Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные научные представления о перинатальной неврологии
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика наблюдаемых детей 43
2.2. Гипоксически - ишемическое поражение ЦНС у новорожденных 46
2.3. Последствия перинатального поражения ЦНС 49
2.4. Клиническая группа детей, получавшая карнитин 57
2.5. Группа контроля 60
2.6. Методы исследования 62
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика перинатальных поражений у новорожденных и детей 1 года жизни 64
3.1. Характеристика клинических проявлений гипоксически - ишемического поражения у новорожденных в остром периоде 64
3.2. Значение патологии перивентрикулярной области в формировании детского церебрального паралича 67
3.3. Особенности течения гипоксической энцефалопатии на фоне тимомегалии 70
3.4. Судорожный синдром в перинатальном периоде - фактор риска развития эпилепсии 74
ГЛАВА 4 Влияние карнитина хлорида на течение и исход перинатальной патологии нервной системы у детей первого года жизни 82
4.1. Применение карнитина в остром и восстановительном периодах.
4.2. Катамнез состояния больных, получавших и не получавших карнитин 105
Заключение
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список литературы
- Гипоксически - ишемическое поражение ЦНС у новорожденных
- Значение патологии перивентрикулярной области в формировании детского церебрального паралича
- Судорожный синдром в перинатальном периоде - фактор риска развития эпилепсии
- Катамнез состояния больных, получавших и не получавших карнитин
Введение к работе
Актуальность исследования.
Медико–социальной проблемой государственного значения являются вопросы охраны материнства и детства. К показателям, характеризующим состояние этой проблемы, относятся перинатальная и ранняя неонатальная смертность, здоровье детей на разных этапах их жизни, инвалидность с детства. Заболевания нервной системы, приводящие к инвалидизации и дезадаптации детей, в 70 – 80% случаев обусловлены перинатальными факторами (Вельтищев Ю.Е., 2004; Журба Л.Т., 2005). Тяжелые поражения нервной системы у детей грудного возраста нередко угрожают жизни, но анатомо-физиологические особенности мозга таковы, что иногда обширное повреждение мозга протекает без неврологического дефицита (Вельтищев Ю.Е., и др.,1992; Петрухин А.С., 1997; Темин П.А., 1998; Distefano J., Curerri R., Betta P. et al., 2002). По данным зарубежных авторов, гипоксически–ишемическая энцефалопатия у доношенных новорожденных встречается с частотой 1,8 – 6 на 1000 родившихся (Khan M.A., 1992; Gadian D.G. et al., 2000; Ben Amor. L. et al., 2005; Cooke R.W.I., 2005), в России частота достигает 712 на 1000 детей до года (Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2000). Выявление, ранняя коррекция нарушений, возникающих в перинатальном периоде, исключительно важны для последующей жизни человека и социально значимы (Петрухин А.С., 2004; Гузева В.И., 2004; Moster D. et al., 2002). Обеспечение социальной адаптации больных детей, страдающих инвалидизирующими заболеваниями, возможно в специализированных стационарах (Ваганов Н.Н., 2005).
В Республике Саха (Якутия) болезни нервной системы у детей первого года жизни с 2005–2006гг. имеют тенденцию к снижению (233,8; 210,0 на 1000 детского населения), тогда как в 2002–2004гг. эти показатели возрастали (177,7; 213,0; 243,4).
Необходимость изучения актуальных вопросов детской неврологии обусловлена трудностью в диагностических критериях, быстрыми темпами внедрения новых методов диагностики, лечения и реабилитации. Для снижения младенческой смертности, инвалидизации необходимы новые разработки дифференцированных программ лечения у детей, особенно первого года жизни.
В изучении этиологии и патогенеза перинатальных поражений ЦНС достигнуты значительные успехи с внедрением новых медицинских технологий, особенно у новорожденных детей.
В условиях Крайнего Севера процессы развития детей протекают на фоне действия комплекса неблагоприятных экологических факторов. Имеется тенденция к нарастанию женского и мужского бесплодия, невынашивания беременности, аномалий развития. По данным Якутского информационно-аналитического центра 53,4% беременных страдают анемией, 35,5% - заболеваниями мочеполовой системы, 22,7% - патологией щитовидной железы (эндемический зоб). Основными причинами этих заболеваний являются особенности климата, жилищно-бытовые условия, однообразное питание, дефицит йода. Установлено, что эти факторы нередко приводят к задержке развития плода, нарушений иммунной и эндокринной систем, нервно-психической сферы на раннем этапе эмбриогенеза. В ряде случаев в анамнезе у этой категории женщин наблюдаются невынашивание беременности, патологические роды, недоношенность.
Данное исследование проводилось в психоневрологическом отделении для детей раннего возраста Педиатрического центра, неонатального блока Перинатального центра Национального Центра Медицины, медицинского института Якутского государственного университета.
Цель исследования - изучение особенностей клинических проявлений и исходов перинатальной патологии нервной системы, разработка схемы терапии карнитином у детей первого года жизни.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинических проявлений перинатальных поражений ЦНС у новорожденных и детей первого года жизни.
-
Разработать диагностический комплекс нейровизуализации, обеспечивающий своевременную диагностику и мониторинг при тяжелых и среднетяжелых формах перинатальной патологии ЦНС
-
Оценить синдромы перинатального поражения ЦНС и степень их влияния на формирование органической патологии головного мозга.
-
Разработать и предложить схему эффективного применения карнитина в комплексной терапии у детей с поражениями нервной системы в остром и восстановительном периодах заболевания.
-
Провести наблюдение в катамнезе больных, получавших карнитин в восстановительной терапии, определить исходы перинатального поражения.
Научная новизна.
Установлено, что выраженная анемия с низким содержанием гемоглобина у матерей во время беременности приводила к внутриутробной гипоксии на ранних стадиях эмбриогенеза и являлась фактором риска развития перинатальной патологии нервной системы. Сочетание анемии с патологией в родах часто приводили к психоневрологическим нарушениям, формированию ДЦП, возникновению судорожного синдрома, эпилепсии. Впервые систематизированы и изучены особенности клиники, течения, исходов перинатальной патологии ЦНС у детей первого года жизни в Республике Саха (Якутия). Впервые установлены диагностические критерии на основании МРТ головного мозга с целью прогнозирования исходов у пациентов с тяжелой формой поражения. Разработаны современные схемы лечения карнитином детей с перинатальной патологией.
Практическое значение работы.
Анализ клинических результатов, наблюдение в катамнезе детей с перинатальным поражением нервной системы, выявило неблагоприятные признаки формирования тяжелых синдромов, приводящих к инвалидизации. Установлены критерии ранней диагностики неврологических нарушений, направленных на применение адекватной комплексной реабилитации. МРТ головного мозга в первые 7–12 дней после рождения позволила уточнить ишемические структурные изменения головного мозга в динамике. Предложены схемы интенсивной и восстановительной терапии карнитином у детей, которые способствуют регрессу неврологических синдромов.
Подготовлены методические рекомендации по лечению и профилактике перинатального поражения ЦНС для участковых неврологов и педиатров г. Якутска.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Проведен анализ факторов риска развития перинатального поражения ЦНС у новорожденных. Основными причинами являются внутриутробная гипоксия на фоне хронических заболеваний матери, внутриутробное инфицирование и недоношенность.
-
Перинатальное поражение ЦНС характеризуется полисиндромальными проявлениями, с наличием сопутствующей соматической патологии. Наиболее часто встречающимися неврологическими синдромами являются гипертензионно-гидроцефальный, двигательных нарушений, задержка психомотороного развития различной степени.
-
Использование методов нейровизуализации (МРТ, РКТ, НСГ) позволяет прогнозировать исходы и степень восстановления, проследить динамику морфологических изменений в головном мозге в течение первого года жизни на фоне проводимого лечения. Наиболее неблагоприятным признаком в плане развития ДЦП является наличие перивентрикулярной лейкомаляциии у недоношенных детей.
-
Применение карнитина в остром периоде перинатального поражения ЦНС сокращает сроки восстановления неврологических нарушений. Использование карнитина при гипоксически-ишемических поражениях нервной системы предупреждает развитие в дальнейшем судорожного синдрома.
Практическая значимость.
Полученные данные позволяют своевременно определить тактику лечения, прогнозировать исход у детей первого года жизни. Схема комбинированного применения карнитина используется в практике Педиатрического и Перинатального центров НЦМ РС(Я), роддомах г. Якутска.
Публикации и апробация работы.
Основные положения данного исследования были доложены на научно-практических конференциях Якутского государственного университета, медицинского института, Национального Центра Медицины (Якутск, 2004г., 2005г., 2006г.), международном Русско-Японском медицинском симпозиуме (Якутск, 2003г.), совместной научно-практической конференции кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ, ПНИЛ нарушений мозгового кровообращения и ПНИЛ генетики детерминированных заболеваний нервной системы Российского Государственного Медицинского Университета (Москва, 24.10.2006г.). В обсуждениях результатов клинической работы принимали участие сотрудники психоневрологического отделения для детей раннего возраста, ОАРИТ, отделений II этапа выхаживания новорожденных, сотрудники кафедры нервных болезней медицинского института ЯГУ им. М.К. Амосова (Якутск, 14.03.2007г.).
По материалам проведенных исследований опубликовано 10 печатных работ.
Структура диссертации.
Гипоксически - ишемическое поражение ЦНС у новорожденных
В последние 20 лет были сформулированы ведущие положения, лежащие в основе развития энергетического дефицита при гипоксической гипоксии. В соответствии с этими положениями гипоксия рассматривается как фазный процесс, зависящий от тяжести и/или длительности гипоксического воздействия и приводящий к комплексу функционально-метаболических нарушений в клетках, среди которых ведущую роль играют изменения энергетического обмена. Наблюдаемые при гипоксии и характерные для нее нарушения энергосинтезирующей функции дыхательной цепи являются результатом ряда последовательно развивающихся изменений активности различных ее ферментных комплексов. Изменения функции дыхательной цепи при гипоксии начинаются не на терминальном (цитохромном), а на субстратном ее участке, в области митохондриального ферментного комплекса 1 (МФК 1). В ответ на снижение концентрации кислорода происходит вначале усиление, а затем подавление активности NADH-оксидазного пути окисления, приводящее к нарушению переноса электронов на участке NADH-CoQ и сопряженного с ним процесса окислительного фосфорилирования. При увеличении тяжести или длительности гипоксического воздействия нарушения электронтранспортной функции дыхательной цепи последовательно распространяются от субстратного к цитохромному ее участку (на область цитохромов в-с) и, в конце концов, к ЦХО, которая инактивируется последней. Однако, ЦХО не является лимитирующим звеном процесса в широком диапазоне значений рОг, вплоть до аноксической области, что обусловлено ее кинетическими свойствами (низкими значениями КтОг), определяющими ее высокое сродство к кислороду. Описываемое рядом авторов снижение ее активности при сравнительно высоких значениях содержания кислорода в среде может быть связано с ограничением поступления электронов от субстратного участка дыхательной цепи через цитохромы в-с.
Признаками инактивации МФК! при гипоксии, развивающейся вслед за усилением его активности, являются: снижение интенсивности окисления NAD-зависимых субстратов и окислительного фосфорилирования, связанного с ним; уменьшение чувствительности дыхания к специфическим ингибиторам NAD-зависимого участка дыхательной цепи (Лукьянова Л.Д., 1996; Чернобаева Г.Н., 1989), восстановление дыхательных переносчиков МФК1 (пиридиннуклеотидов и флавинов), отражающее подавление переноса восстановительных эквивалентов через этот участок. Вещества, шунтирующие перенос электронов на участке NAD-CoQ, способны восстанавливать дыхание и редокс-состояние дыхательных переносчиков (Лукьянова Л.Д., 1984, 1987, 1989; Попова О.А., Замула СВ., 1989), что свидетельствует о неповрежденности цитохромного участка в этот период. Имеются и прямые доказательства того, что на этой стадии гипоксии происходит снижение активности ротенончувствительной NADH-цитохром с редуктазы при сохранении активности остальных ферментов дыхательной цепи (Дудченко A.M., 1976). Возможно, что именно этот механизм является причиной обнаруженного разными исследователями накопления на ранних стадиях гипоксии NAD-зависимых субстратов цикла Кребса (Хватова Е.М., 1980).
Несмотря на нарушение в этот период функции МФК, внутриклеточная концентрация АТФ так же, как и функциональная активность клеток, остается либо без изменений, либо лишь незначительно снижается. Это может происходить только в том случае, если при подавлении основного пути окисления в дыхательной цепи активируются компенсаторные метаболические потоки, позволяющие сохранить энергосинтезирующую функцию цитохромного участка. К ним относится образование глюкозы из жирных кислот, поступающих в клетки или высвобождающихся из внутриклеточных жировых депо. Адаптивной реакцией на гипоксию, недостаток глюкозы и другие факторы является трансформация жирных кислот в углеводы. Она дает возможность поддерживать энергетический гомеостаз путем усиления как анаэробного, так и аэробного гликолиза, а также препятствовать накоплению в них токсических кетоновых веществ.
При дефиците этого механизма, его срыве при избытке внутриклеточного жира ведущая роль в использовании жирных кислот для энергетики переходит к эволюционно более древним органеллам -микротельцам (пероксисомам) и гладкой эндоплазматической сети, содержащим каротиноиды (Лебкова Н.П., 1999). При этом основным энергопродуцирующим функциональным процессом является гликогенолиз, который происходит не на митохондриях, а в эволюционно более древних внутриклеточных структурах - микротельцах (пероксисомах) (Чижов А.Я., Лебкова Н.П., 1999). Дальше окисление глюкозы идет по анаэробному пути с усилением лактатацидоза и повреждением нервных клеток. Этот механизм образования энергии невыгоден, дает мало энергии и усиливает повреждающее действие на нейроны, к тому же быстро истощается.
В ответ на недостаток макроэргов в организме происходят изменения компенсаторного характера, сопровождающиеся выделением большого количества энергетических субстратов: глюкозы, жирных кислот и других (Кузин В.М., Колесникова Т.И., 1989). Одним из энергоемких субстратов, накапливающихся в мозге при ишемии, являются СЖК. Длинноцепочечные жирные кислоты, как насыщенные, так и ненасыщенные легко усваиваются мозгом для процессов биосинтеза и накопления липидов (Соколова Г.П., Прохорова М.И., 1983), причем обмен ацильных групп происходит в мозге более интенсивно, чем в других тканях (Dhopeswarker J.F., Medd G.A., 1973). Этот путь возможен при наличии карнитина, осуществляющего транспорт СЖК в виде ацилкарнитинов на цепь ферментов бета-окисления СЖК, расположенных на внутренней мембране митохондрий. Таким путем при окислении одной молекулы длинноцепочечных СЖК образуется в несколько раз больше энергии, чем при окислении одной молекулы глюкозы. Это древний и.носящий компенсаторный характер путь метаболизма СЖК через их Р-окисление на ферментной цепи внутренней мембраны митохондрий идет при более низком рОг, чем аэробный гликолиз.
Однако, запасы карнитина очень невелики и этот резервный механизм обеспечения клеток быстро истощается (Rene A. et al., 1980). Сама гипоксия, активируя фосфолипазу А2, вызывает распад фосфолипидов и других липидосодержащих структур клетки с образованием большого количества СЖК, что также вместе с анаэробным гликолизом усиливает тканевой ацидоз (Кузин В.М., Колесникова Т.Н., 1989, 1995, 1999; Siesjo, 1989; Hong etal., 1994).
Значение патологии перивентрикулярной области в формировании детского церебрального паралича
В комплексном лечении перинатального поражения ЦНС у детей до года использовали 10% раствор в ампулах по 2,0 мл. В зависимости от тяжести состояния, периода заболевания препарат вводили внутривенно капельно или перорально. Карнитин в остром периоде назначали на фоне базисной терапии в дозе 50 мг/кг/сутки на физиологическом растворе, внутривенно капельно в течение 5-7 дней через инфузиомат фирмы «Frezenius». В восстановительном периоде больные принимали препарат из расчета 30-40 мг/кг/сутки внутрь в 3 приема в течение 14 дней с перерывом 8-10 дней. Средний возраст больных составил 4,8 месяцев. Пролечено 31 пациентов, среди них было 9 девочек и 22 мальчика. Острый период заболевания (от 10 дней до двух месяцев) был у 18, восстановительный (от трех до шести месяцев) у 13 больных.
В зависимости от характера поражения ЦНС выделили четыре подгруппы: I подгруппа - больные с гипоксически- ишемической энцефалопатией тяжелой степени ( 9 новорожденных); II подгруппа - больные с воспалительными заболеваниями головного мозга в остром периоде (9 детей); III подгруппа - больные с энцефалопатией средней степени тяжести на фоне синдрома увеличенной вилочковой железы (6 детей); IV подгруппа - больные с ранней органической патологией ЦНС (7 детей). Распределение больных по тяжеси состояния представлено в таблице 2.7. Таблица 2.7. Распределение больных по подгруппам в зависимости от тяжести состояния Период заболевания Клиническая подгруппа Крайне тяжелое Тяжелое Средне тяжелое Острый период I подгруппа (п=9) 4 5 II подгруппа (п=9) 1 8 Восстановительн ый период III подгруппа (п=6) - 3 IV подгруппа (п=7) - 7 Всего (п=31) 5 23 3 Распределение больных по тяжести состояния: пятеро на момент исследования были в крайней степени тяжести (16%), 23 ребенка в тяжелом состоянии (74,3%) и трое в состоянии средней тяжести (9,7%). Как видно из рисунка 2.7, подавляющее большинство больных было в тяжелом и крайне тяжелом состоянии (90,3 %).
Основными этиологическими факторами заболевания явились острая и хроническая гипоксия, инфекция, родовая травма.
В зависимости от тяжести состояния, периода гипоксических поражений всем пациентам составляли индивидуальный комплекс лечения. Перед началом лечения подробно оценивали неврологический статус ребенка, наличие и выраженность безусловных сегментарных и надсегментарных, цепных установочных рефлексов, сухожильных рефлексов, оценку психомоторного развития по шкале Л.Т.Журба.
В результате проведенного лечения в I подгруппе у пяти больных в критическом состоянии восстановлена жизнедеятельность: у четверых отмечена стабилизация состояния к концу первой недели лечения, у одного больного на 24 день. У остальных с синдромом угнетения ЦНС (четверо детей) сроки восстановления адекватного уровня сознания составили 3-5 дней. Все больные выжили.
Во II подгруппе течение менингита и менингоэнцефалита отличалось затяжным характером. Всем больным проведено вирусологическое исследование методом ПЦР. Возбудителями явились у двух детей вирус простого герпеса, у двух - streptococcus viridans, микст - инфекция отмечена у троих детей, возбудитель не установлен у двоих детей. В конце курса парентеральной терапии карнитином продолжена пероральная терапия в течение 14 дней. Все больные выписаны с клиническим и лабораторным улучшением.
У детей III подгруппы гипоксически - ишемическая энцефалопатия на фоне гиперплазии вилочковой железы выражалась несколькими неврологическими синдромами. Ведущим клиническим синдромом у шести детей был гидроцефальный синдром, у четырех сочетание гидроцефального синдрома и синдрома задержки психомоторного развития. В конце курса терапии карнитином отмечалось минимальная выраженность энцефалопатии. Исходом явилась легкая задержка развития без вторичного иммунодефицита.
В IV подгруппе у трех больных с эпилепсией при применении карнитина на фоне больших доз депакина не отмечены побочные эффекты. Лечение карнитином троих больных с субкомпенсированной гидроцефалией дало положительные результаты с последующей компенсацией. У одного больного с тяжелой формой ДДП была положительная динамика к концу 1 года жизни после приема карнитина.
В оценке эффективности использовалась шкала оценки психомоторного развития. Критериями оценки «значительное улучшение» были: восстановление уровня сознания на 1-2 день, купирование судорог за 1-2 дней, экстубация на 3-4 день, улучшение рефлекторной сферы в течение 5-7 дней.
К исходу "улучшение" отнесены: восстановление уровня сознания на 3-5 день, купирование судорог за 3-4 дня, экстубация на 4-7 день, улучшение рефлекторной сферы на 7-10 день.
Всем детям проводилась базисная терапия: вазоактивные, противоотечные, противосудорожные, метаболические, антибактериальные препараты.
В качестве контроля для группы, пролеченной карнитином, исследовано 33 больных, получивших общепринятую терапию. Дети были сопоставимы по возрасту, тяжести состояния. Мальчиков было 21, девочек-12. Средний возраст детей 5,3 месяцев. Доношенными родились 24, недоношенными -9.
Неврологический дефицит в остром периоде выражался обшемозговой симптоматикой: коматозном состояние у семи, сопор у шести детей. Судорожный синдром отмечался у 15 детей. Снижение спонтанно-двигательной активности у 15, повышение СДА у 13 пациентов. Очаговая симптоматика представлена глазодвигательными симптомами (12), бульбарными расстройствами (6), мышечной гипотонией (13), мышечным гипертонусом (9), нистагмом (5), парезом лицевого нерва (3). Безусловные рефлексы были угнетены у 16, повышены у трех, отсутствовали у 11 детей.
Клинический синдром в восстановительном периоде в данной группе представлен судорожным синдром у шести, гидроцефальным у девяти, двигательные нарушения у десяти, вегетативно - висцеральные нарушения у трех детей. В 9 случаях было сочетание перечисленных синдромов с синдромом вегететивно-висцеральных нарушений. Судороги имели тонико-клонический характер у четырех, тонический у двух детей. Гидроцефальный синдром характеризовался ускорением прироста окружности головы, синдромом Грефе, вентрикулодилатацией на НСГ. При синдроме двигатальных нарушений дети имели изменение мышечного тонуса: гипертонус (6), мышечная гипотония (4). Вегетативно-висцеральные нарушения проявлялись нарушением терморегуляции, пищеварения.
Судорожный синдром в перинатальном периоде - фактор риска развития эпилепсии
Рассеянный энцефаломиелит был подтвержден МРТ. В белом веществе обеих лобных долей, в перивентрикулярной зоне передних рогов боковых желудочков и в субкортикальных отделах определялись множественные очаги с гиперинтенсивным MP - сигналом, размерами от 0,5 до 1,5 см. После внутривенного введения парамагнетика отмечалось избыточное накопление контрастного вещества некоторыми свежими очагами. Желудочковая система не расширена. Отмечалось расширение субарахноидальных пространств в области боковых щелей мозга. Контроль через 27 дней выявил регресс ранее описанных очагов. На уровне заднего бедра ВК слева определялась солитарная киста 3-4 мм. На месте бывшего очага отмечалось увеличение размеров желудочковой системы.
При отогенном затяжном менингите в остром периоде обнаружены признаки гнойного лептоменингита, инфильтрация пирамиды височных костей, утолщение и инфильтрация оболочек мозга, формирование спаек в лобно-теменных отделах справа. Через 2 недели на МРТ сохраняются признаки лептоменингита, увеличение размеров желудочковой системы. Последствием гнойного менингита субдуральная гигрома в лобно-теменно— височных отделе. Легкое асимметричное атрофическое расширение желудочковой системы мозга, расширение боковых желудочков, расширение субарахноидальных пространств.
Иммунологические анализы с определением Т- и В- лимфоцитов послужили основанием для назначения иммунокорригирующей терапии. Исследования выявили, что содержание Т-лимфоцитов СДЗ+ в пределах возрастной нормы было у трех детей, у четверых - снижено. Низкое содержание Т-хелперов наблюдалось в 5 случаях. Снижение натуральных киллеров обнаружено у всех больных. Активационный маркер HLA-DR и число В-лимфоцитов было снижено у пяти пациентов. Гипогаммаглобулинемия G наблюдалась у трех детей до 57%, полное отсутствие обнаружено у одного ребенка. Повышение количества IgG выявлено у трех детей. У всех детей отмечалось повышение уровня IgM. Таблица 4.2. Сравнительная таблица показателей иммунограммы у детей, получавших и не получавших карнитин показатели (+)карнитин (-) карнитин возрастная норма Лейкоцит. 10,1 6,4-11,Ox 10J Лимфоц. 43,1 47 2,7-5,4x10 CD3+ 37,8 50 39-59 CD4+ 38,818 21 38-50 CD8+ 30,363 22 18-25 CD16+ 33,181 13 8,0-17 CD20+ 22,09 6 19-31 CD5+ 42 43 HLA-DR 5 25-38 ИРИ 1,66 0,95 IgA 0,667 0,251 IgM 1,160 1,039 IgG 12,333 10,34 ЦИК 80,725 95,2 Цифры свидетельствуют о том, что при инфекционных заболеваниях нервной системы имеется тип нарушения иммунного реагирования.
ИФА обнаружила наличие антител IgG к хламидии у (4), токсоплазмозу у(1), ЦМВ (3), сомнительно (1), ВПГ (4).
Все больные с нейроинфекцией получили адекватную антибактериальную, противовирусную терапию, иммунокорректоры. Карнитин вводили внутривенно в остром периоде заболевания. Динамика заболевания - регресс общемозговой симптоматики наблюдался на 4-6 день лечения, исчезновение менингеальных симптомов на 6 - 7 день. Было характерным медленная санация ликвора.
В результате проведенного лечения благоприятный исход наступил у всех детей. Последствиями явились задержка развития (оценка по шкале Л.Т.Журба 16,83+2,83 балла) у трех детей, у двух детей сформировалась выраженная задержка (оценка по шкале Л.Т.Журба 12,00+1,0 балла), у одной больной обнаружена тугоухость 2-3 степени. Остальные трое наблюдались с компенсированной гидроцефалией, астено-невротическим синдромом.
Таким образом, у пролеченных больных преобладают формы с выраженной интоксикацией, затяжным течением, медленной санацией ликвора.
Группа контроля (5) соответствовала основной группе по клиническим проявлениям и тяжести заболевания. Возбудителями инфекционного поражения ЦНС были streptococcus viridans (1), вирус простого герпеса (2), цитомегаловирус (1), не установлен возбудитель (1). Клиника и динамика заболевания также характеризовалась тяжестью, затяжным течением. Исход заболевания у всех благоприятный.
В данной группе у одного больного развилась тугоухость 3-4 степени. Санация ликвора в обеих группах происходила на 19 день, полная санация достигнута в среднем на 32 - 38 день.
Уровень задержки развития у 4 больных по шкале Л.Т.Журба составила 17,5+2,62, у одного - 24,00.
Таким образом, несмотря на тяжесть заболевания, младенческий возраст, все дети выписаны с выздоровлением. Последствия были в виде задержки развития, гидроцефалии, тугоухости.
Катамнез в течение 3 лет показал, что в основной группе оформлена инвалидность у троих, в контрольной группе у четырех детей сформировалась ранняя инвалидность.
В III подгруппе пролечено 6 больных, у которых течение гипоксической энцефалопатии было осложнено синдромом увеличенной вил очковой железы. Средний возраст детей — 3,8 мес. Девочек было 3, мальчиков - 3. Контрольная группа включала 7 больных.
Состояние при госпитализации в специализированное отделение у троих было средней степени тяжести, у остальных — тяжелое по основному заболеванию.
Ведущим клиническим синдромом гипоксически - ишемической энцефалопатии у четверых был гидроцефальный синдром, у одного гидроцефальный синдром с задержкой психомоторного развития. Один ребенок имел синдром задержки психомоторного развития.
Неврологический статус был представлен нарушением черепно-мозговой иннервации, рефлекторной сферы, изменением мышечного тонуса. Основным этиологическим фактором явились гипоксия средней и тяжелой степени тяжести у четверых, недоношенность у двоих детей. Факторами риска явились экстрагенитальная патология в виде заболеваний ЖКТ, заболеваний урогенитальной системы, анемии. У одной женщины в анамнезе 2 выкидыша, у четверых аборты и стресс во время беременности. Роды у четверых разрешились оперативным путем, у одной - стремительные роды, физиологические роды только у одной женщины. Состояние при рождении у троих детей было тяжелым (оценка по Апгар 6/7, у одного недоношенность III степени), у троих - средней степени тяжести (оценка по Апгар 677). Реанимационные мероприятия проведены двум больным, один из них находился на ИВЛ в течение 11 суток.
У всех детей при физикальном исследовании обнаружено увеличение вилочковой железы: I -II степени у 3, II- III степени у троих. При. тимомегалии II -III степени на УЗИ выявлено увеличение объема - 13, длина =5 см, ширина =4,92, толщина=1,0 см. При тимомегалии III степени объем железы=21,38 см 3, длина=4,7, ширина 3,5, толщина=1,3 см, снижение эхоплотности.
Катамнез состояния больных, получавших и не получавших карнитин
После курса парентеральной терапии карнитином продолжена пероральноая терапия. Все больные выписаны с клиническим и лабораторным улучшением.
Гипоксически - ишемическая энцефалопатия на фоне гиперплазии вилочковой железы выражалась несколькими неврологическими синдромами, исходом явилась легкая задержка развития без вторичного иммунодефицита. В конце курса терапии карнитином у пролеченных детей отмечалась минимальная выраженность энцефалопатии.
Применение карнитина на фоне терапии депакином при судорожном синдроме у трех детей позволило избежать гепатотоксическую реакцию. Лечение карнитином больных с субкомпенсированной гидроцефалией дало положительные результаты с последующей компенсацией. При лечении ДЦП, у больного наблюдалось улучшение мышечного тонуса, сформировались выпрямительные реакции.
Всем больным обеих групп проводилась базисная терапия: вазоактивные, противоотечные, противосудорожные, метаболические, антибактериальные препараты.
В данном исследовании 18 больных в остром периоде на фоне базисной терапии получили карнитина хлорид в дозе 50 мг/кг/ сутки на 0,9% физиологическом растворе, внутривенно капельно в течение 7-10 дней через инфузиомат фирмы «Frezenius». 13 больных в восстановительном периоде получили препарат из расчета 30 - 40 мг/кг/сутки внутрь в 3 приема в течение 14 дней с перерывом 8-10 дней.
Таким образом, проведенный сравнительный анализ и катамнестическое наблюдение за психомоторным развитием пролеченных детей в течение года выявило, что у трех детей из пяти, перенесших реанимационные мероприятия в неонатальном возрасте, сформировалась ранняя неврологическая инвалидность. В контрольной группе этот показатель составил пять из семи детей. Исходами в группе пролеченных карнитином явились: ДЦП (1), частичное восстановление функций мозга, совместимое с выживанием в течение длительного срока (2), восстановление неврологических функций без дефекта (2). В контрольной группе эти показатели соответственно 3; 3; 1.
У детей раннего возраста бактериальные менигиты и менингоэнцефалиты формируют тяжелые резидуальные органические заболевания. При длительном течении развиваются атрофические изменения коры головного мозга. Часто развивается синдром декортикации и децеребрации, апаллический синдром, эпилепсия. К периоду исходов в группе детей с нейроинфекцией (9) сформировалась окклюзионная гидроцефалия у одного, гидроцефалия по нормотензивному типу у трех, гемипарез у одного, апаллический синдром у двух детей. В контрольной группе был летальный исход (1). В структуре последствий преобладали тяжелые инвалидизирующие состояния: тетраплегия (2), тугоухость 3-4 степени (1), субдуральная гигрома (1).
Гипоксически — ишемическая энцефалопатия на фоне синдрома увеличенной вилочковой железы трансформировалась в ММД у трех, задержка развития у двух детей. Выздоровление достигнуто у одного ребенка. В контрольной группе соответственно 4, 3, 0. Гормонотерапия не применена ни у одного ребенка. Наличие синдрома увеличенной вилочковой железы осложняло течение энцефалопатии наличием аллергических заболеваний у девяти больных, частой ОРВИ у 10, дыхательными расстройствами у трех детей. Исход по основному неврологическому заболеванию более благоприятный в обеих группах.
При лечении судорожного синдрома с применением карнитина полный контроль над приступами достигнут в 6, снижение частоты приступов более чем на 50% - 9 случаев. Лекарственная резистентность развилась в 1 случае.
В основной группе у двух детей сознание восстановлено на 3 сутки, у одного - на 13 сутки. Судороги купированы на 7 сутки. Восстановление двигательной функции отмечено на 19 сутки. В контрольной группе восстановление сознания отмечалась с 9 суток, судороги купированы на 8,5 сутки, регресс очаговой симптоматики отмечался с 17 дня. Восстановление двигательных функций - с 26 суток. Трое детей из комы перешли в вегетативное состояние.
При воспалительных заболеваниях в обеих группах клинические симптомы, тяжесть, продолжительность заболевания достоверно не отличались. Санация ликвора в обеих группах происходила с 19 дня, но полная санация достигнута в среднем на 35 день. В данной группе в катамнезе у одного больного развился тугоухость 3-4 степени.
В группе контроля при судорожном синдроме лечение депакином у одного ребенка привело к развитию токсической эритемы, расстройства пищеварения. У второго ребенка на 2 день приема депакина отмечалось повышение трансаминаз.
При гипоксически - ишемической энцефалопатии на фоне гиперплазии вилочковой железы в основной и контрольной группах различий в течении, исходах не выявлено. Катамнез в течение года выявил большую подверженность к вирусным инфекциям. Все дети перенесли ОРВИ по 2-3 раза. Таким образом, карнитин, обладая антигипоксическим действием, в комплексной терапии является патогенетическим средством при лечении гипоксических энцефалопатии. Не вызывая побочных эффектов, он оказывает активацию метаболических процессов, улучшает энергообеспечение головного мозга, что клинически выражается в улучшении самочувствия, купировании судорог, регрессу очаговой симптоматики.
