Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эффективность использования иммуномодулирующей терапии для лечения рассеянного склероза (обзр литературы) 13
1.1. Особенности клинических проявлений рассеянного склероза 13
1.2. Исследование качества жизни и социального статуса больных рассеянным склерозом 19 1.3. Влияние иммуномодулирующей терапии на течение рассеянного склероза и качество жизни больных 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Дизайн исследования 34
2.2. Клиническая характеристика обследованных больных и лиц контрольной группы 35
2.3. Методы исследования 36
2.4. Статистическая обработка результатов 39
Глава 3. Общая характеристика больных рассеянным склерозом 40
3.1. Характеристика больных рассеянным склерозом в Ростовской области и лиц контрольной группы 40
3.2. Социально-экономический статус пациентов 42
3.3 Клиническая характеристика больных рассеянным склерозом 47
3.4 Исследование качества жизни больных рассеянным склерозом 64
Глава 4. Влияние иммуномодулирующей терапии на клинические проявления и течение рассеянного склероза 69
4.1 Течение рассеянного склероза на фоне лечения иммуномодулирующими препаратами 69
4.2 Сравнительный анализ факторов, оказывающих влияние на выраженность психоэмоциональных и когнитивных нарушений у пациентов с рассеянным склерозом
4.3 Сравнительная характеристика различных иммуномодулирующих препаратов
4.4 Побочные эффекты иммуномодулирующей терапии и приверженность пациентов лечению 96
Глава 5. Влияние иммуномодулирующей терапии на качество жизни больных рассеянным склерозом 101
5.1 Иммуномодулирующая терапия и качество жизни больных рассеянным склерозом 101
5.2 Факторы, оказывающие влияние на качество жизни больных рассеянным склерозом 117
Заключение 126
Выводы 133
Практические рекомендации 134
Приложения 135
Список литературы
- Влияние иммуномодулирующей терапии на течение рассеянного склероза и качество жизни больных
- Клиническая характеристика обследованных больных и лиц контрольной группы
- Клиническая характеристика больных рассеянным склерозом
- Сравнительная характеристика различных иммуномодулирующих препаратов
Влияние иммуномодулирующей терапии на течение рассеянного склероза и качество жизни больных
РС - хроническое рецидивирующее заболевание ЦНС, для которого характерно образование множественных очагов демиелинизации в головном и спинном мозге (Штульман Д.Р. с соавт., 2007). Общепринятым в последние годы является представление о мультифакторности происхождения РС, инициирующими моментами при котором выступают географические факторы, вирусная инфекция и наследственная предрасположенность, заболевание реализуется при определенных особенностях иммунного ответа и метаболизма (Гусев Е.И. с соавт., 2001, 2004; Одинак М.М. с соавт., 2002; Штульман Д.Р. с соавт., 2007). Структура больных РС характеризуется превалированием лиц женского пола, средним возрастом - 20 - 40 лет (15% лиц заболевают до 20 лет, а 10% – после 50), средним возрастом дебюта - 29-33 лет, преобладанием рецидивирующе - ремиттирующего (РР) течения заболевания (71,14 %) и средней скоростью прогрессирования - на 0,43 балла в год (Гуранова Р.Г., 2007; Бойко А.Н. с соавт., 2008; Корниенко В.Н. с соавт., 2009). В последнее время чаще стали встречаться атипичные формы РС. К ним можно отнести следующие варианты течения болезни: РС с ранним (в возрасте моложе 16 лет) и поздним (старше 45 лет) клиническим дебютом; со злокачественным (достижение стойкого неврологического дефицита в короткие сроки) и доброкачественным (сохранность полной физической активности и трудоспособности в течение значительного времени) течением болезни (Шмидт Т.Е. с соавт., 2010; Алифирова В.М. с соавт., 2013). И все же болезнь чаще всего поражает людей молодого трудоспособного возраста, приводит к ранней инвалидизации, ограничению жизненных возможностей, что позволяет считать ее социально значимой. Заболевание начинается остро или подостро, вызывает с течением времени в клинической картине целый комплекс симптомов: чувствительные расстройства встречаются в среднем в 62,4 - 78%, двигательные – в 69,7%, мозжечковые – в 58,7 - 84,3%, тазовые – в 40 - 53,2%, стволовые – в 22,9%, зрительные – в 13,8% - 90%, когнитивные – в 71,6% (Алифирова В.М. с соавт., 2010; Шмидт Т.Е. с соавт., 2010; Хмара Т.Г. с соавт., 2013; Law S.W. et al., 2009; Sobaci G. et al., 2009). Наиболее частыми нарушениями в дебюте РС являются парестезии или онемение в одной или двух конечностях, оптический неврит, двигательные нарушения (Тринитатский Ю.В., 2003; Корниенко В.Н. с соавт., 2009). В 31% случаев ретробульбарный неврит - один из первых и зачастую единственный симптом дебюта РС (Коваленко А.В. с соавт., 2013). У 49 % больных заболевание манифестируется пирамидной симптоматикой в виде парезов, у 30% - нарушениями координаторной сферы. Симптомы нарушения чувствительности отмечаются в дебюте у 11 % больных (Лукина Е.В. с соавт., 2012).
Кроме того, более половины пациентов уже на начальных стадиях предъявляют жалобы на стойкие нарушения нейропсихологической функции (Коркина М.Б. с соавт., 1986; Alekseeva T. G. et al., 1997; Ackerman K.D. et al., 1997). Ядро психопатологических проявлений при РС составляет триада синдромов: когнитивный дефицит, эмоционально личностные дефекты и вегетативные дисфункции (Короткова М.А. с соавт., 2011). Психоэмоциональные особенности больных РС всесторонне анализируются исследователями (Алексеева Т.Г. с соавт., 2000; Матвеева Т.В. с соавт., 2001; Акинцева Ю.В. с соавт., 2010). Независимо от типа патологии и характера получаемой пациентами терапии лидируют два нейропсихологических синдрома: астенический и синдром эмоционально волевых дисфункций с аффективными расстройствами (Короткова М.А. с соавт., 2011). Тревога, депрессия, астения встречаются у больных РС гораздо чаще, чем в популяции (Кузнецова Л.А, 2007). По данным иностранных авторов психопатологические изменения выявляются у 93% больных РС, 60% больных переносят в течение жизни хотя бы один депрессивный эпизод, у 23% возникают суицидальные мысли и действия (VanderPlate C. , 1984; Ikeda Т. et al., 1995; Stenager E.N. et al., 1996). Уровень суицидов у больных РС в 7,5 раз превышает таковой в общей популяции (Филатова О.В. с соавт., 1990). Распространенность депрессии среди больных РС составляет от 46,7% до 60% (Попова Е.В., 2009; Луговцова Ю.А. с соавт., 2010; Лукина Е.В. с соавт., 2012; Feuerstein C., 1992; Caine E.D. et al., 2002; KneeboneI.I. rt al., 2003; Siegert R.J. et al., 2005). Следует также отметить, что данное психоэмоциональное проявление у больных РС встречается значительно чаще, чем при других тяжелых прогрессирующих неврологических заболеваниях - при боковом амиотрофическом склерозе оно отмечается в 3, а при миодистрофиях в 4 раза реже, чем при РС (Kesselring J. et al., 2001; Caine E.D. et al., 2002; KneeboneI.I. rt al., 2003). Депрессия при РС может проявляться на самых ранних стадиях болезни, задолго до развития тяжелой инвалидизации (Chwastiak L. et al., 2002), причем часто у молодых, получающих ПИТРС пациентов (Kneebone I.I. et al., 2003).Такая распространенность ее, не может не привлекать к себе внимание клиницистов и обязательно должна учитываться при курации больных.
Другим часто встречающимся у больных с РС нейропсихологическим симптомом является тревожность. В среднем тревожные расстройства встречаются у 25- 48 % больных с РС (Шмидт Т. Е. с соавт., 2003; Лукина Е.В. с соавт., 2012). Причем для них характерны выраженная личностная и низкая реактивная тревожность, а часть пациентов склонна к уходу в болезнь (Лемешевская А.А., 2005). Еще чаще, чем депрессия и тревога, у больных РС выявляется хроническая усталость. Астения – это состояние, при котором степень усталости не зависит от физической, психической или иной нагрузки, то есть усталость в покое (Акинцева Ю. В. с соавт., 2010). Утомляемость у больных РС отличается от усталости здоровых людей тем, что она не адекватна физической нагрузке, нарушает обычную дневную активность и является инвалидизирующим фактором (Попова Е.В., 2008). По данным разных исследователей, астения встречается у 75 - 93% пациентов (Столяров И.Д., 2002; Гусев Е.И., 2004; Касаткин Д.С., 2006; Попова Е. В., 2009; Акинцева Ю.В. с соавт., 2010; Leo G.J. et al., 1991; Fisk J.D. et al., 1994; Fukazawa T. et al., 1996; Papanicolaou D.A. et al., 1998; Lange G. et al., 2001). Больные РС сами рассматривают повышенную утомляемость, как один из основных факторов, ограничивающих их физическую активность и снижающих качество жизни (КЖ) (Krupp L.B., 2003; Opara J.A. et al., 2010). Она может проявляться отсутствием физической и психической энергии, неконтролируемой апатией, иногда утомляемостью отдельных мышечных групп при повторяющихся движениях (Lenman J.A et al., 1989). Часто этот симптом, появляясь в дебюте заболевания, переходит в хроническую астению (Cox I.M. et al., 1997). В ряде исследований установлено преобладание физического компонента патологической утомляемости над когнитивной астенией у больных РС уже в начале заболевания (Дурсенева О.М., 2005). Эта тенденция прослеживается и в дальнейшем. По данным литературы, усталость прямо коррелирует с возрастом больных, длительностью заболевания, выраженностью мозжечковых и сенсорных расстройств, нарушением функций тазовых органов и группой инвалидности, и не отмечается зависимости между выраженностью усталости и полом больных, а также типом течения заболевания (Акинцева Ю.В. с соавт., 2010).
Нарушения психоэмоциональной сферы иногда являются первым или доминирующим симптомом заболевания (Хайер Д., 1997; Головкин В.И, 2003; Lazarus R.S., 1993), что не всегда учитывается при постановке диагноза и часто приводит к диагностическим ошибкам. Все психоэмоциональные изменения потенцируют друг друга. Так рядом исследователей выявлена прямая корреляция между уровнем депрессии и тревоги, между усталостью и депрессией и личностной тревогой (Акинцева Ю.В. с соавт., 2010). Все это важно учитывать, оценивая общее состояние больного. Выраженность психоэмоциональных изменений находится в прямой зависимости от выраженности инвалидизации и длительности заболевания (Казакова В.В., 2002; Haase C.G. et al., 2003).
Клиническая характеристика обследованных больных и лиц контрольной группы
Все пациенты с РС и лица контрольной группы были протестированы по приведенным ниже опросникам. Для исследования КЖ использовался специализированный опросник КЖ при РС - MS Quality of Life-54 (Vickrey B.G. et al., 1995; Janssens A.C. et al., 2003). Этот опросник сочетает в себе общие вопросы и вопросы, ориентированные конкретно на больных РС. Разработчики использовали SF-36 в качестве основы, к которой было добавлено 18 специализированных пунктов. Опросник включает в себя следующие подшкалы: 1) восприятие своей жизни, 2) социальное функционирование, 3) когнитивные функции, 4) истощение состоянием своего здоровья, 5) сексуальная функция, 6) динамика самочувствия, 7) удовлетворение сексуальной функцией, 8) ОКЖ, 9) физическое функционирование, 10) ограничения, связанные с физическими изменениями, 11) ограничения, связанные с эмоциональными изменениями, 12) боль, 13) эмоциональное благополучие, 14) активность.
Также опросник содержит две суммарные шкалы, оценивающие психическое здоровье (ПЗ) и физическое здоровье (ФЗ). Разброс баллов по каждой шкале – от 0 до 100. Чем выше балл по любой из шкал опросника, тем лучше КЖ. MSQOL - 54 прост в использовании, охватывает широкий спектр областей, связанных со здоровьем и КЖ, включает в себя один из наиболее широко используемых общих опросников по КЖ SF-36, что позволяет сравнивать полученные данные с результатами множества других исследований. Наличие различных подшкал в тесте удобно для анализа отдельных компонентов, составляющих КЖ, то есть более углубленного исследования. Для оценки социально - экономических показателей разработана и внедрена специальная анкета (см. приложение), включающая 27 вопросов о течении заболевания и социально-экономическом положении пациентов, позволяющая учитывать в ходе работы образование, профессию, достаток и семейный статус пациентов, особенности течения заболевания, доступность медицинской помощи, проблемы в семье и на работе, связанные с заболеванием.
Наличие и степень выраженности тревоги и депрессии исследованы с помощью госпитальной шкалы оценки тревоги и депрессии HADS (Zigmond A.S. et al., 1983). Этот опросник удобен для скрининг - теста, прост в использовании и обработке получаемых данных, тестирование занимает всего несколько минут. Пункты шкалы отобраны из числа наиболее характерных для тревоги и депрессии жалоб и симптомов, но исключены те, которые могли бы быть интерпретированы как проявление основного заболевания. В опроснике всего 14 утверждений, 7 из которых направлены на выявление депрессии и 7 на выявление тревоги. Каждому утверждению соответствует 4 варианта ответа, отражающие выраженность признака. Сумма баллов считается отдельно для тревоги и депрессии. Результат от 0 до 7 баллов расценивается как норма, 8-10 баллов – субклинически выраженная тревога или депрессия, 11 и более баллов - клинически выраженная тревога или депрессия (Белова А.Н., 2002). Шкала прошла исследования по валидности, подтвердившие удовлетворительные психометрические свойства теста (Botega N.J. et al.,1995). Для оценки когнитивных функций пациентов использовался тест MMSE – минимальной оценки психического статуса (Folstein M.F., Folstein S.E., Hugh P.R., 1975). Этот тест относится к наиболее распространенным опросникам, предназначенным для скрининг - исследований когнитивных функций. Тест включает оценку памяти, внимания, ориентации. Суммарный балл по шкале может быть от 0 до 30. Результат меньше, чем 24 баллов расценивается как патология. С помощью теста можно анализировать не только суммарный балл, но и отдельные когнитивные функции. В настоящее время доказана высокая надежность опросника. У пациентов с депрессией результаты тестирования когнитивных функций не учитывались, так как они в этом случае не могут считаться достоверными. Выраженность астении оценивался с помощью шкалы астенического состояния (создана Л.Д.Малковой, адаптирована Т.Г. Чертовой) (Рогов Е.И., 1996). Шкала астенического состояния создана на базе известного опросника MMPI и данных клинико-психологических наблюдений исследователей. Шкала состоит из 30 утверждений, отражающих характеристики астенического состояния. Методика предназначена для экспресс - диагностики астенического состояния.
Под термином «астеническое состояние» в данной методике понимается психическое состояние, характеризующееся общей, и прежде всего, психической слабостью, повышенной истощаемостью, раздражительностью, снижением продуктивности психических процессов, расстройствами сна, физической слабостью. Статистические данные, полученные на 300 здоровых испытуемых, показали, что средняя величина индекса астении равна 37,22±6,47 балла. Весь объем шкалы можно разделить на 4 диапазона: 1-й диапазон – от 30 до 50 баллов – «отсутствие астении»; 2-й диапазон – от 51 до 75 баллов – «слабая астения»; 3-й диапазон – от 76 до 100 баллов – «умеренная астения»; 4-й диапазон – от 101 до 120 баллов – «выраженная астения».
Клиническая характеристика больных рассеянным склерозом
Количество пациентов - инвалидов (в процентах) от общего числа больных рассеянным склерозом в зависимости от времени, прошедшего после дебюта заболевания
Из графика видно, что через 5 лет от дебюта заболевания инвалидами признаны уже 36,3% пациентов, через 10 лет - 44,2%, через 15 лет - 48,2% Что соответствует имеющимся в литературе данным (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001). Среди обследуемых пациентов 10% имели 1 группу, 27,3% - вторую, 24,7% - третью группу инвалидности. Таким образом, в большинстве случаев инвалидизация у больных умеренная. Из остальных 37% пациентов, не имеющих инвалидность, работает на момент обследования менее половины пациентов - всего 41,6%. В КГ все 100% опрошенных на момент анкетирования учились (или работали). Практически все пациенты в проводимом исследовании (94,6%) имели профессию, а 61,1% больных имели высшее образование. Из обследованных:
Половина из работающих пациентов признали, что вынуждены хотя бы 1 раз за год получать листок нетрудоспособности на время обострения заболевания, причем, 59% из них на срок более чем 1 месяц (от 1 до 8 месяцев в год). Столько времени требуется для лечения и восстановления возможности вновь приступить к труду. Из всех опрошенных пациентов с РС 38,7% отмечают наличие проблем на работе, связанных с их болезнью. Из них: 63,3% - были уволены из-за болезни, 30% - не могут устроиться на новую работу, 30% - имеют низкую заработную плату, 51,7% - не имеют возможности карьерного роста, 33,3% - имеют проблемы в отношениях с сотрудниками и начальством из-за частых пропусков работы по поводу болезни. Среди опрошенных пациентов 58,9% имеют низкие доходы семьи, оставшиеся 41,1% - средние доходы. Высокого дохода семьи не отмечалось не у одного больного. Это связано и с малым процентом работающих пациентов и с большими затратами на лечение и реабилитацию. Из вышесказанного становится понятно, почему 28,2% больных имеют проблемы с приобретением назначенных врачом лекарственных препаратов (из них 84% по причине высокой стоимости лекарств и нехватки денежных средств, остальные - из-за невозможности найти эти лекарственные препараты). 32,9% больных не ходят на прием в поликлинику по месту жительства, так как оказываемую там помощь считают формальной и неэффективной. Это говорит о необходимости изменения в подходе к амбулаторной помощи пациентам для обеспечения большего эффекта лечения, открытия специализированных центров и школ РС, доступных каждому больному, чтобы пациенты могли всегда получить квалифицированную консультативную помощь, кроме того знакомиться и общаться друг с другом. В РО в результате проведения школ больных РС уже образовалось 3 семейные пары среди пациентов.
Около половины больных РС (51,4 %) живут в браке (что сопоставимо с КГ - 53,8% состоят в браке), причем каждый второй пациент отказывается от возможности иметь детей (48,4% - не имеют детей). В КГ 44,3% опрошенных также не имеют детей. Всего лишь 2,4% больных РС имеют двух и более детей. А в КГ - 15,2%. Лишь 17,2% больных РС решились на рождение ребенка, уже зная о своем диагнозе. Это обстоятельство оказывает негативное воздействие на демографическую ситуацию в области и в стране в целом (рис. 2).
Таким образом, пациенты с РС находятся в сложном социально-экономическом положении и нуждаются в помощи государства и общества. Наиболее значимые социальные проблемы больных РС – это отсутствие доступной им работы, а, следовательно, материальные трудности, неэффективность существующей амбулаторной медицинской и реабилитационной помощи, психологические проблемы в отношениях с коллегами, друзьями и членами семьи, отказ от возможности иметь детей и семью.
Сравнительная характеристика различных иммуномодулирующих препаратов
Таким образом, достоверных различий в показателях выраженности психоэмоциональных и когнитивных расстройств у больных РС на фоне приема ПИТРС и без них не выявлено. А значит, для влияния на эти модифицируемые факторы, необходимо добавлять к иммуномодулирующей терапии дополнительные препараты и способы коррекции (ноотропные, анксиолитические препараты, психотерапию и так далее).
Для определения значимых факторов, влияющих на когнитивные и психоэмоциональные изменения у больных РС, проведена обработка данных с помощью дисперсионного и корреляционного анализа. Получены следующие результаты. 1) На наличие и выраженность тревоги влияют следующие факторы: наличие занятости пациента (работы), группы инвалидности, наличие параллельно протекающей депрессии или астении у больного, наличие зрительных или тазовых симптомов в клинической картине заболевания. У работающих пациентов и не имеющих группы инвалидности выявляется достоверно более низкий уровень тревожности (p0,05), что объясняется, по-нашему мнению, отсутствием сосредоточения на своей болезни, ощущением собственной востребованности в обществе, уверенностью в завтрашнем дне. Высокий уровень тревожности (p0,05) выявляется у пациентов с тазовыми расстройствами. Вероятно, из-за их «привязанности» к дому, невозможности посещения общественных мест, ограничения социальных контактов из-за своего дефекта. А у больных со зрительными расстройствами - из-за боязни ослепнуть полностью, невозможности скорректировать остроту зрения очками, контактными линзами или оперативно, ограничений в повседневной активности (письме, чтении книг), затруднений при самообслуживании, походе в магазины, оплате счетов и так далее.
Достоверно выявлено (p0,05), что у большинства пациентов с депрессией диагностируется и повышенная тревожность. Кроме того, выявлена прямая корреляция между выраженностью астении и тревоги у пациентов с РС (p0,05). Чем больше уровень астении, тем больше и выраженность повышенной тревожности. Таким образом, для уменьшения тревожности пациентов с РС необходимо выявлять группу повышенного риска (больные с тазовыми, зрительными, депрессивными симптомами и астенией) и своевременно выявлять у них повышенный уровень тревоги, корректировать его с помощью назначения анксиолитических препаратов, психотерапии. Кроме того, лечение депрессии и астении антидепрессантами и противоастеническими средствами позволит косвенно снизить уровень тревожности. Также важно стремиться трудоустроить пациентов на доступную для них работу, поддерживать желание в пациенте работать и не погружаться в свою болезнь, что позволит кроме улучшения их материального и социального благополучия, снизить и уровень тревожности, а кроме того послужит на пользу обществу и государству. 2) Выраженность депрессии у пациентов с РС зависит от: гендерных различий (p0,05) - женщины достоверно чаще страдают депрессией, что связано, по-нашему мнению, с их особенностями характера и большей подверженностью различным психоэмоциональным изменениям. Значимо влияет на наличие депрессии и тип течения заболевания (у больных с прогрессирующими формами болезни достоверно чаще выявляется депрессия (p0,05), что связано с непрерывным и неуклонным ухудшением состояния, отсутствием эффекта от проводимой терапии). У работающих пациентов и не имеющих группы инвалидности выявляется достоверно более низкий уровень депрессии (p0,05). Это, вероятно, объясняется отсутствием сосредоточения на своей болезни и уверенностью в будущем.
Достоверно выявлено (p0,05), что у пациентов с повышенной тревожностью и астенией, чаще развивается и депрессия.
Кроме того, чаще (p0,05) депрессия выявляется у больных с тазовыми расстройствами (из-за нарушений сексуальной и социальной жизни). Выявлено влияние на возникновение депрессии у пациентов низкого уровня доходов (p0,05), так как материальные трудности усугубляют физическое недомогание и ограничивают пациента в возможностях лечения. Обнаружена прямая корреляция между возрастом больных и наличием у них депрессии. К возникновению пониженного фона настроения предрасполагает поздний возраст дебюта заболевания и более старший возраст пациента на момент исследования (p0,05).
Таким образом, для борьбы с депрессией у пациентов с РС необходимо выявить группу риска. Это пациенты женского пола, более старшего возраста, больные с поздним дебютом, не трудоустроенные, имеющие низкие доходы, с наличием тазовых симптомов, астении и тревожности. Необходимо своевременно назначать им антидепрессанты и, при необходимости, другие препараты для коррекции психоэмоциональных расстройств, попытаться повлиять на корригируемые факторы, провоцирующие развитие депрессии у больных. 3) При анализе полученных в ходе исследования данных, выявлены факторы коррелирующие с проявлениями астении у больных РС (p0,05): Выраженность астении больше при прогрессирующих типах течения (вероятно, из-за усталости от своего состояния, отсутствия «светлых промежутков» в течение болезни). Также повышенная усталость отмечается у больных, имеющих депрессию или повышенную тревожность (все психоэмоциональные изменения потенцируют друг друга). Больше выражена астения у пациентов, не работающих, имеющих группу инвалидности (из-за большей сосредоточенности на своем состоянии здоровья), у пациентов, имеющих низкие доходы (из-за ограниченности возможностей в лечении), у пациентов с наличием тазовых и зрительных симптомов (из-за ограничений, накладываемых этими расстройствами и боязни ослепнуть полностью).
Для коррекции астении у больных РС необходимо использовать те же средства, что для лечения других психоэмоциональных расстройств - выделение группы риска, динамическое наблюдение за такими больными, своевременное лечение, помощь в трудоустройстве пациентов.
Похожие диссертации на Влияние иммуномодулирующей терапии на клинические проявления, течение и качество жизни больных рассеянным склерозом
