Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Реабилитация больных церебральным ишемическим инсультом с ноцицептивньіми и невропатическими болевыми синдромами (обзор литературы) 10
1.1. Эпидемиологические, социально-экономические и клинические аспекты постинсультных болевых синдромов 10
1.2. Комплексное лечение невропатической боли у больных, перенесших инсульт : 20
Глава 2. Материалы и методы исследования и лечения 35
2.1. Общая характеристика обследованных больных 35
2.2. Методы неврологического исследования больных 38
2.2.1. Клинические методы диагностики 38
2.2.2. Методы диагностики болевых синдромов: 41
2.2.3. Экспериментально-психологические методы тестирования: 42
2.2.4. Метод компьютерного функционального анализа сенсомоторных процессов :. 43
2.2.5. Нейровизуализационные методы. 46
2.2.6. Нейрофизиологические методы... 46
2.2.7. Статистические методы 47
2.3. Методы стимулирующего лечения 47
Глава 3. Сравнительная характеристика больных ишемическим инсультом с наличием или отсутствием болевых синдромов 51
3.1. Социально-демографическая характеристика обследованного контингента 51
3.2. Клинико-неврологическая характеристика постинсультных больных с наличием/отсутствием сопутствующих болевых синдромов 56
3.3. Клинические проявления невропатического болевого синдрома у постинсультных больных, включая невропатический болевой синдром 60
3.4. Качество жизни у постинсультных больных с наличием/отсутствием сопутствующих болевых синдромов. 62
3.5. Результаты нейропсихологического исследования 64
3.6. Результаты диагностики невропатического болевого синдрома 67
Глава 4. Комплексная реабилитация больных ишемическим инсультом, сопровождающимся ноцицептивными и невропатическими болевыми синдромами 72
4.1. Реабилитация больных с ишемическим инсультом с использованием метода внешней ритмической стимуляции 72
4.2. Комплексная терапия больных ишемическим инсультом и сопутствующими болевыми синдромами 86
Заключение 94
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
Приложение 119
- Эпидемиологические, социально-экономические и клинические аспекты постинсультных болевых синдромов
- Социально-демографическая характеристика обследованного контингента
- Результаты диагностики невропатического болевого синдрома
- Комплексная терапия больных ишемическим инсультом и сопутствующими болевыми синдромами
Введение к работе
Актуальность темы. Цереброваскулярные заболевания являются одной из ведущих причин смертности и ивалидизации в России. Ежегодно более 450 тыс. человек переносят инсульт, у 30-35% из них наблюдается летальный исход (Гусев Е.И. и др., 2007). Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют, что острые ишемические нарушения мозгового кровообращения продолжают доминировать (70-85% случаев) в структуре всех цереброваскулярных расстройств, а инфаркт мозга по-прежнему развивается примерно в 4 раза чаще, чем кровоизлияние в мозг (25-30% случаев). В последние годы в России ежегодно регистрируется более 450 000 инсультов. При этом наблюдается "омоложение" инсульта с увеличением его распространенности среди лиц трудоспособного возраста (Кадыков А.С. и др., 2003).
Полная профессиональная реабилитация наступает лишь в 3-8 % случаев. Успешность реабилитации больных, перенесших церебральный ишемический инсульт, остается одной из самых актуальных задач современной неврологии. Нарушения мозгового кровообращения является одной из наиболее частых причин возникновения невропатического болевого синдрома в структуре повреждений ЦНС. Эпидемиологические исследования, проведенные в последнее время в разных странах мира, в том числе в России, отмечают неуклонный рост числа пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами, в том числе, и невропатической болью (НБ), которая наблюдается у 6-8% населения (Кукушкин М.Л. и др., 2005). Невропатическая боль - это острая или хроническая боль, вызванная повреждением или дисфункцией периферической нервной системы и (или) ЦНС. В отличие от ноцицептивной боли, являющейся адекватной физиологической реакцией на болевой раздражитель или повреждение тканей, невропатическая боль не адекватна характеру, интенсивности или продолжительности воздействия раздражителя. Особенностью лечения НБ является неэффективность традиционных обезболивающих средств, к которым относятся наркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты. Эти препараты при НБ обладают симптоматическим действием, временно уменьшая болевое ощущение и не влияя на главную причину -эктопические разряды в периферических нервных волокнах и
избыточную активность сенситизированных ноцицептивных
нейронов в ЦНС (Баринов А.Н. 2003; Крыжановский Г.Н. и др., 2004;
Кукушкин М.Л., Решетняк В.К. и др., 1999). Реабилитация больных,
перенесших ишемический инсульт, сопровождающийся синдромом
НБ, является непростой задачей и требует новых подходов в её
решении. Одним из таких подходов являются современные
технологии, построенные по принципу обратной связи. По такому
принципу работает методика компьютерного анализа сенсомоторных
процессов (КАСМП) в виде внешней ритмической стимуляции (ВРС).
В настоящей работе изучены темпо-ритмические характеристики
движения с целью объективизации выбора и использования
параметров ритмизирующего воздействия, способствующего
повышению эффективности лечения больных перенесших
ишемический инсульт. В основу исследования заложен
компьютерный анализ сенсомоторных процессов и изучение
когнитивных нарушений для последующего построения
индивидуальных схем реабилитации с использованием внешних
стимулирующих воздействий световыми, звуковыми,
светозвуковыми референтами индивидуальной частоты (Руднев В.А. 1994; Быков Ю.Н. 2003).
Цель исследования: изучить особенности клинического течения постинсультных болевых синдромов, разработать методику их диагностики и систему реабилитации больных с данной патологией.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинического течения постинсультных болевых синдромов у больных, перенесших церебральный ишемический инсульт.
-
Разработать и внедрить методику диагностики постинсультных болевых синдромов.
-
Оценить качество жизни больных ишемическим инсультом с наличием и при отсутствии постинсультных болевых синдромов.
-
Исследовать реабилитационные возможности внешней светозвуковой стимуляции больных с постинсультными болевыми синдромами.
5. Разработать методику комплексной реабилитации больных с постинсультными болевыми синдромами, перенесших церебральный ишемический инсульт.
Научная новизна. Впервые представлена клинико-
функциональная характеристика двигательных и болевых синдромов
у больных с церебральным ишемическим инсультом на основе
компьютерного анализа сенсомоторных процессов. Выявлены
выраженные нарушения сенсомоторных функций в сочетании с
болевыми синдромами в восстановительном периоде церебрального
ишемического инсульта. Проведено сопоставление тяжести
неврологического дефицита, степени выраженности
невропатического болевого синдрома и качества жизни больных с ишемическим инсультом. Наряду с неврологическим дефицитом, выявлено снижение качества жизни при наличии болевых синдромов у больных с инсультом.
Предложена комплексная реабилитация больных, перенесших церебральный инсульт с двигательными расстройствами и синдромом невропатической боли. Разработаны программы внешней ритмической компьютерной стимуляции с использованием световых, звуковых и светозвуковых импульсов индивидуальной частоты.
Практическая значимость работы. Разработана система реабилитации больных инсультом с проявлениями невропатической боли и другими болевыми синдромами, включающая медикаментозные средства и немедикаментозное воздействие светозвуковыми импульсами. Доказана целесообразность использования метода внешней ритмической стимуляции в работе лечебно-профилактических учреждений, что позволит сократить срок реабилитационного лечения больных инсультом в стационарных условиях. Использование комплексной реабилитации больных инсультом позволяет повысить качество жизни в постинсультном периоде.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследований внедрены в педагогический процесс кафедры нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета, кафедры неврологии и нейрохирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей, лечебно-диагностический процесс
клиники нервных болезней имени Х.-Б. Г. Ходоса Иркутского государственного медицинского университета.
Положения, выносимые на защиту:
-
Синдром невропатической или ноцицептивной боли в раннем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта ухудшает функциональное состояние больных с церебральным инсультом.
-
У больных, перенесших церебральный ишемический инсульт, необходимо дифференцировать невропатические и ноцицептивные болевые проявления.
-
Метод внешней ритмической стимуляции повышает эффективность реабилитации больных ишемическим инсультом с различными болевыми синдромами, включая синдром невропатической боли.
-
Комплексная реабилитация больных ишемическим инсультом с болевыми синдромами может включать методы медикаментозной коррекции и методы внешней ритмической свето-звуковой стимуляции.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение» (Барнаул, 2009). Международной научной конференции по вопросам состояния и перспективам развития медицины в спорте высших достижений «спортмед-2009» (Москва, 2009), XVI международной научной конференции «Здоровье семьи-XXI век» (Римини, 2010), всемирный конгресс по боли (Монреаль, 2010), Российской научно-практической конференции «Нарушение мозгового кровообращения» (Пятигорск, 2010), Евразийском конгрессе по медицинской физике (Москва, 2010), П Сибирской конференции «Восстановительная медицина XXI века» (Красноярск, 2010).
Личный вклад автора. Автором сформулированы цель и задачи работы, определены оббьем и методы исследований; выполнены планирование, организация и проведение клинико-неврологических, функциональных и экспериментально-психологических исследований по всем разделам диссертационной
работы; проведены анализ, обобщение и обсуждение результатов, подготовлены публикации по теме исследования.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук - 3. Издано 1 методическое пособие.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 16 рисунками. Список литературы содержит 101 работу отечественных и 85 работ зарубежных авторов.
Эпидемиологические, социально-экономические и клинические аспекты постинсультных болевых синдромов
Цереброваскулярные заболевания являются одной из ведущих причин смертности и ивалидизации в России. Ежегодно более 450 тыс. человек переносят инсульт, у 30-35% из них наблюдается летальный исход. Полная профессиональная реабилитация наступает лишь в 3-8 % случаев. Успешность реабилитации больных, перенесших церебральный ишемический инсульт, остается одной из самых актуальных задач современной неврологии [10, 27, 93, 115, 146]. Нарушения мозгового кровообращения является одной из наиболее частых причин возникновения невропатического болевого синдрома в структуре повреждений нервной системы [9, 62, 112, 113, 153, 159. Эпидемические исследования, проведенные в последнее время в разных странах мира, в том числе в России, отмечают неуклонный рост числа пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами, в том числе, и невропатической болью (НБ), которая наблюдается у 6-8% населения [5, 7, 99]. Определение, данное Международной ассоциацией по изучению боли, таково: «Боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующими или возможными повреждениями ткани или описываемое в терминах такого повреждения». Различают острую (длящуюся до 10 дней) и хроническую (продолжающуюся более 3 месяцев) боль. Механизмы ее развития принципиально различаются: если в основе острой боли чаще лежит реальное повреждение тканей организма (травма, воспаление, инфекционный процесс), то в генезе хронической боли на 1-й план выходят изменения в центральной нервной системе (ЦНС), вызванные длительным непрекращающимся потоком болевой импульсации от поврежденного органа. Боль является субъективным ощущением с выраженными индивидуальными особенностями ее восприятия. Интенсивность болевых ощущений и особенно реакций на болевой раздражитель зависит не только о г объективных факторов, но и от особенностей личности человека, его психологического настроя, ситуации, эмоционального фона. Выраженные мотивации, на реализацию которых направлено все внимание человека, усилия его воли, могут некоторое время отвлекать его от возникающих болевых ощущений, как бы вытесняя их из сферы сознания.
Врач всегда должен обращать самое серьезное внимание на жалобы пациента, касающиеся болевых ощущений. Для того, чтобы этот симптом мог способствовать уточнению диагноза, от больного следует добиться максимальной детализации сведений о локализации, характере, периодичности, длительности и других особенностях боли, о провоцирующих ее и сопутствующих ей факторах. Подробная информация об особенностях болевого синдрома, а также поведение больного, его реакции в процессе сбора анамнеза и клинического обследования могут иметь существенное значение для определения причины боли, а вместе с тем и сущности вызывающего ее патологического процесса.
Проблема болевых синдромов, связанных с патологией позвоночника, остается одной из наиболее актуальных в клинической медицине. По локализации различают вертеброгенные синдромы шейного, грудного и пояснично-крестцового уровней. Вертеброгенные боли - ведущая неврологическая причина временной нетрудоспособности среди наиболее активной части взрослого населения. Считается, что к 50 годам заболеваниями позвоночника страдает около 80% мужчин и 60% женщин, а с соответствующими болевыми синдромами (среди которых основная часть приходится на боли пояснично-крестцовой локализации) на протяжении жизни сталкивается каждый второй человек. Причинами вертеброгенных болей в спине часто являются дегенеративно-дистрофические процессы: остеохондроз и спондилоартроз [69, 74]. При остеохондрозе первично поражается межпозвонковый диск, в результате чего возникают реактивные изменения в телах смежных позвонков, тканях фасеточных суставов и связках. Первично процесс локализуется в студенистом ядре межпозвонкового диска, которое из-за потери влаги становится менее упругим. Под влиянием механических нагрузок студенистое ядро может секвестрироваться и выпячиваться в сторону фиброзного кольца диска. Со временем на фиброзном кольце образуются трещины. Диск с измененным ядром и фиброзным кольцом может пролабировать в просвет позвоночного канала (пролапс диска), а через трещины фиброзного кольца проникают массы студенистого ядра, образуя грыжи диска. Описанные процессы в одном позвоночном сегменте приводят к реактивным изменениям со стороны смежных позвонков и межпозвонковых суставов, в результате чего нарушается кинематика всего позвоночного столба. Кроме того, в процесс может вовлекаться желтая связка, которая с течением времени уплотняется и оказывает давление на корешок или оболочки спинного мозга. С годами процесс может стабилизироваться за счет фиброза диска, однако обратному развитию никогда не подвергается. К развитию остеохондроза позвоночника и утяжелению его течения приводят врожденные костные аномалии, избыточные физические нагрузки и иные причины, способствующие изнашиванию хрящевой ткани.
Компрессионные синдромы развиваются, если измененные сірукіурьі позвоночника деформируют или сдавливают корешки, сосуды или спинной мозг. Рефлекторные вертеброгенные синдромы возникают в результате раздражения различных структур позвоночника, который имеет мощную сенсорную иннервацию. Считается, что только костная ткань тел позвонков и эпидуральные сосуды не содержат ноцицептивных рецепторов. Афферентная импульсация от раздражаемых элементов позвоночного столба через задний корешок и спинальные структуры замыкается па мотонейропах переднего рога, вызывая мышечно-тонические реакции соответствующего уровня. Однако следует помнить, что разделение вертеброгеипых синдромов на компрессионные и рефлекторные весьма условно, поскольку рефлекторные синдромы могут встречаться в чистом виде или сопровождать компрессионные проявления. Для выявления нестабильности позвоночника проводят функциональную рентгенографию, делая снимки в положении крайнего сгибания и разгибания. Верифицировать грыжу диска можно с помощью КТ, МРТ.
Боль, связанная с активацией ноцицепторов после тканевого повреждения, соответствующая его выраженности и длительности действия повреждающих факторов, а затем полностью регрессирующая после заживления, называется ноцицептивной, или острой болью [4, 11, 26, 117, 118, 151, 153, 154, 156, 175]. Ноцицептивная боль — это чаще всего острая боль, со всеми присущими ей характеристиками. Как правило, болевой раздражитель очевиден, боль обычно хорошо локализована и легко описывается больными. Тем не менее, висцеральные боли, менее четко локализованные и описываемые, а также отраженные боли тоже относят к иоцицептивным. Появление ноцицептивной боли в результате нового повреждения или заболевания обычно привычно больному и описывается им в контексте прежних болевых ощущений. Характерным для этого типа боли является их быстрый регресс после прекращения действия повреждающего фактора и проведения короткого курса лечения адекватными болеутоляющими средствами. Следует, однако, подчеркнуть, что длительно продолжающееся периферическое раздражение может привести к дисфункции центральных ноцицептивных и антиноцицептивных систем на спинальном и церебральном уровнях, что обусловливает необходимость максимально быстрого и эффективного устранения периферической боли.
Под невропатической подразумевают боль, возникающую при органическом поражении или нарушении функции различных отделов нервной системы. Причинами невропатической боли могут быть повреждения нервной системы на любом уровне, начиная от периферических нервов и заканчивая корой больших полушарий. В неврологии термин "невропатическая" или "нейропатическая" обычно указывает на поражение периферического нерва. В связи с этим может возникнуть неверное представление о том, что невропатическая боль возникает исключительно при периферической невропатии или полиневропатии. Следует еще раз подчеркнуть, что термин "невропатическая боль" указывает на болевой синдром, возникающий при поражении или нарушении функции как периферической, так и центральной нервной системы.
Социально-демографическая характеристика обследованного контингента
В исследовании участвовало 120 пациентов, перенесших церебральный ишемическии инсульт в раннем восстановительном периоде, в том числе с различными болевыми синдромами (включая синдром невропатической боли). Больные находились на лечении в клинике нервных болезней имени Х.-Б. Г. Ходоса Иркутского государственного университета и в нейрососудистом отделении городской клинической больницы №10 с 2008 по 2010 год. Из них 82 было женщин (68%) и 38 мужчин (32%). Возраст исследуемых - от 48 до 81 года (средний возраст 58,1±7,98).
I основная группа включала 60 больных; из них 40 лиц женского пола и 20 мужского (рисунок 2).
Среди обследованных (рисунок 6): в I основной группе - с начальным уровнем образования встретилось - 3 человека (5%), со средним - 24 человек (40% ), с высшим образованием - 33 человека (55%); среди пациентов II основной группы - с начальным образованием - 4 человек (6,7%), со средним -25 человек (41,7%), с высшим - 31 (51,7%).
В наследственном анамнезе пациентов было прослежено наличие сосудистых заболеваний (АГ, ИБС, ИМ, ИИ) у родителей и ближайших родственников (рисунок 3): в первой группе (І) у 37 человек (61,7%), во второй группе (II) у 46 человек (76,7%о); не отмечали наличие у родных подобных заболеваний: в первой группе (I) - 11 человек (18,3%), во второй группе (II) - 9 человек (15%); не знали состояние здоровья близких: в первой группе (I) — 16 человек (26,7%), во второй группе (II) — 9 человек (15%) (рисунок 7).
Всем пациентам было проведено полное клинико-неврологическое обследование с оценкой основных лабораторных показателей, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, 78,2 % больных проведен МРТ или КТ головного мозга в остром периоде ишемического инсульта.
Результаты диагностики невропатического болевого синдрома
В процессе обследования пациента о характере испытываемой им боли и болезненности мы судили главным образом по его жалобам. Дополнительные сведения об интенсивности нам дали наблюдения за мимическими и вегетативными реакциями, сопутствовавшими боли, а также такие клинические признаки, как рефлекторное мышечное напряжение (дефанс мышц), вынужденные защитные позы, симптомы натяжения, уменьшение темпа и объема возможных активных и пассивных движений, изменение характера локомоций, в частности походки. Для объективизации боли были предложены некоторые вегетативные пробы: выявление учащения пульса при наличии боли (симптом Манкопфа), расширение зрачков в сочетании с учащением или урежением пульса (симптом Бехтерева—Капиоли), другие вегетативные реакции [73].
В основной группе сравнения обследованных больных наиболее частой причиной болевого синдрома являлся вертеброгенный болевой синдром.
Исключив на основе данных анамнеза и дополнительных методов исследования возможность хирургической патологии, в I группе сравнения было проведено исследование больных на предмет исключения невропатического болевого синдрома. В ходе исследования нами был использован опросник Pain DETECT.
Опросник предназначен для заполнения врачом и объединяет в себе схему распределения болевых расстройств в виде картинки со шкалой ВАШ и опросником, направленным на выявление спонтанных и вызванных симптомов нейропатической боли. Так же, при помощи рисунка, оценивается характер течения боли: постоянный, приступообразный, постоянный с приступами и т.д. Вопросник наиболее полно отражает все возможные параметры боли и позволяет очень наглядно отслеживать картину болевого синдрома в динамике. Его чувствительность равна 83% [98]. Данные результатов до и после лечения методом ВРС составили: в первой подгруппе: до лечения 31,63±8,99 балла после лечения 13,57±15,67 балла (р 0,001). Во второй подгруппе до лечения 8,97±2,46 после лечения 5,13±2,93 балла (р 0,01) (рисунок 13).
Для диагностики и дифференциальной диагностики нейропатической боли использовался опросник DN-4.
Опросник состоит из двух блоков: первый заполняется на основании опроса пациента, второй блок на основании клинического осмотра. Первый блок позволяет оценить позитивные сенсорные симптомы, такие как спонтанную боль (ощущение жжения; болезненное ощущение холода; ощущение как от ударов током) и парестезии и дизестезии (ощущение ползания мурашек, покалывание, онемение, зуд). Второй блок позволяет врачу выявить аллодинию и негативные сенсорные симптомы. Валидность опросника DN4 подтверждена соответствующим исследованием. Он правильно идентифицирует нейропатическую боль у 86% пациентов, а также обладает высоким уровнем чувствительности - 82,9% и специфичности - 89,9% [98]. Результаты исследования в первой подгруппе до лечения составили 7,16±2,67 балла после лечения 2,97±3,27 балла (р 0,001). Во второй подгруппе до лечения 0,87±0,36 после лечения 0,43±0,24 балла (р 0,01) (рисунок 14).
Для объективизации болевых синдромов и контроля эффективности лечения во второй основной группе использовались шкалы для их выявления, такие как визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ). Важным положительным объективным моментом в работе со шкалой ВАШ является принцип самооценки, когда исследуемый сам по своим ощущениям дает количественную оценку боли. ВАШ представляет собой отрезок прямой линии длиной 10 см, начальная точка отображает отсутствие боли, а конечная невыносимые болевые ощущения. Кроме того ВАШ была дополнена цифровой и вербальной ранговыми шкалами, описывающими силу боли. С равными промежутками под линией располагались опорные числа от 0 до 10 и, соответственно им, опорные слова: боль отсутствует, слабая, умеренная, сильная, невыносимая боль. Пациенту предлагается изобразить интенсивность боли в момент обследования в виде отметки на данном отрезке. Первая подгруппа больных, имеющих невропатический болевой синдром, как и вторая подгруппа с локальными болевыми синдромами получали дополнительно лечение методом ВРС. После лечения выявилась значительная положительная динамика в обеих подгруппах: в первой подгруппе до лечения исходные значения 7,76±1,54 балла после лечения 5Д6±2Д2 балла при уровне значимости р 0,001, во второй подгруппе до лечения 6,2±1,32 балла после лечения 4,4±1,22 балла при р 0,001 (таблица 11) (рисунок 15).
Среди сопутствующей соматической патологии в группе больных с последствиями ишемического инсульта и наличием сопутствующих болевых синдромов, преобладали больные с ИБС — 48 больных (80%). Артериальной гипертонией (АГ) страдало 54 человека (90%), при чем у 3 (5%) из них было сочетание АГ с различными формами нарушения сердечного ритма. В группе больных без больных с отсутствием болевых синдромов АГ страдали 58 (%) человек, ИБС 42 (%) пациента.
Комплексная терапия больных ишемическим инсультом и сопутствующими болевыми синдромами
Терапия нейропатической боли часто представляет трудную задачу за счет разнообразия методов лечения. Медикаментозная терапия является одним из основных методов коррекции невропатического болевого синдрома и должна рассматриваться как составная часть реабилитации больных, перенесших церебральный ишемический инсульт.
Для лечения группы больных церебральным ишемическим инсультом с синдромом нейропатической боли нами был использован в качестве дополнительного метода лечения препарат Габапентин. Схема применения габапентина в данной группе больных приведена в таблице 21. Суточная терапевтическая доза габапентина составляла 1800 мг/сут.
Габапентин представляет собой структурный аналог гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и относится к антиэпилептическим препаратам. В опытах на животных препарат усиливает синтез ГАМК, оказывает модулирующее действие на NMDA-рецепторы, блокирует сс25 субъединицу кальциевых каналов, снижает высвобождение моноаминов, уменьшает синтез и транспорт глутамата, способствует уменьшению частоты потенциалов действия периферических нервов. Вероятно, сочетание вышеуказанных механизмов действия обеспечивает высокую терапевтическую эффективность габапентина при различных формах нейропатического болевого синдрома.
Препарат хорошо переносится и крайне редко вызывает побочные реакции (в основном легкое головокружение и сонливость). Признаков серьезного взаимодействия габапентина с другими средствами не зарегистрировано. Однако следует воздержаться от его применения в сочетании с алкоголем, транквилизаторами, антигистаминными препаратами, барбитуратами, антиконвульсантами, снотворными, миорелаксантами, наркотиками. Сочетание габапентина с лидокаином или антидепрессантами усиливает его эффект [136, 152].
Концентрация габапентина в плазме достигает пика через 2-3 ч после приема. Интервал дозирования не должен превышать 12 часов. Биодоступность составляет 60%. Прием пищи не влияет на фармакокинетику габапентина. Антациды снижают концентрацию габапентина в крови, поэтому его рекомендуется принимать не ранее, чем через 2 часа после приема антацидов. Препарат выводится преимущественно почками и не метаболизируется в печени. При нарушении функции почек дозу габапентина подбирают с учетом клиренса креатинина.
У детей побочные эффекты габапентина встречаются чаще, чем у взрослых. У пожилых людей выведение его из организма замедляется, поэтому доза должна быть снижена. Известно, что габапентин выводится с грудным молоком, однако влияние его на организм ребенка не изучено. Сведений о тератогенности препарата нет.
В рамках настоящего исследования проводилось изучение комплексной реабилитации 30 больных с перенесенным церебральным ишемическим инсультом сопровождающимся нейропатическим болевым синдромом в возрасте от 48 до 80 лет (средний возраст - 58,33±7,94), с использованием в комплексной терапии наряду с традиционным медикаментозным лечением метода ВРС и назначением антиконвульсанта габапентина. Курс лечения пациентов составлял 21 день. Пациенты были разделены на две группы.
1 Подгруппа из 15 человек в раннем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта с наличием невропатического болевого синдрома была пролечена традиционнойтерапией в сочетании с методом ВРС и назначенным габапентином в суточной дозе 1800 мг/сут.
2. Подгруппа сравнения из 15 человек так же получала традиционную медикаментозную терапию и лечение методом ВРС, но уже без назначения препарата габапентина.
Контроль эффективности лечения осуществлялся по шкале Линдмарк, шкал для выявления нейропатического болевого синдрома pain DETECT и DN -4, шкале качества жизни (таблица 22).
Анализ динамики показателей шкал для выявления нейропатического болевого синдрома pain DETECT и DN-4 в процессе комплексного реабилитационнго лечения у больных, не принимавших габапентин, выявил незначительную редукцию болевого синдрома. При оценке неврологической симптоматики по шкале Линдмарк у больных, получавших в составе комбинированного лечения габапентин, зарегистрировано статистически значимое улучшение (рисунок 16).
Клинический пример результата лечения больного перенесшего церебральный ишемический инсульт с сопутствующим невропатическим болевым синдромом получавшего в составе комбинированной терапии габапентин в сочетании с методом внешней ритмической стимуляции.
История болезни №440. Больная А., 1944 г.р., находилась на стационарном лечении в неирососудистом отделении ГКБ №10 с 14.03.09г. по 26.03.09г.
Диагноз: Повторный ишемический инсульт в правом каротидном бассейне от 14.03.09г. Ишемический инсульт в вертебрально-базилярном бассейне от 15.04.08г. Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии. Артериальная гипертензия III степени, риск 4. Церебральный атеросклероз. Выраженный правосторонний гемипарез. Умеренно выраженные когнитивные нарушения. Гомонимная гемианопсия слева. Выраэюенныи невропатический болевой синдром.
Жалобы: при поступлении на нарушение речи (трудности в произношении слов), онемение, «жар» в левой половине лица и конечностях, чувство жара в голове, головокружение несистемного характера.
Анамнез заболевания: заболела остро 14.03.09г. после пробуждения, появилось чувство жара в голове, шум в голове. Со слов родственников «перекосило» левую половину лица. Ухудшилась подвижность в левых конечностях. Родственники вызвали бригаду СМП, была госпитализирована в ГКБ№10. Анамнез жизни: Родилась в Иркутске. Из анамнеза около года назад перенесла ишемический инсульт в ВББ с гемидефектом слева. Раннее развитие без особенностей. Образование высшее экономическое. На данный момент пенсионер. Замужем. Имеет двоих взрослых детей. Отношения в семье благополучные. Страдает гипертонической болезнью с 35 лет. Вредные привычки отрицает. Наследственность отягощена у бабушки по материнской линии был инсульт.
В неврологическом статусе при поступлении: парез левой половины лицевой мускулатуры по центральному типу. Не конвергирует. Горизонтальный установочный нистагм. Сглаэ/сена левая носогубная складка, девиация языка влево. Выраэюенныи парез левых конечностей. Умеренновыраженный гипертонус в левыхправых конечностей. Сила в кисти справа 4балл, слева 1 балла, высокие сухожильные рефлексы справа. Рефлекс Бехтерева, Россолимо справа. Гемигипостезия в правых конечностях. Статико-паретическая походка.
Психический статус: Сознание ясное. Ориентирована в месте и времени. На вопросы отвечает в плане заданного. Настроение ровное. Эмоционально уравновешена.
Оиенка неврологического статуса по шкале Линдмарк — 342,балла. Опенка психического статуса: по шкале депрессии Бека — 12 баллов (депрессия отсутствует). По шкале тревожности Шихана 15 баллов (тревога отсутствует).
Опросник оценки качества жизни по шкале Barthel Index — 20 баллов.
Шалы для выявления невропатического болевого синдрома: шкала pain DETECT — 22 баллов (высокая вероятность наличия невропатической боли). Шкала DN-4 - 8 балла (диагноз «невропатическая боль» становится обоснованным). Шкала ВАШ— 5 балла.
Результаты обследования:
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС — 76 в минуту, нарушение процессов реполяризации в миокарде.
ЭЭГ: умеренные общемозговые изменения.
Компьютерная томограмма головного мозга от 25.03.09г.: В последовательном реоісиме (5,10 мм срез,шаг) произведено исследование головного мозга. Слева локальное утолщение лобной кости до 1,8 см. В правой височно-затылочной области гиподенсивное поле (18 ед) размерами 8,0 хЗ, 1 см. Срединные структуры не смещены. Желудочковая система: IV-u —1,2 см, Ш-й -0,4 см. Боковые желудочки по 0,6 см. Субарахноидалъные пространства в лобных и теменных долях неравномерно расширены до 9 мм. КТ — признаки ОНМК по ишемическому типу.
