Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика миофасциального болевого синдрома. 12
1.2. Механизм развития миофасциального генерализованного болевого синдрома. 17
1.3. Механизм формирования «перекрестных» синдромов при МФБС 24
1.4. Методы восстановительного лечения больных МФБС ШОП. 29
1.5. Влияние физических упражнений в воде на организм человека. 36
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных. 41
2.2. Методы клинико-функциональной диагностики. 44
Глава 3. Результаты обследования больных миофасциальным болевым синдромом шейного отдела позвоночника.
3.1. Результаты клинико-нейроортопедического обследования. 75
3.2. Результаты рентгенологического обследования. 88
3.3. Результаты ультразвукового исследования связочно-мышечного аппарата шейного отдела позвоночника. 90
3.4. Результаты электромиографического исследования. 91
Глава 4. Клинико-функциональное обоснование применения средств физической реабилитации при МФБС ШОП.
4.1. Клинико-функциональное обоснование применения гидрокинезотерапии (физических упражнений в лечебном бассейне) при МФБС ШОП. 95
4.2. Комплексное применение средств гидрокинезотерапии и физической реабилитации при МФБС ШОП. 112
4.3. Этапы восстановительного лечения больных МФБС ШОП. 132
Глава 5. Оценка эффективности восстановительного лечения больных с МФБС ШОП.
5.1. Оценка результатов клинических наблюдений. 148
5.2. Оценка результатов инструментального исследования 155
Обсуждение полученных результатов. 162
Выводы 181
Практические рекомендации 183
Список литературы 185
- Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика миофасциального болевого синдрома.
- Клиническая характеристика обследованных больных.
- Результаты клинико-нейроортопедического обследования.
Введение к работе
Актуальность темы.
Миофасциальный болевой синдром (МФБС) - одно из самых распространенных патологических состояний, характеризуется наличием миофасциальных триггерных пунктов, локальной боли, отраженного феномена - болевого паттерна, а также, проявлениями мышечной дисфункции, специфическими для конкретной мышечной группы. (G.Travell, D.Simons, 1989; Г.А. Иваничев, 2000; A.M. Вейн, 2002; Ф.И. Девликамова, 2004; D.Simons, 2004).
МФБС встречается как самостоятельно, так и сопровождает вертеброгенные заболевания нервной системы (Я.Ю. Попелянский, 1995; Ф.А. Хабиров и др., 1995; Г.А. Иваничев, 2000; Ф.И. Девликамова, 2004; Е.Е. Аринина, 2004; J.Travell et all 1989), которые в настоящее время широко распространены в развитых странах, и по данным экспертов ВОЗ встречаются более чем у 90% населения.
Миофасциальный болевой синдром является частой причиной головной боли, боли в области шеи, плеча, поясницы, и как следствие этого - источником утраты трудоспособности, снижения эффективности труда и качества жизни. Эпизоды заболевания продолжаются иногда до года и более (K.D. Gerwin, 2001; А.Н. Wheeler, 2004).
Миофасциальная боль - проблема междисциплинарная, так как альгический синдром является ведущим в клинической картине многих соматических и неврологических заболеваний. По данным зарубежной литературы, среди пациентов, проходящих лечение у врачей различных специальностей, миофасциальная боль диагностируется у 88.5% обратившихся больных. По данным А.Н. Wheeler, 44 миллиона американцев страдают миофасциальной болью, на лечение МФБС в США тратится более 1 млрд. долларов ежегодно. Учитывая актуальность заболевания, многие исследователи, занимающиеся данной проблемой, сходятся во мнении о
необходимости выделения миопатологии в отдельную специальность (Е.Е. Аринина, 2004; J.Travell, D. Simons, 1989, 1992; R. Bennett, 1992; E. Jonsson, 2000; K.D. Gerwin, 2001; A.H. Wheeler, 2004).
Трудности точного статистического анализа миофасциальной боли в России связаны с ее маскировкой такими диагнозами, как «остеохондроз позвоночника», «цервикалгия», широко используется в термин «дорсопатия», под которым объединяют болевые синдромы в области туловища и конечностей, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Наряду с этим недооценивается роль функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата, и значимость МФБС в происхождении мышечно-скелетных болевых синдромов. Приблизительно треть населения 28.4% в возрасте 20 - 70 лет страдает болями в спине и 84% переживает относительно длительный эпизод боли в спине хотя бы раз в течение жизни (О.В. Воробьева, 2003; Е.Е. Аринина, 2004).
Интерес к проблеме генеза миофасциальной боли возник более ЮОлет назад и в настоящее время хорошо изучен. Причины возникновения миофасциальной боли, диагностика и дифференциальная диагностика МФБС имеют достаточно широкое описание в литературе. Значительный вклад в изучение проблемы патогенеза МФБС внесли исследования последних лет, на сегодняшний день научно обосновано, что в основе формирования МФБС лежит дисфункция мышечного аппарата, а латентные и активные триггерные пункты представляют собой последовательные стадии единого патологического процесса (Г.А. Иваничев, 2000; Ф.И. Девликамова, 2004, 2006; R.D. Gerwin, 2004; D.Simons, 2004).
В последнее время методам лечения и предотвращения рецидивов МФБС уделяется большое внимание, однако, нельзя сказать, что решение данных проблем успешно завершено. Клинический феномен, обусловленный МФБС, встречается в 85% случаев у лиц наиболее работоспособного возраста и, несмотря на, предложенные многочисленные терапевтические методы, не имеет тенденции к сокращению в популяции (R.W. Harden, 2000).
Короткие сроки ремиссии, рост продолжительности нетрудоспособности, высокая инвалидизация пациентов (до 14.6%) (В.П. Веселовский, 1995; А.Н. Разумов, 2001; B.C. Гойденко 2001; A.M. Вейн, 2002.), указывают на недостаточную эффективность методов лечения и профилактики МФБС, так как при лечении часто не принимаются во внимание причины, патогенез и механизм формирования миофасциального болевого синдрома.
Реабилитационные мероприятия, рекомендованные специалистами разных дисциплин, носят преимущественно симптоматический характер, и направлены на уменьшение интенсивности боли, которая в остром периоде заболевания в наибольшей степени дезадаптирует больного (В .А. Епифанов, 2004; В.И. Скворцова, 2004; И.Д. Стулин, 2005).
Медикаментозная терапия до сих пор остается ведущим методом в лечении миофасциального болевого синдрома. Однако, длительное применение нестероидных противовоспалительных препаратов влечет за собой ряд серьезных, в первую очередь, гастродуоденальных осложнений (В.И. Скворцова, 2004; A. Kumar, P. Gupta, 2000).
Лишь в одиночных публикациях (Ф.А. Хабиров и др., 1995; В.А.Епифанов и др., 2004; А.В. Епифанов и др.,2005.) приводятся данные об эффективности применения средств лечебной физкультуры в терапии МФБС. В современной отечественной и зарубежной литературе не встречается сведений о применении в терапии миофасциального болевого синдрома шейного отдела позвоночника или вертеброгенных заболеваний нервной системы физических упражнений в лечебном бассейне
Единичные публикации касаются применения физических упражнений в воде в оздоровительных целях в виде аквааэробики и свободного плавания (Н.Н. Кардамонова, 2001; Н.Ж. Булгакова, О.И. Попов, 2005; B.Egger, W. Zinn, 1990; H.Hille, 1997). Последние упоминания о применении гидрокинезотерапии в восстановительном лечении заболеваний и последствий повреждений опорно-двигательного аппарата (ОДА) относятся к 1969году (А.Ф. Каптелин).
Описано положительное влияние воды на сердечно-сосудистую,
мышечную системы, органы дыхания, гемодинамику, центральную нервную систему, мозговое кровообращение с точки зрения бальнеотерапии (В.М. Боголюбов и соавт.1997; А.Н. Разумов, О.В. Ромашин, 2002).
Элементы мануальной терапии, рефлексотерапия, введение
лекарственных веществ непосредственно в МТП, являются эффективными только при сочетанном воздействии с методами коррекции двигательного стереотипа (Н.Н Яхно, 2001; A.M. Lang, 2002). По мнению Г.А. Иваничева, Ф.И. Девликамовой (2004, 2006) сочетание лечебного воздействия на вовлеченную в патологический процесс мышцу с дополнительными методами коррекции двигательного стереотипа является единственным обоснованным патогенетическим методом терапии МФБС.
Поэтому, поиск новых средств и методов восстановительного лечения больных МФБС остается важной и актуальной медико-социальной проблемой (Ф.А. Хабиров, 1995; Г.А. Иваничев, 2000; А.Б. Ситель, 2001; В.А. Епифанов, А.В. Епифанов, 2004).
Цель исследования - разработать и патогенетически обосновать метод терапии миофасциального болевого синдрома шейного отдела позвоночника (МФБС ШОП) средствами гидрокинезотерапии в зависимости от стадии заболевания, для повышения эффективности результатов лечения и качества жизни.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования.
1.Определить основные клинические проявления МФБС ШОП, с выявлением как общих закономерностей, так и индивидуальных особенностей в зависимости от степени тяжести МФБС.
2. Определить ключевые звенья нарушения функций при МФБС ШОП и оценить нарушения биоэлектрической активности мышц шеи и плечевого пояса в зависимости от степени тяжести заболевания.
3. Изучить эффективность влияния физических упражнений в воде на клиническое течение МФБС ШОП. На основе клинико-биомеханических проявлений миофасциального болевого синдрома разработать метод комплексного воздействия средств гидрокинезотерапии и физической реабилитации у больных с МФБС ШОП на стационарном этапе лечения.
4,Оценить эффективность комплексного восстановительного лечения МФБС ШОП, средствами гидрокинезотерапии и физической реабилитации по клиническим результатам и изменениям компенсаторно-приспособительных реакций.
5.Оценить ближайшие и отдаленные результаты комплексного восстановительного лечения больных с МФБС ШОП.
Научная новизна.
Разработаны новые патогенетически обоснованные подходы к восстановительному лечению больных с МФБС ШОП средствами физической реабилитации (ФР).
Впервые предложена комплексная немедикаментозная терапия МФБС ШОП в условиях лечебного бассейна, дано научное обоснование применению гидрокинезотерапии в лечении больных с МФБС ШОП.
В ходе исследования впервые проведено изучение влияния физических упражнений в воде на клиническое течение МФБС ШОП. Доказана эффективность влияния гидрокинезотерапии в устранении мышечно-тонических нарушений, обусловленных МФБС, и формировании оптимального двигательного стереотипа.
На основании полученных результатов впервые представлен и научно обоснован эффективный метод комплексного применения средств гидрокинезотерапии и физической реабилитации в восстановительном лечении больных с МФБС ШОП в зависимости от степени тяжести заболевания.
Практическая значимость.
Разработанный алгоритм обследования больных с МФБС ШОП позволяет быстро оценить характер и степень мышечных расстройств. Предложенные алгоритмы инактивации миофасциальных триггерных пунктов (МТП), коррекции мышечно-тонических нарушений и двигательных стереотипов в зависимости от степени тяжести МФБС дают возможность дифференцировано провести патогенетически обоснованную терапию, обеспечивающую купирование болевого синдрома, ликвидацию мышечного дисбаланса и восстановление оптимального ДС.
Комплексное применение средств гидрокинезотерапии и физической реабилитации в зависимости от степени тяжести МФБС, позволяет снизить сроки временной нетрудоспособности, удлинить период ремиссии, предупредить рецидивы заболевания и повысить качество жизни. *-
Предложенный метод восстановительного лечения больных с МФБС ШОП является эффективным, немедикаментозным, неинвазивным, не требующим больших экономических затрат и специального оборудования методом лечения, что делает его доступным для широкого использования на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах восстановительного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту.
Основные клинические особенности проявлений МФБС ШОП зависят от степени выраженности патологического процесса.
Патогенетически обоснованное применение средств гидрокинезотерапии для лечения пациентов с МФБС ШОП достоверно позволяет достичь максимального терапевтического эффекта.
Дифференцированная методика комплексного применения средств гидрокинезотерапии и физической реабилитации в терапии больных с миофасциальным болевым синдромом шейного отдела позвоночника в зависимости от степени МФБС способствует повышению эффективности
лечения больных, устранению миофасциального триггерного феномена, ликвидации мышечного дисбаланса и восстановлению оптимального двигательного стереотипа.
Внедрение в практику.
Результаты работы внедрены в клиническую практику физиотерапевтического отделения ГКБ № 15 г. Москвы и в учебный процесс на кафедре «лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии» лечебного факультета ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава».
Апробация работы.
Основные результаты работы доложены и обсуждены на: 5-ой международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии»; совместной научно-практической конференции кафедры «лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии» ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава и отделения физиотерапии ГКБ №15 г. Москвы; совместном заседании кафедр «лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии» и «нервных болезней» лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Материалы и методы исследования.
Работа выполнена на кафедре «лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии» и кафедре «нервных болезней» лечебного факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-
11 стоматологический университет Росздрава» в период с 2004 по 2006 гг. Больные проходили обследование и восстановительное лечение на базе ГКБ №15 г. Москвы. Работа основана на анализе 124 больных миофасциальным болевым синдромом шейного отдела позвоночника. Основную группу составили 92 пациента, контрольную группу - 32 пациента. Всем пациентам проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование при поступлении в стационар, после проведения курса восстановительного лечения, через 6 месяцев и через год. Для статистической обработки результатов исследования применялась стандартная процедура статистического анализа с использованием программы Microsoft Excel. Определялись средняя арифметическая величина, среднее квадратическое отклонение, средняя ошибка среднего арифметического. Достоверность различий между группами оценивали с применением критерия Стьюдента, статистически достоверными считались результаты при р<0.05.
Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика миофасциального болевого синдрома
Миофасциальный болевой синдром проявляется ощущением боли в определенных участках скелетных мышц, патогноманичным признаком миофасциальной боли являются высокочувствительные локальные миофасциальные уплотнения заинтересованной мышцы (D.G. Simons, 2004).
Проблема патологических изменений скелетной мускулатуры, составляющей более 40% массы тела человека, привлекает внимание исследователей, начиная с середины XIX века, и на протяжении многих лет остается предметом острых дискуссий. R. Froriep в 1834 году обратил внимание на наличие в мышцах болезненных уплотнений, напоминавших на ощупь сухожильные связки или широкие тяжи, которые автор назвал «мышечной мозолью». R.Virehow считал, что эти образования вызваны «мышечным ревматизмом». W.Gowers ввёл понятие «фиброзит», считая, что локальная болезненность и пальпируемые уплотнения в мышце вызваны воспалением фиброзной ткани.
Единогласие в терминологии миофасциального триггерного пункта до настоящего времени отсутствовало. В литературе встречаются различные термины, такие как «нейроостеофиброз», «альгическая и триггерная стадии нейромиофиброза», «болезненные мышечные уплотнения», характеризующие патологический субстрат миофасциальной боли (Г.А. Иваничев, 1990, 2002; D.Simons, 1990,2004). Однако, несмотря на, разнообразие приведенных выше терминов, основным на сегодняшний день является термин - «миофасциальный триггерный пункт», предложенный J.Travell в 40-х годах прошлого столетия.
Фундаментальные исследования последних лет внесли значительный вклад в изучение проблемы патогенеза миофасциального болевого синдрома и патофизиологической природы миофасциального триггерного пункта (МТП) (Ф.А. Хабиров, 1991, 1995; Г.А. Иваничев, 1997, 2005; R.D. Gerwin, 2001, 2004; C.Z. Hong, 2002; D.Simons, L.Simons, 2002), и разрешили все спорные вопросы, основным из которых являлось определение ведущей роли миогенного или нейрогенного компонентов в образовании миофасциального болевого синдрома. Одни авторы обсуждали роль нервной системы в формировании миофасциального уплотнения (Я.Ю.Попелянский, 1989; В.П. Веселовский, 1991; Ф.А. Хабиров, 1991; G. Allen, В. Galer, L. Schwarts, 1999), другие - миогенного компонента (Г.А. Иваничев, 1997; J. Travell, D.Simons, L.Simons, 1999).
Многочисленные исследования посвящены формированию МТП при вертеброгенных заболеваниях нервной системы (Я.Ю. Попелянский, 1989; В.П. Веселовский, 1991; A.M. Вейн, 2000; А.Б. Ситель, 2001; Г.А. Иваничев, 2000; В.А. Епифанов, 2004; В.В. Барташевич, 2005). Доказано, что возникновение МФБС, как правило, не связано с остеохондрозом позвоночника, однако МФБС может формироваться на фоне остеохондроза, осложняя его течение. В этом случае основную роль в генезе миофасциального болевого синдрома играют предшествующие рефлекторные мышечно-тонические нарушения и измененный двигательный стереотип, с последующим формированием миодистрофических синдромов, в том числе и миофасциальных триггерных пунктов.
В последние годы, ведущие позиции завоевала теория мышечного происхождения тригтерного пункта (Г.А. Иваничев, 1997, 2002; Ф.И. Девликамова, 2004, 2006; J. Travell, D.Simons, L.Simons, 1999; R. Gerwin, D.Simons, 2004) в основе которой лежат дискоординаторные нарушения сократительной функции мышечного волокна в следствие малых по интенсивности и длительных по времени статических перегрузок, с высвобождением биологически активных веществ, и образованием порочного круга «спазм - боль - спазм», ведущая роль в генезе миофасциальной боли принадлежит нервно-мышечной дисфункции с патологической активностью аномально функционирующих двигательных концевых пластинок (КП)
(Г.А.Иваничев, 1997, 2002; Ф.И. Девликамова, 2004; С Argoff, 2002; D.Simons, 1999; J. Shah, 2004). Таким образом, миофасциальный болевой синдром классифицируется как мышечное заболевание.
По современным представлениям миофасциальный болевой синдром проявляется региональной мышечной болью и представляет собой дисфункцию нейромоторного аппарата скелетной мышцы, обусловленную присутствием в мышце МТП. Под МТП подразумевается болезненная и гиперраздражимая при пальпации область, расположенная в уплотненном тяже скелетной мышцы или фасции - миофасциальном гипертонусе. Ведущими клиническими проявлениями МФБС является генерализованная или локальная болезненность, наличие триггерных точек в уплотненном участке скелетной мышцы, характерный паттерн отраженной боли, наличие вегетативного феномена и локального судорожного ответа (ЛСО) при поперечной (щипковой) пальпации мышечного уплотнения, а так же слабость пораженной мышцы без ее атрофии и ограничение ее полного растяжения (J.Travell, D. Simons, 1989, 1992; A.M. Вейн, 1997, 2002).
Клиническая характеристика обследованных больных
Под нашим наблюдением за период с 2004 по 2006 тт. находилось 124 пациента с МФБС. Все пациенты были разделены на основную и контрольную группы. В основной группе (92 человека), пациенты проходили лечение по разработанной нами программе комплексного восстановительного лечения средствами гидрокинезотерапии и физической реабилитации (физические упражнения, элементы мануальной терапии, физиотерапевтические факторы), составленной с учетом степени выраженности МФБС.
В контрольной группе (32 пациента), сопоставимые с основной группой по возрасту, полу, анамнезу заболевания, степени выраженности МФБС, получали лечение по общепринятой методике восстановительного лечения теми же средствами физической реабилитации, без применения гидрокинезотерапии. Сравнительный анализ распределения пациентов основной и контрольной группы в зависимости от периода заболевания показал, что основной процент больных - 49(53.3%) пациентов основной группы и 17(53.1%) контрольной группы, находились в подостром периоде заболевания. В остром периоде находилось 25(27.1%) пациентов основной группы и 10(31.2%) пациентов контрольной группы. В периоде клинической ремиссии - 18(19.6%) пациентов основной группы и 5(15.6%) пациентов контрольной группы (таблица 8). При этом больные с сопровождающими МФБС дегенеративно-дистрофическими изменениями шейного отдела позвоночника находились в состоянии полной ремиссии вертебрального синдрома не менее 3-х месяцев.
Результаты клинико-нейроортопедического обследования
Нами проведено обследование и лечение 124 больных с миофасциальным болевым синдромом шейного отдела позвоночника.
Все пациенты были разделены на основную и контрольную группы: основную группу составили 92 пациента (74.2%), проходивших лечение по разработанной нами программе комплексного восстановительного лечения средствами гидрокинезотерапии и физической реабилитации (лечебная гимнастика, методика ишемическои пунктурнои анальгезии, методика растяжения мышц, постизометрическая релаксация мышц, метод постреципрокного мышечного торможения, аутогенная тренировка) составленной с учетом степени выраженности МФБС.
Контрольную группу составили 32 пациента (25.8%), сопоставимых с основной группой по возрасту, полу, анамнезу заболевания, степени выраженности миофасциального болевого синдрома, получающие лечение по общепринятой методике восстановительного лечения средствами физической реабилитации (лечебная гимнастика, методика ишемическои пунктурнои анальгезии, методика растяжения мышц, постизометрическая релаксация мышц, метод постреципрокного мышечного торможения, аутогенная тренировка), не включающих гидрокинезотерапию.
Всем пациентам проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование при поступлении в стационар, после проведения курса восстановительного лечения, через 6 месяцев и через год.
Для постановки диагноза МФБС мы использовали международное определение синдрома и диагностические критерии, разработанные G.Travell, D.Simons, (1989), дополненные Ф.А. Хабировым и соавт. (1995); Г.А. Иваничевым (2000); Ф.И. Девликамовой (2004). Все больные с МФБС шейного отдела позвоночника были консультированы невропатологом и ортопедом (по показаниям).
Для оценки степени выраженности миофасциального болевого синдрома мы использовали диагностические критерии активности миофасциальных триггерных пунктов и признаки мышечного синдрома (Ф.А. Хабиров, Р.А. Хабиров, 1995) - выраженность спонтанных болей, количество ТТ в пораженной мышце, выраженность боли при пальпации ТТ, продолжительность болезненности ТТ, степень иррадиации боли при пальпации ТТ, изменение мышечного тонуса, гипотрофия мышц. Как видно из таблицы 10, у 24 (19.3%) больных индекс мышечного синдрома (ИМС) составил 6.25±1.84 балла, у 70 (56.5%) - 13.9±1.26, у 30(24.2%) больных 20±2.1 балла.
![Миофасциальный болевой синдром шеи и плечевого пояса у пациентов, перенесших родовую травму шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4286/177538.png "Миофасциальный болевой синдром шеи и плечевого пояса у пациентов, перенесших родовую травму шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс] Кузнецова Екатерина Андреевна")
![Мануальная терапия в восстановительном лечении болевых синдромов, обусловленных дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава [Электронный ресурс]](/i/i/4280/194263.png "Мануальная терапия в восстановительном лечении болевых синдромов, обусловленных дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава [Электронный ресурс] Юров Виталий Викторович")