Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Литературный обзор 15
1.1. Современные представления о механизмах действия препаратов превентивного ряда (копаксон, ребиф, бетаферон) при рассеянном склерозе. 15
1.2. Исследование шкал качества жизни у больных рассеянным склерозом. З 3
1.3. Сравнительный фармакоэкономический анализ рассеянного склероза в различных странах . 45
Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования .59
2.1. Общая характеристика больных 59
2.2. Методы исследования 68
Глава 3. Собственные исследования 89
3.1. Исследования показателей шкал качества жизни (MOS SF-36, EQ-5D, КЖ ВОЗ), психометрических шкал (шкала Хронической Усталости, BDI), шкал EDSS, FS у больных, получавших различную иммуномодулирующую терапию. 89
3.2. Исследование показателей шкалы качества жизни (MOS SF-36), психометрической шкалы (BDI), шкал EDSS, FS у больных, получавших различную симптоматическую терапию. 218
3.3 Исследования показателей шкал качества жизни (MOS SF-36, КЖ
ВОЗ), психометрических шкал (шкала Хронической Усталости, BDI),
шкал EDSS, FS у больных, проходивших реабилитационное
лечение 228
3.4. Исследование показателей шкалы качества жизни (MOS SF-36) и клинико- эпидемиологические характеристики у больных рассеянным склерозом. 237
Фармакоэкономический анализ. 244
3.5. Фармакоэкономический анализ рассеянного склероза у больных, не получавших имцуномодулирующую терапию. 245
3.6. Фармакоэкономический анализ рассеянного склероза у больных, получавших различную им0уномодулирующую терапию (копаксон, ребиф, бетаферон) 264
3.7. Фармакоэкономический анализ различных схем лечения иммуномодулирующими препаратами у больных PC с помощью основных методов фармакоэкономики и моделирования. 283
Заключение 302
Выводы 343
Практические рекомендации 347
Список литературы 350
- Современные представления о механизмах действия препаратов превентивного ряда (копаксон, ребиф, бетаферон) при рассеянном склерозе.
- Общая характеристика больных
- Исследования показателей шкал качества жизни (MOS SF-36, EQ-5D, КЖ ВОЗ), психометрических шкал (шкала Хронической Усталости, BDI), шкал EDSS, FS у больных, получавших различную иммуномодулирующую терапию.
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Рассеянный склероз (PC) - одна из наиболее тяжелых форм органической патологии нервной системы. Заболевание поражает преимущественно лиц молодого, трудоспособного возраста, пик дебюта заболевания чаще всего приходится в среднем на 30 лет. В настоящее время в мире насчитывается более 2 млн. больных PC, в том числе в России не менее 100 тысяч. За вторую половину XX века отмечен отчетливый подъем уровня заболеваемости PC как в странах Западной Европы и Северной Америки (Larsen J.P. et al. 1984; Midgard R. et al., 1994; Poser S. et al., 1994; Rosati G. Et al., 1998; Wynn D. R. et al., 1989,1990 и другие), так и на территории стран бывшего СССР (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001; Бойко А.Н., Демина Т.Л. и соавт., 1995; и другие). По последним данным в большинстве регионов России условный показатель распространенности PC составляет от 35 до 70 случаев на 100 тыс. населения (Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. и соавт., 2002). По данным ВОЗ среди неврологических заболеваний PC является наиболее распространенной причиной стойкой нетрудоспособности у молодых людей, особенно у женщин (Boiko A., Kesselring J., Paty D.W. et al., 1999).
Ранняя инвалидизация больных PC и его быстрое прогрессирование обуславливают медико-социальную значимость проблемы. С учетом прорыва в патогенетическом лечении PC, связанного с появлением интерферонов и глатирамера ацетата, появилась возможность несколько отодвинуть сроки временной и постоянной утраты трудоспособности больными. Однако высокая стоимость этих препаратов, изменение образа жизни больных уже в ранних стадиях заболевания определяют необходимость проведения фармакоэкономического анализа и исследования Качества Жизни (КЖ) при PC. Стоимость лечения больных зависит от тяжести и активности заболевания, однако общепризнанные критерии, такие как частота обострений, индексы по оценочным шкалам типа EDSS, не в полной мере отражают динамику симптомов, снижающих КЖ больных и влияющих на эффект лечения.
Принципиально важным отличием исследований КЖ от традиционно применявшихся в медицине клинических и инструментальных методов является то, что оценка состояния больного базируется на его субъективном восприятии,
которое не всегда совпадает с мнением врача и окружающих. Эта особенность оценки КЖ позволяет апеллировать к личности больного. Оценка КЖ самим больным - важный и надежный показатель его общего состояния. Изучение КЖ предоставляет врачу уникальную возможность посмотреть глазами пациента на его заболевание и перемены, происходящие в процессе медицинских и психосоциальных воздействий. Эти данные наряду с традиционным медицинским заключением позволяют составить целостную и объективную картину состояния больного. Поскольку показатели КЖ могут изменяться во времени в зависимости от состояния, обусловленного рядом эндогенных и экзогенных факторов, требуется его постоянный мониторинг и при необходимости корректировка лечебных и реабилитационных воздействий.
Возрастание актуальности исследования показателей КЖ связана также с осознанием необходимости восстановления прав человека в обществе. Особенно остра потребность в ее решении при заболеваниях, которые имеют четко выраженную социальную значимость и сопровождаются ограничением прав человека в обществе. К таким заболеваниям относится и рассеянный склероз.
За рубежом было проведено единственное исследование КЖ по шкале HrQol на фоне приема Бетаферона у больных с вторично-прогрессирующим PC без сравнительного анализа с другими иммуномодулирующими препаратами.
В России изучением КЖ у больных PC стали заниматься совсем недавно: с 1999 года на кафедре неврологии и нейрохирургии РГМУ появились первые публикации о показателях КЖ по шкале SF-36 у больных PC в зависимости от тяжести состояния (Boiko A., Tatarinova M.Yu. et al., 1999; Татаринова М.Ю., 1999; Татаринова М.Ю., Бойко А.Н. с соавт., 1999) и в 2000 году появились статьи об исследовании КЖ по шкале SF-36 у больных PC и контрольной группы, проведенном в Санкт-Петербурге (Новик А.А. и соавт., 2000). Однако до сих пор нет работ об исследовании КЖ у больных на фоне приема различной иммуномодулирующей и симптоматической терапии у больных различной степени тяжести PC.
Система государственных гарантий бесплатной медицинской помощи в России предусматривает как доступность профилактических, диагностических, лечебных мероприятий и процедур, так и обеспечение их качества. По общему
объему затрат медикаментозное обеспечение выходит на ведущее место в составе бюджетов здравоохранения всех уровней - от медицинского учреждения до бюджета Министерства здравоохранения и Федерального фонда обязательного медицинского страхования. При этом механическое сокращение расходов не приводит к улучшению качества медицинской помощи и действительной экономии. Использование дешевых, но малоэффективных лекарственных средств вызывает, с одной стороны, реальный рост затрат на лечение больных (удлиняется продолжительность курсов лечения, частоты обострений, осложнений), а с другой, - вытесняет с рынка более эффективные, высокотехнологичные, но и существенно более дорогие лекарства (Белоусов Ю.Б., 2000). В этой связи важное значение приобретают фармакоэкономические исследования проблем профилактики и лечения широко распространенных заболеваний, ведущих к инвалидизации, стойкой утрате трудоспособности, снижению качества жизни больного, увеличению расходов на медико-социальные и социальные мероприятия и выплаты. Большие расходы прямых медицинских затрат на диагностику, лечение и реабилитацию больных, высокий уровень немедицинских расходов, связанных с инвалидизацией, необходимость привлечения родственников, друзей, социальных работников, платных сиделок к обслуживанию пациентов определяют значимость этой проблемы не только в рамках интереса больного, но и государства и общества в целом из-за выключения больных, в основном трудоспособного возраста, и помогающих им лицам из процесса материального производства, что является упущенной выгодой в производстве валового продукта. Одной из важнейших целей лечения PC является замедление или остановка прогрессирования заболевания.
Согласно последним представлениям о клинико-патогенетическом принципе в лечении PC выделяют три группы препаратов: 1.Лекарственные средства, применяемые для лечения обострений PC; 2.Лекарственные средства, применяемые для симптоматической терапии; 3.Лекарственные средства для патогенетической терапии PC (средства превентивного ряда).
К последней группе относится ряд иммуномодулирующих препаратов, способных реально снижать частоту обострений при ремитирующем и ремитирующе -прогрессирующем течении PC. Эти препараты снижают частоту
обострений PC в среднем на 30% и в разной степени замедляют скорость прогрессирования необратимых нарушений, приводящих к инвалидности.
К числу таких лекарственных средств относят препараты Р - интерферона (бетаферон, ребиф, авонекс) и копаксон. В нашей стране имеются единичные публикации о проведении фармакоэкономического (методом "стоимость/эффективность") анализа на фоне приема Копаксона и при естественном течении заболевания у больных с ремитирующей формой PC (1 год и 5 лет) (Шварц Г.Я. ЦХЛС-ВНИХФИ г. Москва 2001). К сожалению пока еще не было публикаций о проведении фармакоэкономического анализа с учетом шкал КЖ ("стоимостно-утилитарный" анализ), анализа общей стоимости и в зависимости от тяжести заболевания PC (анализ "стоимость болезни") и исследований преимущества/недостатков применения различных схем иммуномодулирующей терапии, хотя актуальность такого рода работ не вызывает сомнений.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ РАБОТЫ. ЦЕЛЬ работы:
Изучить соотношение стоимости и эффективности лечения на основании шкал качества жизни, неврологических шкал, нейропсихологических тестов у больных рассеянным склерозом в зависимости от тяжести и активности заболевания.
Для выполнения названной цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ исследования:
Оценить качество жизни и нейропсихологический статус больных рассеянным склерозом и контрольной группы.
Изучить динамику изменений показателей качества жизни и нейропсихологических тестов у больных с различной тяжестью и активностью рассеянного склероза.
Оценить эффективность лечения с помощью динамического изучения клинических, нейропсихологических показателей, параметров качества жизни в зависимости от получаемого лечения.
Рассчитать общую стоимость рассеянного склероза и стоимость PC в зависимости от тяжести заболевания до введения в практику иммуномодуляторов и с введением в практику препаратов превентивного
ряда (копаксон, ребиф, бетаферон) с учетом тяжести заболевания с помощью фармакоэкономического анализа.
Рассчитать стоимость одного предотвращенного обострения, одной предотвращенной госпитализации, одного года качественной жизни с введением в практику препаратов превентивного ряда (копаксон, ребиф, бетаферон) с учетом тяжести заболевания у больных рассеянным склерозом с помощью фармакоэкономического анализа.
Определить экономическую целесообразность применения препаратов превентивного ряда у больных рассеянным склерозом с помощью Марковского моделирования.
Выработать показания к подбору медикаментозной и немедикаментозной терапии у больных рассеянным склерозом с учетом стоимости и эффективности лечения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА (ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ) РАБОТЫ..
Впервые в нашей стране проведено комплексное исследование с использованием шкал качества жизни, психометрических шкал и исследование неврологического статуса у больных рассеянным склерозом на различной терапии и различной степенью тяжести, в схему которой входили препараты превентивного ряда (Копаксон, Ребиф, Бетаферон) и не включающих иммуномодулирующую терапию (симптоматическое, реабилитационное лечение) в динамике на протяжении 15 месяцев. Впервые был проведен фармакоэкономический анализ с расчетом общей стоимости болезни, стоимости рассеянного склероза в зависимости от тяжести заболевания с учетом косвенных затрат, а также "стоимостно - эффективный" и "стоимостно-утилитарный" анализ у больных, получавших различную иммуномодулирующую терапию с учетом тяжести заболевания. Впервые проведено исследование экономической целесообразности применения препаратов превентивного ряда с использованием Марковского моделирования. Исследованием ЮК за рубежом начали заниматься с 1997 года. Имеется обширный опыт в исследовании КЖ у больных PC в Канаде (The Canadian Burden of illness Study Group, 1998 ), в Норвегии (Nortvedt M.W., Risse Т., Myhr K.M. et al, 1999), в Нидерландах (Pfennings L, Cohen L. et al, 1999) и др. по-сравнению с контрольной группой, без динамического анализа показателей КЖ на фоне приема различной терапии, хотя уже более 10 лет в мире активно используются препараты превентивного ряда.
За рубежом было проведено единственное Европейское мультицентровое исследование КЖ по шкале HrQol на фоне приема Бетаферона у 339 больных с вторично-прогрессирующим PC и в группе больных, получавших плацебо (№=332) без сравнительного анализа с другими иммуномодулирующими препаратами и без учета тяжести заболевания (Bergner Metal. 1976,1981).
В России изучением КЖ у больных PC стали заниматься совсем недавно: с 1999 года на кафедре неврологии и нейрохирургии РГМУ появились первые публикации о показателях КЖ по шкале SF-36 у больных PC в зависимости от тяжести состояния (Boiko A., Tatarinova M.Yu. et al. 1999, Татаринова М.Ю. 1999, Татаринова М.Ю., Бойко А.Н. с соавт. 1999), и в 2000
году появились статьи о пилотном исследовании КЖ по шкале SF-36 у 29 больных PC и контрольной группы, проведенном в Санкт-Петербурге (Новик А.А., Ионова Т.И., 2000 ). Однако до сих пор нет работ об исследовании КЖ у больных на фоне приема различной иммуномодулирующей и симптоматической терапии у больных различной степени тяжести PC.
В настоящей работе было подробно изучено влияние рассеянного склероза на качество жизни людей, влияние тяжести заболевания на различные шкалы по трем опросникам КЖ (MOS SF-36, EQ - 5D, КЖ ВОЗ) как до начала лечения, так и на протяжении 15 месяцев с интервалом в 3 месяца на фоне приема иммуномодулирующей терапии, что позволяет не только определить спектр проблем больных с различной степенью тяжести PC, дать им количественную оценку на разных этапах лечения, но и оценить влияние терапии с точки зрения самого больного.
Впервые, как у нас в стране, так и за рубежом проведено исследование влияния эпидемиологического фактора на составляющие качества жизни: показано влияние образа питания в зависимости от пола, возраста, семейного положения больного, проведен анализ влияния клинических особенностей заболевания в зависимости от пола на шкалы SF-36.
Впервые в работе также проанализированы показатели психометрических шкал (шкалы Хронической Усталости, BDI) в тех же группах больных и в те же интервалы времени, что и шкалы КЖ, показана четкая взаимосвязь физических функций и выраженность хронической усталости (по шкале SF-36) и тесная прямая взаимосвязь с показателями психологического статуса больного (по шкале КЖ ВОЗ). Эти данные позволяют утверждать о наличии у больных не только физического дефицита, но и синдрома хронической усталости.
Данные корреляционного анализа шкалы BDI с показателями КЖ также вывили (как прямую, так и обратную) сильную зависимость депрессии от физического функционирования больных по обеим шкалам КЖ, что впервые позволяет говорить о необходимости включения препаратов, коррегирующих психологический статус больного, в схему любого лечения.
Таким образом, данные исследований, проведенные в настоящей работе по качеству жизни больных, психометрическим шкалам и анализ их
взаимосвязи, могут стать основой для принятия программ социально -психологической помощи больным PC.
Впервые в нашей стране была рассчитана не только общая стоимость рассеянного склероза до введения в практику иммуномодуляторов, но и стоимость в зависимости от тяжести заболевания и с учетом различных схем превентивной терапии. Эти данные позволяют не только определить стоимость различных схем лечения, но и могут являться основанием для создания формуляра для лечения больных PC.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Исследование дифференциальных и интегральных показателей качества жизни (КЖ) больных PC позволяет определить влияние заболевания на физическое, психологическое и социальное функционирование больного. У больных рассеянным склерозом (PC) заболевание оказывает негативное воздействие на все составляющие КЖ (за исключением шкалы Боли) SF-36, особенно выраженное на шкалы физического здоровья (Физическое Функционирование, Ролевое Физическое Функционирование) и на эмоциональную сферу (Ролевое Эмоциональное Функционирование), которое возрастает по мере нарастания тяжести инвалидизации.
Исследование влияния воздействия различных факторов на показатели КЖ имеет прогностический характер и расширяет понятие об утрате трудоспособности больных PC. Фактор пола оказывал более выраженное негативное влияние у мужчин на шкалы физического здоровья, у женщин -на эмоциональную сферу. Семейное положение влияло на эмоциональное функционирование и оказывало позитивное воздействие у больных, состоящих в полноценном браке. В зависимости от длительности заболевания, у больных с продолжительностью PC 6-Ю лет на первый план выходят проблемы Ролевого Эмоционального Функционирования, Физического и Социального Функционирования. У больных с длительностью PC > 10 лет эмоциональная сфера уже не играет значимой роли, а показатели других двух шкал ухудшаются. По воздействию течения заболевания на КЖ также получены достоверные различия: у больных с ремитирующим течением достоверно ниже оказались показатели в
эмоциональной сфере, со вторично - прогрессирующим течением - по шкалам физического здоровья и социального функционирования. Выявлена роль особенности питания у больных PC как по всей группе, так и в зависимости от пола.
Мониторинг больных с помощью психометрических шкал позволяет прогнозировать результаты при длительном лечении больных PC и рекомендовать включать в схему лечения препараты, коррегирующие психологический статус больного. Выраженность хронической усталости взаимообратно и устойчиво связана со шкалой Физического Функционирования опросника SF-36 и Психологического Статуса опросника КЖ ВОЗ, что позволяет говорить и синдроме хронической усталости у больных PC. Выявлена взаимообратная связь шкалы депрессии Бэка с показателями Физического Функционирования SF-36 до начала лечения и, наоборот, влияние низкой физической активности на возникновение депрессии через 3 месяца, независимо от лечения. По опроснику КЖ ВОЗ также обнаружена достоверная связь депрессии с показателями физического здоровья.
Исследование параметров качества жизни позволяет дать всестороннюю оценку эффективности лечения, что особенно актуально при хронических заболеваниях и при применении дорогостоящих препаратов длительного назначения. Прием препаратов превентивного ряда (копаксон, ребиф, бетаферон) на фоне длительного лечения позитивно влияет на составляющие качества жизни (за исключение шкалы Боли SF-36, как реакции на введение препаратов), что подтверждает целесообразность их назначения.
Показатели КЖ больных PC в динамике различаются в зависимости от схем приема симптоматической терапии: показатели шкал SF-36 у больных, в схему лечения которых входил семакс, имели временный позитивный эффект (по данным компьютеризированной ЭЭГ семакс оказывал положительное влияние на синдром хронической усталости); у больных, в схему лечения которых входил аплегин, выявлено достоверное улучшение значений по шкалам физического здоровья, как через 1, так и через 3 месяца после лечения, что позволяет рекомендовать препарат для лечения двигательных нарушений у больных PC. У больных, проходивших реабилитационную терапию, через 3 месяца после лечения достоверные
отличия сохранили показатели по шкалам эмоционального состояния опросника SF-36, Общественной Жизни и Окружающей Среды опросника КЖ ВОЗ, что говорит о значимости реабилитационной терапии в плане социальной адаптации.
Прием препаратов превентивного ряда оказал достоверное позитивное влияние на клинические особенности течения заболевания: улучшение состояния по шкале EDSS наблюдалось от 26,3% до 40% больных, стабилизация - от 36% до 57,9%, ухудшение - от 15,8% до 24% у больных со средней степенью тяжести PC и ремитирующим течением заболевания в зависимости от принимаемого препарата, со вторично — прогрессирующим -стабилизация - у 55,5%, ухудшение - у 44,4% больных; достоверно снизил частоту обострения, количество госпитализаций, среднюю продолжительность госпитализации по поводу обострений.
Тяжесть инвалидизации играет определяющее значение в длительности госпитализации больных, что отражается на стоимости прямых медицинских затрат, а также на стоимости косвенных затрат и стоимости болезни, в основном за счет упущенной выгоды в производстве ВВП.
Проведенный фармакоэкономический анализ позволяет рекомендовать назначение дорогостоящих препаратов превентивного ряда у больных PC. Анализ "затраты - эффективность" показал значительную разницу в стоимости лечения больных с применением препаратов иммуномодулирующего действия (за критерии эффективности взято количество предотвращенных обострений и количество предотвращенных госпитализаций по поводу обострений), однако, терапия без препаратов превентивного ряда не предотвращает ни обострения, ни госпитализацию по поводу обострений, что в дальнейшем ведет к накоплению неврологического дефицита и углублению инвалидизации, а следовательно к резкому увеличению расходов, особенно косвенных затрат, в основном за счет упущенной выгоды в производстве ВВП не только у больных PC, но и у ухаживающих за ними родственников. Использование Марковского моделирования позволило говорить о целесообразности назначения препаратов превентивного ряда на основании того, что они предотвращают "подтвержденное клиническое ухудшение" в среднем на 45% по сравнению с группой больных, не получавших иммуномодулирующее лечение.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Проведенные исследования качества жизни больных PC позволили оценить эффективность различных методов лечения с точки зрения самого больного. Проведение мониторинга физического, психологического и социального функционирования больных PC с получением дифференциальных и интегральных количественных показателей дает возможность врачу на разных этапах вносить коррекцию в лечение больных, разработать систему практических рекомендаций и реабилитационных мероприятий. Анализ ассоциаций между различными особенностями анамнеза больных, пола, течения PC, длительности заболевания и шкалами КЖ позволил показать прогностическую ценность различных анамнестических параметров для клинических особенностей течения.
Важной единицей измерения в фармакоэкономических исследованиях, получившее широкое распространение в международной практике, является QALY. Впервые в нашей стране был проведен "стоимостно-утилитарный" анализ (с использованием QALY) и показана стоимость одного месяца сохраненной жизни с абсолютным ее качеством на примере применения препаратов превентивного ряда у больных PC.
Результаты фармакоэкономического анализа современного состояния лечения больных PC показывают, что в стратегии фармакотерапии важное место должны занимать средства превентивного ряда, использование которых наряду с лечебной эффективностью, несмотря на их высокую стоимость, дает существенные медицинские и медико-социальные преимущества, позволяющие компенсировать прямую стоимость лекарственных препаратов за счет снижения затрат по другим статьям расходов - медицинских и косвенных.
Результаты диссертационной работы используются в клинике нервных болезней Российского Государственного медицинского Университета на базе Московской городской клинической больнице 1 им. Н.И.Пирогова (мужское и женское неврологические отделения, загородное отделение «Лунево» 1 ГКБ), на базе Московского городского центра рассеянного склероза. Полученные данные используются в лекциях и практических занятиях, проводимых на кафедре неврологии и нейрохирургии 1 РГМУ, на факультете повышения квалификации
профессорско-преподавательского состава медицинских ВУЗов и факультете усовершенствования врачей. Опираясь на результаты данной работы можно определить прогностические признаки развития PC, сравнить затраты понесенные обществом на лечение PC у нас в стране с исследованиями в других странах.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Российского Государственного медицинского Университета и апробирована на совместной конференции кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета с курсом усовершенствования врачей и научно - исследовательской лаборатории по изучению нарушений мозгового кровообращения РГМУ.
Современные представления о механизмах действия препаратов превентивного ряда (копаксон, ребиф, бетаферон) при рассеянном склерозе.
Рассеянный склероз (PC) - хроническое прогрессирующее заболеваний нервной системы, поражающее в основном лиц молодого возраста и быстро приводящее к инвалидизации, что затрудняет жизнь не только самого пациента, но и членов его семьи. В последние годы во всем мире отмечается рост заболеваемости PC (Compston D.A.S. 1997 г.; Ebers G.C., Sadovnick A.D. 1993 г). Оно стало чаще регистрироваться у детей (Brady К.М., Вгаг A.S., Le A.G. et al 1999 г.; Guseva ME. 1994 г., Ruggieri M., Polozzi A., Pavone L. et al. 1999 .г), a также в географических регионах, где в недавнем прошлом рассеянный склероз диагностировали достаточно редко, в частности в Сибири и на Дальнем Востоке. В настоящее время в мире насчитывается не менее 2,5 миллионов больных PC, в том числе в России - не менее 150 тысяч человек. По последним данным (Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. и др. 2002 г.) в большинстве регионов России условный показатель распространенности составляет от 35 до 70 случаев на 100 000 населения, что соответствует предполагаемым уровням по оценкам мировых тенденций распространенности PC по территориям и этническим группам (с учетом доли европеоидов в структуре популяции) и должен приниматься во внимание при планировании помощи больным PC.
На современном этапе фундаментальные исследования в области молекулярной биологии, иммунологии, биохимии и генетики позволили достигнуть значительного прогресса в понимании механизмов развития и разработке новых терапевтических подходов как тактической, так и стратегической направленности, причем последние позволяют воздействовать, на характер развития данного заболевания в перспективе (Завалшпин И.А., Переседова А.В. 2001 г.).
Этиология этого заболевания пока неизвестна. Наиболее обоснованной считается мультифакториальная теория, подразумевающая воздействие внешнего фактора, вероятнее всего инфекционного, на лиц с генетической предрасположенностью (Бойко А.Н., Фаворова О.О. 1995 г.; Boiko A., Deomina Т., Gusev Е. 1995.). Механизмы патогенного действия других факторов риска, таких как интоксикация, особенности питания и т.д., вероятнее всего также связаны с иммунорегуляцией и изменением биохимических и иммунологических свойств миелина. Все это позволяет связать повышение частоты PC в ряде популяций с ухудшением экологической обстановки и вносить PC в список "болезней цивилизации (Lauer К. 1995 г.).
Роль первичного стимула может играть вирусная инфекция. При определенных условиях (в том числе генетически обусловленных особенностях иммунного ответа и неизвестного пока географического фактора) она может вызвать активацию аутореактивных Г-клеток на периферии вне центральной нервной системы (ЦНС), способных атаковать антигены миелина. Активизированные Г-клетки проникают через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и атакуют антигенпредставляющие клетки, в качестве которых выступают макрофаги и клетки глии. Последние поглощают и презентируют данные антигены на своей мембране в комплексе с ЯІЛ-молекулами II класса, которые, соединяясь с рецептором Г-клетки, служат главным звеном в развитии аутоиммунного процесса при PC. Происходит ещё большая активация Г-клеток и их миграция в очаг поражения, что сопровождается выделением цитокинов провоспалительного характера - лимфотоксина, интерферона у, фактора некроза опухоли а-В результате нарушается проницаемость ГЭБ, активируются В-клетки и все составляющие гуморального иммунитета, система комплимента, а также моноциты/макрофаги. При этом последние, продуцируя активные метаболиты кислорода, запускают реакции окислительного стресса -общего механизма повреждения нервной системы при ее различных заболеваниях.
На более поздних этапах патологического процесса активируются неспецифические механизмы: фагоцитоз поврежденных структур и пролиферация глиальных элементов. Результатом указанных процессов является очаговое разрушение миелина и гибель олигодендроглиоцитов, в ходе которых происходит формирование бляшки. При этом в определенной мере реализуются регенеративные механизмы за счет пролифирашш олигодендроглиоцитов и развития ремиелинизации под влиянием эндогенных нейротрофических процессов (Гусев Е.И., Демина ТЛ., Бойко А.Н. 1997 г.; Завалишин И.А., Захарова М.Н., Жученко Т.Д., Переседова А.В. 2000 г.).
Общая характеристика больных
В работе проанализированы результаты обследования и лечения 285 больных с достоверным рассеянным склерозом (157 (55,0%) женщин и 128 (44,9%) мужчин). Наблюдение за больными осуществлялось от 1,5 до 3 лет. Использованы два основных вида контролей. Первый - 30 человек (31,9 %) — здоровые добровольцы из числа студентов 4-5 курсов РГМУ, ординаторов, аспирантов кафедры и медицинского персонала 1 ГКБ для сравнительного анализа показателей шкал качества жизни с больными PC различной степени тяжести. Второй - 64 больных (68,0 %) - больные PC, не принимавшие иммуномодуляторы, гормонотерапию в течение по меньшей мере одного года. Всего обследовано 379 человек. Контрольные группы (КГ) составили больные/здоровые, подобранные по возрасту (средний возраст составил 35,25/35,20 ± 0,61 соответственно) соотносимому со средним возрастом больных исследуемых групп - 34,3 ± 0,59 (Табл. 11).
Все больные имели достоверный диагноз PC по критериям Poser (1983). У всех больных выявлены характерные клинические проявления PC в виде симптомов многоочагового поражения ЦНС различной степени выраженности, что подтверждено МРТ. Клинические характеристики больных представлены в Табл. 11. Возраст дебюта заболевания у больных PC (№=285) - 25,1 ± 0,67, у больных КГ (№=64) - 27,6 ± 0,53 , продолжительность заболевания у больных PC -8,58 ± 0,23, больных КГ - 7,56 ± 0,31 (РИС.12.). Тяжесть клинического состояния оценивалась с помощью двух шкал, составленных на основе соответствующих шкал Куртцке в модификации Weiner и Elisson (1983): Functional System scale (FS) (Табл.12.), позволяет оценить в баллах выраженность объективных неврологических симптомов по 7 системам, оценивали сумму неврологического дефицита. Шкала Disability Status scale (DSS) (Табл.13.) позволяет оценить трудоспособность больного, степень его адаптации к патологическим изменениям. Распределение больных PC в зависимости от значения индекса DSS показано на РИС.11.
Исследования показателей шкал качества жизни (MOS SF-36, EQ-5D, КЖ ВОЗ), психометрических шкал (шкала Хронической Усталости, BDI), шкал EDSS, FS у больных, получавших различную иммуномодулирующую терапию
Целью настоящего исследования явилось оценить эффективность различных схем иммуномодулирующего лечения с помощью динамического изучения клинических, нейропсихологических показателей, параметров качества жизни в зависимости от тяжести и течения заболевания. Задачи исследования:
? Изучить влияние пола, длительности и тяжести инвалидизации на показатели шкал опроасника SF-36 у больных, получавших различную иммуномодулирующую терапию, до начала лечения.
? Провести анализ шкал КЖ (MOS SF-36, КЖ ВОЗ, EQ-5D) у больных PC, получавших различную иммуномодулирующую терапию, в зависимости от тяжести инвалидизации до начала, через 3, б, 9,12 и 15 месяцев лечения.
? Провести анализ шкал КЖ (MOS SF-36, КЖ ВОЗ) и шкалы инвалидизации у больных PC, получавших бетаферон, в зависимости от типа течения заболевания до и через 15 месяцев терапии.
Провести анализ психометрических шкал (шкалы Хронической Усталости, шкалы депрессии Бэка) у больных PC, получавших различную иммуномодулирующую терапию, в зависимости от тяжести инвалидизации до начала лечения, через 3, б, 9,12 и 15 месяцев лечения.
? Изучить динамику тяжести инвалидизации у больных PC на фоне приема иммуномодулирующей терапии до, через 3,6, 9,12 и 15 месяцев лечения.
? Выявить взаимосвязи клинических характеристик, показателей психометрических шкал и шкал КЖ с помощью корреляционного анализа у больных PC.
Характеристика групп больных, получавших иммуномодулирующее лечение.
Обследование, набор групп и динамическое наблюдение проводились на кафедре неврологии и нейрохирургии РГМУ (зав. кафедрой - академик РАМН, профессор Е.И.Гусев) на двух базах: 1 ПСБ (профессор А.Н.Бойко) и 11 ГКБ в Московском городском центре рассеянного склероза (руководитель -профессор Т ЛДемина).
Подбор больных в группы осуществлялся по критериям включения (Табл. 20.) и исключения.
Учитывая то, что Бетаферон назначался больным не только с ремитирующим, но и с вторично-прогрессирующим течением, и соответственно нижняя граница EDSS - до 6,5 баллов (у Копаксона и Ребифа - 5,5 баллов), то именно этим и объясняется более высокое среднее значение EDSS — 3,87 балла (Копаксон - 3,02; Ребиф - 2,95).
Всего опросник получили 254 человек, из них 79 были исключены из анализа.
Критериями исключения были: S Обострение на момент обследования; S Длительность PC до 6 месяцев; S Выраженные познавательные нарушения (демешшя); S Тяжелые параллельные заболевания, влияющие на качество жизни; S Беременность.
Данные на 175 человек были включены в исследование, из них контрольная группа (КГ) - здоровые - 30 человек, подобранные по полу и возрасту исследуемых групп, КГ - больные PC — 64 больных и 81 больной с достоверным диагнозом PC по критериям Шумахера и Позера, получавших иммуномодулирующие препараты (Копаксон, Ребиф, Бетаферон). Тяжесть клинического состояния оценивалась на основании соответствующих шкал (EDSS, FS, SCRIPSS). Описательные переменные возраста больных, возраста дебюта PC, продолжительности PC, показателя EDSS по всей группе больных, получавших препараты (N = 81), даны в Табл.21. Средний показатель FS - 8,7 ± 0,29 балла, индекс прогрессирования - 0,9 ± 0,09, SCRIPSS - 79,5 ± 3,91 баллда.
