Введение к работе
Актуальность проблемы
Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) являются важнейшей проблемой здравоохранения, обуславливая высокую смертность и инвалидизацию населения. Одним из главных факторов сердечно - сосудистого риска является артериальная гипертония (АГ) (Glass G.V., 2007). Инсульт - одна из наиболее сложных медико - социальных проблем современности. Несмотря на предпринимаемые медицинским сообществом меры, в России продолжается рост заболеваемости инсультом (Виленский Б.С, 2008; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2009).
Независимо от причин и механизмов развития ишемического цереброваскулярного заболевания, одним из центральных звеньев патофизиологии является усиление гемостатической активации с изменением реологических свойств крови и эндотелиальная дисфункция (Ионова В.Г., 1994; Танашян М.М., 1997; Суслина З.А. и соавт., 2005, 2006). Эндотелий регулирует местные процессы гемостаза, пролиферации, миграции клеток в сосудистую стенку и сосудистый тонус. Эндотелиальная дисфункция может быть определена как дисбаланс между релаксирующими и констрикторными факторами, анти- и прокоагулянтными медиаторами. Снижение атромбогенных свойств сосудистой стенки может привести к усиленной адгезии тромбоцитов на эндотелии стенки сосудов, активации системы гемостаза и тромбозу (Суслина З.А. и соавт., 2005).
Широкий ряд работ указывает на то, что независимым фактором кардиоваскулярного риска является высокая жёсткость артериального русла: повышается риск инсульта (в том числе летального), ишемическая болезнь сердца (в том числе летальных форм), расслаивающейся аневризмы, обшей смертности от сердечно - сосудистых заболеваний (М. Zureik, 2006;S. Makita, 2006;G. Tsvigoulis, 2006;P. Boutouyrie, 2002;K. Sutton-Tyrrell, 2005).
Безусловно, оценка артериальной жёсткости особенно важна среди лиц, у которых она заведомо может быть повышена. В эту категорию в первую очередь следует отнести артериальную гипертензию пожилых. Артериальная гипертензия и возраст - ведущие факторы повышения артериальной жёсткости. Важным следствием этого является совместное повышение амплитуды и скорости пульсовой волны, приводящие к раннему возврату отражённой пульсовой волны от периферии к аорте. В свою очередь, ранний возраст приводит к скачку давления в аорте и левом желудочке в систолу.
Также значительное внимание уделяется артериальной ригидности сосудистой стенки. В настоящее время установлена сопряжённость повышения артериальной жёсткости с риском кардиоваскулярных событий и инсульта (Мартынов А.И. и соавт., 2001; Бойцов С.А., 2006; SugiokaK.Etal., 2002;HansenT.W. etal., 2006;Mattace - RasoF.U. etal., 2006;Agabiti - RoseiE., MuiesanM.L., 2007). Уточнение состояния артериальной жёсткости при различных формах цереброваскулярных заболеваний актуально для выяснения основных механизмов прогрессирования сосудистого поражения мозга и его профилактики.
Реактивность мозговых сосудов рассматривается как важный прогностический фактор в отношении ишемических нарушений мозгового кровообращения.
Уточнение состояния различных составляющих сосудистого функционального резерва, включая эндотелиальную функцию, артериальную эластичность, а также их взаимосвязь с эндотелий -независимой миогенной церебральной вазодилатацией, актуально для расшифровки патогенетических механизмов очагового и диффузного поражения вещества мозга и прогрессирования хронических ишемических ЦВЗ. Кроме того, изучение особенностей церебрального кровоснабжения и цереброваскулярного резерва необходимо для выработки рациональных подходов к лечению артериальной гипертензии, осложнённой ЦВЗ.
Особое значение имеет изучение взаимосвязи ЦВЗ и таких кардиальных нарушений, как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН), которые рассматриваются как факторы риска инсульта. Уточнение особенностей центральной и церебральной гемодинамики у больных с сочетанной церебральной и кардиальной патологией будет способствовать раскрытию механизмов поражения мозга у этой категории больных, а также оптимизации антигипертензивного лечения с целью предупреждения прогрессирования ЦВЗ и улучшения прогноза больных.
В настоящее время классическим методом исследования вазомоторной функции эндотелия считается определение зависимой от потока вазодилатации плечевой артерии при пробе D.S. Celermajer (1992г) с реактивной гиперемией при помощи ультразвука высокого разрешения. Но относительное увеличение плечевой артерии при проведении пробы под контролем ультразвукового прибора определяется на малом участке артерии, и увеличение диаметра артерии не всегда можно установить достоверно. Кроме того, предложенные методы требуют дорогостоящего оборудования. Реакцию магистральной артерии на значительном протяжении в ответ на пробу с реактивной гиперемией можно выявить также при реовазографическом исследовании, но у данного метода есть свои недостатки: нет единого мнения о генезе формирования реографической кривой и не всегда точно можно определить точку начала пульсовой волны (Подпалов В.П., 2007).
В последние годы за рубежом появились аппараты для оценки жесткости сосудистой стенки и вазомоторной функции эндотелия фотоплетизмографическим методом (пальцевая фотоплетизмография) (Терепс Мартин, 2007). В России был изобретён и изготовлен первый отечественный фотоплетизмограф - «АСФЭ» (анализатор состояния функции эндотелия), который еще не проходил клинические испытания (до
настоящего времени отсутствуют сообщения об использовании данного аппарата в неврологии).
Цель исследования: показать значимость динамического контроля за выраженностью дисфункции эндотелия в прогнозировании течения острого нарушения мозгового кровообращения.
Задачи исследования:
-
Изучение функционального сосудистого резерва (эндотелий -зависимой вазодилатации плечевой артерии; нитроглицерин -стимулированной реактивности артерий; общую артериальную податливость) у данной категории больных при применении ультразвуковых методов исследования.
-
Изучение жёсткости и ригидности артериальной стенки при помощи плетизмографического метода.
-
Изучение информативности показателей дисфункции эндотелия полученных при помощи плетизмографии в сопоставлении с данными ультразвуковой манжеточной пробы.
-
Выявление возможностей комплекса ультразвуковых и плетизмографических методов в определении характера, течения и прогноза острого нарушения мозгового кровообращения.
-
Оценка эффективности сосудистой терапии по данным дисфункции эндотелия.
Научная новизна
Изучение дисфункции эндотелия у больных с острым нарушением мозгового кровообращения с помощью указанных отечественных аппаратов осуществлено впервые. Тем более уникальным является применение комплекса ультразвукового
дуплексного сканирования и анализатора состояния функции эндотелия. Выявлены ранее неизвестные факты функционального сосудистого резерва при конкретных клинических формах острого нарушения мозгового кровообращения. Установлено, что ранним нарушением функциональных свойств сосудов при нарушении мозгового кровообращения является эндотелиальная дисфункция, тогда как снижение общей артериальной податливости следует считать предиктором прогредиентного диффузного поражения головного мозга.
Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику полученных средних значений и диапазона колебаний жёсткости артериальной стенки и функции эндотелия у практически здоровых лиц разного возраста и установленных границ их нормальных показателей даёт возможность выявления лиц с высоким риском развития артериальной гипертензии для первичной профилактики. Анализатор состояния функции эндотелия (АСФЭ) может быть использован, для ранней диагностики и диспансеризации населения на предмет раннего выявления сердечно - сосудистых заболеваний.
Определение жёсткости артериальной стенки и эндотелиальной дисфункции у больных с ОНМК даёт возможность выявления ремоделирования артерий и осуществления мероприятий по вторичной профилактики заболевания. Разработан новый метод оценки жёсткости артериальной стенки при ОНМК, при помощи отечественного плетизмографа АСФЭ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Фотоплетизмография является простой, неинвазивной методикой, позволяющей оценить артериальную жёсткость и эндотелиальную функцию сосудов.
-
Снижение эластичности сосудистой стенки и вазомоторной функции эндотелия происходит с увеличением возраста человека. Нарушение вазомоторной функции эндотелия наблюдается под влиянием факторов риска сердечно - сосудистых заболеваний.
-
Острый период инсульта вне зависимости от подтипа характеризуется нарушениями дисфункции эндотелия.
Публикации
По теме диссертации выполнено 8 печатных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.
Апробация работы
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ, 3 и 4 неврологических отделений, отделения реанимации и интенсивной терапии для больных с острым нарушением мозгового кровообращения ГКБ№6. Апробация диссертации состоялась 29 июня 2011 года на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ.
Личный вклад автора
Автором была проведена серия экспериментов по изучению функции эндотелия с помощью аппарата дуплексного сканирования и фотоплетизмографического метода анализатора состояния функции эндотелия у больных с острым нарушением мозгового кровообращения.
Внедрение в практику результатов исследования.
Результаты работы внедрены в практику нейрореанимационного отделения и отделения функциональной диагностики ГКБ№6, а также используются при чтении лекций и проведения семинарских занятий на
кафедре нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «МГСУ» МЗ РФ.
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, четырёх глав, в которых содержатся обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов собственных наблюдений и их обсуждение; выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложения. Работа изложена на 127 страницах, содержит 3 диаграммы, 11 рисунков и 25 таблиц.
Указатель литературы включает 186 названий, из них - 63 отечественные работы и 123 работы зарубежных авторов.
