Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы болей в спине. Обзор литературы 10
1.1. Биологические и патологические аспекты боли в спине 10
1.2. Вертебральные боли в спине 12
1.3. Миофасциальные боли в спине 16
1.4. Отраженные боли в спине при патологии висцеральных органов 19
1.5. Психогенные боли в спине 23
1.6. Прогнозирование клинического течения и основные принципы лечения альгического синдрома в спине 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика больных 31
2.2. Методы исследования 35
2.2.1. Нейроортопедическое исследование 35
2.2.2. Психологические методы исследования 38
2.2.3. Рентгенологические методы исследования 40
2.2.4. Статистический метод исследования 41
Глава 3. Результаты клинического обследования больных 42
3.1. Анализ клинико-вертеброневрологического статуса у больных с болевым синдромом в спине 42
3.1.1. Характеристика болевого синдрома 42
3.1.2. Характеристика вертебрального синдрома 44
3.1.3. Характеристика мышечного синдрома 46
3.2. Факторы, поддерживающие болевой синдром в спине 48
Глава 4. Прогнозирование клинического течения болевого синдрома в спине 61
Глава 5. Алгоритм диагностики и комплексная программа лечения болевого синдрома в спине
4.1. Острый период боли в спине 71
4.2. Подострый период боли в спине 76
4.3. Хронический период боли в спине 84
Обсуждение полученных результатов 92
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список использованной литературы 107
- Биологические и патологические аспекты боли в спине
- Общая характеристика больных
- Анализ клинико-вертеброневрологического статуса у больных с болевым синдромом в спине
Введение к работе
Актуальность проблемы. Боль в спине является одной из частых жалоб во всех возрастных группах и, особенно, у лиц трудоспособного возраста, что делает изучение проблемы более актуальным. По данным различных авторов, в течение жизни боль в спине различной локализации (шея, межлопаточная область, поясница и пр.) испытывают не менее 60-80% населения по крайней мере один раз в жизни (Петухова Н.И., Алашеев А.И., 1998; Минаева Н.Г. 2001; Wadell G., 1998; Hicks G.S., Duddleston D.N., Russell L.D., Holman H.E., 2002). Около 20% взрослого населения страдает от периодически повторяющихся болей в спине (Мэнкин Г. Д., Адаме Р.Д., 1994; Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Данилов А.Б., 2001).
Боль в спине является одной из основных причин экономических потерь во всех индустриально развитых странах, а для лиц старше 45 лет служит самой частой причиной нетрудоспособности (Богачева Л.А., Снеткова Е.П., 1996; Богачева Л.А., 1997; Пузин С.Н., Гришина Л.П., Жигульцов И.Э., 2002; Петухова Н.И., Алашеев А.И., 1998; Borenstein D.G., 1999). Международная ассоциация по изучению боли определяет боль как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, обусловленное существующими или возможными повреждениями ткани, либо описываемое в терминах такого повреждения» (Решетняк В.К., М.Л. Кукушкин, 2004; Штульман Д.Р., Левин О.С. 2004; Merskey I., BogdukN., 1994).
В последние годы, как в России, так и во всем мире отмечается рост числа больных с хроническими болями в спине, на реабилитацию которых расходуются огромные средства. Прямые (лечение) и косвенные (потерянная заработная плата и производительность) затраты на лечение хронического алгического синдрома в спине составляют 50-100 миллиардов долларов ежегодно. Так же существуют дополнительные затраты, которые достаточно сложно рассчитать, так как они обусловлены психоэмоциональными переживаниями пациента, физическими и моральными страданиями, возникающими материальными, семейными проблемами, то есть фактически для больного это «цена» снижения качества жизни (Насонова В.А., Фоломеева О.М., 2001; Т. Vlak, 1999). Пациенты с хроническими болями в поясничной области составляют от 23 до 41 % всех больных на амбулаторном приеме у невролога (Богачева Л.А., 1997; Скоромец А.А., Ахметсафин А.Н., Баранцевич Е.Р. и др., 2004).
Наличие длительно существующего хронического болевого синдрома в спине тесно связано с развитием депрессии, тревожных нарушений, при этом частота депрессивных расстройств среди больных с вертеброгеиной патологией в 3-4 раза выше, чем в целом по популяции (Камчатов П.Р., 2004; Currie S.R., Wang J., 2004; Bogduk N., 2004). Депрессивные и тревожные расстройства способны не только снизить качество жизни пациентов, но и привести к стойкой утрате трудоспособности (Вейн A.M., 2001; Насонова В.А., 2004).
Рост числа больных с болевым синдромом в спине объясняется не только влиянием семейных, психических, социальных, экономических факторов, но и отсутствием методов прогнозирования течения данного страдания, этапного и преемственного лечения этой группы больных, устоявшихся схем, которые могли бы широко использовать практические врачи. Следует отметить, что единых международных алгоритмов медицинской реабилитации пациентов с болями в спине и определения ее эффективности не существует. Подходы к организации восстановительного лечения и оценки его результатов для таких больных отличаются даже в пределах одной страны (Григорьева В.Н., 2004).
Таким образом, для проведения своевременного патогенетически обоснованного лечения необходима разработка алгоритмов диагностики различных вариантов болей в спине, основанных на методах прогнозирования течения заболевания.
Необходимость решения упомянутых выше проблем определила цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы
Разработать методику прогнозирования клинического течения и изучить эффективность схем терапии болевого синдрома в спине.
Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи исследования:
1. Выявить факторы, оказывающие влияние на клиническое течение болевого синдрома в спине.
2. Определить влияние прогностически значимых факторов на клиническое течение боли в спине.
3. Разработать прогностические таблицы для определения клинического течения болевого синдрома в спине.
4. Представить схемы лечения болевого синдрома в спине и провести оценку их клинической эффективности.
Научная новизна
Проведен комплексный анализ факторов, влияющих на характер клинического течения синдрома болей в спине.
С помощью математических методов, базирующихся на теории вероятности, выявлены факторы, способствующие процессу хронизации боли в спине.
Разработан прогностический подход для определения течения альгического синдрома в спине.
Предложена комплексная программа дифференцированного лечения пациентов с различными вариантами болей в спине в зависимости от длительности заболевания и прогноза клинического течения. Практическая значимость
Установлены причины развития и факторы риска хронизации болевого синдрома в спине.
Разработанные таблицы на основе метода непрерывной последовательной процедуры, позволили прогнозировать характер течения, сроки выздоровления пациентов с болями в спине и назначить адекватную программу лечения.
Предложен дифференциально-диагностический подход для скрининга вторичной боли в спине и оптимальный алгоритм диагностики первичного альгического синдрома в спине, что позволит врачу-неврологу более целенаправленно и эффективно проводить обследование больного.
Показана целесообразность использования схем недифференцированной и дифференцированной терапии на различных этапах болевого синдрома в спине.
Внедрения в практику
Полученные результаты и разработки внедрены в Республиканской клинической больнице восстановительного лечения Министерства здравоохранения Республики Татарстан, а также используются в учебном процессе на кафедре вертеброневрологии и мануальной терапии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (г. Казань, 2003, 2004, 2005); конференции, посвященной 50-летию Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан (Казань, 2003); на межкафедралыюй конференции кафедр вертеброневрологии и мануальной терапии, неврологии и рефлексотерапии, детской неврологии ГОУ ДПО КГМА Росздрава и кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» (г. Казань, 2005).
Положения выносимые на защиту
1. Совокупность сопутствующих медицинских, психических и социальных факторов определяет вероятность перехода острой боли в спине в хроническую.
2. Целенаправленной и эффективной оценке характера течения, назначению адекватного лечения и более точному определению периодов выздоровления способствует применение методов вероятностного прогнозирования
3. Применение этапных схем недифференцированной терапии в остром периоде и комплексной дифференцированной терапии в подостром и хроническом периодах альгического синдрома в спине позволяет достичь максимального терапевтического эффекта.
Биологические и патологические аспекты боли в спине
Боль определяют как интегративную реакцию организма на повреждение, слагаемыми которой являются восприятие (рецепция), обработка (перцепция), эмоциональные переживания и поведенческие расстройства. Боль служит отрицательной биологической потребностью, формирующей функциональную систему по реализации целостности покровных тканей и постоянства внутренней среды (Калюжный Л.В., 1984; Иваничев Г.А., 1998).
Фундаментальным аспектом в проблеме боли в спине является ее разделение на два типа: острую и хроническую (Вейн A.M., 2001).
Острая боль имеет физиологическое значение, она направлена на адаптивный эффект, однако, если болевое реагирование биологически нецелесообразно и само по себе оказывает патогенное воздействие на организм, то имеет место патологическая боль. (Крыжановский Г.Н., 1997). Длительность острой боли определяется временем восстановления поврежденных тканей и (или) нарушенной функции гладких мышц (Вейн A.M., 2001). Острая боль возникает преимущественно при активации периферических рецепторов быстропроводящих миелинизированных волокон. Главной афферентной «магистралью» острой боли является латеральная или неоспиноталамическая система (Иваничев Г.А., 1998; Вейн A.M., 2001).
К патологической боли относят хроническую боль, главными клиническими характеристиками которой являются длительность, монотонность, отсутствие четкого соответствия между областью распространения болевых ощущений и локализацией первичного очага поражения. Хроническая боль в настоящее время рассматривается Международной ассоциацией по изучению боли как «... боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления», а именно, не менее трех месяцев с момента возникновения заболевания или его обострения (Решетняк В.К., М.Л. Кукушкин, 2004; Штульман Д.Р.,Левин О.С. 2004; Merskey I., BogdukN., 1994). Полагают, что зона риска перехода острой боли в спине в хроническую лежит между 6-12 неделями от начала заболевания (Богачева Л.А., 1997; BogdukN., 2004).
По современным представлениям, непременным условием развития любой хронической боли являются нарушения в работе структур центральной нервной системы, участвующих в проведении (ноцицептивная система) и контроле (антиноцицептивная система) восходящих ноцицептивных потоков. Недостаточность антиноцицептивной системы может развиться как вследствие дезорганизующего влияния интенсивной поцицептивпой афферентации, так и в результате исходно существующих особенностей ее функционирования, обусловленных врожденными или приобретенными факторами (Осипова Н.А., Новиков Г.А., Прохоров Б.М., 1998; Григорьева В.Н., Густов А.В., Куликов О.А., 2002; М.Л. Машфорт, 2004).
На сегментарном уровне к возрастанию болевой афферентации может привести нарушение механизма «воротного контроля». Это обусловлено повреждением толстых миелинизированных волокон и, как следствие, снижение контролирующего влияния проприоцептивного сенсорного потока по отношению к ноцицептивному в задних рогах спинного мозга (Иваничев Г.А., 1998).
Безусловную роль в хронизации болевого синдрома в спине, вне зависимости от первичных механизмов, играют особенности личности, эмоциональные, когнитивные, социальные факторы, прошлый «болевой опыт» пациентов (Вейн A.M., 2001; Григорьева В.Н., 2004).
Таким образом, развитие острой и хронической боли в спине связывают с комплексом патогенетических факторов. Однако удельное значение каждого из них требует дальнейшего уточнения.
Общая характеристика больных
Комплексное клинико-инструменталыюе обследование проводилось на базе Республиканской клинической больницы восстановительного лечения МЗ РТ, имеющей в своем составе поликлинику, неврологические и реабилитационные отделения, и в поликлинике № 10 города Казани.
Материалом исследования для данной работы послужили 133 пациента с болевым синдромом в спине, в возрасте 17-75 лет.
Жителей города оказалось 93 человека (69,9 %), пригорода и сельских районов-40 (30,1%).
На первом этапе исследования исключались больные с вторичным болевым синдромом в спине (табл. 2.1).
Анализ жалоб, анамнеза, результатов клинического исследования пациентов с вторичной болью в спине позволил выявить, что: признаки поражения спинного мозга и его корешков наблюдались у 30,0±8,4 % пациентов данной группы (Р 0,001); усиление болевого синдрома ночью и утренняя скованность в позвоночнике встречалась у 10,0+5,5 % пациентов этой группы (Р 0,05); острая местная боль диагностировалась в 30,0±8,4 % случаев (Р 0,001); острая соматическая патология обнаружена в 33,0+8,6 % случаев (Р 0,001); симптомы интоксикации - были выявлены практически у половины пациентов этой группы - в 43,3±9,0 % случаев (Р 0,001).
Болевой синдром в спине у остальных 103 пациентов, а именно с первичным болевым синдромом в спине, был обусловлен дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата: дугоотросчатые суставы, межпозвонковые диски, фасции, мышцы, сухожилия, связки, с возможным вовлечением смежных структур (корешок, нерв).
С учетом длительности текущего обострения в спине были выделены следующие группы больных:
I - больные с острым болевым синдромом в спине, длительностью до 6 недель (34 человека: 9 мужчин и 26 женщин);
II - больные с подострым болевым синдромом в спине, длительностью
6-12 недель (24 человека: 8 мужчин и 16 женщин);
III - больные с хронической болью в спине, длительностью более 12
недель (45 человек: 15 мужчин и 30 женщин).
Средний возраст пациентов группы I равен 38,0+5,6 лет, группы II -44,0+4,9, группы III - 45,2+7,8. Средний возраст пациентов в целом равен 43,7+6,1 лет. Из таблицы следует, что больше половины пациентов I группы (52,9±8,6 %) имеют возраст от 21 года до 40 лет. У пациентов II и III групп большая часть (62,5±9,9 % и 57,8+7,4 %, соответственно) — в возрасте от 41 года до 60 лет. В таблице 2.2 представлена частота встречаемости пациентов
Анализ клинико-вертеброневрологического статуса у больных с болевым синдромом в спине
Для выявления особенностей течения болевого синдрома в спине были обследованы 103 больных в возрасте от 17 до 75 лет, средний возраст 43,7±6,1 лет.
Очаги поражения располагались по отделам позвоночного столба следующим образом (табл. 3.1).
Как видно из таблицы 3.1, очаги поражения в шейном отделе позвоночника встречались чаще у пациентов I группы (32,4 %), чем у пациентов других групп, в поясничном - у II группы (75,0 %).
В результате проведенного исследования были выявлены особенности этиологии болевого синдрома в спине. Болевой синдром больных I группы был охарактеризован как моногенный (97,1 ±2,9 %), т.е. в его основе лежал один этиологический субстрат, в то время как для больных III группы болевой синдром в спине был гетерогенен (66,7±7,0 %). Под гетерогенностью болевого синдрома понималось сочетание двух и более патологических процессов, каждый из которых мог приводить к боли в спине (Халецкая В.А., 2002; Schreiber В. al., 2004). Гетерогенность складывалась из дегенеративно-дистрофических поражений ПДС в пределах одного отдела позвоночника, патологии крестцово-подвздошного, тазобедренного, плечевого суставов, хронических заболеваний внутренних органов, остеопороза, экстрапирамидных расстройств в различных их сочетаниях. Показатели в II группы занимали промежуточное положение. Выявлено достоверное отличие показателей исследуемых групп: Рмі 0,001, Рыц 0,001 (табл. 3.2).
Анализ данных, представленных в таблице 3.3, позволяет сделать вывод о том, что практически у всех пациентов группы III частота обострений была более двух эпизодов в год - 91,1 ±4,2 %, в то время как у всех пациентов I и II групп обострения были не чаще 2 раз в год (Рі.ш 0,001, PII-III 0,001).
Таким образом, обращало на себя разнообразие причин болевого синдрома в спине и его локализации, увеличение частоты обострений и суммация патологических процессов формирования болевого синдрома в зависимости от периода процесса.
