои отличительные особенности. При ней часто можно было обнаружить наличие «больных пунктов» в коре головного мозга, воздействие на которые вызывало особенно выраженную эмоциональную реакцию, что проявлялось в повышенной чувствительности к действию определенных психотравми-рующих раздражителей, по реакции в различных ситуациях [99; 95].
Близкими по проявлениям к неврозу навязчивых состояний были проявления невроза ожидания, которые выражались в затруднении выполнения той или иной функции вследствие навязчивого опасения неудачи. Многие случаи бессонницы, а также «самовнушенных болей и нарушений функций» после перенесенных соматических заболеваний протекали по типу невроза ожидания. Как и в предыдущих случаях, причиной являлись психотравми-рующие ситуации, типичные для семей участников локальных конфликтов.
Церебральная гемодинамика исследована у 38 больных. На РЭГ определялось повышение сосудистого тонуса увеличение периферического сопротивления или его нестабильность у 52% обследованных (см. табл. 36).
Похожие диссертации на Патология центральной нервной системы участников современных боевых действий (патогенез, диагностика, клиника, реабилитация)
