Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Повреждения связочного аппарата поясничного отдела позвоночника, осложненные миофасциаль ным болевым синдромом (обзор литературы).
1.1.Биомеханика связочно-мышечного аппарата поясничного отдела позвоночника.
1.2. Повреждения связочного аппарата поясничного отдела позвоночника .
1.3.Развитие миофасциального болевого синдрома при повреждении связочного аппарата позвоночника.
Глава II. Общая характеристика обследованного контингента лиц с миофасциальным синдромом .
2.1.Общая характеристика наблюдаемых больных.
2.2. Классификация и клинические проявления фибромиальгического синдрома.
2.3. Методы клинико-функциональной диагностики .
2.3.1.Исследование мышечной системы поясничного отдела позвоночника.
2.3.2.Математические методы оценки патобиомеха нических нарушений
2.3.3.Рентгенологические исследования повреждения связочного аппарата позвоночника
2.3.4.Ультразвуковое исследование связочно-мышечного аппарата позвоночника
2.3.5.Исследование вегетативной нервной системы
2.3.6.Реовазография.
2.3.7. Электромиография.
Глава III. Результаты обследования больных с миофасциальным синдромом при повреждении связочного аппарата поясничного отдела позвоночника .
3.1.Клиническая характеристика больных. 58-70
3.2.Рентгенологические исследования. 70-78
З.З. Ультрасонографическое исследование . 79-83
ЗАРеографическое обследование. 83-84
3.5 Электромиографические исследования. 85-90
ГЛАВА IV. Клинико-функциональное обоснование применения средств ЛФК при МФС в поясничном отделе позвоночника .
4.1.Развитие миофасциального генерализованного болевого (фибромиальгического) синдрома.
4.2 Комплексное применение средств ЛФК при МФС в поясничном отделе позвоночника .
4.3.Этапность реабилитационных мероприятий. 107-112
Глава V. Оценка эффективности лечебно - реабилитационных мероприятий, проведенных больным с миофасциальным синдромом при повреждении связочного аппарата поясничного отдела позвоночника .
5.1 .Оценка результатов клинических наблюдений. 113-123
5.2. Оценка результатов инструментального исследования
5.3.Результаты ультрасонографического исследования.
5.4.Результаты электромиографического исследования.
5.5.Результаты реовазографического исследования. 148-149
Глава VI. Заключение. 150-163
Выводы. 164-166
Практические рекомендации 167
Список литературы
- Повреждения связочного аппарата поясничного отдела позвоночника
- Методы клинико-функциональной диагностики
- Ультрасонографическое исследование
- Комплексное применение средств ЛФК при МФС в поясничном отделе позвоночника
Введение к работе
. Актуальность темы.
К числу наиболее актуальных общемедицинских проблем в настоящее время относится повреждение позвоночника, что объясняется сложностью его строения, большой протяженностью, высокой функциональной значимостью. Возникновение таких проблем обусловленных недостаточно грамотной организацией и отсутствием метода лечения людей занимающихся оздоровительной физкультурой и профессиональным спортом. В ряде случаев перенесенные травмы провоцируют проявления скрытого, не дававшего о себе знать ранее патологического процесса. В основе большинства функциональных изменений, которые наблюдаются у больных лежат двигательные расстройства, и как одним из проявлений этого патологического процесса является остеохондроз поясничного отдела позвоночника, осложненного мышечно-тоническим синдромом. В последнее время отмечается тенденция к увеличению числа и тяжести травм позвоночника, что связано с разными факторами интенсификации темпов и ритма жизни. Значительно повысился объем и интенсивность спортивной тренировки - это создает условия для микро и / или макротравм связочного аппарата позвоночника (Юмашев Г.С, 1991; В.П.Охотский, 1995.).
Обострение клинических вертебральных проявлений, при повреждении связочного аппарата поясничного отдела позвоночника, осложненного МФС - одно из самых частых причин временной нетрудоспособности, что ведет к значительным экономическим потерям. Многочисленные статистические данные свидетельствуют об отсутствии тенденции к его уменьшению (Коган О.Г. с соавт., 1983.; Юмашев Г.С. и Фурман М.Е., 1984; Веселовский В.П., Р.Нордемар, 1991;).
При этом наиболее частым клиническим проявлением у больных с
МФС при повреждении связочного arjngg^ran д фЩИМІ WfcW 1 отдела
позвоночника, выступает болевой синдром в поясничной области. По числу потерянных за год рабочих дней следуют вслед за гриппом и травматизмом. Поясничный остеохондроз встречается у 40-50% больных с заболеваниями нервной системы и у 3,5% всей совокупности больных (И.П. Антонов, Г.Г. Шалько, 1981). До 10% больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника становятся инвалидами (Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1984). Приведенные данные свидетельствуют о необходимости более широкого внедрения превентивных мероприятий и дальнейшего совершенствования методов лечения, позволяющих исключить или значительно снизить частоту рецидивов остеохондроза позвоночника, осложненного МФС.
Цель исследования - разработать и патогенетически обосновать метод восстановительного лечения больных с МФС при повреждении связочного аппарата поясничного отдела позвоночника для повышения эффективности результатов лечения.
Задачи исследования.
1. изучить клинические проявления миофасциального синдрома при последствиях повреждений мышечно-связочного аппарата поясничного отдела позвоночника.
2 разработать метод сочетанного воздействия средств физической реабилитации для больных с последствиями повреждений мышечно-связочного аппарата поясничного отдела позвоночника на стационарном этапе лечения.
изучить эффективность средств физической реабилитации в терапии миофасциального болевого синдрома.
оценить ближайшие и отдаленные результаты комплексного восстановительного лечения больных с последствиями повреждений мышечно-связочного аппарата поясничного отдела позвоночника.
Научная новизна. 1. Разработана комплексная безмедикаментозная терапия миофасциального болевого синдрома для больных с последствиями
5 повреждений связочного аппарата поясничного отдела позвоночника средствами физической реабилитации (физические упражнения, сегментарно-рефлекторный и точечный массаж, постизометрическая релаксация в сочетании с тракционной терапией на многофункциональном петлевом комплексе, двигательный режим).
2. На основании изученных стадий миофасциального синдрома,
разработан алгоритм восстановительного лечения, способствующий
предупреждению рецидивов заболевания и восстановлению оптимального
двигательного стереотипа.
3. Получены новые клинические данные об эффективности
физической реабилитации больных с последствиями повреждений
связочного аппарата поясничного отдела позвоночника, осложненного МФС.
Практическая значимость.
1. на основании изученных стадий миофасциального болевого синдрома, разработанный алгоритм восстановительного лечения больных с последствиями повреждений связочного аппарата поясничного отдела позвоночника способствует укреплению мышечно-связочных структур, более быстрому восстановлению двигательного стереотипа и снижению процента инвалидизации.
2. предложенный метод восстановительного лечения средствами физической реабилитации больных с последствиями повреждений связочно-мышечного аппарата поясничного отдела позвоночника, осложненными МФС может быть использован для устранения вертебральных синдромов, патологического двигательного стереотипа, что способствует повышению эффективности лечения, сокращению сроков временной нетрудоспособности и увеличению срока ремиссии.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. клинико-диагностические проявления повреждений связочно-мышечного аппарата поясничного отдела позвоночника, осложненные МФС, сопровождаются развитием структурных, рефлекторных и биомеханических
изменений ОДА, которые имеют качественные и количественные особенности в зависимости от степени МФС, периода заболевания степени выраженности вертебральных и экстравертебральных синдромов, а также от состояния организма в целом.
2. для разработки дифференцированной методики физической
реабилитации выявлены диагностические критерии миофасциального
синдрома при повреждении связочно-мышечного аппарата поясничного
отдела позвоночника. Разработана упырасонографическая классификация
повреждений, осложненных МФС, которая позволяет определить степень
миофасциального синдрома и назначить дальнейшее лечение.
3. дифференцированная методика сочетанного применения средств
физической реабилитации в комплексном безмедикаментозном лечении
больных в зависимости от степени МФС с последствиями повреждений
связочно-мышечного аппарата поясничного отдела позвоночника
способствует укреплению поврежденных фиксационных структур,
сокращению сроков репаративных процессов дефекта связочных структур,
уменьшению вертебральных и экстравертебральных синдромов и
восстановлению оптимального двигательного стереотипа.
Внедрение в практику.
Результаты работы внедрены в клиническую практику физиотерапевтического отделения ГКБ №15 г.Москвы, кинезотерапев-тического отделения центра восстановительного лечения КБ № 85 г. Москвы и в учебный процесс на кафедре «Лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии» лечебного факультета МГМСУ.
Апробация работы.
Основные результаты работы доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедр «Лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапию), «Нервных болезней» лечебного факультета МГМСУ и отделения физиотерапии ГКБ № 15 г. Москвы.
7 Публикации.
По результатам работы опубликовано 5 статей.
Структура и объем диссертации.
Повреждения связочного аппарата поясничного отдела позвоночника
При повреждении связочного аппарата поясничного отдела позвоночника осложненного МФС клиническая диагностика довольно сложная: пальпаторно травма не всегда выявляется и рентгенограммы не всегда могут помочь при постановки диагноза. В зависимости от локализации повреждений они определяются как послетравматическии нижний перекрестный синдром, в виде синдромов грушевидной мышцы, подвздошно-поясничной мышцы, мышцы натягивающей широкую фасцию бедра, судорожные стягивания икроножной мышцы (крампи), сдавления седалищного нерва. Клиническая картина характеризуется появлением типичных неврологических болей в поясничной области при скудных объективных признаках (С.Фиалковский, 1973). На спондилограммах никаких изменений не выявляется. Однако рентгенографическое исследование, по мнению многих авторов (Г.С.Юмашев, 1972; В.Р. Воронович, А.М.Петренко, 1997), является обязательным для исключения костной травмы. В сомнительных случаях показана контрастное рентгенографическое исследование (лигаментография). В свежих случаях изолированных повреждений задних связок позвоночника больных беспокоит локальная боль в области спины. Движения позвоночника болезненные; особенно нарушается разгибание позвоночника, которое иногда причиняет мучительную боль (Я.Л.Цивьян, 1971; А.В.Каплан; Г.С. Юмашев, 1977 и др.). Зависит это по видимому, от сдавления при разгибании поврежденных связок между остистыми отростками тел позвонков. При осмотре спины можно обнаружить выбухание за счет гематомы над областью поврежденных связок (Lob А., 1954; Г.С.Юмашев, 1977).
Пальпация межостистых промежутков на уровне повреждения болезненна. При повреждении связок большая болезненность выявляется при надавливании на межостистый промежуток не по средней линии, а несколько сбоку от нее (Мс Yura A et all., 1977; Hall f., 1976; Kaplan D., 1985).Bo время пальпации при растяжении связок можно отметить некоторый дефект поврежденных связок, а при полном их разрыве-палец врача почти свободно проникает между остистыми отростками тел позвонков (З.В. Базилевская, 1962; Scvone et all., 1981). Расхождения остистых отростков в свежих случаях изолированных разрывов связок, как правило не бывает (Г.С. Юмашев, 1977). На рентгенограммах позвоночника изменений не выявляется (С.А. Рейнберг, 1964).
Для повреждения межостистых и надостистых связок в поздние сроки после травмы характерны упорные боли в области повреждения по типу люмбаго. Больные отмечают быструю утомляемость мышц спины. В дальнейшем могут появиться и корешковые боли, которые зависят от вторичных дегенеративных изменений межпозвоночного диска на уровне повреждения с образованием задних и заднебоковых грыж диска (А.Е. Дмитриев, 1973; Г.С. Юмашев, 1977; Floguson et all., 1984). Подвижность позвоночника ограничена, при этом особенно страдает разгибание (А.В. Каплан, 1967; Я.Л. Цивьян, 1971). Наиболее постоянные симптомы, выявляемые пальпаторно - болезненность и расширение межостистого промежутка, слабость межостистых связок (А.Е. Дмитриев, 1973; Г.С. Юмашев, 1977; Neidre А., 1984).
Клиническая картина при повреждении связок в поздние сроки после травмы сходна с рядом других патологических состояний (например, с остеохондрозом позвоночника), поэтому для диагностики повреждения межостистых связок в поздние сроки после травмы применяются специальные методы исследования (А.Е. Дмитриев, 1973;О.А. Малахов, 1973; Г.С. Юмашев, 1977). Наиболее простым из них является проба временного купирования болей анестезией поврежденных связок. Если у больного действительно было повреждение связок после анестезии боль в спине временно проходит. Болезненным становится даже разгибание позвоночника (положительная проба с анестезией). Однако при повреждении связок, сочетающемся с дегенеративными изменениями межпозвоночных дисков, результат пробы с анестезией может быть отрицательным, так как болевой синдром будет определяться изменениями не только связок, но и дисков (Я.Л. Цивьян, 1971; Г.С. Юмашев, 1977; Rothman R et all., 1982). В этом случае может сложиться ошибочное представление о целостности межостистых связок. Таким образом, если положительная проба с анестезией межостистого промежутка свидетельствует о разрыве межостистых связок, то отрицательная проба еще не исключает его. В сомнительных случаях показано контрастное рентгенологическое исследование-лигаментография (А.Е. Дмитриев, 1973;О.А. Малахове 973; Г.С. Юмашев, 1977). Если в межостистых связках имеются дефекты, контрастное вещество заполняет их и на переднезадней рентгенограммах на фоне просветления межостистых связок видны тени контраста. 0,0 Повреждения связочного аппарата поясничного отдела позвоночника относятся к числу «уязвимых» мест в рентгенографической диагностики. Ряд авторов (Н.А. Подкаминский, 1938; С.А. Рейнберг, 1955; A While el all , 1975 и др.) считали, что ранняя диагностика повреждения связочного аппарата позвоночника невозможна. Л.Д. Линденбратен (1962), М. Фоголь и З.Надь (1964) и др. отмечали, что даже незначительное смещение (на 0,2-0,3 см.) тел позвонков относительно друг друга ведет к повреждению меж- и надостистой связки. А.Е. Дмитриев (1972) и О.А. Малахов (1973) полагали, что можно судить по ряду косвенных рентгенологических признаков о поражении связочного аппарата позвоночника, даже если нет костной патологии.
Поясничный отдел позвоночника состоит из пяти неодинаковой формы позвонков. На боковой рентгенограмме они расположены в виде столба. образуя четыре плавные кривые (рис. № 1). Данные кривые представлены следующими структурами:
Методы клинико-функциональной диагностики
Все описанные клинические признаки выраженности болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника довольно часто сочетаются с рентгеновидимыми изменениями костных образований (остеохондроз позвоночника, постравматические изменения тел позвонков и др.). Поэтому в клинике для комплексной оценки выявленных рентгенологических изменений мы использовали классификацию ЗекераД973: 1-ая стадия- незначительные изменения лордоза в одном или нескольких сегментах; 2-ая стадия- изменения средней тяжести: выпрямления лордоза, незначительное утолщение диска, умеренно выраженные передние и задние экзостозы или деформация крючковидных отростков в поясничном отделе; 3-ая стадия- выраженные изменения: то же, но со значительным сужением межпозвоночных отверстий и позвоночного канала, массивными экзостозами, направленными к сзади и в сторону позвоночного канала.
Бесконтрастные рентгенографические исследования выполнялись на аппарате «EDR-750-B» фирмы «Medicor-Budapest» с телерентгенографической приставкой (усилителем ЭОП и телевизором), имеющим экспозицию 200-300 MAC, напряжение 57-85 кВТ и время в прямой проекции,90-115кВТ и время1,2с в боковой проекции. Обзорные рентгенограммы выполняли в двух взаимно перпендикулярных плоскостях-прямой и боковой-с расстоянием от трубки до пленки 100-110 см, а при телерентгенографии для получения увеличенных снимков- 1,5-2 м.
С целью минимизации проекционных искажений вследствие наличия ребер и физиологического кифоза спондалограммы снимали в положении лелса на спине, на вдохе в прямой и боковой проекциях отдельно для верхнего и средне - нижнегрудного отделов позвоночника.
Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника производились всем пациентам лежа на спине и на боку в передней и боковой проекциях соответственно. Для определения патологической подвижности осуществлялись функциональные рентгенограммы в положении стоя при максимальном сгибании и разгибании (в боковой проекции).
Оценку снижения высоты меж позвонкового промежутка проводили по О.Г.Когану (1986): 1-ая степень - уплощение промежутка или снижение его высоты на 1/3 нормальной; 2-ая степень - снижение высоты на l-z по сравнению с нормальной; 3-я степень снижение высоты более чем на Vz. Компьютерная томография. 45 больным с миофасциальным синдромом при поражении поясничного отдела позвоночника выполнены компьютерно-томографические исследования на томографе «Somatom DR-Y» фирмы Simens . Исследования выполнялись в положении пациента лежа на спине. Плоскость сканирования совпадала с плоскостью расположения межпозвоночного диска. В процессе исследования одного позвоночного сегмента выполнялось 6-Ю томограмм с толщиной « среза » 4мм. Для оценки и описания, выявляемых при данном исследовании структурных патологических изменений использовалась рабочая классификация вариантов компьютерно-томографической картины дегенеративных изменений позвоночника, предложенная Е.А.Широковым с соавт. (1994); А.В.Мартыненко, А.Ю.Васильевым (1995). Основным критерием отличием протрузии от пролапса являлось соотношение размеров зоны деформации у ее основания (протяженность в месте прилегания к основной части диска) и в области, максимально выступающей за наружный контур тел позвонков (степень выбухания). Для протрузии это соотношение равно 3:1 и более, а при пролапсе -1:1 или даже величина выпячивания грыжи превышает ее поперечные размеры.
С целью определения состояния и локализации повреждения фиксационных структур позвоночника в нашей работе мы использовали метод ультразвуковой диагностики связочного аппарата.
Ультрасонографическое обследование связочно- мышечного аппарата поясничного отдела позвоночника проводилось на 2-3 день после поступления больного в стационар. УЗИ выполнялось на аппарате «Philips». Датчик 5 МГц.
Задачей исследования являлось определение функционального состояния всего связочного аппарата поясничного отдела позвоночника и степени МФС за счет обеспечения доступа УЗ-сигналов к обследуемым структурам.
При исследовании поясничного отдела позвоночника больной находится в исходном положент-ш-стоя, он наклоняет туловище вперед до угла 10-15 градусов. Затем в исходном положении лежа на боку, пациент лежащую ногу выпрямляет, верхнюю сгибает в тазобедренном и коленном суставах. Для изучения зоны Л4-Л5 стопу располагает в области подколенной впадины выпрямленной ноги, а для Л1-Л2; Л2-ЛЗ; ЛЗ-Л4 стопу опускает ниже подколенной впадины на зровень верхней трети, средины и нижней трети голени соответственно, после чего сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах до угла 90 градусов, поднимает ноги на 10, 15, 20, 25 см от поверхности кушетки.
Оценивались следующие показатели: расстояние между остистыми и поперечными отростками, толщину надостистых, межостистых, межпоперечных связок, наличие гипо-и/или пгаерэхогенных зон Б связочных структурах.
Все пациенты на основании ультрасонографических результатов (84 больных основной и 39 больных контрольной группы) были распределены по степени выраженности болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника (табл.№ 9 )
Ультрасонографическое исследование
Приведенные данные показали, что наиболее неблагоприятными являются 2 и 3 степени МФС при повреждении связочного аппарата поясничного отдела позвоночника, что проявляется ослаблением фиксационных структур пораженного ПДС позвоночника. Все это приводит к явлениям гипермобильности в пораженном сегменте позвоночника.
При проведении обзорных спондилографических исследований поясничного отдела позвоночника у всех обследованных пациентов обнаружены рентгенологические признаки поясничного остеохондроза, которые складывались из наличия дегенеративно - дистрофических изменений межпозвоночных дисков и самих тел позвонков: снижение высоты дисков на 2-3 мм (в среднем - на 4,1+ 0,1 мм), склероз замыкательных пластинок, а также передние и боковые остеофиты у 88,5% больных, задние - у 11,5% больных. В большинстве случаев (75,3%) эти изменения были характерны для 2-х и более сегментов и распределялись по всему поясничному отделу следующим образом: L1-L2 - 53,2%, L2-L3-43%, L3-L4- 39%, L4-L5 -35%,L5 -SI 23%. Наряду с этим, выявлено увеличение физиологического кифоза у 45,7% больных, уменьшение высоты тел позвонков из-за уплотнения участков, прилегающих к замыкательным пластинкам (31,9%), грыжи Шморля (3,8%), обызвествление дисков (9,3%).
На обзорных рентгенограммах пояснично-крестцового отдела позвоночника у 89 (94,5%) установлены типичные признаки остеохондроза -склероз замыкательных пластинок, снижение высоты меж позвонковых дисков и в основном передние остеофиты. Наиболее часто эти симптомы были характерны для одного сегмента (72,3%), реже для двух (42,5%). Установлен ряд других локальных симптомов: обызвествление диска (3,8%), задние смещение тела смежного позвонка (3,5%), грыжи Шморля (2,8%), склероз отдельных участков тел позвонков (19% ), спондилоартроз (5,2%). На функциональных рентгенограммах 88 пациентов гипермобильность выявлена у 33 (37,5%) L3 и L4 составляло 5-8 мм (в среднем- 5,4 + 0,1, мм), ограничение флексии поясничного отдела у 36 человек (29,2%) и экстензии у 19 человек (15,4%), некоторое расширение межостистых промежутков (3,2%).
В результате проведенных КТ-исследований пояснично-крестцового отдела 82 больных (66,6%) установлены различные по степени выраженности морфологические изменения межпозвоночных дисков: от локальных (ограниченных) протрузий до различных по форме, размерам и направлению распространение пролапсов. Протрузий меж- позвоночных дисков выявлены 45 (36,5%), пролапсы - 32 (26%), сочетание протрузий и пролапсов - у 15 человек (12,1%). При этом чаще всего встречались дорсальные протрузий 18 чел. (14,6%), вызывая люмбалгию, реже люмбоишалгию.
При протрузиях чаще всего был характерен алгический синдром различной локализации и степени выраженности с явлениями «мягкой» корешковой компрессии с нерезкими расстройствами рефлексов, чувствительности и трофики по типу «раздражения» или минимального неврологического дефицита, нередко парциального характера, с нарушением только в рефлекторной или чувствительной сферах в зоне одного спинномозгового корешка: люмбалгия- 56 чел. (45,5%), люмбоишалгия-16 чел. (13%), сакралгия - 5 чел. (4%).
Для пролапсов межпозвоночных дисков типичным являлись большая интенсивность, распространенность и длительность алгического синдрома, выраженность неврологического дефицита до степени арефлексии, глубокой гипестезии, атонии, атрофии и парезов мышц, а также блокирования нескольких ПДС позвоночника с грубыми нарушениями статики и динамики пораженного отдела, сосудистые нарушения в виде иейроваскулярных синдромов и радикулоишемии: корешковый синдром- 18 чел. (14,6%), люмбалгия 23 чел. (18,6%), сакралгия -8 чел. (6,5%).
При проведении магнитно-резонансной томографии у 37 чел. (30%) обнаружены дегенеративно-дистрофические изменения меж- позвоночных дисков в виде снижения их высоты чаще до 3-5 мм., заднебоковые 18 чел. (14,6%), фораминальные (3 чел.(2,4%) протрузии и пролапсы, величиной 3-17 мм. (9,3+0,2мм.) на уровнях L3-S1, снижение магнитно-резонансного сигнала от структур межпозвоночных дисков и задней продольной связки (12 чел. (9,7%), свидетельствующие об их уплотнении и оссификации, остеофиты (43 чел. (34,9%).
Таким образом, проведенный комплекс рентгенологических исследований у 89 пациентов свидетельствует о достаточно широком разнообразии поражения структур поясничного отдела позвоночника, в зависимости от периода заболевания, характеризующимся различными рефлекторными и неврологическими расстройствами.
Комплексное применение средств ЛФК при МФС в поясничном отделе позвоночника
Для полноценной инактивации чувствительных точек мышца должна быть растянута на ее нормальную длину. Обычно растяжение само по себе вызывает боль и рефлекторный спазм мышцы, который препятствует растяжению. Предварительный массаж (приемы поглаживания и растирания), релаксация мышц блокируют эти ответы. Производят медленное непрерывное растяжение пораженной мышцы, увеличивая прикладываемое для этого усилие. Больной при этом ощущает некоторый дискомфорт. Однако интенсивность этого ощущения не должна достигать такого уровня, при котором рефлекторно в ответ на растяжение развивается спазм мышцы. Если мышца рефлекторно напрягается, врач плавно ослабляет прикладываемое к ней усилие, чтобы сохранить в ней исходный уровень напряжения. После полного растяжения мышцы ее обратное сокращение должно быть плавным и постепенным.
При условии, если мышца после приема растяжения ощущается ригидной и движение остается ограниченным, то вместо повторения той же процедуры следует выполнить следующие приемы: а) ритмическую стабилизацию, направленную на увеличение объема движения, растягивающего мышцу. Пациент попеременно сокращает агонистические и антагонистические группы мышц, рука врача препятствует движениям, вызывающим сокращения этих мышц, поддерживая таким образом изометрическое напряжение (экспозиция 2-3 с). Чередующееся напряжение то одной, то другой группы мышц способствует постепенному удлинению пораженной мышцы. В основе этого механизма лежит реципрокное торможение; б) прерывистую стабилизацию, которая заключается в постепенном активном растяжении пораженной мышцы при многократных препятствиях (рукой врача) движению; в) ПИР включает в себя элементы процедур пассивного растяжения мышцы и ритмической стабилизации. Процедуру повторяют до тех пор, пока не прекратится удлинение мышцы при пассивном растяжении. Этот прием эффективен при том условии, что в пассивное растяжение и активное изометрическое напряжение будет вовлечена именно та группа мышечных волокон, которая в результате активности чувствительных точек оказалась напряженной и укороченной.
Основные причины неэффективности приема растягивания. -неправильное (методически) растяжение мышцы. Болевые ощущения остаются, если пассивное растяжение мышцы проводить недостаточно непрерывно и плавно. Сильное или резкое растяжение может вызвать болезненный спазм мышцы; -неполное растяжение. Если пораженная мышца растянута не на полную длину, то в ней остается резидуальное уплотнение, провоцирующее в дальнейшем болевые ощущения; -послелечебные последствия. Если после процедуры растяжения кожные покровы не согревать горячим компрессом, то больной ощущает послелечебную болезненность в пораженной мышце. Значительная вероятность рецидива активации чувствительных точек возникает в тех случаях, если пациент после процедуры не провел комплекс активных Co З движений, обеспечивающих полное сокращение и растяжение пораженной мышцы для восстановления ее нормальной функции. Все приемы проводились на симметричных точках, процедуры заканчивались наложением горячих компрессов на пораженную мышцу.
Массаж значительно эффективнее простого прогревания мышцы. Вместе с тем следует помнить, что любой энергично проведенный прием может вызвать негативную реакцию с появлением сильной боли.Начинали процедуру с легкого поглаживания и растирания, а затем переходили к так называемому продольному массажу. Движения пальцев должны напоминать «доющие движения» (давление на мышцу- умеренное), при этом мышца должна растягиваться по возможности на всю свою длину. В дальнейшем во время проведения приемов «позади скользящих пальцев» массажиста возможна ишемия тканей, сопровождающаяся реактивной гиперемией. Одним из приемов глубокого массажа, направленным на инактивацию чувствительных симметричных точек, являлось также постепенно усиливающееся круговое разминание мышечной ткани в зоне болезненности.
Аутогенная тренировка (AT) - один из методов физической реабилитации, включающий лечебное самовнушение, самопознание, нейросоматическую тренировку, седативную и активизирующую психотренировку, осуществляемую в условиях мышечной релаксации и ведущую к самовоспитанию и психической саморегуляции организма. Кроме того, AT рассматривалась как одна из необходимых и эффективных форм ЛФК, использующей общеразвивающие, специальные, дыхательные, релаксирующие и другие физические упражнения для регуляции мышечного тонуса, который будучи отраженным рефлекторным проявлением высшей нервной деятельности, активно влияет на процессы мобилизации и снижения уровня возбуждения ЦНС, а следовательно, на деятельность всех органов и систем больного. Физические аспекты аутогенной тренировки: выработка умения регулировать тонус поперечнополосатой гладкой мускулатуры туловища, конечностей, органов для полного или дифференцированного мышечного расслабления или повышения тонуса отдельных мышц; - приобретения навыка ритмичного дыхания за счет мысленной регуляции интервалов фаз вдоха и выдоха; - овладение навыками редуцированного, медленного, поверхностного дыхания, а также физического дифференцированного ощущения частей своего тела и органов.
![Мануальная терапия в восстановительном лечении болевых синдромов, обусловленных дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава [Электронный ресурс]](/i/i/4280/194263.png "Мануальная терапия в восстановительном лечении болевых синдромов, обусловленных дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава [Электронный ресурс] Юров Виталий Викторович")
