Введение к работе
Актуальность темы. Неврологические осложнения патологически протекающей беременности являются наиболее грозными и опасными для жизни в ряду форм патологии беременности. Беременность и роды в значительной степени осложняют течение и прогноз многих неврологических заболеваний (Беккер С. М., 1975; Алиферова В. Ф., 1982; Деев А. С, Карпиков А. В., 1997; Рыжков В. Д., Кошелева Н. Г., 1998; Aresin L., 1976).
Нарушения эмоциональности, вегетативной сферы, показателей ЭЭГ, появление отдельных невротических симптомов наблюдаются даже при нормально протекающей, неосложненной беременности (Молохов А. Н., 1962; Абрамченко В. В., 1976; Сою S. и соавт., 1977; Во-sek V. и Venda В., 1980). Но уже ранний токсикоз — неукротимая рвота беременных — влечет за собой развитие существенных неврологических осложнений, в частности, в форме полинейропатии и корса-ковского синдрома (Знойко 3. В., 1929; Полыковская И. Д., 1963; Цирюльников М. В., 1973 и др.).
Гестозы (нефропатии) второй половины беременности в еще большей степени могут оказывать влияние на состояние нервной системы беременной женщины как в отношении ее психического здоровья (Кер-биков О. В., 1932; Зиман Р. М., 1949; Мамиев О. Б., 1984), так и неврологического статуса: гиперрефлексия (Боголепов Н. К., 1967), эпи-лептиформные изменения на ЭЭГ (Новиков Ю. И., 1970; Aresin L., 1961, 1962), судорожные проявления в форме эклампсии.
Пристального внимания специалистов заслуживают случаи сочетаний беременности (нормальной и осложненной) с заболеваниями нервной системы: миастенией (Иванов И. П. и соавт., 1989; Кузин М. И., ГехтБ. М., 1996;PlaucheW. С, 1979), эпилепсией (Гусев В. А. и соавт., 1993; Бадалян Л. О. и соавт., 1994; Giroud М., 1984), последствиями перенесенного полиомиелита (Гиголова В. С, 1958; Усоскин И. И., 1974), а также неврозами (Балтпурвин-Безуглова Г. Н., 1968; Рыжков В. Д., 1995; Meares R. и соавт., 1972).
К сожалению, названные работы не содержали общих положений, позволяющих прогнозировать исход беременности у неврологических больных, а также динамику их основного заболевания во время беременности, не формулировали четких принципов для обоснованных рекомендаций к ведению беременности и родов. До последнего времени оставались практически неизученными клинические варианты сочетаний гестозов беременных и различных форм заболеваний нервной системы.
Современные достижения фармакотерапии далеко не полно могут быть использованы в терапии беременных из-за тератогенных свойств многих препаратов, их нежелательного воздействия на плод. Это служит причиной отмены или снижения дозировок поддерживающей лекарственной терапии при хронических заболеваниях у беременных, в частности, неврологических. Между тем психотерапия беременных, хотя и использовалась с блестящими результатами в прошлом (Платонов К. И., 1940; Вельвовский И. 3., 1963), но все еще в полной мере не реализовала свои возможности.
Таким образом, сказанное определяет высокую актуальность разработки вопросов течения, исхода, патогенетически обоснованных лечебных мероприятий, а также исследований функционального состояния нервной системы у беременных, рожениц и родильниц с неврологическими осложнениями гестозов беременных и при неврологических заболеваниях в гестационном периоде у женщин.
Цель исследования.
Целью работы явилось изучение клиники и патогенеза, совершенствование методов диагностики и лечения неврологических осложнений ранних токсикозов и гестозов беременных, заболеваний нервной системы во время беременности, родов и в раннем послеродовом периоде.
Основные задачи исследования.
Для достижения поставленной цели были выдвинуты следующие задачи:
-
Обосновать значение общих нейрофизиологических закономерностей течения гестационного периода у женщин для оценки особенностей клиники и патогенеза, а также прогноза и выбора оптимальной лечебной тактики при заболеваниях нервной системы у беременных, рожениц и родильниц.
-
Разработать новый метод диагностики качественных и количественных изменений функционального и патологического состояния нервной и мышечной систем человека (многоканальная электромио-рефлексография).
-
Усовершенствовать раннюю диагностику и дать неврологическую характеристику динамики развития нефропатии (гестоза) беременных—наиболее опасного по своим последствиям осложнения беременности — по данным многоканальной электромиорефлексографии.
-
Разработать эффективные методы лечения и профилактики обострений ранних токсикозов беременных (неукротимой рвоты беременных).
-
Разработать схему подготовки к родам, неврологические рекомендации к их ведению, приемы профилактики респираторных кризов у беременных, страдающих миастений.
-
Дать углубленный анализ клинико-пагогенетических взаимозависимостей поздних токсикозов беременных и некоторых органических заболеваний нервной системы.
-
Дать описание клиники и анализ патогенетических механизмов невротических состояний, развивающихся у беременных с отягощенным акушерским анамнезом.
-
Разработать и практически использовать систему приемов суггестивной психотерапии для уменьшения лекарственных нагрузок при лечении заболеваний нервной системы у беременных и неврологических осложнений токсикозов беременных.
Научная новизна. Предложен новый метод исследования нервной и мышечной систем человека — многоканальная электромиорефлек-сография — с помощью которого удалось выявить ряд качественно новых признаков в сухожильных рефлексах беременных, страдающих гестозами (феномен залповой мышечной биоэлектрической активности в ответ на рефлексогенное раздражение, рефлекторная генерализованная волна, редуцированная генерализованная волна), а также при ряде заболеваний нервной системы.
Впервые изучены клинические проявления сочетания нефропатии беременных и эпилепсии, что приводит, учитывая сходство патогенеза этих состояний, к новому качеству патологического процесса и требует адекватной ему лечебной тактики.
Совместно с акушерами разработана концепция кососмещенного полиомиелитического женского таза, являющегося результатом трофических нарушений у женщин, перенесших в детстве полиомиелит. Таким образом, учение о патологических тазах, резко обостряющих ситуацию с родоразрешением, впервые за многие десятилетия дополнено новой концепцией, что послужило одним из поводов к развернутой дискуссии в научной печати (в 1985 г.) и было поддержано большинством участников обсуждения.
Сформулировано понятие о репродуцированных копиях патологических состояний, имеющее значение для организации их терапии, указано на их отличие от истерических проявлений.
Разработана совокупность оригинальных гипносуггестивных приемов, позволяющих организовать проведение курсовой психотерапии различных патологических состояний у беременных женщин с целью избежать, либо уменьшить лекарственные нагрузки на организм матери и плода.
Практическая значимость работы. Сформулированы неврологические рекомендации к схемам ведения беременности и родов у женщин с различными сопутствующими заболеваниями нервной системы.
Предложен, успешно использован и в последующем нашел широкое применение метод перидуральной анестезии как предпочтительный при родообезболивании больных миастенией.
Предложена патогенетически обоснованная методика психотерапии эпилепсии, включающая воздействие на уровень судорожной готовности, избирательное торможение в зпилептогенном очаге.
Впервые использован метаклопрамид (реглан, перукал) для лечения и профилактики обострений неукротимой рвоты беременных, что получило в дальнейшем широкое распространение в практике родовспомогательных учреждений.
Внедрение результатов работы в практику. Разработаны, изданы и внедрены в практику родовспомогательных учреждений методические рекомендации по ведению беременности, родов и послеродового периода у больных миастенией.
Проведены три тематические двухдневные конференции ("Патология нервной системы и беременность": 1978, 1980, 1982 гг.) со всесоюзным участием для невропатологов, акушеров-гинекологов, психиатров, анестезиологов и практических врачей других специальностей. Конференции послужили формой внедрения передового опыта неврологической помощи беременным, роженицам и родильницам.
Под рубрикой "В помощь практическому врачу" центральных журналов опубликованы две статьи с изложением методов лечения эпилепсии у беременных, невротических состояний в раннем послеродовом периоде.
Предложенная схема лечения неукротимой рвоты беременных с использованием метоклопрамида была включена в шесть изданий руководства М. Д. Машковского "Лекарственные средства", начиная с 1984 г., общим тиражом более 1 млн. экз.
В клиническую практику Института акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН и ВМедА внедрено 11 рационализаторских предложений.
Разработанные приемы суггестивной психотерапии используются в преподавании этого предмета слушателям VI и I факультетов ВМедА, клиническим ординаторам, во внеклассной работе с курсантами факультетов подготовки врачей академии, нашли применение в двух кандидатских диссертациях, выполненных под нашим руководством.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены:
на заседаниях Ленинградского научного общества акушеров-гинекологов 14 января 1976 г., 26 мая 1976 г., 23 марта 1977 г.;
на 199-м заседании Ленинградского общества анестезиологов и реаниматологов 29 сентября 1976 г.;
на Второй Всесоюзной конференции "Проблемы медицинской деонтологии" в Москве 21 декабря 1977 г.;
на 2-м Всесоюзном съезде эндокринологов (Л., 1980);
Институтом акушерства и гинекологии АМН СССР, Ленинградскими научными обществами акушеров-гинекологов, невропатологов и психиатров, Главным управлением здравоохранения Ленго-рисполкома были проведены три научно-практические конференции на тему "Патология нервной системы и беременность" (6-7 апреля 1978 г., 3-4 апреля 1980 г., 8-9 апреля 1982 г.), на которых соискателем самостоятельно и в соавторстве было сделано 12 докладов;
на заседаниях неврологической секции Ленинградского отделения Всероссийского научного медицинского общества невропатологов и психиатров 18 сентября 1984 г., 21 июня 1988 г.;
на заседании Ленинградского научного общества невропатологов 26 декабря 1990 г.;
на научно-практической конференции невропатологов, нейрохирургов и терапевтов Ленинграда и Ленинградской области 19 апреля 1991 г.;
на научно-практической конференции неврологов, психотерапевтов, гипнологов, наркологов, нейрохирургов, терапевтов и профпато-логов г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области 29 мая 1992 г.;
на заседаниях Санкт-Петербургского научного общества психотерапевтов 27 мая 1992 г., 23 ноября 1993 г.;
на Первой Национальной научной конференции "Медицина и религия" 23 апреля 1993 г., Санкт-Петербург;
на научно-практической конференции врачей неврологов, психотерапевтов и врачей общей практики Санкт-Петербурга и Ленинградской области 24 мая 1994 г.;
на Калининградской областной научно-практической конференции врачей "Психотерапия в клинической медицине" 14 ноября 1996 г.
на международной конференции "Психотерапия на рубеже тысячелетий: опыт прошлого, взгляд в будущее" 6-8 мая 1998 г., Москва.
на международной конференции "Психотерапия сегодня (медицина, психология, социальная работа)", 26-28 февраля 1999 г., Москва.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 работ, из них в центральной печати — 22.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 249 страницах принтерного текста (шрифт 14p.i.). Работа состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В тексте
