Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. КЛИНИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЦНС ГИПОКСИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА. 10
1.1. Место гипоксии в формировании перинатальной патологии головного мозга. 10
1.2. Классификация и особенности клинических проявлений гипоксического повреждения нервной системы у доношенных детей.
1.3. Исходы повреждения ЦНС гипоксического генеза у новорожденных детей. 13
1.4. Особенности иммунного ответа у новорожденных детей при 14 различной патологии нервной системы.
1.5. Современные данные об автономности иммунной системы 16 головного мозга.
1.6. Решенные и нерешенные вопросы терапии перинатальной 19 ишемии головного мозга и ее последствий у детей на первом году жизни.
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЙ^ МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ. 24
2.1. Клинический материал. 24
2.2. Методы исследования. 26
2.3. Методы лечения. 27
ГЛАВА 3. ФАКТОРЫ РИСКА И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПП ЦНС У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ. 30
3.1. Пренатальные факторы, сопутствующие ПП ЦНС гипоксического генеза. 30
3.2. Факторы интранатального периода, способствующиеразвитию ПП ЦНС гипоксического генеза. 33
3.3. Клинические и электрофизиологические особенности ЦНС, имеющие место в остром периоде (5-7-е сутки).
3.4. Клинические и электрофизиологические особенности течения ПП ЦНС в раннем восстановительном периоде (25-27-е сутки). 39
3.5. Особенности течения 1111 ЦНС гипоксического генеза у детей в поздний восстановительный период. 42
3.6. Клинические особенности 1111 ЦНС в зависимости от формы тяжести. 49
3.7. Клинические особенности течения 1111 ЦНС в зависимости от тяжести поражения нервной системы. 51
3.8. Особенности течения 1111 ЦНС гипоксического генеза в возрасте 6-12 месяцев в зависимости от степени тяжести поражения ЦНС.
3.9. Особенности антенатального периода и соматической патологии у детей, не имевших ПП ЦНС в анамнезе. 61
ГЛАВА 4. ИММУНОЛОГИЧЕСІСИЕ АСПЕКТЫ ТЕЧЕНИЯ ЦНС У ДЕТЕЙ. 66
4.1. Результаты иммунологического обследования доношенныхноворожденных с перинатальным поражением ЦНС гипоксического генеза на первом году жизни. 66
4.2. Анализ иммунологических показателей в зависимости от формы тяжести ЦНС. 70
4.2.1. Динамика показателей иммунитета у детей со среднетяжелой формой поражения ЦНС. 70
4.2.2. Динамика показателей иммунитета у детей с тяжелой формой поражения ЦНС. 73
3.3. Сравнительная характеристика иммунного статуса при различных формах тяжести ПП ЦНС. 75
4.3.1. Сравнительная характеристика детей с различными формами тяжести ЦНС в остром периоде (5-7-е сутки). 75
4.3.2. Сравнительная характеристика иммунологических показателей при тяжелой и среднетяжелой форме поражения ЦНС в ранний восстановительный период (25-27-е сутки). 78
4.3.3. Сравнительная характеристика иммунологических показателей при тяжелой и среднетяжелой форме поражения ЦНС в поздний восстановительный период (1 год). 79
4.4. Особенности иммунологического статуса детей с тяжелой формой 1111 ЦНС в зависимости от ведущего патологического синдрома. 82
4.5. Динамика иммунологических показателей у детей с различным исходом 1111 ЦНС. 87
ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТКА ДИНАМИКИ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ДЕТЕЙ, ПОЛУЧАВШИХ И НЕ ПОЛУЧАВШИХ ТЕРАПИЮ ТАМЕРИТОМ. 91
5.1. Влияние препарата тамерит на иммунологический статус 91
детей в процессе наблюдения.
5.2. Клинические примеры. 100
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 109
ВЫВОДЫ 121
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 122
ЛИТЕРАТУРА 124
- Место гипоксии в формировании перинатальной патологии головного мозга.
- Клинический материал.
- Пренатальные факторы, сопутствующие ПП ЦНС гипоксического генеза.
Введение к работе
До настоящего времени перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза занимает одно из ведущих мест в заболеваниях нервной системы у детей. Гипоксия, перенесенная в антенатальном периоде, родах, не всегда проходит бесследно и оказывает негативное воздействие на развивающийся мозг. Исходы гипоксических повреждений ЦНС носят весьма разнообразный характер: от минимальной мозговой дисфункции до грубых двигательных и интеллектуальных расстройств, объединяемых под общим названием детский церебральный паралич, органическое поражение головного мозга [Якунин Ю.А., Кипнис А.Ю., с соавт. 1978; Ратнер А.Ю., 1987; Барышнев Ю.И., 1994; 1997; 2004; 2005].
Широкая распространенность, прогредиентность течения, риск формирования отсроченных неврологических нарушений (эпилепсии, гидроцефалии, задержки статико-моторного и психопредречевого развития), тяжелых последствий, ведущих к инвалидности детей, диктуют необходимость отнесения ПП ЦНС к разряду приоритетных проблем детской неврологии, педиатрии и неонатологии. Активно ведутся исследования, направленные на уточнение механизмов повреждающего воздействия гипоксии на ткани, в том числе и на головной мозг, уточняются ответные реакции организма, продолжается поиск препаратов, способных снизить повреждающее действие гипоксии на церебральные структуры, активизировать восстановительные процессы в очагах ишемии.
В последние годы все большее внимание исследователей уделяется вопросам взаимосвязи иммунной и нервной систем [Михайленко А.А., Баранов Г.А., Покровский В.И., Коненков В.И., 2004]. Ответ иммунной системы на повреждающий фактор может носить как защитный, так и патологический характер. Данные о взаимодействии иммунной и нервной систем, влиянии иммунной системы на течение ПП ЦНС у детей малочисленны, хотя изучение реактивности детского организма откроет новые возможности в разработке тактики лечения новорожденных и,
несомненно, будет способствовать повышению эффективности терапевтических мероприятий.
Вместе с тем, в литературе весьма немногочисленны публикации, посвященные характеристике иммунологической реактивности в различные периоды 1111 ЦНС у доношенных детей. Единичны сведения, касающиеся оценки иммунологических нарушений, сопровождающих течение перинатального повреждения ЦНС в зависимости от формы тяжести, что требует разработки критериев, позволяющих на основании анамнеза, клиники и иммунологических данных формулировать подходы к прогнозированию отдаленных последствий перенесенного повреждающего фактора. До настоящего времени предметом дискуссий остается вопрос о необходимости применения иммунотропной терапии у детей первого года жизни, страдающих 1111 ЦНС. Эти вопросы требуют своего решения, как в научном, так и в практическом отношении.
Цель исследования - выявить клинико-иммунологические особенности течения перинатального повреждения ЦНС у доношенных детей на первом году жизни, разработать критерии прогноза формы тяжести и исходов заболевания на основе результатов анамнестических, клинических, инструментальных и иммунологических методов исследования.
Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
оценить факторы акушерско — гинекологического и соматического анамнеза матерей исследуемой группы детей и выявить степень их влияния на состояние здоровья новорожденных;
представить клинико-инструментальную характеристику течения 1111 ЦНС в различные периоды болезни в зависимости от формы тяжести заболевания- и вида клинического синдрома;
провести катамнестическое наблюдение за детьми, перенесшими 1111 ЦНС на первом году жизни, определить исходы болезни;
выявить и оценить динамику иммунологических показателей у детей в различные периоды заболевания и в зависимости от формы тяжести ППЦНС;
провести оценку иммунотропной иммунокорригирующей терапии препаратом тамерит в комплексном лечении детей с ПП ЦНС гипоксического генеза;
выделить среди детей группы риска по отклонениям иммунитета и определить показания к иммунотропной терапии у детей первого года жизни с гипоксическим поражением ЦНС.
Научная новизна:
В настоящей работе представлены клинико-иммунологические особенности течения 1111 ЦНС гипоксического генеза у доношенных новорожденных в различные периоды жизни. Установлено, что отягощающие факторы антенатального и интранатального периодов способствуют повреждению церебральных структур и нарушению иммунологической реактивности детей. Выявлено, что для детей, страдающих ПП ЦНС, характерно развитие Т-лимфоцитоза с преимущественным увеличением количества CD4 и С08-лимфоцитов и дисиммуноглобулинемия. На основании проведенных исследований доказано, что степень и длительность отклонений параметров иммунитета зависят от формы тяжести 1111 ЦНС. Эти изменения носят стойкий характер; восстановление показателей иммунитета у детей, перенесших среднетяжелую форму, происходит только к году.
Практическая значимость:
В работе представлены клинико-иммунологические критерии для дифференциальной диагностики тяжелой и среднетяжелой форм перинатального поражения ЦНС у детей. Определены группы риска по иммунной недостаточности среди реконвалесцентов и показания для назначения иммунотропной терапии. На основании полученных данных доказано, что дети, перенесшие 1111 ЦНС гипоксического генеза, формируют
признаки вторичной иммунной недостаточности и подлежат диспансерному наблюдению у педиатра, невролога и иммунолога. Положения, выносимые на защиту:
Развитие и течение 1111 ЦНС гипоксического генеза у доношенных детей характеризуется полисиндромностью клинических проявлений, сочетанием неврологических и соматических расстройств, сохранением у 75% детей неврологического дефицита до 12 месяцев жизни.
Дети, страдающие 1111 ЦНС гипоксического генеза, формируют вторичную иммунную недостаточность с заинтересованностью клеточного, фагоцитарного и гуморального звеньев иммунитета.
Среднетяжелая и тяжелая формы 1111 ЦНС имеют четкие отличия по клиническим, электрофизиологическим и иммунологическим параметрам, что является основанием для дифференциальной диагностики прогноза и выбора методов лечения.
Исход перинатального повреждения ЦНС гипоксического генеза у доношенных детей определяется отягощающими факторами анамнеза, формой тяжести заболевания и характером иммунологических расстройств.
Показаниями для назначения иммунотропной терапии являются клинико-иммунологические критерии тяжелой формы поражения ПП ЦНС гипоксического генеза.
Апробация диссертации: Материалы диссертации обсуждались на заседании секции детских неврологов Свердловской области (2002, 2004 г.г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской неврологии» (2005 г.) и проблемной комиссии Уральской государственной медицинской академии (2006 г.).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 8 работ.
Структура и объем диссертации:
Диссертация состоит из введения, обзора литературы и четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 120 страницах машинописи. В работе содержится 44 таблицы и 13 рисунков. Указатель литературы включает 116 отечественных и 78 иностранных источников.
Место гипоксии в формировании перинатальной патологии головного мозга.
Среди многих факторов, повреждающих головной мозг новорожденных, особенно следует выделить гипоксию, которая может быть отнесена к универсальным повреждающим агентам. Асфиксия, регистрируемая у новорожденных, очень часто является лишь продолжением гипоксии, начавшейся еще во внутриутробном периоде. Беременность, возникающая и протекающая на фоне острых и хронических заболеваний, нередко сопровождается гестозом и эпизодами внутриутробной гипоксии. Внутриматочная гипоксия и гипоксия в родах, обусловленная нарушениями маточно-плацентарного кровообращения, в 38,4% случаев является причиной перинатальной смертности, в 59% - причиной мертворождений. В 72,4% гипоксия и асфиксия становятся причиной гибели плода в родах или раннем неонатальном периоде [9; 10; 14; 153].
Вопросы, связанные с асфиксией как с повреждающим фактором, и ее воздействие на растущий мозг, находятся в центре внимания исследователей. В настоящее время выделяются две главные гипотезы патогенеза. Первая утверждает, что в основе гипоксически — ишемических энцефалопатии лежат метаболические расстройства, пусковым механизмом которых является дефицит кислорода. Вторая гипотеза свидетельствует о том, что цереброваскулярные расстройства и нарушение механизма ауторегуляции мозгового кровообращения, развивающиеся при дефиците кислорода, становятся основной причиной формирования первичного повреждения нервной системы [9; 10; 32; 118].
Две эти гипотезы взаимосвязаны и являются, по сути, фрагментами одного процесса. При дефиците кислорода повреждается гемато -энцефалический барьер, что ведет к нарушениям метаболизма головного мозга, синтеза липидов и нуклеиновых кислот, при этом происходит сдвиг рН тканей, накопление молочной кислоты, рост углекислоты, снижение артериального давления и скорости мозгового кровотока. Следом происходит нарушение гомеостаза кальция, снижение количества высокоэнергетических фосфорных соединений, повышение уровня лактата в тканях мозга, накопление жирных кислот, изменение проницаемости нейронов с нарушением церебральной ауторегуляции мозгового кровотока [10; 107; 121; 122].
При малой длительности воздействия повреждающего фактора метаболические нарушения обратимы и в клинической картине будут доминировать не грубые, функциональные изменения (например, гипервозбудимость). При продолжающейся кислородной недостаточности головного мозга идет перераспределение кислорода в тканях мозга (компенсаторное изменение кровотока) и возникновение цитотоксического отека. При коррекционных мероприятиях и на этой стадии возможно обратное развитие патологического процесса, что позволяет избежать грубых последствий воздействия гипоксии (обратимые изменения тканей мозга) [58; 123; 127].
В конечной стадии патологического процесса развивается сосудистый отек, а затем набухание мозга и мультифокальный тканевой некроз. В этой стадии накапливаются жирные кислоты, утрачивается церебральная ауторегуляция, развиваются множественные ишемические очаги или генерализованный отек мозга. Все это ведет к гибели нейронов и формированию органических повреждений головного мозга [121; 122; 123].
Таким образом, большинство исследователей в своих работах отдают предпочтение сосудистому и метаболическому генезу повреждения нервной ткани при воздействии гипоксии, однако не установлено точно степени влияния иммунной системы на течение процессов постгипоксического и посттравматического повреждения центральной нервной системы и ее влияния на регенерацию или повреждение клеток головного мозга.
Клинический материал
Особенности клинической картины и течения ПП ЦНС гипоксически-ишемического генеза рассмотрены у 125 больных. Практически у всех детей бы отмечен неблагоприятный преморбидный фон (особенности протекания перинатального и интранатального периодов). По данным анамнеза возраст матерей распределился следующим образом: 18-30 лет - 91 женщина (73%), после 30 лет - 30 женщин (24%), до 18 лет - 4 женщины (3%). От первой беременности было рождено 60 человек (48%), от второй — 33 ребенка (27%). От первых родов - 76 (60%), от вторых - 27 (22%), третьи и более - 22 (18%). Факторы, Используя комплекс современных методов, включающих кардиотонографию, допплерометрию артерий пуповины, дуговых артерий, появилась возможность пренатально определять хроническую гипоксию плода — в 22,4%, фетоплацентраную недостаточность — в 45% случаев. Гестозы отмечались в 68% случаев. У 6 женщин - ранние (в клинике отмечалась тошнота, рвота). У 70 женщин регистрировались гестозы II половины беременности, появлявшиеся повышением АД у 80%, отеками у 15%, преэклампсией — у 5%. У 9 беременных гестозы были как I, так и II половины. В 40% случаев беременные имели внутриматочную инфекцию. Среди них у 7 женщин был обнаружен хламидиоз, у 17 — уреаплазмоз, вирус простого герпеса I и II типа — у 5, микоплазмоз — у 10, цитомегаловирус выделялся у 6% пациенток, кандидозные поражения имелись у 12, a HBs антиген выделялся у 1 беременной. Кроме того, 3 женщины страдали трихомонадным кольпитом, а 5 — вызванным неспецифической бактериальной флорой.
У 9 беременных наблюдалось сочетание 2 и более возбудителей: у 1 — хламидиоз + уреаплазмоз, у 1 — герпес + кандидоз, выявлено также сочетание микоплазмоз + хламидиоз и герпес + цитомегаловирус, у двоих уреаплазмоз сочетался с микоплазмозом, у такого же количества имелось сочетание цитомегаловирус + микоплазмоз + уреаплазмоз и у 1 женщины цитомегаловирус + вирус простого герпеса + кандидоз. В 14 случаях (11,2%) беременность протекала с ОРВИ.
В 32,8% случаев у женщин были хронические очаги инфекции: 2 женщины имели цистит, у 4 отмечался хронический тонзиллит, 36 страдали хроническим пиелонефритом. У 1 беременной наблюдалось сочетание хронического пиелонефрита с тонзиллитом. ОРВИ в течение беременности переносили 12 женщин (9,6%). Двое в первой половине беременности, остальные — в поздние сроки. Одна беременная двукратно заболевала ОРВИ и у одной респираторная инфекция осложнилась очаговой пневмонией. Вазомоторный ринит отмечен у 1 женщины (0,8%). осложнившие течение беременности представлены в табл. 5.
Пренатальные факторы, сопутствующие ПП ЦНС гипоксического генеза
В соответствии с классификацией 1111 ЦНС гипоксического генеза по форме тяжести, была проведена разбивка детей на 2 группы: с тяжелой (36 детей) и среднетяжелой (89 детей) формой повреждения ЦНС (критерии тяжести рассмотрены в главе 2). Факторы, способствующие развитию 1111 ЦНС в пренатальном и интранатальном периоде отражены в табл. 14 и 15.
Беременность у матерей протекала неблагоприятно при обеих формах заболевания, но при тяжелой женщины в 2 раза чаще страдали хроническим заболеваниями (хроническим пиелонефритом, гастритом, тонзиллитом) и в 2 раза чаще в этой группе беременность сопровождалась ОРВИ. По другим патологическим состояниям достоверных отличий не было. Особенности родов представлены в табл. 15.
Сравнивая две формы заболевания можно отметить следующие отличия: при тяжелой форме в 2 раза чаще происходили быстрые роды, обвитие пуповины вокруг шеи, чаще применялись медицинские манипуляции (кесарево сечение, стимуляция родовой деятельности). Возраст матери практически не влиял на степень тяжести состояния ребенка. При тяжелой форме ПП ЦНС в 83% и при среднетяжелой в 89% случаев имело место сочетание двух и более факторов.
Таким образом, тяжелому повреждению ЦНС сопутствуют более частые хронические заболевания матери и патологическое течение родов. Возможные меры по снижению тяжести повреждения нервной системы у младенцев, по-видимому, должны включать санацию хронических очагов инфекции у беременной женщины (желательно до беременности), профилактику ОРВИ и более обоснованные медицинские вмешательства в родовую деятельность.
Синдромологически формы поражения центральной нервной системы у детей в остром периоде проявлялись в виде комы I и II степени, синдрома угнетения, судорожного, гипертензионного синдромов и т.д. (табл. 16). Представленность синдромов в этих группах различна и зависит от тяжести повреждения нервной системы. При поражении средней степени тяжести не встречались угнетение сознание до комы, судорожный синдром. Синдром угнетения отмечался в 3 раза реже, чем при тяжелой форме, но в этой же группе в 2 раза чаще наблюдался синдром внутричерепной гипертензии, незначительно чаще - синдром вегето-висцеральных дисфункций.
![Клинико-нейрофизиологические особенности течения тяжелой черепно-мозговой травмы у больных в коме [Электронный ресурс]](/i/i/4420/189909.png "Клинико-нейрофизиологические особенности течения тяжелой черепно-мозговой травмы у больных в коме [Электронный ресурс] Сафина Альфия Габдулнасыровна")
