Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Классификация, терминология и клинический полиморфизм 13
1.2. Этиопатогенетические гипотезы происхождения БАС 20
1.2.1. Инфекционная гипотеза 20
1.2.2. Гипотезы экзогенного происхождения БАС 22
1.2.3. Нейтотрофическая гипотеза 24
1.2.4. Наследственная гипотеза 25
1.2.5. Эксайтотоксичность при БАС 29
1.3. Физическая активность как фактор риска развития БАС 32
1.4. Диагностика БАС 39
1.4.1. Электромиография в диагностике БАС 39
1.4.2. Другие дополнительные методы диагностики БАС 46
1.5. Когнитивная сфера пациентов с БАС 47
Глава 2. Материалы и методы исследования 53
2.1. Общая характеристика больных 53
2.2. Электронейромиографическое обследование 55
2.3. Нейропсихологическое исследование 59
2.4. Статистическая обработка 62
Глава 3. Результаты исследования 64
3.1. Клиническая характеристика больных 64
3.2. Электронейромиографическая характеристика пациентов с БАС 69
3.3. Состояние параметров Н-рефлекса у больных с БАС и синдромом БАС 76
3.4. Влияние профессиональной физической деятельности на состояние мышечного электрогенеза 81
3.5. Исследование когнитивных функций у пациентов с БАС 86
Глава. 4 Заключение 91
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
Приложения 123
Приложение 1 123
Приложение 2 127
Приложение 3 131
- Классификация, терминология и клинический полиморфизм
- Когнитивная сфера пациентов с БАС
- Клиническая характеристика больных
- Исследование когнитивных функций у пациентов с БАС
Введение к работе
Актуальность проблемы
Боковой амиотрофический склероз (БАС) описан более 150 лет назад, однако его этиология и патогенез остаются не до конца изученными, а эффективные методы лечения до настоящего времени не разработаны. В последние годы отмечены тенденции к росту заболеваемости во всех возрастных группах и к более злокачественному течению (Neilson S., 1994, Mitsumoto Y., 1998,). В России на настоящий момент эпидемиологическая обстановка по БАС неизвестна, имеются лишь данные по отдельным городам и областям (А.А. Скоромец, 2005). Проблема распространенности БАС в нашей стране требует дальнейшего изучения и уточнения. Прогредиентность течения заболевания, быстрая смена легких двигательных расстройств тяжелыми парезами и параличами делают проблемы ранней верификации и дифференциальной диагностики заболевания первостепенными. Одним из мало изученных аспектов патофизиологии БАС является функциональное состояние сегментарного аппарата спинного мозга и внутри- и надсегментарных влияний на периферический мотонейрон. Этот аспект патогенеза БАС представляется актуальным для дальнейшего исследования, поскольку изучение изменений на уровне сегмента спинного мозга может дать возможность обоснования новых методов лечения с целью оптимальной фармакологической коррекции афферентно-эфферентной дисфункции сегментарного уровня.
БАС традиционно рассматривается как заболевание двигательной системы. Однако существуют работы, подтверждающие мультисистемный характер БАС с поражением экстрамоторных отделов центральной нервной системы (О.А. Хондкариан, 1978, Desai J., 1996, Taniwaki T., 2000, Choudry R., 2004) и экстраневральных систем (Tamaoka A., 2000). Когнитивные нарушения, отражающие экстрамоторное поражение мозга, долгое время рассматривались как исключительные клинические варианты случайного развития деменции у 3-5% пациентов с БАС (Abrahams S., 2005), но в настоящее время все больше подтверждений находит гипотеза, что БАС и фронтотемпоральная деменция имеют общие компоненты патогенеза или даже являются различными проявлениями одного заболевания. Относительно высокая частота деменций при БАС подчеркивает необходимость разработки методик для нейропсихологического обследования пациентов.
Перспективным направлением исследования в настоящее время является уточнение факторов риска развития БАС. По данным зарубежных авторов, значимыми факторами риска развития БАС являются мужской пол, возраст старше 50 лет, курение, механическая травма, полученная в течение 5 лет до начала болезни, занятия спортом и интенсивный физический труд (Chancellor A.M., 1993, Armon C., 2003, Vedlink J.H., 2005). Однако неизвестными остаются механизмы, посредством которых возможные факторы риска, например избыточная физическая активность, могут приводить к гибели двигательных нейронов.
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилось изучение клинического полиморфизма БАС, уточнение его патофизиологических особенностей на основе оценки состояния сегментарного аппарата спинного мозга и надсегментарного контроля, анализ когнитивной сферы пациентов с БАС.
Задачи исследования
-
Определить распространенность и заболеваемость БАС на территории Смоленской области за период исследования.
-
Уточнить клинический полиморфизм БАС.
-
Уточнить электронейромиографические критерии диагностики БАС и дифференциально-диагностические критерии БАС и синдрома БАС.
-
С помощью электронейромиографии уточнить особенности состояния сегментарного интернейронального аппарата спинного мозга и надсегментарного контроля за деятельностью нижнего мотонейрона у больных с БАС и синдромом БАС.
-
С помощью электронейромиографии оценить состояние мышечного электрогенеза у лиц с различной длительностью занятия спортом.
-
Проанализировать особенности когнитивных функций у больных с БАС.
Научная новизна
-
Впервые изучена распространенность БАС на территории Смоленской области.
-
Впервые проведен анализ частотного соотношения клинических форм БАС у пациентов Смоленской области.
-
Впервые на основе анализа кривой восстановления Н-рефлекса показана роль внутрисегментарных тормозных механизмов в патофизиологии БАС.
-
Впервые произведен анализ параметров электромиографии у спортсменов с учетом длительности занятия спортом.
-
Впервые проведен анализ особенностей когнитивного статуса пациентов с БАС.
Практическая значимость работы
Установлены распространенность и заболеваемость БАС на территории Смоленской области.
Результаты проведенного клинического и нейропсихологического обследования уточняют и дополняют сложившиеся представления о течении и проявлениях БАС и обосновывают необходимость определения темпа прогрессирования заболевания и оценки прогноза его течения, а также включение в комплекс диагностических процедур пациентов с БАС нейропсихологического тестирования с оценкой функции лобных долей.
Уточнена и оптимизирована программа ЭНМГ-обследования больных с подозрением на БАС. Предложены ЭМГ-критерии дифференциальной диагностики БАС и синдрома БАС.
Основные положения, выносимые на защиту
-
-
Клиническая картина бокового амиотрофического склероза отличается полиморфизмом дебютов, вариантов течения и темпов прогрессирования.
-
Для дифференциальной диагностики БАС и синдрома БАС предлагается использование комплексной программы ЭНМГ-обследования с использованием стимуляционной и игольчатой методик с целью оценки проведения по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов, анализа параметров потенциалов двигательных единиц и определения стадии денервационно-реиннервационного процесса.
-
Изменение функционального состояния внутрисегментарных тормозных систем является одним из патогенетических механизмов БАС.
-
Регулярные физические тренировки приводят к изменению функционального состояния интернейрональных тормозных систем сегмента спинного мозга.
-
Боковой амиотрофический склероз может сочетаться с деменцией лобного типа, а у пациентов с БАС без клинически выраженных дементных расстройств имеет место лобная дисфукнция.
Апробация работы
Основные положения, изложенные в диссертации, были доложены и обсуждались на конференции молодых ученых СГМА (Смоленск, 2005), на заседании Смоленского научного общества неврологов (Смоленск, 2006), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), областной конференции неврологов (Смоленск, 2008), совместном заседании кафедр неврологии и психиатрии ФПК и ППС, нервных болезней и нейрохирургии, нормальной физиологии, психиатрии, фармакологии (Смоленск, 2008). По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.
Внедрение
Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на курсе неврологии на кафедре неврологии и психиатрии факультета повышения квалификации Смоленской государственной медицинской академии. Результаты исследования внедрены в практику работы Смоленской областной клинической больницы, Городской клинической больницы г. Смоленска.
Объем и структура работы
Работа изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора данных литературы, описания материала и методов исследования, изложения результатов собственных исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 212 работ (49 отечественных авторов и 163 зарубежных), и приложений. В тексте приводятся 11 таблиц, 10 рисунков.
Классификация, терминология и клинический полиморфизм
Согласно Эль-Эскориальским критериям диагностики БАС, предложенным Всемирной Организацией Неврологов 1994г., и их пересмотренному варианту 1998г., БАС - это заболевание, клинически характеризующееся неуклонно прогрессирующими симптомами поражения периферического мотонейрона (атрофиями, вялыми парезами, генерализованными фасцикуляциями), признаками поражения центрального мотонейрона (спастичностью, гиперрефлексией, патологическими пирамидными знаками), сочетанием синдромов бульбарного, псевдобульбарного паралича и дыхательными нарушениями при относительной сохранности глазодвигательной мускулатуры, сфинктеров, чувствительных, когнитивных функций [73, 75].
Р виду отсутствия единого представления о патогенезе БАС, единой классификации данной нозологии не существует. Первое классическое описание БАС было дано J. Charcot в 1874 г. [138]. Если на протяжении первых полутора десятилетий со дня выделения бокового амиотрофического склероза как самостоятельного заболевания описывали каждый случай, то позднее стали появляться статистические работы и сообщения авторов, наблюдавших большое число больных. Сначала упоминались лишь заболевания с типичной клинической картиной, затем последовало описание атипичных случаев и различных форм этой болезни. В 1850 г. F. Aran описал 11 пациентов с изолированным поражением периферических мотонейронов и относительно быстропрогрессирующим течением, отличным от спинальных амиотрофий [2]. У некоторых из описанных им пациентов болезнь носила семейный характер. F. Aran назвал это заболевание прогрессирующей мышечной атрофией (ПМА). Позже F. Norris расценили данный случай как БАС. В I860 - C.Duchenn описал прогрессирующий бульбарный паралич (ПБП), а 1904 W.Spiller впервые сообщил о первичном боковом склерозе (ПБС) — синдроме, характеризующемся медленнопрогрессирующим поражением центрального мотонейрона и клинически проявляющемся восходящим спастическим парапарезом [56, 103, 181]. Впоследствии многие авторы признали родство этих четырёх синдромов, поскольку по мере прогрессирования и генерализации каждый из них приводил к развитию клинической картины БАС [14, 103, 181]. И в 1962 году Brain предложил объединить эти заболевания термином болезнь двигательного нейрона (БДН) [72]. В структуре БДН БАС наблюдается в 80% случаях, ПБП - в 10%, а ПМА и ПБС - в 6% и 2% соответственно [78].
На первых этапах изучения проблемы БАС вопросам классификации не уделяли должного внимания. Описывали классическую форму, при которой болезнь начиналась с верхних конечностей, и бульбарную — с начальными нарушениями речи и глотания. В 1953 г. О.А. Хондкариан предложил классификацию, в которой были выделены три формы - шейно-грудная, бульбарная (аналог ПБП) и пояснично-крестцовая, позже им же была описана четверта і форма - высокая [42]. Эта классификация до настоящего времени широко используется в отечественной неврологии. Недостатком классификации О.А. Хондкариана является то, что он рассматривал ПБС и ПМА как отдельные нозологические формы, не учитывая современные представления о родстве четырех основных форм БДН. Несомненным же преимуществом этой классификации является выделение вариантов течения БАС в зависимости от соотношения выраженности симптомов поражения периферического и центрального мотонейронов. О.А. Хондкариан выделил классический (смешанный), сегментарно-ядерный (с преобладанием передне;,оговой симптоматики) и пирамидный (с преобладанием пирамидной недостаточности) варианты течения.
В основе классификации F. Norris (1993) лежит представление о единстве патогенеза четырёх основных форм БДН [166]. Кроме того, в классификации F. Norris имеются описания первичных уровней сегментарного поражения (дебютов) при БАС. Выделяют шейный, грудной, поясничный и диффузный дебюты. По данным ряда авторов, грудной дебют, при котором в начале заболевания поражаются мышцы спины и брюшного пресса, и диффузный дебют, при котором первично одновременно поражаются мотонейроны двух и более уровней центральной нервной системы, встречаются примерно в 3-5% случаев БАС, чаще приобретают сегментарно-ядерный вариант течения и быстро прогрессируют [21, 126, 159]. Высокая форма БАС, выделенная О.А.Хондкарианом и объединяющая БАС с бульбарным и спинальным дебютом с преобладанием пирамидного синдрома, не выделяются ни одним зарубежным автором.
В 1995 году М. Swash и М. Swartz предложили классификацию первичных заболеваний мотонейрона, которая объединяет те же 4 основные формы, что и классификация F. Norris, а также семейную, мономелическую и ювенильную БДН и Яолее редкие формы (БДН+паркинсонизм, БДН+деменция, «гуамский тип» БДН или комплекс БАС-паркинсонизм-деменция) под термином идиопатическая болезнь двигательного нейрона [137]. Всемирная Организация Неврологов рекомендует использовать именно классификацию М. Swash и М. Swartz [75]. Однако недостатком зарубежных классификаций следует признать отсутствие деления по вариантам БАС в зависимости от представленности сегментарно-ядерной и пирамидной симптоматики.
В Международной классификации болезней (МКБ-10) общая нозологическая единица называется «болезнь двигательного нейрона» (код 66.120, шифр G 12.2), а ее 4 основные формы определяются как боковой амиотрофический склероз, прогрессирующий бульбарный паралич, прогрессирующая мышечная атрофия и первичный боковой склероз, согласно классификациям F. Norris и М. Swash и М. Swartz [45].
В настоящем исследовании будет использована классификация F. Norris по дебютам БАС, а также классификация О.А. Хондкариана по вариантам БАС. Подобная модификация вышеперечисленных классификаций использовалась ранее в работах исследовательской группы по БДН кафедры фундаментальной и клинической неврологии Российского государственного медицинского университета [25, 32]. Она представлена в таблице 1. Согласно ей, общая нозологическая единица может обозначаться как болезнь двигательного нейрона. Однако поскольку долгое время в СССР и Российской Федерации основополагающей считалась классификация О.А.Хондкариана, такие формы БДН, как прогрессирующий бульбарный паралич, прогрессирующая мышечная атрофия и первичный боковой склероз в качестве клинических диагнозов БДН до настоящего времени в клинической практике используются редко. Поэтому эти формы БДН, по нашему мнению, правомочно обозначать как «БАС с бульбарным дебютом», «сегментарно-ядерный вариант БАС» и «пирамидный вариант БАС» соответственно, и в таком случае общая нозологическая единица может обозначаться как боковой амиотрофический склероз. Такая формулировка часто используется и в иностранной литературе последних лет [87, 112, ИЗ, 130, 143, 154,155, 158, 187].
Когнитивная сфера пациентов с БАС
Клинический подход к БАС испытывает сильное влияние того факта, что это заболевание традиционно рассматривается как заболевание двигательной системы. Однако существуют работы, подтверждающие мультисистемный характер БАС. При данном заболевании поражаются не только мотонейроны, но и другие структуры головного мозга [42, 95, 172, 198], вегетативная нервная система [86], кожа [197].
Когнитивные нарушения, отражающие экстрамоторное поражение мозга, долгое время рассматривались как исключительные клинические варианты случайного развития деменции у 3-5% пациентов с БАС [50]. Связь между деменцией, БАС и паркинсонизмом впервые была замечена во время 2-й Мировой войны на острове Гуам среди местного населения Чаморро, и комплекс был назван БАС-паркинсонизм-деменция [152]. Позже было доказано, что этот комплекс, описанный лишь у представителей малой этнической группы острова Гуам, относится к группе таупатий [202]. Первое подробное описание случая сочетания БАС и деменции было сделано А. Meyer в 1929 г., а в 1932 г. A. von Braunmhl отметил сходство когнитивных нарушений у пациента с БАС с таковыми при болезни Пика [41, 60]. В дальнейшем случаи сочетания БАС и деменции описывались регулярно, и по данным J. Kew и N.Leigh к 1992 г. их число составило около 200 [123]. До 90-х годов данные случаи расценивались как сочетание БАС и болезни Пика. С начала 90-х годов синдром БАС-деменция, по мнению ряда исследователей, выделен в отдельную подгруппу в рамках фронто-темпоральной деменции (ФТД) [47]. Работы последних лет также показывают, что сочетание БАС и ФТД является далеко нередким и встречается как при семейных, так и при спорадических случаях болезни [162]. Сообщалось, что частота ФТД у пациентов с бульбарным дебютом БАС достигает 48% [187]. С. Lomen-Hoerth et al. изучали частоту распространения генерализованного поражения двигательных нейронов у пациентов с ФТД. Исследование показало, что из 36 обследованных пациентов с ФТД у 14% диагностирована клинически достоверная БДН, у 36% - вероятная, что свидетельствует о том, что БАС — более частый симптом ФТД, нежели предполагалось ранее [143, 144]. D. Majoor-Krakauer et al. обнаружили увеличенный риск болезни Паркинсона и ФТД у родственников пациентов с БАС, как при семейных, так и при спорадических случаях БАС [148].
До недавнего времени сочетание этих нарушений обсуждалось редко и частота встречаемости когнитивных нарушений при БАС не определена. В отечественной литературе встречаются лишь единичные описания клинических случаев сочетания БАС и деменции [41, 47]. Это можно объяснить тем фактом, что при состоянии, сопровождающемся нарушением глотания, движений, повседневной активности, легко просмотреть появление симптомов деменции. Пациент теряет осознание своей болезни, редко жалуется на когнитивные, эмоциональные или поведенческие изменения.
В качестве первых клинических проявлений ФТД описывают постепенно нарастающие расстройства в эмоционально-волевой сфере, проявляющиеся отсутствием желаний, побуждений, отчуждением, эмоциональной индифферентностью к происходящему. Характерны нарушения поведения в виде бездеятельности, вялости, аспонтанности, эмоционального притупления, обеднения речевой и двигательной активности. Нередко наблюдаются нарушения в аффективной сфере, которые могут быть представлены как возбуждением и эйфорией, так и апатией. ФТД, как правило, сопровождается характерными для поражения лобных структур речевыми расстройствами — снижением продуктивности речи, трудностями в подборе подходящих слов и фраз, эхолалическим повторением услышанных слов, стереотипным повторением ограниченного набора слов и фраз [12]. Патоморфологически ФТД характеризуется прогрессирующей дегенерацией нейронов лобных и передних отделов височных долей. Возраст дебюта ФТД совпадает с возрастом дебюта БАС: обычно ФТД начинается в возрасте 40-60 лет, описаны случаи возникновения заболевания в 21 и 80 лет. На основании патоморфологической картины ФТД подразделяют на 3 типа: 1) ФТД с неспецифическими гистологическими изменениями (вакуолизация и гибель нейронов, спонгиоз, глиоз) преимущественно во II-III слоях коры лобной и отчасти височной долей; 2) болезнь Пика, характеризующаяся выраженными дегенеративными изменениями всех слоев префронтальной и передних и медиальных отделов височной коры, передних отделов гиппокампа, наличием большого количества клеток и телец Пика; 3) сочетание ФТД с БАС — синдром БАС-деменция [12, 47].
Однако, с точки зрения исследователя, интерес представляют результаты нейропсихологического тестирования пациентов с БАС без клинической картины деменции, согласно которым у больных отмечаются легко выраженные когнитивные нарушения, типичные для дисфункции лобных долей [50]. Клинические исследования последних лет, выявившие связь между БАС и ФТД, повлекли за собой необходимость патоморфологических, нейровизуализационных и генетических исследований. Было выявлено, что и при БАС, и при ФТД обнаруживаются убиквитинпозитивные таунегативные интранейрональные включения одновременно в двигательных нейронах и нейронах височных и лобных долей [143]. М. Morita (2006) также указывает на наличие подобных включений у пациентов с БАС вне двигательной системы: зубчатой извилине, нейронах коры лобных и передних отделов височных долей [158]. S. Maekawa et al. (2004) показали умеренно выраженную дегенерацию преимущественно нейронов лобной коры у пациентов с БАС без клинически явной деменции [149]. Отсутствуют гистологические маркеры болезни Альцгеймера, болезни Пика, болезни диффузных телец Леви [60].
Доказательства экстрамоторного поражения мозга при БАС были получены и при нейровизуализационных исследованиях. Наибольшие изменения были обнаружены в префронтальной коре, которая отвечает преимущественно за исполнительную функцию. Изменения были также выявлены и в передних отделах поясной извилины, в парагиппокампальной извилине и передних отделах таламуса. Затылочные и теменные отделы остаются сохранными [60, 128]. Исследование с использованием позитронно-эмиссионной томографии у пациентов, страдающих БАС, у которых предварительно было выявлено снижение беглости речи, были обнаружены изменения по ходу лимбико-таламо-кортикального пути, снижение метаболизма в передних отделах головного мозга [50, 60].
Хотя в большинстве случаев синдрома БАС-деменция являются спорадическими, существуют описания семейных форм [60]. Генетическое исследование М. Morita семей, в которых встречались случаи и БАС и ФТД, выявило изменение в локусе хромосомы 9р21.3-р13.3. Авторы предполагают 2 объяснения этому факту: 1) эти заболевания развиваются независимо друг от друга; 2) существует единственное нейродегенеративное заболевание (БАС-ФТД), которое может манифестировать тем или иным фенотипом в зависимости от влияния факторов окружающей среды или стохастического процесса [52, 158].
Также ген, ответственный за развитие комплекса БАС-ФТД обнаружен и в локусе 9q21-q22. На этом участке расположено 112 генов, каждый из которых может потенциально отвечать за развитие комплекса БАС-деменция. Например, CNTFR-ген, кодирующий белок рецептора к цилиарному нейротрофическому фактору [158]. О случаях деменции, которая сопутствовала бы БАС, ассоциированной с мутацией CuZn-СОД пока не сообщалось. Связи между деменцией и БАС при изучении родословных с мутацией D90A выявлено не было. В то же время в семье с мутацией D76Y деменция была диагностирована у облигатной носительницы гена и двух ее сестер [2].
Клиническая характеристика больных
Были проанализированы частота (заболеваемость) и распространенность БАС в Смоленской области. Дата 1 января 2008 была выбрана как дата окончания сбора информации для исследования. За исследуемый период выявлено 24 пациента с БАС, из них 17 проживали в Смоленске и Смоленской области, 3-е из которых умерли до 2008 г. Таким образом, на 1 января 2008 г. в Смоленске и Смоленской области проживало 14 пациентов с БАС, что определило уровень распространенности заболевания 1,41 на 100 000 населения. Число новых случаев БАС составило за 2005 г. - 6, за 2006 г. - 5, за 2007 г. - 5 случаев. Таким образом, показатель заболеваемости варьирует от 0,5 до 0,6 на 100 000 населения в год.
Возраст дебюта болезни у пациентов колебался от 20 до 76 лет и в среднем составил 54,62±5,63 года. Число больных БАС в возрасте от 40 до 60 лет составило 14 человек (58,3%),старше 60-7 человек (29,2%), младше 40-3 человека (12,5%). На основании данных семейного анамнеза установлено, что у всех пациентов болезнь носила спорадический характер.
В соответствии с используемой в данной работе классификацией, больные БАС были поделены на 5 групп. Больные с прогрессирующим бульбарным параличом (БАС с бульбарным дебютом) составили 3 человека (12,5%), больные со спинальными дебютами бокового амиотрофического склероза - 21 человек. Среди последних шейный дебют имел место у 14 пациентов (58,3%), грудной — у 1 (4,2%), поясничный - у 5 (20,8%), диффузный - у 1 (4,2%). По вариантам болезни было вьщелены следующие группы пациентов: классический вариант наблюдался у 17 (70,8%), сегментарно-ядерный - у 6 (25%) больных, пирамидный - у 1 (4,2%) пациента. Клиническая картина заболевания во всех наблюдениях характеризовалась в разной степени выраженными симптомами сочетанного поражения пирамидных трактов и сегментарно-ядерных мотонейронов спинного мозга и мозгового ствола, а также неуклонно прогрессирующим течением.
При спинальных дебютах заболевания наиболее типичной локализацией амиотрофий в начале заболевания были дистальные отделы конечностей (95% наблюдений). В спектре жалоб у этой группы пациентов при первом осмотре преобладали слабость в конечностях, нарушение движений в соответствующих группах мышц, «похудение» мышц. На «подергивания» мышц указывали 30% больных, причем в большинстве случаев имели место генерализованные фасцикуляции с вовлечением мышц за пределами области первичного сегментарного поражения. У небольшой части пациентов уже в начале болезни имелись указания на легкие и умеренные изменения речи и глотания (рис. 1).
У всех пациентов патологический процесс имел постоянную тенденцию к генерализации, распространяясь при этом при спинальных дебютах на противоположную конечность, а затем на другие уровни спинного мозга и мозговой ствол. Преимущественно пораженными оставались группы мышц, с которых патологический процесс дебютировал.
Р соответствие с используемой в данной работе классификацией и выделенными Г.Н. Левицким клиническими фенотипами БАС [25], мы наблюдали следующие варианты болезни (табл. 5).
Таким образом, нами наблюдалось 9 клинических вариантов БАС. Наиболее часто встречающимся стал шейный дебют БАС с классическим вариантом течения (45,8% всех случаев). Среди БАС с поясничным дебютом и ПБП также чаще встречался классический вариант (75% и 66,7% соответственно). Нами наблюдался единственный пирамидный вариант течения - у пациента с поясничным дебютом БАС. Сегментарно-ядерный вариант имел место при всех вариантах БАС, кроме диффузного.
Динамическая оценка по шкале Норриса позволила выявить три типа прогрессирования болезни: быстропрогрессирующее течение болезни было выявлено у 17 пациентов (70,8%), средний темп прогрессирования - у 6 (25%), медленный - у 1 (4,2%).
При анализе частоты встречаемости типов прогрессирования при различных вариантах БДН выявлено, что быстрый тип встречался достоверно чаще при классическом варианте течения болезни (%2=4,167; р=0,041) (табл. 6).
За время наблюдения умерло 3 пациента. У каждого из них регистрировался быстрый тип прогрессирования болезни. Средняя длительность заболевания у этих пациентов составила 21,67±1,53 мес.
Исследование когнитивных функций у пациентов с БАС
В исследуемую группу вошли 24 пациента с БАС. В результате оценки когнитивной сферы с помощью набора указанных нейропсихологических методик у одной пациентки была диагностирована деменция. Результаты нейропсихологического обследования у нее были следующими. При тестировании по шкале MMSE: ориентация во времени - 4 балла, ориентация в месте - 4 балла, воспроизведение по памяти - 2 из 3 возможных баллов, серийный счет - 1 балл из 5 возможных, отсроченное воспроизведение 3-х слов — 3 балла, называние предметов - 2 балла, повторение — 0 баллов, выполнение устных команд - 2 балла, чтение — 1 балл, письмо — 0 баллов, рисование — О баллов. Таким образом, пациентка набрала 19 баллов, что соответствует деменции умеренной степени выраженности. Значительные трудности пациентка испытывала при выполнении тестов для оценки функции лобных долей. При выполнении теста на выявление сходства между предметами пациентка правильно назвала только 1 категорию (1 балл из 3-х возможных). При выполнении теста Лурии больная выполнила заданные движения только вместе с исследователем, самостоятельно выполнить те же движения не смогла (1 балл из 3-х), При проведении теста простой и усложненной реакции выбора пациентка не справилась с заданиями (по 0 баллов). Хватательные рефлексы у пациентки отсутствовали. При оценке беглости речи пациентка не смогла назвать ни одного слова на заданную букву. И таким образом, из 18 максимально возможных баллов при выполнении лобных тестов пациентка набрала 5, что свидетельствует о деменции лобного типа. С тестом 5 слов пациентка справилась хорошо, и при непосредственном и отсроченном воспрои,ведении предъявленных слов пациентка назвала все 5, набрав максимальное количество баллов.
С учетом результатов клинического, электрофизиологического, нейровизуализационного и нейропсихологического обследований пациентке был выставлен диагноз: «Идиопатическая болезнь двигательного нейрона. Боковой амиотрофический склероз, бульбарный дебют, средний темп прогрессирования; деменция преимущественно лобного типа». Динамически пациентка осматривалась каждые 6 месяцев после настоящего обследования. У нее отмечалось параллельное прогрессирование как когнитивных, так и двигательных расстройств.
В дальнейший анализ включались пациенты, не имеющие клинически явной деменции. Исследуемую группу составили 23 пациента с БАС. В иерархии жалоб первостепенными были неврологические, отражающие симптоматику БАС - мышечная слабость, атрофии мышц, фасцикуляции, ограничение двигательной функции. Почти половина пациентов (48%) отмечали общую слабость, препятствующую нормальной жизнедеятельности, и лишь 9% больных обращали внимание на изменения со стороны когнитивной сферы - снижение памяти, внимания.
В контрольную группу вошли 45 человек (средний возраст 50,89±3,43) с синдромом БАС различной этиологии, не имеющие в анамнезе указаний на когнитивные расстройства, перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения, не принимающие психотропные препараты.
В таблице 10 приведены результаты исследования состояния когнитивных функций по данным нейропсихологического тестирования у пациентов основной и контрольной групп.
Из таблицы видно, что при сравнении общего балла по шкале MMSE и ее отдельным подшкалам у пациентов из основной и контрольной групп достоверных отличий не обнаружено.
При оценке результатов тестов «лобной» батареи не выявлено статистгчески значимого различия. Однако граница значимости преодолена незначительно (р=0,096), что означает, что все же наблюдается тенденция к снижению лобных функций по сравнению с контрольной группой. Причем уменьшение количества баллов обусловлено в основном снижением уровня обобщения.
У пациентов с БАС по сравнению с группой контроля отмечается достоверно более низкая оценка по тесту беглости речи — и литеральной, и категориальной частям (р 0,001). При попытке назвать с закрытыми глазами слова, начинающиеся на букву «С» или относящиеся к категории «животные», у пациентов с БАС отмечалось заметное нарушение произвольного воспроизведения.
Тест «5 слов» слов показал отсутствие нарушения запоминания у пациентов обеих групп.
Далее проводился корреляционный анализ ассоциаций между возрастом дебюта ЗАС, фактическим возрастом на момент осмотра и результатами теста беглости речи у пациентов с БАС (табл. 11).
При корреляционном анализе была выявлена лишь слабая обратная зависимость между количеством баллов по тесту литеральных ассоциаций и возрастом дебюта болезни (К=-0,430, р=0,04) и соответственно возрастом на момент осмотра (К=-0,468, р=0,024). Таким образом, корреляционный анализ показал, что степень выявленных когнитивных нарушений в очень незначительной степени зависит от возраста дебюта БАС.
Таким образом, из 24 обследованных пациентов с БАС у 1 пациентки была диагностирована деменция с преимущественным нарушением лобных функций. При поведении нейропсихологического тестирования у остальных больных с БАС были обнаружены достоверно более низкие показатели по тесту беглости речи по сравнению с контрольной группой (р 0,001). Проведенное исследование продемонстрировало своеобразный спектр когнитивных изменений у пациентов с БАС, типичный для дисфункции лобных долей.
Похожие диссертации на Боковой амиотрофический склероз (клинико-электронейромиографический и нейропсихологический анализ)
-
![Клинико-физиологический анализ эссенциального тремора [Электронный ресурс]](/i/i/4422/206503.png "Клинико-физиологический анализ эссенциального тремора [Электронный ресурс] Магомедова Резеда Курбановна")
![Клинико-морфометрический анализ нейроэктодермальных опухолей головного мозга [Электронный ресурс]](/i/i/4354/179270.png "Клинико-морфометрический анализ нейроэктодермальных опухолей головного мозга [Электронный ресурс] Бирюков Александр Николаевич")
![Клинико-иммунологический анализ церебральных расстройств при остром вирусном гепатите В [Электронный ресурс]](/i/i/4255/203375.png "Клинико-иммунологический анализ церебральных расстройств при остром вирусном гепатите В [Электронный ресурс] Мухин Андрей Александрович")