Введение к работе
Актуальность темы исследования.
В настоящее время отмечается рост цереброваскулярных поражений, которые занимают одно из ведущих мест среди причин смертности и инвалидизации населения (Одинак М. М, Вознюк И. А., 1999; Гусев Е.И., Скворцова В. И., 2001; Фейгин В.Л., Никитин Ю.П., 2001; Елисеев О.М., Ощепкова Е.В., 2002; Виленский Б. С, 2002; Верещагин Н. В. 2003). Имеющиеся проблемы при инсульте наносят ущерб физическому и психосоциальному статусу пациентов, снижают качество жизни (Nieni et al, 1988; Kauchanen M.L. et al, 2000; Chemerinski E., Robinson R.G., 2000).
За последние годы показана высокая частота сочетания острых нарушений мозгового кровообращения и клинически выраженных депрессий, которая в зависимости от временной характеристики постинсультного периода колеблется от 30 до 56% (Starkstein S.E., Robinson R.G., 1989; Kikumoto 0,1990, Sharpe M. et al, 1994; Burvill GA et al, 1995). Эти расстройства варьируют по глубине от большой депрессии до дистимических нарушений и симптомов малой депрессии (Starkstein et al., 1984; Francisco G.S., 1993). Распознавание аффективных расстройств нередко оказывается затруднительным, что связано как с полиморфизмом таких расстройств, так и с возможностями их маскирования другими проявлениями болезни (Синицкий В.Н., 1986; Жариков Н.М., Гиндикин В.Я., 1996; Рейзис А.Р., 1996; Смулевич А.Б., 1997).
Считается, что депрессивные расстройства являются тяжелым осложнением неврологических и соматических заболеваний. Этим обусловлено нарастание совместных психоневрологических исследований и повышенное внимание к данным о тактике ведения и терапии психических и поведенческих расстройств при основных хронических неинфекционных заболеваниях и их распознаванию в общемедицинской практике (Смулевич А.Б., 1994; 2000; Корнетов Н.А 1998; 2001; Краснов В.Н., 1999; Вейн AM. с соавт, 1999; 2002). Общие тенденции в этих вопросах определяются» изменением международных диагностических критериев депрессий в классификации МКБ-10 и разработкой новых стандартов терапии как в неврологии, так и в психиатрии (Мосолов С.Н., 1995; Яхно Н. Н., 1999, 2001; Вейн AM., 2002; Короленко Ц.П., 2003). Наряду с этим клинический полиморфизм самого постинсультного состояния и пересечение таких его симптомов как утомляемость, боли, нарушения сна, различные вегетативные расстройства и состояние дистресса на появление очаговых симптомов с клиникой депрессивных
#УЙЦ
ЮС НАЦИОНАЛЬНАЯ! БИБЛИОТЕКА Cnerepty 09 W
расстройств представляют в неврологической практике значительную сложность. (Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.П.., Дюкова Г.М., 2002; Филатова Е.Г. с соавт., 2003; Кадыков А.С., 2003; Mayou R. et al, 1988; Edwards G.J., 1989).
Нераспознанная депрессия в постинсультном периоде ложится дополнительным тяжелым грузом на пациента и его родственников, увеличивает сроки лечения цереброваскулярных нарушений, снижает, эффективность лечения, осложняет реабилитационно-восстановительный период, что повышает экономические затраты здравоохранения и общества в целом (Белова А.Н., 2000; Шкловский В.М., 2003; Verbovsky L.A. et al, 1993; Krishnan К. R. 2000; Fruhwald S. et al, 2001). Постинсультная депрессия самостоятельно может продуцировать интеллектуальные нарушения, субкортикальную атрофию (House А,, Dennis М., Warlow С, 1988). Тяжелая депрессия может привести больного к суицидальным действиям.
В связи с этим, своевременное выявление и лечение аффективных расстройств у пациентов с ишемическим инсультом является актуальной проблемой.
В ряду личностных факторов, играющих роль в развитии, формировании, течении, прогнозе болезни, большое значение имеют особенности отражения болезни в переживаниях больного (Карвасарский БД., 1982). Несмотря на большое количество работ по изучению вопросов, относящихся к внутренней картине болезни и личностным установкам в болезни (Квасенко А. В., Зубарев Ю. Г. 1980; Смирнов В.М., Резникова Т.Н. 1980; Иванов Н. Я. 1980; Кабанов ММ., Личко А.Е., Смирнов В.М., 1983; Волков В. Т. с соавт., 1995), многие аспекты этой проблемы остаются и сегодня недостаточно разработанными.
Клиническая антропология соматических заболеваний и
психических расстройств в исследованиях формирования
закономерностей и течения различных заболеваний отражает целостный
подход в медицине (Никитюк Б.А, Корнетов Н.А, 1998). Исследования
клинико-конституциональных закономерностей проявления рассеянного
склероза в неврологии (Доронин Б.М., 1990; Грибачева И.А, 2002),
аффективных расстройств в психиатрии (Счастный Е.Д., 2001; Симуткин
Г.Г., 2002), показывают патогенетическую, клиническую и
прогностическую значимость данного направления исследований.
Анализ литературы показал практическое отсутствие изучения постинсультных состояний в зависимости от морфофенотипа конституции больных, наличия или отсутствия депрессивных нарушений с учетом ВКБ. В связи с этим, представляет интерес изучение клинических проявлений и течения ишемического инсульта с
коморбидной депрессией у больных с различными соматотипами и ВКБ, для раскрытия дальнейших возможностей прогнозирования течения данного заболевания и оптимизации лечения этих пациентов в восстановительный период.
Цель исследования. Установление особенностей клинических проявлений и течения ишемического инсульта с коморбидной депрессией у больных с различными конституционально-морфологическими типами. Задачи исследования
Исследовать влияние депрессивных расстройств на клинические проявления и течение постинсультных состояний.
Установить значение ранней диагностики депрессивных расстройств у больных в острый период ишемического инсульта для оптимизации лечения в восстановительный период.
Изучить внутреннюю картину болезни у постинсультных больных с коморбидными депрессивными расстройствами.
4. Выявить особенности клиники и течения постинсультных состояний
в зависимости от конституционально-морфологического типа
пациента.
Положения, выносимые на защиту:
У пациентов, перенесших мозговой инсульт, выявляется высокая частота депрессивных расстройств. Необходимо раннее выявление депрессивных состояний у этой категории больных с целью своевременной коррекции лечения и улучшения их социальной адаптации.
Под влиянием депрессивных расстройств у больных формируются типы ВКБ, характеризующиеся признаками социальной дезадаптации. Типы ВКБ отражают тяжесть депрессивных расстройств у пациентов.
На возникновение и течение инсульта оказывают влияние индивидуально-типологические особенности больных, определяемые по комплексу конституциональных факторов.
Научная новизна.
Изучено влияние депрессивных расстройств на клинические проявления и течение ишемического инсульта. Установлено значение ранней диагностики депрессивных расстройств у больных в острый период ишемического инсульта для оптимизации лечения в восстановительный период.
Впервые исследована внутренняя картина болезни у постинсультных пациентов с депрессивными расстройствами и без них.
Впервые исследовано влияние конституционально-биологического фактора на клинические проявления и течение ишемического инсульта с коморбидными депрессивными расстройствами.
Практическая значимость работы.
Данные, полученные в результате исследования, позволили сформулировать рекомендации по раннему выявлению депрессивных расстройств у больных в острый период инсульта для оптимизации существующих программ реабилитации пациентов и своевременной коррекции лечения. Назначение антидепрессантов способствует более благоприятному течению восстановительного периода инсульта.
Полученные данные о влиянии конституционально-биологических особенностей на клинические проявления и течение инсульта помогают прогнозировать возникновение, течение и исходы данного заболевания у больных с различными конституционально-морфологическими типами. Внедрение: Результаты проведенного исследования внедрены в учебный процесс на кафедре неврологии, психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС СибГМУ, используются в диагностическом и лечебном процессах в неврологической клинике, о чем имеются соответствующие акты внедрения. Апробация материалов диссертации.
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на общеобразовательных симпозиумах «Депрессивные расстройства в медицинской практике: страдать или управлять?» (г. Томск, 1999 - 2001 гг.); на 13 съезде психиатров (г. Москва, 2000г.); на 8-м Всероссийском съезде неврологов (г. Казань, 2001 г.); на 4-м конгрессе «Паллиативная медицина и реабилитация», (г. Москва, 2002 г.); на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», (г. Москва, 2002 г.); на научной конференции с международным участием: «Депрессивные расстройства (фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы)» (г. Томск, 2003 г); на 11 научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, (г.Томск, 2003г.); на заседании Общества, неврологов (2003 г); на Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства, (г. Москва, 2003 г.); на 3-м Всероссийском съезде психологов (г. С.-Петербург, 2003). Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 15 работ, из них 3 - в центральной печати; подготовлено пособие для врачей «Аффективные нарушения у неврологических пациентов по данным' скринингового обследования», которое утверждено на Заседании секции по нервным болезням Ученого совета Минздрава России. Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 9 рисунками и состоит из введения,
обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 83 отечественных и 98 иностранных источников.
