Введение к работе
Актуальность темы.
Каждый год в России регистрируется более 450 тысяч новых случаев инсульта. Доля острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в структуре общей смертности составляет 21,4%. Ранняя 30–дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, в течение года умирает 50% больных, то есть каждый второй заболевший. Показатель инвалидности после перенесенного инсульта составляет 3,2 на 1000 населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидизации (Скворцова В.И., 2007). Восстановления бытовой независимости не удается достичь более чем у 50% выживших больных (Левин О.С., 2010). В России проживает свыше 1 миллиона человек, перенесших инсульт, при этом треть из них составляют лица трудоспособного возраста, к труду же возвращается только каждый четвертый больной (Суслина З.А., Пирадов М.А., 2009).
Артериальная гипертония (АГ) является одним из ведущих факторов риска инсульта. Согласно данным мирового исследования «INTERSTROKE», охватившего 22 страны, среди известных и новых факторов риска инсульта АГ является наиболее распространенным и значимым модифицируемым фактором, независимо от географического региона и этнической принадлежности населения. Наличие АГ в анамнезе ассоциируется с 2,5-кратным увеличением риска инсульта (., 2011).
АГ выявляется более чем у 80-90% больных инсультом и адекватная антигипертензивная терапия (АГТ) могла бы существенно уменьшить риск его развития. Эпидемиологические исследования показывают, что снижение диастолического артериального давления (ДАД) только на 5 мм рт. ст. и систолического артериального давления (САД) на 9 мм рт. ст. приводит к снижению риска инсульта на 33%, а более значительное снижение уровня АД сопровождается снижением риска инсульта более чем на 50% (Левин О.С., 2010; Adams H.P., del Zoppo G., Alberts M.J., 2007; Tikhonoff V., Zhang H., Richart T., 2009).
Значение АГТ в отношении снижения риска инсульта на сегодняшний день не вызывает сомнения и большинство авторов сходится в том, что при первичной профилактике, использование антигипертензивных препаратов различных фармакологических групп (диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция) вызывает, в основном, сходное снижение риска инсульта (., 2010; Brainin М., 2010). Однако, как показывают проведенные исследования, приверженность к АГТ и ее эффективность у пациентов не достаточная. По данным целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», принимают антигипертензивные препараты 69,5% больных АГ, из них контролируют АД на целевом уровне только 23,2% пациентов (Чазова И.Е. и соавт. 2010). По данным исследований, проведенных в Московской области, приверженность к АГТ составляет не более 50%, а ее эффективность - 24% (Котов С.В., Исакова Е.В., 2011).
Таким образом, на сегодняшний день превентивное значение регулярной антигипертензивной терапии в снижении риска развития церебрального инсульта не вызывает сомнения. Интересным представляется вопрос о том, влияет ли и насколько наличие предшествующей инсульту антигипертензивной терапии на динамику показателей АД в острейшем периоде, тяжесть течения развившегося церебрального инсульта и его исход. Данные единичных клинических исследований по этому поводу противоречивы и достаточно ограничены (Суслина З.А., Фонякин А.В., 2010; ., ., ., 2009; ., ., ., 2011).
В условиях высокой распространенности АГ, значительной заболеваемости инсультом изучение особенностей изменения параметров АД в острейшем периоде, клинических исходов в зависимости от приверженности к антигипертензивной терапии пациентов до инсульта является актуальной проблемой, решение которой будет способствовать углублению понимания механизмов развития острой цереброваскулярной патологии и совершенствованию подходов к ее профилактике и лечению.
Цель исследования:
Оценка влияния контроля АД на особенности течения острого периода и исход инсульта у пациентов, страдающих АГ, в зависимости от приверженности к антигипертензивной терапии в период, предшествующий его развитию.
Задачи исследования:
-
Изучить структуру первичного церебрального инсульта у больных, страдающих АГ, поступивших в остром периоде в ангионеврологическое отделение в течение одного года.
-
Проанализировать эффективность контроля АД у пациентов с инсультом, страдающих АГ, в течение 6-ти месяцев, предшествующих его развитию.
-
Проанализировать влияние наличия предшествующей инсульту антигипертензивной терапии на показатели АД на догоспитальном этапе.
-
Проанализировать влияние наличия предшествующей инсульту антигипертензивной терапии на показатели АД у пациентов в острейшем периоде на этапе стационарного лечения.
-
Изучить влияние антигипертензивной терапии, которую принимали пациенты в течение 6-ти месяцев, предшествующих развитию инсульта, на его характер, тяжесть течения и исход.
Научная новизна:
Изучена структура первичного церебрального инсульта у пациентов, страдающих АГ, в зависимости от приверженности к антигипертензивной терапии (АГТ) в период, предшествующий его развитию. Выявлено значительное преобладание инфаркта мозга. У пациентов, регулярно принимавших АГТ до инсульта (I группа) превалировал кардиоэмболический подтип ишемического инсульта, у не принимавших АГТ до инсульта (II группа) – инсульт неизвестной этиологии. Атеротромботический подтип ишемического инсульта преобладал у пациентов, не принимавших вообще или принимавших нерегулярно АГТ до инсульта (II и III группа).
Отмечено выраженное снижение частоты развития геморрагического инсульта у пациентов с АГ, регулярно принимавших АГТ до инсульта (I группа) по сравнению с не принимавшими вообще или принимавшими нерегулярно (II и III группы) (1:17; 1:8; 1:6).
Выявлена крайне низкая приверженность к АГТ и недостаточная ее эффективность у пациентов, страдающих АГ, в периоде, предшествующем развитию инсульта. Установлено, что наиболее приверженными к АГТ до инсульта были пациенты в возрастном промежутке от 75 лет и старше. Наиболее низкая приверженность к АГТ до инсульта отмечалась у пациентов в возрасте от 45 до 59 лет.
Показано, что антигипертензивная терапия на догоспитальном этапе более чем в случаев проводилась неадекватно, сопровождаясь чрезмерным снижением показателей умеренно повышенного АД. Адекватная коррекция АД на догоспитальном этапе у пациентов, регулярно принимавших до инсульта АГТ, повышала вероятность благоприятного исхода.
Установлено влияние регулярно проводимой АГТ у пациентов с АГ, в период предшествующий развитию церебрального инсульта, на снижение показателя летальности в остром периоде ишемического инсульта у пациентов в возрасте от 60 до 74 лет.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Контроль АД у пациентов с АГ, в периоде, предшествующем развитию первичного церебрального инсульта, был недостаточный, что связано с низкой приверженностью к АГТ и, в большинстве случаев, ее не эффективностью. Наиболее низкая приверженность к АГТ выявлена у пациентов в возрасте от 45 до 59 лет, наиболее высокая приверженность к АГТ - у пациентов старше 75 лет.
-
Регулярный прием АГТ, в период, предшествующий развитию церебрального инсульта, способствовал значительному снижению частоты развития его геморрагического типа у пациентов с АГ.
-
Коррекция АД у пациентов с инсультом на догоспитальном этапе более чем в случаев проводилась неадекватно, сопровождаясь чрезмерным снижением умеренно повышенных показателей. Регулярная антигипертензивная терапия, в период, предшествующий развитию инсульта, при адекватной коррекции АД на догоспитальном этапе, достоверно повышала вероятность благоприятного исхода у пациентов с ишемическим инсультом.
-
Приверженность пациентов к антигипертензивной терапии до инсульта не выявила достоверного влияния на динамику АД в острейшем периоде, тяжесть течения инсульта, регресс неврологической симптоматики к 17-21 суткам. Однако, регулярный прием антигипертензивных препаратов, даже при недостаточно эффективном контроле АД до инсульта, способствовал достоверному снижению показателя летальности в остром периоде у пациентов в возрасте от 60 до 74 лет.
Практическая значимость:
Полученные результаты исследования, свидетельствуют о недостаточном контроле АД у пациентов с АГ до инсульта. Три четверти пациентов, страдающих АГ в период, предшествующий развитию инсульта, вообще не принимали АГТ или принимали не регулярно. Среди регулярно принимавших АГТ в большинстве случаев выявлена ее недостаточная эффективность. Вышеуказанное обосновывает необходимость проведения лечебно-профилактических мероприятий, направленных на раннее выявление АГ, повышение медицинской грамотности, приверженности пациентов к лечению. Это важно не только с целью первичной профилактики инсульта, снижения риска развития его наиболее тяжело протекающего геморрагического типа, но и, как показало проведенное исследование, снижения летальности в остром периоде.
Результаты проведенного исследования, показавшие наиболее низкую приверженность к АГТ среди работающих, активных пациентов в возрасте от 45 до 59 лет, нацелят на особое внимание при профилактической работе среди пациентов с АГ в данной возрастной подгруппе.
Проведенный анализ догоспитального периода, отразивший в большинстве случаев неадекватную тактику коррекции АД, снижение умеренно повышенных показателей, в том числе на этапе основного канала госпитализации – «скорой медицинской помощи», показал необходимость повышения медицинской грамотности не только пациентов, но и врачей, фельдшеров скорой медицинской помощи, врачей общей практики, терапевтов по вопросам догоспитальной помощи больным с инсультом в свете современных представлений о данной патологии.
Личный вклад автора
Автором лично проведено обследование и лечение 188 пациентов с диагнозом первичный церебральный инсульт, страдающих АГ, поступивших в ангионеврологический стационар в остром периоде заболевания. Автором лично выполнена статистическая обработка полученных результатов и сформулированы основные положения и выводы.
Внедрение в практику
Результаты исследования были внедрены в клиническую практику отделения для лечения пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения МБУЗ «Мытищинская ГКБ», неврологического отделения МБУЗ «Домодедовская ЦГБ».
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены 01 июня 2011 года на совместной конференции кафедры неврологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, сотрудников отделения неврологии ГУ МОНИКИ им.М.Ф. Владимирского; конференциях Московского областного общества неврологов (Москва, 2010г., 2011г.); Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Пятигорск, 2010г.); Московской областной научно – практической конференции «Ишемический инсульт. Пути профилактики и улучшения результатов лечения» (Москва, 2011г.); Российской научно-практической конференции «Нарушение мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Иркутск, 2011г.); XVI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2011г.); VII Конференции Региональной общественной организации содействия развитию муниципального здравоохранения Подмосковья (Москва, 2011г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, из которых 8 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 203 источника, из них 52 отечественных и 151 зарубежный. Работа содержит 24 таблицы и 29 рисунков.
