Клинико-физиологический анализ эссенциального тремора [Электронный ресурс] Магомедова Резеда Курбановна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 11

1.1. Синдромальная характеристика тремора при эссенциальном треморе, дрожательной форме БП и других заболеваниях

1.2. Клиническая характеристика эссенциального тремора 14

1.3 Эпидемиология 27

1.4 Генетика 27

1.5 Нейрофизиологические методы исследования дрожания при эссенциальном треморе и дрожательной форме болезни Паркинсона

1.6 Патофизиология 33

1.7 Лечение 37

Глава 2. Материал и методы исследования 45

2.1. Материал 45

2.2. Методы 45

Глава 3. Результаты исследования.

3.1 Клинико-психологическая и нейрофизиологическая характеристики пациентов с эссенциальным тремором и дрожательной формой болезни Паркинсона

3.1.1 Клинико-психологическая и нейрофизиологическая характеристики пациентов с эссенциальным тремором

3.1.2 Клинико-психологическая и нейрофизиологическая характеристики пациентов с дрожательной формой болезни Паркинсона

3.2 Электрофизиологическая характеристика пациентов с эссенциальным тремором и дрожательной формой болезни Пракинсона

3.2.1 Данные акселерометрии и стабилографии у пациентов с эссенциальным тремором

3.2.2 Данные акселерометрии и стабилографии у пациентов с болезнью Паркинсона

3.3.1 Клинико-физиологическая характеристика пациентов с эссенциальным тремором в зависимости от возраста

3.3.2 Клинико-физиологическая характеристика пациентов с эссенциальным тремором в зависимости от возраста дебюта заболевания

3.3.3 Роль длительности заболевания, выраженности тремора и степени генерализации процесса на проявление эссенциального тремора

3.3.4 Роль постуральных нарушений в генезе эссенциального термора

3.3.5 Характеристика пациентов с болезнью Паркинсона в зависимости от формы заболевания

3.4 Сравнительный анализ клинико-физиологических характеристик при эссенциального тремора и дрожательной формы болезни Паркинсона.

Глава 4. Результаты оценки терапевтической эффективности препаратов при помощи курсовой фармакологической нагрузки у больных с эссенциальным тремором.

4.1. Результаты лечения пациентов обзиданом. 103

4.2 Эффективность монотерапии клоназепамом 105

4.3 Эффективность комбинированной терапии (обзидан и клоназепам).

Заключение. 112

Выводы. 138

Приложение 140

Список литературы 145

• Синдромальная характеристика тремора при эссенциальном треморе, дрожательной форме БП и других заболеваниях
• Методы
• Клинико-психологическая и нейрофизиологическая характеристики пациентов с эссенциальным тремором и дрожательной формой болезни Паркинсона

Введение к работе

Тремор относится к одним; из наиболее часто встречаемых в неврологической практике двигательных синдромов, который может присутствовать при многих заболеваниях, а также иметь место и у здоровых людей. Существует большое количество классификаций тремора, основанных на этиологических, патофизиологических и; клинических факторах, но, к; сожалению, до сих пор не всегда клинический анализ позволяет нам правильно поставить синдромальный и этиологический диагноз. Особенно актуальным является вопрос; дифференциальной диагностики эссенциальноготремора (ЭТ)'* и дрожательной формы болезни Паркинсона, самых распространенных в популяции заболеваний, при которых наблюдается тремор. В обоих, случаях тремор является основным синдромом, и до; появления: других; неврологических симптомов, иногда трудно судить о природе заболевания иоб окончательном диагнозе.

Среди электрофизиологических методик, используемых для; диагностики тремора, существенное место занимает акселерометрия. Этот метод в основном; применяются для^;_; определения частоты и амплитуды дрожания, что* не всегда позволяет разделить два основных вида патологического тремора (ЭТ и БП). В связи с этим возникает вопрос, можно ли использовать акселерометрию для оптимизации процесса диагностики и, в частности; для дифференциальной диагностики эссенциального и паркинсонического тремора? Поможет ли.детальное изучение тремора при помощи этого метода продвинуться в вопросах, понимания патогенеза ЭТ и БП: Эти; вопросы, нуждаются, в специальном» изучении; и стали предметом нашего анализа. Акселерометрия может также применяться В: качестве дополнительного и более тонкого инструмента оценки терапевтической эффективности (по изменению амплитуды тремора до и после лечения), что мы также использовали в своей работе.

Остается во многом неясной роль возрастного фактора в патогенезе и клинических проявлениях ЭТ. Согласно некоторым эпидемиологическим исследованиям заболеваемость ЭТ нарастает параллельно возрасту и охватывает Г-5% популяции в возрасте старше 65 лет. Исследование возрастной динамики тремора с: помощью современных методов является другой актуальной задачей в изучении этиопатогенеза этого заболевания.

Поскольку диагностические ошибки при клинической оценке тремора продолжают оставаться нередким явлением (до 20%), актуальным; остается изучение деталей клинических проявлений ЭТ, и поиск путей улучшения его диагностики и лечения. Если'лечебный эффект пропранололаа при ЭТ не вызывает сомнений- то этого нельзя сказать в отношении клоназепама, терапевтическая эффективность которого с точки; зрения доказательной медицины остается не установленной.

Цель работы: анализ клинических проявлений > и

нейрофизиологических механизмов патогенеза ЭТ, а также оптимизация его диагностики и лечения.

Для; достижения^ намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Детальная клиническая. характеристика двигательных и нейропсихологических . проявлений эссенциального тремора^ с количественной оценкой гиперкинетического синдрома

2. Анализ электрофизиологических характеристик дрожания при ЭТ и БП

3. Исследование особенностей постуральной регуляции и их роли- в патогенезе эссенциального тремора

4. Сравнительная клинико-патогенетическая характеристика тремора при; ЭТиБП:

5. Разработка- дополнительных диагностических рекомендаций для дифференциальной диагностики ЭТ и дрожательной формы БП

6. Клинико-экспериментальное, исследование влияния:неселективного J3-

адреноблокатора обзидана и атипичного бензодиазепина клоназепама,

при лечении ЭТ и анализ факторов^ определяющих их терапевтическую

эффективность

Научная новизна работы

Распространенная точка зрения на ЭТ как на «моносимптомное» и «доброкачественное» заболевание подлежит существенной корректировке. По данным наших наблюдении ЭТ характеризуется не только полиморфными характеристиками самого дрожания и другими двигательными (в; том числе: постуральными) нарушениями; но и в ряде случаев - целым комплексом недвигательных проявлений (психовегетативный синдром и другие нарушения со стороны ЦНС), оказывающих существенное влияние на социальную адаптацию и качество жизни больных ЭТ..

Нами выявлен ряд клинических ш акселерометрических особенностей дрожания при ЭТ, отличающих его от тремора при¹ БИ и позволяющих говорить о разном патогенезе этих вариантов дрожания, несмотря на наличие: ряда общих черт в их проявлениях. Эти особенности касаются частоты и амплитуды дрожания, соотношения его основных компонентов (постурального, кинетического и тремора покоя),, а также основных показателей акселерометрии (количество пиков в спектре частот, мощность спектра, соотношение амплитуд, временная диаграмма).

Кроме того, у пациентов с ЭТ впервые обнаружен иной паттерн постуральной устойчивости по данным стабилометрии: (по сравнению со здоровыми испытуемыми),, что отражает изменение механизмов постуральной регуляции и их вовлечение в патогенез ЭТ.

Показано, что возраст относится'к факторам, оказывающим: большое влияние на клинико-патогенетические характеристики ЭТ. Старшая возрастная группа пациентов с ЭТ по клиническим и акселерометрическим

показателям (снижение частоты и увеличение амплитуды дрожания, нарастание числа пиков в спектральном распределении частот и т.д.) занимает промежуточное положение между ЭТ молодого возраста и пациентами с БП, приближаясь по этим показателям к группе больных с БП. Таким, образом, старение нервной системы, при ЭТ приобретает важное симптомообразующее значение, включаясь в патогенез этого заболевания и изменяя клинические проявления, в том числе и самого дрожания.

. Общепринятая гипотеза патогенеза тремора (формирование .центрального треморогенного пейсмекера с функциональным вовлечением многих уровней нервной системы, взаимодействующих по механизму обратной связи) должна быть дополнена представлением о том, что системная организация тремора при БП носит более сложный «многокомпонентный» характер с вовлечением большого количества структур, оказывающих модулирующее влияние на активность пейсмекера.

Впервые доказана правомерность использования акселерометрии не только для изучения частотно-амплитудных характеристик дрожания, но и для решения дифференциально-диагностических задач; По нашим данным акселерометричсекий паттерн дрожания при ЭТ имеет ряд принципиальных отличий/ которые могут быть, использованы для подтверждения; того или иного типа дрожания (ЭТ и БП).

Показано, что терапевтическая эффективность Р-адреноблокатора обзидана может варьировать в довольно широких пределах и в значительной мере определяется возрастом пациента, а также сопутствующими расстройствами. Учет возраста больного и воздействие на факторы, усиливающие или провоцирующие тремор,, относятся к основным «рычагам», позволяющим оптимизировать лечение ЭТ.

Практическая значимость работы

Алгоритм диагностики ЭТ должен включать в себя клиническую и, при необходимости, акселерометрическую оценку дрожания: В работе:

представлено обоснование возможности углубленного анализа тремора при помощи метода акселерометрии. Помимо традиционных параметров (частота и амплитуда), акселерометрия позволяет также оценивать форму волны тремора и его спектральные характеристики, что дает возможность дифференцировать дрожание при ЭТ и БП. Предложенный индекс отношения амплитуд (второго и третьего пика к первому), позволяет минимизировать вероятность диагностической ошибки и может быть рекомендован к применению в диагностически сложных случаях.

Показана клиническая полиморфность ЭТ, а именно, наличие в ряде случаев сопутствующих двигательных и не двигательных симптомов, что не противоречит диагнозу ЭТ и часто требует дополнительной терапевтической коррекции.

Лечебная коррекция сопутствующих тремору неврологических и эмоционально-аффективных расстройств показана большинству пациентов с ЭТ, так как дает возможность уменьшить выраженность не только этих расстройств, но и тремора.

Положения, выносимые на защиту

6. При ЭТ возможно появление не только типичных форм дрожания (постуральный или постурально-кинетический тремор) с характерной локализацией и распределением, но и менее типичной локализацией, а также тремора покоя. Однако каждый из этих компонентов тремора имеет свои особенности при ЭТ, отличающие их от тех же компонентов дрожания при БП, что необходимо учитывать в процессе дифференциального диагноза атипичных форм ЭТ и дрожательной формы БП.

7. При наличии клинически сходных типов дрожания при ЭТ и БП акселерометрия может быть использована в качестве метода подтверждения или исключения ЭТ (или БП). Для ЭТ, в отличие от БП, характерны: более высокая частота тремора (и более низкая амплитуда), правильная синусоидальная форма волны, наличие одного (реже двух) пиков в

спектральной кривой (для БП характерно 3-4 пика в спектре), низкий индекс отношения амплитуды второго пика к первому, низкая мощность спектра; Выявленные различия в характеристиках тремора отражают особенности патогенеза этих заболеваний и самого тремора.

3. ЭТ и БП относятся к возраст-зависимым заболеваниям (при БП эта зависимость клинически более выражена). Повышение возраста (старение) при ЭТ существенным образом меняет характеристики дрожания, приближая ряд параметров к тремору при БП, (снижение частоты и увеличение амплитуды дрожания, тенденция к нарастанию числа пиков в спектральном распределении частот), что.сопровождается развитием других (в том: числе недвигательных) симптомов и указывает на важное клинико-патогенетическое значение возрастного фактора в патогенезе ЭТ.

4. Подтверждено приоритетное значение Р-адреноблокаторов в лечении ЭТ. Однако их терапевтическая эффективность может колебаться в довольно значительных пределах (44-88%). Основным фактором, лимитирующим их лечебный эффект, является зрелый и пожилой возраст.

Объективные характеристики тремора достоверно не меняются под влиянием курсового воздействия клоназепамом. Однако комбинация его с обзиданом дает возможность получить оптимальный эффект за счет минимизации ряда факторов, усиливающих и провоцирующих тремор.

Синдромальная характеристика тремора при эссенциальном треморе, дрожательной форме БП и других заболеваниях

Тремор - это непроизвольное ритмичное осцилляторное движение какой-либо части тела. Он может быть и физиологическим феноменом, который присутствует у всех живых организмов, и симптомом, лежащим в основе дисфункции нервной системы, и самостоятельным заболеванием.

Тремор - это синдром, который может возникнуть как изолированно, так и в комбинации с другими синдромами при различных поражениях нервной системы, а также нередко является одним из проявлений эндокринных, соматических заболеваний и интоксикаций. Несмотря на то, что тремор как патологический симптом известен уже давно, до настоящего времени остается много нерешенных вопросов, касающихся терминологии, классификации и механизмов возникновения разных типов патологического тремора, а также терапевтических подходов к нему при разных заболеваниях.

Первое описание эссенциального тремора было сделано более 200 лет назад Sauvages (1768). В 1817 году Джэймс Паркинсон выделил эссенциальный тремор из всех других форм, включая дрожательный паралич. Однако первое обстоятельное описание семьи, отягощенной ЭТ в нескольких поколениях, опубликовал C.L.Dana (1887), который на основании представленной родословной показал его наследственный характер с доминантным типом передачи.

В России наибольший вклад в изучение этого заболевания внесли Л.С. Минор [37], С.Н. Давиденков [17;18], Л.С. Петелин [44;45], И.А. Иванова-Смоленская [23;24;25].

Первые описания болезни Паркинсона были сделаны в 1817 году в монографии под названием «Очерк о дрожательном параличе», где эта болезнь характеризовалась наличием тремора покоя, мышечной слабостью и отсутствием деменции. По мнению Джеймса Паркинсона, тремор покоя и мышечную слабость описывали Sylvius de la Воё (1680), Gaubius (1758), Boissier de Sauvages (1768).

После: Д.Паркинсона свой вклад в развитие этой проблемы внесли Шарко и- Труссо(1868). Purdon Nartin. (1967) разделил симптомы; паркинсонизма на позитивные - тремор и ригидность, и негативные -акинезию ш постуральную неустойчивость. Кроме того, современные исследователи [223;239;247] также делят симптомы паркинсонизма на моторные (вышеописанные) и немоторные (вегетативная недостаточность, чувствительные расстройства и психические нарушения).

Методы

Регистрация микроколебанию рук и головы производилась при помощи двух; пьезоакселерометров типа ПАМТГ, разработанных на базе ИПФ РАН. Датчики выполняют преобразование измеряемого физического показателя в электрический1 сигнал и являются первым звеном, представляющим информацию о состоянии объекта исследования или управления [30;31]. Чтобы обеспечить приемлемый уровень точности преобразования аналоговой информации в цифровую форму, сигнал проходит через усилитель к входному диапазону АЦП (аналого-цифровой преобразователь). В нашей работе использовался АЦП Ь-761. Для ввода и обработки полученных данных акселерометрии использовалась программа Power Graph 3.1 Professional, разработанная на базе.МГУ.

При помощи программы Power Graph, введенная информация; выводилась на экран в виде временных характеристик (траекторий движения конечности). По временным диаграммам можно проанализировать форму волны тремора при разных заболеваниях.

Математическая обработка временной характеристики проводилась методом преобразования; Фурье с частотой дискретизации 100Гц. Частоту тремора определяли по доминантному пику в спектре (ось абсцисс), а амплитуду - по высоте этого пика (ось ординат).

Подсчет частоты и амплитуды кинетического тремора производили по другой схеме: определяли частоту и амплитуду отдельных отрезков записи, (именно во время движения); затем, высчитывали. среднее арифметическое (сумма величин этих отрезков, деленное:на их количество):.

Также нами была применена» статистическая обработка спектральной кривой - отношение амплитуд; второго пика к первому (А1/А0) и амплитуды постурального тремора к кинетическому, вычисление общей мощности спектра для выявления возможных отличий эссенциального дрожания от паркинсонического.

Метод акселерометрии особенно удобен при- динамическом наблюдении; пациента и; может, дать объективную оценку терапии исходя из сравнения высоты (амплитуды); пика вспектре до ипосле лечения.

ГУ.Стабилометрия - метод регистрации колебаний общего центра тяжести человека (ОЦТ); который производится с помощью, тензодатчиков, расположенных под неподвижной платформой (Ela). G помощью датчиков производится.регистрация распределения сил реакции опоры по платформе, налкоторой стоит испытуемый; что- является отражением перемещения: его общего центра тяжести. Механические: колебания при этом преобразуются в электрические. Основоположником этого метода является, итальянский врач физиолог Джованни Борелли (1743), занимающийся изучением физиологии и биомеханики поддержания вертикальной позы человеком. Технически метод стабилографии разработан B.C. Гурфинкелем совместно с Е.Б.Бабским, Э.Л. Ромелем, ЯіСЯкобсоном (1952г.).

Клинико-психологическая и нейрофизиологическая характеристики пациентов с эссенциальным тремором и дрожательной формой болезни Паркинсона

Из 32 пациентов с тремором рук у 31 (96,8%) отмечалось билатеральное распределение тремора и только у одного (2,5%) пациента отмечался тремор.одной руки. У 19 пациентов (61%) выраженность тремора была больше в правой руке и у 12 (39%) - в левой, то есть тремор был асимметричный.

По рисунку тремора конечностей пациенты с ЭТ отличались наличием в 100% случаев тремора по типу флексия-экстензия. У 20 (64,5%) пациентов отмечалось дистальное распределение тремора и у 11 (35,5%) - помимо дистальных отделов рук вовлекались и проксимальные (чаще локтевые суставы, реже присоединялись плечевые суставы).

У пациентов с тремором головы в 73,6% случаев (14 чел.) отмечался тремор по типу «нет-нет» или горизонтальный, ив 26,4% (5 чел.) - по типу «да-да» или вертикальный: Надо отметить, что тремор головы чаще: встречался среди женщин (М:Ж= 7:12), причемшочти все они,были;старшей возрастной группы (91,6%);

У пациентов с эссенциальным тремором отмечались следующие: компоненты тремора: постуральный; постурально-кинетический (преобладание по амплитуде постурального компонента с менее выраженным, кинетическим), кинетический тремор: с менее выраженным по амплитуде постуральным компонентом, изолированный кинетический тремор, сочетание всех трех основных компонентов тремора; (покоя, постуральный, кинетический); где- преобладали постуральный или кинетические компоненты; интенционный тремор, как правило;, сочетался- с кинетическим.: и постуральным компонентами.

Похожие диссертации на Клинико-физиологический анализ эссенциального тремора [Электронный ресурс]

Клинико-нейрофизиологический анализ дрожательного гиперкинеза при эссенциальном треморе и болезни ПаркинсонаИванова Екатерина Олеговна

Клинико-электрофизиологическая характеристика постурального тремора у больных с посттравматической энцефалопатиейКутникова, Татьяна Александровна

Сравнительный анализ клинико-эпидемиологических характеристик эпилепсии в регионах Центральной России и Северного КавказаМагомедова, Аминат Хизбулаевна

Клинико-морфометрический анализ нейроэктодермальных опухолей головного мозга [Электронный ресурс]Бирюков Александр Николаевич

Клинико-иммунологический анализ церебральных расстройств при остром вирусном гепатите В [Электронный ресурс]Мухин Андрей Александрович

Клинико-электрофизиологический анализ нарушений сна и бодрствования при височной эпилепсии у детейМалов, Александр Германович

Клинико-электромиографический анализ центральных парезов при рассеянном склерозеСоколов, Павел Леонидович

Нарушения равновесия у больных пожилого возраста с хронической сосудистой мозговой недостаточностью : (Клинико-стабилографический анализ)Жученко, Татьяна Даниловна

Вегетативная регуляция в различные периоды черепно-мозговой травмы у детей : (Клинико-психофизиологический анализ)Мудрова, Ольга Александровна

Клинико-эпидемиологический анализ эпилепсии среди детского населения крупного промышленного городаЛюкшина Наталья Геннадьевна