Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
1.1 Цереброваскулярная патология: актуальность проблемы, новые направления в диагностике 9
1.2. Фенотипическое и функциональное сходство клеточных элементов нервной и иммунной систем 14
1.3. Взаимосвязь нервной и иммунной систем организма 25
1.4. Участие иммунной системы в патогенезе церебральной ишемии 30
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 37
2.1 Контингент обследуемых людей 37
2.2. Клинико-лабораторные методы исследования 42
2.3. Нейровизуализация 42
2.4. Иммунологические методы исследования 42
2.4.1. Проточная цитофлуориметрия 43
2.4.1.1. Исследование состояния ядерного хроматина, лизосомального аппарата лейкоцитов и популяции лимфоцитов с применением проточной цитофлуориметрии 45
2.4.2. Количественное определение иммуноглобулинов основных классов (IgM, IgG, IgA) в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле 46
2.5. Статистическая обработка 48
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ (Собственные исследования) 50
3.1. Результаты клинического обследования больных 50
3.2. Результаты лабораторных методов исследования 61
3.3. Результаты методов нейровизуализации 65
ГЛАВА 4. ИЗУЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ЛЕЙКОЦИТОВ И УРОВНЯ СЫВОРОТОЧНЫХ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ У БОЛЬНЫХ С ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ (Собственные исследования) 69
4.1. Изучение состояния лизосомального аппарата лейкоцитов крови у больных с хронической ишемией головного мозга и инфарктом головного мозга 71
4.2. Изучение состояния ядерного хроматина лейкоцитов крови у больных с хронической ишемией головного мозга и инфарктом головного мозга...82
4.3. Определение уровня IgA, IgG, IgM у больных с церебральной ишемией 87
ГЛАВА 5. КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ПРИМЕНЕНИЯ ПЕПТИДНЫХ НООТРОПОВ ПРИ ОСТОРОЙ И
ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МОЗГОВОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ (Собственные исследования) 89
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 106
ВЫВОДЫ 124
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 126
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 127
- Цереброваскулярная патология: актуальность проблемы, новые направления в диагностике
- Контингент обследуемых людей
- Результаты клинического обследования больных
Введение к работе
Актуальность темы
Известно, что сосудистые заболевания нервной системы являются одной из наиболее частых причин инвалидизации и летальности. Так в России, как и в большинстве развитых стран мира, инсульт занимает 2-Зе место в структуре причин общей смертности (после заболеваний сердечнососудистой системы и онкологических заболеваний).
В последние годы отмечается увеличение числа сосудистых заболеваний нервной системы, в том числе острых нарушений мозгового кровообращения. Ежегодно в мире около 6 миллионов, а в России более 450 тысяч человек переносят инсульт. В последние десятилетия наблюдается значительный рост распространенности ишемического инсульта у лиц трудоспособного возраста - до 65 лет. В мире, согласно международным эпидемиологическим исследованиям (World Development Report), от инсульта ежегодно умирают 4,7 млн. человек, в России - 230-250 тысяч.
Механизмы нарушения мозгового кровообращения до конца остаются не изученными. В последние годы появились сообщения о важной роли лейкоцитов и медиаторов межклеточных взаимодействий в генезе нейровоспалительного процесса при острой церебральной ишемии (Price C.J.S. et al., 2003).
В последнее десятилетие особая актуальность придается развитию нового и перспективного направления на стыке нейрофизиологии, иммунологии и эндокринологии — психонейроиммунологии. Для решения важнейших вопросов диагностики и лечения различных заболеваний нервной системы предпринимаются попытки использовать стратегию психонейроиммуномодуляции как на уровне регуляторных центров центральной нервной системы, так и на уровне периферического звена -реактивных лимфоцитов.
сыворотке крови у больных с хронической ишемией и инфарктом головного мозга.
Провести сравнительный анализ показателей функциональной активности лейкоцитов крови с клинической картиной заболевания и показателями системы гемостаза.
На основе полученных результатов исследования предложить рациональную терапию у больных с хронической ишемией и инфарктом головного мозга.
Научная новизна
В работе впервые изучена функциональная активность лейкоцитов при хронической ишемии головного мозга и при инфаркте головного мозга с применением автоматизированного метода цитологического анализа проточной цитофлуориметрии.
Установлено, что у больных с хронической ишемией головного мозга происходит увеличение процента лейкоцитов и лимфоцитов с активированным хроматином, сопровождающееся повышенным синтезом нуклеиновых кислот и последующим повышенным синтезом белка, в том числе активных ферментов, увеличивается содержание азурофильных гранул, что свидетельствует о вовлечении иммунной системы в патогенез церебральной ишемии. У больных с ишемическим инсультом выявлено снижение процента лейкоцитов с активированным хроматином ниже контрольных показателей, происходит дегрануляция лейкоцитов и выброс лизосомальных ферментов в околоклеточное пространство, что подтверждает участие клеток лимфоидного ряда периферической крови в генезе нейровоспалителыюго процесса при острой церебральной ишемии.
На основе полученных результатов разработаны иммунологические критерии диагностики, предложена схема оптимальной терапии данных заболеваний.
Полученные данные свидетельствуют о значительном снижении вероятности развития острого неировоспалительного процесса и, как следствие, развития церебральной сосудистой катастрофы при проведении курса нейропротекторной терапии пептидными препаратами у больных с хронической ишемией головного мозга.
Основные положения, выносимые на защиту
При хронической ишемии и инфаркте головного мозга происходит увеличение количества лейкоцитов и лимфоцитов с активированным хроматином, сопровождающееся повышенным синтезом нуклеиновых кислот и последующим повышенным синтезом белка, в том числе активных ферментов. При этом увеличивается содержание азурофильных гранул в клетках, что свидетельствует о вовлечении иммунной системы в патогенез церебральной ишемии.
У больных с ишемическим инсультом снижается процент лейкоцитов с активированным хроматином ниже контрольных показателей и происходит дегрануляция лейкоцитов, выброс лизосомальных ферментов в околоклеточное пространство, что подтверждает участие клеток лимфоидного ряда периферической крови в генезе неировоспалительного процесса при острой церебральной ишемии.
Введение препарата Кортексин в дозе 10 мг внутримышечно 1 раз в сутки не менее 10 дней у больных с хронической ишемией головного мозга, способствует регрессу общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, снижает вероятность развития острого неировоспалительного процесса и, тем самым, значительно улучшает реабилитацию пациентов.
Апробация результатов исследования доложены
Результаты исследований доложены на XIX Всероссийском съезде физиологического общества им. И.П. Павлова (2004), XIII Всероссийской
конференции «Нейроиммунология» и научно-практической конференции неврологов (Санкт-Петербург, 2004), YIII Всероссийском научном Форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2004), заседании общества неврологов Московской области (2005), областном заседании кардиологов и неврологов в г. Новосибирске (2007), заседаниях общества неврологов и нейрохирургов г. Саратова (2004 -2007).
Публикации По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, 6 из которых - в центральной печати, из них 1 статья в рекомендуемом ВАК издании.
Практическое значение полученных результатов и их внедрение
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность специализированных неврологических отделений «Клиническая больница № 3 СГМУ» (гл. врач - Рощепкин В.В.), «ММУ Городская клиническая больница № 9» (гл.. врач - Костин О.Н.) г. Саратова.
Материалы диссертационного исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий, семинаров, в учебном процессе на кафедре нервных болезней, кафедре неврологии ФПК ППС.
Структура и объем работы
Материал диссертации изложен на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, глав собственного исследования и его обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, включающего 105 отечественных и 171 зарубежных авторов. Текстовая часть работы иллюстрирована 29 рисунками и 18 таблицами.
Цереброваскулярная патология: актуальность проблемы, новые направления в диагностике
Известно, что сосудистые заболевания нервной системы являются одной из наиболее частых причин летальности и инвалидизации. Так, инсульт является вторым по частоте «убийцей» людей во всем мире. В современной России среди причин смертности на втором месте после инфаркта миокарда стоит инсульт головного мозга. Ежегодно около 450000 человек переносят инсульт, что фактически составляет население большого города. Показатели смертности населения от цереброваскулярных заболеваний в России в 4 раза выше, чем в США и Канаде. Среди европейских стран показатель смертности при данной патологии в России самый высокий. По данным Всероссийского центра профилактической медицины, в нашей стране ежегодно от цереброваскулярных заболеваний умирает 25% мужчин и 39% женщин (Деев А.С., Захарушкина И.В., 2000; Измайлов И.А., 2003).
Частота инсульта, по данным различных авторов, колеблется от 460 до 560 случаев на 100000 населения. В крупнейших городах страны ситуация с данным видом патологии крайне неблагоприятная. В Санкт-Петербурге, например, частота инсульта в 1997 году составила 528 случаев на 100000 населения (по данным Скоромца А.А.,), при этом летальность при ишемическом инсульте в том же году равнялась 39%. В Москве количество больных с инсультом в течение уже длительного времени (почти 20 лет) не снижается - умирает не менее 36000 пациентов ежегодно. Следует подчеркнуть катастрофические последствия ишемического инсульта - до 84-87%) больных умирают или остаются инвалидами и только 10-13% пациентов полностью выздоравливают. Но даже среди выживших больных у 50% наступают повторный инсульт в последующие 5 лет жизни (Смирнов В.Е., Манвелов Л.С, 2001). Среди всех инсультов 80% составляют инсульты ишемического характера. Причем 95% ишемических инсультов и транзиторных ишемических атак (ТИА) связаны с осложнениями эмболического характера из бляшек, локализующихся в экстракраниальных отделах артериальной системы. Необходимо также подчеркнуть, что только 15% больных, перенесших инсульт, имели в анамнезе четкие указания на наличие неврологической симптоматики в виде ТИА.
В последние годы частота ишемических инсультов стала превышать в 2-3 раза количество инфарктов миокарда. Выздоровление или положительная динамика неврологического статуса после перенесенной церебральной катастрофы создает у врача и у самого больного иллюзию высокой эффективности медикаментозной терапии. В действительности судьба пациента зависит от локализации, размеров ишемического очага в головнОхМ мозге, а также вероятности развития повторного инсульта на ипси- или контрлатералыюй стороне (Верещагин Н.В., Пирадов М.А., 1997; Гайдар Б.В., 1998; Верещагин Н.В., 2003; Виленский Б.С., 1986, 2002).
Контингент обследуемых людей
Как следует из таблицы № 2, в группе обследованных лиц с хронической ишемией головного мозга преобладали возрастные категории пациентов 41-50 лет, 51-60 лет, 61-70 лет. Распределение пациентов в данных категориях были приблизительно одинаковыми (26,9%, 26,9%) и 21,8% соответственно).
В группе пациентов с инфарктом головного мозга преобладали лица в возрасте 61-70 лет, что составляет 46,8% от всего числа пациентов с инфарктом головного мозга.
Процентное соотношение обследованных лиц мужского и женского пола в группах пациентов с цереброваскулярной патологией было практически одинаковым (в группе больных хронической ишемией головного мозга 46,1% и 53,9% и в группе больных с инфарктом головного мозга 56,45% и 43,55% соответственно).
Таким образом, количество обследованных лиц в группе пациентов с хронической ишемией головного мозга и в группе пациентов с инфарктом головного мозга были сопоставимы для проведения дальнейшего исследования.
Известно, что как хроническая ишемия головного мозга, так и инфаркт головного мозга в остром периоде имеют ту или иную неврологическую характеристику.
Как уже говорилось, хроническая ишемия головного мозга (ХИМ) делится на 3 стадии. При ХИМ 1 ст. больные отмечали субъективные расстройства в виде головной боли, ощущения тяжести в голове. Зачастую это сопровождается общей слабостью, астенизацией больного и различными проявлениями расстройства сна. Неврологические проявления незначительны и порой непостоянны.
Вторая степень хронической ишемии головного мозга характеризовалась схожестью общемозговых симптомов с ХИМ 1 стадии. Однако определялись когнитивные нарушения, что снижало работоспособность пациента. Общемозговые симптомы и астенизация личности беспокоили пациентов меньше. Очаговая неврологическая симптоматика была более выражена и многообразна. Нередко это приводило к потери профессиональной деятельности, и зачастую к инвалидизации.
При третьей стадии хронической цереброваскулярной недостаточности количество жалоб у больных становится меньше в связи со снижением критики к своему состоянию. Неврологические расстройства на этой стадии выходили на первый план.
Тщательный неврологический осмотр больных с хронической ишемией головного мозга позволил выявить неврологическую симптоматику, которую мы распределили следующим образом. У больных с хронической ишемией головного мозга выделяли общемозговую, микроочаговую, полушарную и мозжечковую симптоматику в зависимости от стадии заболевания.
Результаты клинического обследования больных
Таким образом, количество больных по стадиям хронической ишемии мозга в данной группе были сопоставимы для проведения дальнейшего исследования.
При хронической ишемии головного мозга 1 стадии преобладали субъективные ощущения, проявлявшиеся головной болью, разнохарактерной по локализации, не всегда связанной с повышением артериального давления, или просто ощущением тяжести в затылочной области. Это часто сопровождалось общей слабостью, быстрой утомляемостью, снижением внимания и памяти на фоне эмоциональной лабильности. Помимо этого в жалобах больных имели место ощущения неустойчивости в вертикальном положении или пошатывание при ходьбе, часто беспокоила бессонница или другие нарушения сна.
В неврологической симптоматике обследованных пациентов с 1 ст. ХИМ присутствовали легкие расстройства в виде анизорефлексии, невыполнения дискоординационных проб, появления глазодвигательной недостаточности, симптомов орального автоматизма, общей астенизации организма, снижение памяти. В этой стадии, как правило, не происходит формирование четко выраженных неврологических синдромов.
При 2 стадии ХИГМ жалобы больного имели сходство с клиническими проявлениями больных 1 ст. ХИГМ, хотя быстрее прогрессировали и нарастали расстройства памяти, что приводило к снижению работоспособности и как следствие трудоспособности. Прогрессировало головокружение, неустойчивость походки. При этом головная боль и астенические проявления уходили на второй план. Одновременно была четко видна и более выражен очаговая неврологическая симптоматика: появление более стойких рефлексов орального автоматизма, недостаточность мимической мускулатуры, иннервируемые лицевым или подъязычным нервами. Появлялись глазодвигательные расстройства и нарушения координационных проб, пирамидная симптоматика, нарушения в эмоциональной сфере, что приводила к социальной дезадаптации и профнепригодности в интеллектуальной профессиональной деятельности.
У больных с 3 стадии ХИГМ объем жалоб уменьшался, так как наблюдалось снижение или отсутствие критики к своему состоянию. Именно при 3 ст. на первый план выходили более выраженные, длительно сохраняющиеся такие неврологические симптомы, как появление пирамидной, псевдобупьбарной симптоматики или формировались психоорганный и амиостатический синдромы. Значительно нарушалась координация движений, появлялись необоснованные обмороки, падения, возникали пароксизмальные состояния. В отличие от 2 ст., где преобладал только один синдром, при 3 ст. уже имело их сочетание, что и приводило к стойкой потери трудоспособности.
Ведущим симптомом при ХИГМ была головная боль, которая отмечалась практически в 100% случаев, при всех стадиях заболевания. Наиболее часто жалобы на головную боль сочетались с жалобами на головокружение, общую слабость.
Головная боль по типу гемикрании отмечалась у 1/5 больных с хронической ишемией головного мозга, на мигрирующий характер головной боли указывали несколько пациентов. Длительность головной боли была от нескольких минут до нескольких часов. У 1/4 больных группы с ХИГМ головная боль была продолжительностью от несколько минут. Примерно такое же количество больных указывали на переменную длительность. И только в 10% случаев головная боль отмечалась в течение нескольких часов.
