Миофасциальный болевой синдром шеи и плечевого пояса у пациентов, перенесших родовую травму шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс] Кузнецова Екатерина Андреевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 12

1.1. Отдаленные последствия родовой травмы шейного отдела позвоночника. 12

1.2. Миофасциальный болезой синдром в детском и подростковом возрасте. 15

1.3. Ноцицептивная и антиноцицептивная системы. 17

1.4. Патофизиология боли. Современные представления о патогенезе миофасциального болевого синдрома. 22

1.5. Нейрофизиологические методы исследования в оценке болевых синдромов. 28

1.5.1. Вызванные потенциалы мозга. 28 1.5.1.1. Акустические стволовые вызванные потенциалы. 31

1.5.2. Соматосенсорные вызванные потенциалы. 32

1.5.2. Спино-бульбо-спинальный рефлекс. З 3

1.5.3. Н-рефлекс. 36

1.6. Методы лечения миофасциального болевого синдрома. 39

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 42

2.1. Общая характеристика обследованных больных. 42

2.2. Методы исследования. 47

2.2.1. Клиническое обследование (неврологическое и вертеброневрологическое), мануальная диагностика. 48

2.2.2. Тензоальгометрия. 49

2.2.3. Переменно-дискретная миотонометрия. 50

2.2.4. Психологическая оценка (шкала тревоги Тейлора, шкала депрессии НИИ им. Бехтерева). 50

2.2.5. Исследование вегетативной нервной системы (исходный вегетативный тонус). 51

2.2.6. Рентгенография шейного отдела позвоночника. 52

2.2.7. Реоэнцефалография. 52

2.2.8. Акустические стволовые вызванные потенциалы мозга. 52

2.2.9. Соматосенсорные вызванные потенциалы. 55

2.2.10. Спино-бульбо-спинальный рефлекс. 57

2.2.11. Н-рефлекс. 57

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИОФАСЦИАЛЬНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С НАТАЛЬНОЙ ЦЕГВИКАЛЬНОЙ ТРАВМОЙ. 59

3.1. Клинико-инструментальная характеристика обследованных групп больных. 59

3.1.1.Результаты неврологического и вертеброневрологического обследования. 59

3.1.2. Мануальная диагностика. 60

3.1.3. Тензоальгометрия. 66

3.1.4. Переменно-дискретная миотонометрия. 66

3.1.5. Психологическая оценка (шкала тревоги Тейлора, шкала депрессии НИИ им. Бехтерева). 67

3.1.6. Исследование вегетативной нервной системы (исходный вегетативный тонус). 68

3.1.7. Рентгенография шейного отдела позвоночника. 70

3.1.8. Реоэнцефалография. 71

3.2. Нейрофизиологическая характеристика обследованных групп больных. 72

3.2.1. Акустические стволовые вызванные потенциалы. 72

3.2.2. Соматосенсорные вызванные потенциалы. 83

3.2.3. Спино-бульбо-спинальный рефлекс. 89

3.2.4. Н-рефлекс. 96

ГЛАВА 4. ДИНАМИКА ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ И НЕЙРО

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ МИОФАСЦИАЛЬНОМ

БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ У БОЛЬНЫХ С НАТАЛЬНОЙ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ

ТРАВМОЙ. 101

4.1. Данные клинико-инструментального обследования. 102

4.2. Акустические стволовые вызванные потенциалы мозга. 103

4.3. Соматосенсорные вызванные потенциалы. 107

4.4. Спино-бульбо-спинальный рефлекс. 110

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 112

ВЫВОДЫ 121

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 122

СПИСОК ОСНОВНОЙ ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 123

• Отдаленные последствия родовой травмы шейного отдела позвоночника.
• Общая характеристика обследованных больных.
• Клинико-инструментальная характеристика обследованных групп больных.

Введение к работе

Проблема родового травматизма остается одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Несмотря на то, что ее изучение было начато еще в ХІХ-ом веке, достаточно глубокие исследования, посвященные родовым травмам позвоночника и спинного мозга, появились лишь в 70-е годы XX века (Демидов Е.Ю., Михайлов М.К., 1974; Ратнер А.Ю., 1975). Были описаны основные клинические синдромы и морфологические особенности родовых травм спинного мозга. В дальнейшем ряд работ показал, что частота родовых травм велика, а родовые повреждения спинного мозга и позвоночника встречаются даже чаще церебральных, чему способствуют особенности родового акта, а также существующие методы родоразрешения (Ратнер А.Ю., 1985, 1990; Хасанов А.А., 1997; Михайлов М.К., 2001). При этом натальные повреждения нервной системы диагностируются значительно реже, чем встречаются. Многие из родовых повреждений протекают субклинически и на ранних этапах остаются незамеченными. Впоследствии уже в школьном и подростковом возрасте в результате срыва процессов компенсации возникают отсроченные неврологические нарушения, обусловленные родовой травмой позвоночника.

По данным А.Ю. Ратнера (1985, 1990, 1994), натальное повреждение позвоночника и спинного мозга чаще всего возникает в шейном отделе. Здесь проходят позвоночные артерии, поражение которых определяет полиморфизм неврологических синдромов. Область эта подвергается особым перегрузкам при выведении плечиков, при тяге за головку, при оказании акушерских пособий. Даже в процессе обычных родов наибольшая манипуляционная нагрузка падает на шейный отдел позвоночника (ШОП) (Ратнер А.Ю., 1994, 1995; Хасанов А.А., 1997), поэтому чаще всего среди всех структур страдает шейный отдел, и распространенность патологии ШОП у детей и подростков не вызывает удивления. Даже легкая, вначале не распознанная натальная травма

позвоночника, позвоночных артерий и спинного мозга нередко впоследствии приводит к развитию поздних неврологических осложнений в виде упорных головных болей и церебральных кризов вплоть до нарушений мозгового кровообращения (Ратнер А.Ю., 1985, 1990, 1994; Морозова Е.А., 1993,2000).

Одной из актуальных проблем в настоящее время остается лечение болевых синдромов шейной локализации, что обусловлено их распространенностью и сложностью механизмов патогенеза (Helme R.D, Katz В., 1993; Hasselstrom J., Liu-Palmgren J., Rasjo- Wraak G., 2002). По данным разных авторов (Иваничев Г.А., 1990; Holmstrom Е.В., Lindell J., Moritz U., 1992; Andersson H., Ejlertsson G., Leden I. et al., 1993; Travell J.G., Simons D.G., Simons L.S., 1999; Fagarasanu M., Kumar S., 2003), наиболее характерной локализацией мышечно-скелетной боли является шейно-плечевая область. Известно, что мышцы шеи и суставы шейного отдела позвоночника могут быть источниками цервикогенной головной боли (ЦГБ), а жалобы на ЦГБ являются наиболее частыми при обращении к врачу-неврологу, в том числе среди детей и подростков (Шток В.Н., 1987; Сафиуллина Ф.К., Хайбуллина Д.Х., Кочергина О.С. и др., 2000; Гойденко B.C., Козлов А.В., 2002; Зыков В.П., Ширеторова Д.Ч., Чучин М.Ю. и др., 2003; Новиков Ю.О., Галлямова А.Ф., Машкин М.В., 2003; Алексеев В.В., Кисель С.А., Яхно Н.Н. и др., 2004; Andersson Н., Ejlertsson G., Leden I. et al., 1993; Lainez M.J.A., 2005).

Несмотря на широкую распространенность миофасциального болевого синдрома (МФБС) среди детей и подростков, не уступающую таковой среди взрослых (Цой Е.В., Коровина Н.А., 2001; Bates Т., Grunwaldt Е., 1958; Travell J.G., Simons D.G., Simons L.S., 1999), проблема миофасциальной боли в детском и подростковом возрасте остается на сегодняшний день малоизученной. Несмотря на то, что у пациентов, перенесших родовую травму ШОП, одними из наиболее частых жалоб являются жалобы на боли в шее, ограничение движений головы, упорные головные боли (Ратнер А.Ю., 1985, 1990, 1994; Морозова Е.А., 1993, 2000), а при осмотре у большинства выявляется

напряжение шейно-затылочных мышц, среди поздних неврологических осложнений натальной травмы ШОП проблема миофасциальной боли вообще не рассматривалась.

Немногочисленными также являются работы, посвященные нейрофизиологическим исследованиям больных с последствиями натальной травмы ШОП, в том числе пациентов с хроническими болевыми синдромами. По данным В.П. Рожкова (2001), в настоящее время неисследованной остается важная и перспективная область применения метода АСВП - выявление признаков дисфункции ствола мозга при нарушениях гемодинамики в вертебрально-базилярной системе и при хронических болевых синдромах.

Кроме того, отсутствуют патогенетически обоснованные схемы лечебно-профилактических мероприятий отдаленных последствий натальной цервикальной травмы.

Исходя из вышесказанного, является актуальным изучение проблемы миофасциальной боли у пациентов, перенесших натальную травму ШОП, для дальнейшей разработки комплекса лечебно-профилактических мероприятий и осуществления ранней профилактики МФБС как отдаленного последствия натальной цервикальной травмы.

Цель исследования: клинико-нейрофизиологическая оценка

миофасциального болевого синдрома шеи и плечевого пояса у пациентов, перенесших родовую травму шейного отдела позвоночника.

Задачи исследования:

1. Выявление взаимосвязи между перенесенной натальной травмой шейного отдела позвоночника и развитием миофасциального болевого синдрома шеи и плечевого пояса в позднем резидуальном периоде.

2. Изучение клинических особенностей миофасциального болевого синдрома шеи и плечевого пояса у пациентов, перенесших родовую травму шейного отдела позвоночника.

3. Нейрофизиологическая оценка функционального состояния
спинальных и супраспинальных структур у больных с натальной цервикальной
травмой и миофасциальным болевым синдромом шеи и плечевого пояса.

4. Разработка комплекса лечебно-профилактических мероприятий
миофасциального болевого синдрома у пациентов с натальной травмой
шейного отдела позвоночника.

Научная новизна.

Выявлена взаимосвязь между перенесенной натальной травмой шейного отдела позвоночника и развитием миофасциального болевого синдрома шеи и плечевого пояса в позднем резидуальном периоде.

Впервые дана клинико-инструментальная характеристика

миофасциального болевого синдрома и проведена комплексная нейрофизиологическая оценка спинальных и супраспинальных структур у больных с натальной цервикальной травмой.

Впервые проведено мультимодальное исследование афферентных систем, а также оценка спинальной и спино-бульбо-спинальной рефлекторной активности у пациентов с натальной травмой шейного отдела позвоночника при наличии и отсутствии хронической ноцицептивной импульсации.

Выявлена роль дисфункции стволовых структур мозга в патогенезе миофасциального болевого синдрома у больных с натальной цервикальной травмой.

Практическая значимость.

Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий миофасциального болевого синдрома у пациентов с натальной травмой шейного отдела позвоночника, эффективность которого доказана инструментальными и нейрофизиологическими методами исследования.

Для определения функционального состояния спинальных и супраспинальных структур, в том числе антиноцицептивной системы супраспинального уровня, а также для оценки эффективности проводимой

терапии рекомендовано использование методов регистрации вызванных потенциалов мозга (АСВП и ССВП), спино-бульбо-спинального и Н-рефлексов.

Внедрение результатов исследования.

Основные результаты исследования внедрены в практику работы детской городской поликлиники №2 г. Казани, неврологического отделения республиканской клинической больницы №3 г. Казани и используются в учебном процессе на кафедре неврологии и рефлексотерапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на:

Республиканской научно-практической конференции «Перинатальная неврология» (Казань, 2004);

Международном конгрессе мануальной медицины (Москва, 2004);

- Российской научно-практической конференции с международным
участием «Актуальные вопросы острой и хронической боли» (Самара, 2005);

- I Съезде физиологов СНГ (Сочи, Дагомыс, 2005);

- 7-ой Европейской конференции по заболеваниям позвоночника
«EuroSpine 2005» (Барселона, Испания, 2005);

- Втором международном конгрессе по хирургии позвоночника и
спинного мозга «InterSpine - 2005» (Санкт-Петербург, 2005);

IX и X Всероссийских научно-практических конференциях «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2004, 2005);

научно-практических конференциях молодых ученых (Казань, 2004, 2005);

- межкафедральной конференции сотрудников кафедр неврологии и
рефлексотерапии, вертеброневрологии и мануальной терапии, детской
неврологии Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2006).

11 Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Миофасциальный болевой синдром у больных с натальной
цервикальнои травмой является смешанным по патогенезу и имеет
характеристики соматогенной и, в большей степени, невропатической боли, о
чем свидетельствуют результаты проведенных нейрофизиологических
исследований, указывающие на нарушение функций афферентных систем и
недостаточность антиноцицептивной системы супраспинального уровня.

2. Имеющаяся дисфункция сегментарного аппарата спинного мозга,
обусловленная родовой травмой шейного отдела позвоночника и спинного
мозга, ведет к возникновению дисбаланса восходящей проприоцепции,
недостаточности антиноцицептивной системы супраспинального уровня и
изменению нисходящего супрасегментарного контроля.

3. Лечение больных с отдаленными последствиями натальной
цервикальнои травмы, в том числе с хроническими болевыми синдромами,
должно быть комплексным, патогенетически обоснованным, учитывающим
функциональное состояние спинальных и супраспинальных структур нервной
системы. Нейрофизиологические методы исследования, включающие
регистрацию коротколатентных акустических стволовых и соматосенсорных
вызванных потенциалов, а также спинальной и спино-бульбо-спинальной
рефлекторной активности являются адекватными для объективизации болевых
синдромов и позволяют оценивать эффективность проводимой терапии.

Отдаленные последствия родовой травмы шейного отдела позвоночника

По данным разных авторов, сохраняется высокая частота родовых повреждений нервной системы (Морозова Е.А., 2000; Михайлов М.К., 2001; Прусаков В.Ф., Морозова Е.А., Уткузова М.А., 2001). Неврологическое обследование, проводимое у всех новорожденных, выявляет в 1/3 случаев выраженную неврологическую патологию (Ратнер А.Ю., 1994, 1995). Проведенные клинические, рентгенологические и электрофизиологические исследования позволили сделать вывод, что большая распространенность неврологической патологии у новорожденных не случайна, а является чаще всего следствием родовой травмы (Михайлов М.К., Молотилова Т.Г., Солдатова Л.П., 1973; Ратнер А.Ю., Солдатова Л.П., 1975; Широкова С.А., 1975; Широкова С.А., Марулина В.И., 1982; Ратнер А.Ю., 1985, 1994, 2005; Стогов М.Н., 1989; Кайсарова А.И., 1994; Марулина В.И., 1994; Прусаков В.Ф., 1994, 2001; Михайлов М.К., 2001).

Родовые травмы нередко возникают даже при нормальном течении родов (Ратнер А.Ю., 1990, 1994). В процессе родов наибольшая нагрузка падает на шейный отдел позвоночника (Ратнер А.Ю., 1994; Хасанов А.А., 1997), и поэтому чаще всего среди всех структур страдает шейный отдел позвоночника и спинного мозга. По данным М.К. Михайлова (2001), клинические и электрофизиологические исследования, проведенные у больных с последствиями родовых травм позвоночника и спинного мозга, показали, что почти у 90% больных травма локализовалась на шейном уровне. При рентгенологическом исследовании ШОП признаки родового повреждения были выявлены у 40% больных. Это объясняется тем фактом, что у детей возможности рентгенодиагностики во многом ограничены, и удается распознать наиболее грубые изменения, истинная же частота натальных повреждений ШОП значительно больше (Михайлов М.К., 2001).

В патогенезе натальных спинальных повреждений большую роль играет ишемический фактор. В связи с особенностями спинального кровоснабжения наиболее чувствительными к ишемии оказываются двигательные нейроны и двигательные волокна спинного мозга, и поэтому в клинической картине у больных с натальной травмой преобладают нарушения функции сегментарного аппарата, клеток передних рогов спинного мозга (Ратнер А.Ю., 1985).

Натальная травма ШОП и позвоночных артерий приводит к ишемии ретикулярной формации ствола мозга, которая выполняет ряд важных функций: участвует в поддержании бодрствования, осуществляет контроль афферентной импульсации, регуляцию рефлекторной деятельности спинного мозга и координацию мышечного тонуса (Росси Дж.Ф., Цанкетти А., 1960). Учитывая функциональную значимость ретикулярной формации ствола мозга, ишемия ретикулярной формации может вызвать появление выраженной неврологической симптоматики.

Общая характеристика обследованных больных

У 82,2% пациентов с натальной цервикальной травмой диагноз родовой травмы был установлен в роддоме или в период новорожденное, у 17,8% пациентов - в отдаленный период на основании данных анамнеза, результатов клинического обследования и рентгенологических признаков родового повреждения ШОП.

У 94,1% (111 человек) пациентов с родовой травмой ШОП роды протекали патологически: стремительные или затяжные роды, преждевременное отхождение околоплодных вод, родостимуляция, надрыв на матке. 21,2% (25 человек) родились в состоянии асфиксии средней и тяжелой степени. У 11,9% (14 человек) было обвитие пуповины вокруг шеи. У нескольких больных - амилоидоз плаценты (0,8%), короткая пуповина (2,5%), выпадение пуповины (0,8%), экстракция плода за ножку (0,8%).

У 32,2% (38 человек) натальная цервикальная травма проявлялась в виде миатонического синдрома, у 27,1% (32 человека) - в виде пирамидной недостаточности. Минимальная дисфункция ЦНС наблюдалась у 9,3% (11 человек), рубральный тремор - у 9,3% (11 человек). Кривошея выявлена у 12,7% (15 человек), короткая шея - у 10,2% (12 человек). Двигательные расстройства наблюдались у 7,6% (9 человек): вялый парез рук - у 2, правосторонний гемипарез - 1, левосторонний гемипарез - 1, нижний спастический парапарез - 4, спастический тетрапарез - 1. Бульбарные расстройства в период новорожденности были выявлены у 0,8% (1 человек), гиперкинетический синдром - 1,7% (2 человека). Кроме того, у 1,7% (2 человека) - перелом ключицы в родах, у 5,1% (6 человек) - кефалогематома в затылочной области, у 0,8% (1 человек) - травматическое повреждение грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева.

Среди пациентов 1-ой и 3-ей групп преобладали жалобы на боли в шее и болезненность мышц шейно-плечевой области, провоцируемые длительной статической нагрузкой и резкими движениями, головные боли в затылочной и височной областях, преимущественно давящего характера, провоцируемые длительной умственной и статической нагрузкой (таблица 2.3). Жалобы на головокружение при изменении положения тела предъявляли 34% и 28% пациентов, соответственно, неустойчивость артериального давления - 17% и 14%, ухудшение зрения вдаль - 17% и 16%, снижение слуха и шум в ушах -10,4% и 6%, жалобы на плохую переносимость духоты и транспорта - 8,5% и 4%, соответственно. Пациенты 2-ой группы жалоб на период обследования не предъявляли.

Клинико-инструментальная характеристика обследованных групп больных

Среднее значение ИБМС составило 11,6±0,4 балла. У больных с МФБС тяжелой степени ИБМС составил 16,7±0,7 балла, при МФБС средней степени тяжести - 11,3±0,2 балла, при МФБС легкой степени - 6,5±0,4 балла. Преобладали больные с МФБС средней степени тяжести (67,9% -72 человека). МФБС легкой степени был выявлен у 15 человек (14,2%), тяжелой степени - у 17,9% (19 человек). В группе сравнения МФБС легкой степени наблюдался у 16 человек (32%), средней степени тяжести - у 33 человек (66%), тяжелой степени - лишь у 1 человека (2%).

Наиболее часто у больных с натальной травмой МФБС характеризовался следующими признаками. Выраженность спонтанных болей: боли незначительные в покое, усиливающиеся при длительной статической нагрузке и/или при резких движениях. Продолжительность болезненности при пальпации - до 1 минуты. Степень иррадиации боли - на близлежащие ткани. При пальпации выявлялось умеренное повышение мышечного тонуса пораженной мышцы, гипотрофия околосуставных мышц или всей конечности.

При МФБС легкой степени в среднем выявлялось 1,9±0,3 МФТП, при МФБС средней степени тяжести 4,5±0,3, при МФБС тяжелой степени - 6,9+1,3 МФТП. Максимальное количество выявленных МФТП в мышцах шеи и плечевого пояса составило 25 у больной с МФБС тяжелой степени.

Количественная характеристика МФБС шеи и плечевого пояса у пациентов основной группы и группы сравнения и у пациентов основной группы в зависимости от степени тяжести МФБС представлена в таблицах 3.1.3 и 3.1.4, соответственно.

При мануальной диагностике у пациентов с натальной цервикальной травмой оценивалась подвижность шейных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) (Иваничев Г.А., 2000; Небожин А.И., 2003; Сигрианский К.И., 2003; Ситель А.Б., Скоромец А.А., Гойденко B.C. и др., 2003). У большинства больных выявлялись функциональные блокады (ФБ) II степени по A.Stoddard, реже I степени. У 50 человек (47,2%) были выявлены множественные ФБ.

Похожие диссертации на Миофасциальный болевой синдром шеи и плечевого пояса у пациентов, перенесших родовую травму шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс]

Особенности клинического течения, диагностики и качества жизни у больных с вертеброгенными неврологическими синдромами при хлыстовой травме шейного отдела позвоночникаГлухова Арина Владимировна

Церебральная сосудистая недостаточность у детей, перенесших натальную травму шейного отдела позвоночникаФоминых, Людмила Дмитриевна

Поздние неврологические изменения у детей, перенесших натальную травму шейного отдела позвоночникаМорозова, Елена Александровна

Особенности диагностики и лечения последствий родовой травмы шейного отдела позвоночника у детей (клинико-анатомическое, экспериментальное и нейрофизиологическое исследования)Скоробогач Михаил Иванович

Восстановление спинальных функций после осложненной травмы нижнешейного отдела позвоночникаСедлова, Наталья Сергеевна

Терапия миофасциального болевого синдрома шейного отдела позвоночника средствами гидрокинезотерапииГлазкова Ирина Ивановна

"Синдром ""фиксированного спинного мозга"" при дизрафиях каудального отдела позвоночника и спинного мозга у детей"Сырчин Эдуард Федорович

Терапия миофасциального болевого синдрома у больных с последствиями повреждений связочного аппарата поясничного отдела позвоночника средствами физической реабилитацииКарасева Светлана Владимировна

Динамические расстройства краниального венозного кровообращения при миофасциальном болевом синдроме шеи и плечевого пояса. Клинические проявления, механизмы развития, лечениеХурда, Сергей Григорьевич

Влияние паравертебральной микрополяризации шейного отдела позвоночника на функциональное состояние неспецифических систем мозга у детей со спастическими формами детских церебральных параличей [Электронный ресурс]Абрамова Наталья Александровна