Введение к работе
Актуальность темы
Рассеянный склероз (PC) - прогрессирующее хроническое заболевание центральной нервной системы, поражающее преимущественно лиц молодого, трудоспособного возраста и приводящее к быстрому развитию стойкой нетрудоспособности (Гусев Е.И. и соавт., 1997).
Отсутствие полного представления об этиологии и патогенезе заболевания (Акимов Г.А. и соавт., 1987; Henriksson F. и соавт., 2001), трудности лечения, а также большие экономические затраты в оказании помощи таким больным делают проблему терапии PC актуальной во всех странах мира. Для назначения адекватного лечения необходима правильная диагностика различных типов течения этого заболевания (Rudick R.A., Goodkin D.E., 2000; Одинак М.М. и соавт., 2001)
Применение компьютерной томографии (КТ), нейрофункцио-нальных исследований (Верещагин Н.В., 1986; Татаринова М.Ю., Демина Т.Л., 1995) оказывает существенную помощь в диагностике PC. Внедрение в клинико-диагностическую практику магнитно-резонансной томографии (МРТ) изменило представление о PC как об эпизодической болезни, регистрируя новые патологические очаги значительно чаще, чем возникают обострения (Hein J., Castelijns J., 1996). Однако, по мнению С. Poser (1997), ни один из существующих лабораторных и инструментальных методов не позволяет с абсолютной достоверностью подтвердить диагноз PC. Поэтому представляется актуальным определение сочетаний наиболее значимых клинических симптомов и результатов инструментальных исследований в разные периоды течения заболевания.
Использование в последние годы для лечения PC рекомбинантных интерферонов (Завалишин И.А., 1996; Polman С, 1999), коиаксона (Gran В., 2000), высокодозной химиотерапии с последующей аутологичной трансплантацией стволовых клеток периферической крови (Одинак М.М. и соавт., 2001) показывает возможные перспективы положительного влияния на течение болезни. Однако нет четко опршщнцщидокадодцй и Нет
1 БИБЛИОТЕКА |
СЛкпфггб ' 0& *» ш& \
достаточного опыта продолжительного применения каждого из этих методов лечения. Ожидаемый эффект от применяемой терапии напрямую зависит от характера течения заболевания (Rudick R., Goodkin D.E., 2000).
При использовании в лечении PC дорогостоящих иммуномодуляторов необходимо представлять, насколько обосновано их назначение при разных типах течения заболевания. Так, при доброкачественном течении вмешательство в составляющие иммунного статуса может привести к прогрессированию болезни. Наоборот, при прогрессирующем течении болезни существует реальная возможность предупредить или отсрочить наступление инвалидности (Соті G., Colombo В., 2000; Blumhardt L., 2000).
Таким образом, социально-экономическое значение PC определяет необходимость внедрения в практику комплексных методов прогнозирования течения заболевания, основанных на анализе результатов клинического, анамнестического и инструментального исследований. Однако в научных публикациях последних лет уделяется недостаточно внимания прогностической ценности МРТ, вызванных потенциалов ствола мозга, ЭЭГ в разные периоды PC, что потребовало проведения настоящего исследования.
Цель работы
Изучение клинико-анамнестических данных и параметров инструментальных методов диагностики для установления наиболее важных прогностических признаков прогрессирования PC.
Задачи исследования
-
Провести частотный анализ встречаемости различных клинических симптомов при рассеянном склерозе и установить их диагностическую значимость.
-
Определить взаимосвязь между клиническими проявлениями дебюта заболевания и прогнозом инвалидизации при PC.
-
Установить зависимость скорости прогрессирования PC от анамнестических характеристик заболевания (продолжительности первого обострения, длительности ремиссии после первого обострения, степени восстановления неврологического дефицита после первого обострения).
.* '"f *л< >
4. Определить сравнительную диагностическую значимость методов инструментапьных исследований - MPT, КТ, электроэнцефалографии (ЭЭГ), слуховых вызванных потенциалов ствола мозга (СВПСМ), офтальмоскопии - и их прогностическую ценность в отношении развития инвалидизации.
Научная новизна
Определена структура, частота встречаемости и диагностическая значимость различных клинических проявлений при PC. Установлена динамика зрительных нарушений у пациентов в разные стадии заболевания. Выявлена структура болевого синдрома при PC в зависимости от ведущего патофизиологического механизма.
Установлена взаимосвязь между клиническими проявлениями дебюта PC и скоростью последующего прогрессирования заболевания.
Определены анамнестические критерии (длительность первого обострения, продолжительность первой ремиссии и степень восстановления неврологических функций после первого обострения), определяющие скорость прогрессирования заболевания.
Выявлена сравнительная диагностическая значимость и прогностическая ценность инструментальных методов исследования (МРТ, КТ, ЭЭГ, СВПСМ, офтальмоскопии) в отношении развития инвалидизации.
Проведена сравнительная оценка информативности МРТ и КТ в диагностике PC.
Практическая значимость работы
Выявлены клинико-анамнестические признаки, характерные для быстро прогрессирующего течения заболевания: начало с двигательных и координаторных нарушений, длительность первого обострения более 3 мес, продолжительность первой ремиссии менее одного года.
Установлены клинико-анамнестические признаки,
позволяющие предполагать благоприятное течение заболевания: дебют с нарушения чувствительности или зрения, длительность первого обострения менее 3 мес, длительность первой ремиссии более одного года.
Определена диагностическая и прогностическая ценность
инструментальных методов в различные периоды течения
заболевания. Раннее выявление гипоинтенсивных очагов в ТІ-взве
шенном изображении при МРТ и грубые изменения на ЭЭГ в начале
заболевания свидетельствуют о возможности быстрого
прогрессирования PC.
Положения, выносимые на защит}'
-
Наиболее часто встречающимися клиническими. проявлениями PC являются поражение пирамидного тракта, симптомы «горячей ванны», непостоянства клинических проявлений, нарушение координации, чувствительные нарушения, симптомы клинической диссоциации. К наименее характерным клиническим проявлениям PC относятся афазии, эпилептические приступы, мышечные атрофии.
-
Неблагоприятными клинико-анамнестическими признаками течения PC являются начало заболевания с двигательных и (или) координаторных нарушений, длительность первого обострения более 3 мес, длительность первой ремиссии менее одного года.
-
Благоприятные признаки течения PC - дебют заболевания с нарушением чувствительности, длительность первого обострения менее 3 мес, полное восстановление неврологического дефицита после первого обострения, длительность первой ремиссии более одного года.
-
Неблагоприятными инструментальными прогностическими признаками течения PC являются обнаруженные на ранних этапах заболевания гипоинтенсивные очаги в ТІ-взвешенном изображении при МРТ и грубые изменения на ЭЭГ в начале заболевания.
Реализация результатов исследования
Результаты проведенных исследований используются в лечебно-диагностической практике в Главном военном клиническом госпитале им. акад. Н.Н. Бурденко, 9 и 52 лечебно-диагностических центрах МО РФ, Центральной поликлинике № 2 МО РФ. Апробация результатов исследования.
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко "Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в
а*
клинической практике" (Москва, 2003), на кафедральном совещании кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии (18.10.2004 г.). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ и методические рекомендации.
Структура и объем и диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст изложен на 115 страницах, иллюстрирован 24 рисунками и 20 таблицами. Список литературы содержит 134 источника, из них 54 иностранных авторов.
СОДЕЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных и методы клинического исследования
Обследовано 112 больных с достоверным диагнозом рассеянного склероза. Диагноз «рассеянный склероз» ставился на основании критериев С. Poser и соавт. (1983) и W. I. McDonald и соавт.(2001).
В исследуемой группе из 112 человек находилось 63 (56,3%) мужчины и 49 (43,7%) женщин. Возраст больных мужского пола - от 19 до 56 лет, возраст женщин - от 15 до 60 лет. Средний возраст в исследуемой группе - 39,7+1,2 года.
В настоящем исследовании выделена группа пациентов, которые находились под наблюдением в ГВКГ от 5 лет и более. В нее вошли 69 (61,6%) пациентов - 39 (56,5%) мужчин и 30 (43,5%) женщин. Пациенты были разделены на группы по скорости прогрессирования заболевания (темпу нарастания неврологического дефицита) с оценкой динамики развития заболевания по шкале тяжести состояния EDSS (Kurtzke J., 1983).
В зависимости от скорости нарастания инвалидизации нами выделены неблагоприятный (быстро прогрессирующий) и благоприятный (медленно прогрессирующий и стационарный) типы течения:
быстро прогрессирующее течение - через 5 лет от начала заболевания у пациента по шкале EDSS определяется 6 баллов
(ходьба с периодической поддержкой около 100 м с отдыхом или без) и более;
медленно прогрессирующее течение - через 5 лет от начала заболевания у пациентов по шкале EDSS определяется до 5 баллов (больной может пройти без посторонней помощи и остановки около 200 м);
стационарное течение - на протяжении 5 лет у пациента отмечалась ремиссия заболевания, количество баллов не увеличивается.
Группу больных с быстро прогрессирующим течением заболевания составили 17 (49%) пациентов, с медленно прогрессирующим - 45 (65,2%) пациентов; 7 (21,8%) пациентов составили группу со стационарным течением заболевания.
Такое разделение больных PC по скорости прогрессирования предложено в связи с тем, что в 20% случаев определить тип течения этого заболевания невозможно. Существующие варианты течения заболевания переходят из одной формы в другую. Так, по данным J.Kesslring (1997), через 10 лет болезнь трансформируется во вторично-прогредиентный PC более чем у 50% больных ремиттирующей формой PC, а через 20 лет - почти у 100%.
Методы нейровизуализации
Магнитно-резонансная томография головного мозга выполнена 112 пациентам. Исследование проводили на аппарате «Gyroscan Т5» фирмы «Philips». Визуальная обработка МР-изображсния осуществлялась непосредственно на экране дисплея. Компьютерная томография головного мозга проведена 64 (53,3%) пациентам с достоверным PC. Всем этим пациентам была проведена МРТ головного мозга, при которой у всех больных были обнаружены очаги характерных размеров и локализации. Исследование проводили на аппаратах «Somatom-2», «Somatom-4 Plus», «Somatom-CR» (фирма «Siemens», Германия). Визуальная обработка изображений осуществлялась на экране дисплея томографа.
Нейрофункциональные исследования
Исследование слуховых вызванных потенциалов ствола мозга (СВПСМ) проведено 69 (61,6%) пациентам на аппарате ЭВОПОРТ 100-10 фирмы «Gretter». Выявлены и анализированы следующие
параметры: ранние, средние и поздние акустически вызываемые потенциалы. Электроэнцефалографию проводили 69 (61,6%) пациентам. Для регистрации ЭЭГ использовали систему "Нейрокартограф" фирм МВТ и «Nicolet Biomedical», версия 4.40, включающую в себя ЭЭГ-усилитель (20 каналов, один из них ЭКГ), программу «Нейрокартограф», набор электродов и шлем, стимуляторы и персональный компьютер. Размещение электродов на поверхности головы по схеме «10-20».
Методы статистического анализа
В работе анализировалась выборка объемом 112 наблюдений. Методы анализа включали: анализ таблиц сопряженности с оценкой значений статистики точного двустороннего коэффициента Фишера, фи-коэффициент - показатель силы связи (ф), корреляционный анализ (использовался ранговый коэффициент корреляции Спирмэна-R), достигнутый уровень значимости (р). Проверка нормальности распределения производилась с использованием трех методов: Колмогорова - Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро - Уилки. Выборочные параметры, приводимые далее в таблицах, имеют следующие обозначения: п - объем анализируемой подгруппы, ф -показатель силы связи, р - достигнутый уровень значимости. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%. Анализ данных производили с помощью пакетов программы Statistica 6.0. (Боровиков В.П., 2001).
