Введение к работе
Актуальность исследования
Острые нарушения мозгового кровообращения являются важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено их значительной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высоким уровнем временных трудовых потерь и первичной инвалидности [Скворцова В.И., 2007].
По данным ВОЗ частота возникновения инсультов в мире составляет около 200 случаев на 100 тыс. населения ежегодно. В России, как показывает национальный регистр, ежегодно наблюдаются 450 000 больных инсультом, а смертность от цереброваскулярных заболеваний достигла 175 на 100 тыс. населения, занимая второе место в структуре общей смертности населения России и в структуре смертности от болезней системы кровообращения. Причем ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 32-42%, а в течение года умирают около 50% больных, то есть каждый второй заболевший. В связи с вышесказанным изучение цереброваскулярных заболеваний является одним из приоритетных направлений отечественной неврологии [Скворцова В.И., 2007].
В структуре церебральных инсультов преобладают ишемические поражения головного мозга, доля которых достигает 80-85% [Скворцова В.И., 2001; Яхно Н.Н., 2001; Верещагин Н.В., 2003]. Согласно современным представлениям, ишемический инсульт – это сложный многокомпонентный клинический синдром, развивающийся во времени и пространстве [Суслина З.А., Пирадов М.А., Танашян М.М., 2005]. Обширность ишемического процесса и степень повреждения структур мозга определяют различную выраженность неврологического дефицита и могут инициировать последующее развитие геморрагической трансформации (ГТ) инфаркта головного мозга [Lodder J. et al, 1986; Alexandrov A.V. et al., 1997; Larrue V. et al., 2001; Khatri P. et al., 2007]. В доступной отечественной литературе мы обнаружили только единичные упоминания, посвященные изучению ГТ инфаркта головного мозга [Виленский Б.С., 1995; Шевченко Ю.Л., Одинак М.М., Михайленко А.А., Кузнецов А.Н., 1997; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2005].
По мнению некоторых авторов, инсульт, сопровождающийся вторичным интраишемическим кровоизлиянием, является особенно трудным для диагностики и лечения видом инсульта [Horning C.R. et al., 1986; Ворлоу Ч.П. с соавт., 1998]. Подлинную частоту спонтанных ГТ вне специальных исследований практически невозможно определить, так как в большинстве случаев они протекают без клинического утяжеления состояния больного, то есть асимптомно и, как правило, не диагностируются [Kent D.M. et al., 2004; Trouillas P., von Kummer R., 2006; Khatri P. et al., 2007]. Это ставит под сомнение утверждение ряда исследователей, которые рассматривают любое кровоизлияние в ишемизированную мозговую ткань как осложнение в течении инсульта. Кроме того, получаемый нейровизуальный спектр ГТ довольно широк – от небольших петехий до обширных гематом. Поэтому абсолютное отождествление геморрагического инфаркта (ГИ) и геморрагической трансформации инфаркта головного мозга, приводимое в некоторых отечественных и зарубежных публикациях, нецелесообразно. Очевидно, что на сегодняшний день имеется много не имеющих ответа вопросов относительно причин возникновения геморрагической трансформации инфаркта мозга. Факторы риска развития ГТ в настоящее время в литературе рассматриваются в основном применительно к реперфузионной терапии [Montaner J. et al, 2003; Derex L. et al, 2005; Khatri P. et al, 2007] и почти не упоминаются при естественном течении процесса.
Немногочисленные результаты изучения вариантов развития ГТ, их клинического и прогностического значения представлены в основном зарубежными исследователями в протоколах по использованию различных видов тромболитической терапии [The NINDS rt-PA Stroke Study Group, 1997; Hacke W. et al, 1998; Tong D.C. et al, 2001; Molina C.A. et al, 2002; Rha J., Saver J.L., 2007], в доступной отечественной литературе отсутствуют вовсе.
Цель исследования
Изучить особенности клинической картины, томографические варианты развития геморрагической трансформации инфаркта головного мозга, факторы риска ее возникновения, влияние на ранний клинический исход заболевания.
Задачи исследования
-
Уточнить варианты клинического течения и томографического проявления геморрагической трансформации инфаркта головного мозга вне тромболитического лечения, выполнить клинико-томографическое сопоставление.
-
Установить количественные критерии ухудшения неврологического статуса пациента при симптомной ГТ.
-
Сопоставить клиническую картину заболевания у больных с ишемическим инфарктом головного мозга без геморрагической трансформации и у больных с геморрагической трансформацией инфаркта головного мозга, выявить особенности клинической картины дебюта инсульта с последующим развитием интраишемического кровоизлияния.
-
Провести сравнительный анализ факторов риска развития ишемического инсульта у больных с геморрагической трансформацией инфаркта головного мозга и у больных без трансформации. Выявить факторы риска развития интраишемического кровоизлияния.
-
Методом логистической регрессии установить факторы, в наибольшей степени определяющие вероятность развития геморрагической трансформации ишемического инфаркта головного мозга.
-
Определить факторы риска развития интраишемических паренхимальных гематом у больных с инфарктом головного мозга.
-
Сопоставить ранний клинический исход у больных с различными видами геморрагических трансформаций инфаркта головного мозга и у пациентов без геморрагической трансформации.
-
Методом логистической регрессии установить факторы, оказывающие наибольшее влияние на вероятность развития неудовлетворительного исхода заболевания у больных с геморрагической трансформацией инфаркта головного мозга.
Научная новизна работы
Впервые на большом клиническом материале вне тромболитического лечения произведено изучение геморрагической трансформации инфаркта головного мозга, оценена клинико-томографическая структура интраишемических кровоизлияний.
Показаны особенности клинической картины дебюта ишемического инсульта, предрасполагающие к последующему развитию геморрагической трансформации, в том числе и большего объема.
Впервые вне тромболитического лечения установлены факторы риска развития ГТ, определена доминирующая роль кардиоэмболического механизма ишемического инсульта и тяжести неврологического дефицита в дебюте заболевания в последующем возникновении интраишемического кровоизлияния. С применением метода logit-регрессии создана математическая модель, позволяющая прогнозировать вероятность возникновения геморрагической трансформации инфаркта головного мозга. Доказано влияние мерцательной аритмии, гипергликемии, повышенного уровня диастолического артериального давления на формирование вторичного кровоизлияния большего объема – паренхимальной гематомы, установлены факторы, не влияющие на размеры кровоизлияния.
Впервые определено прогностическое значение возникшего интраишемического кровоизлияния и отдельных его видов. Доказана главенствующая роль первоначальной тяжести инсульта и обширности области ишемического повреждения, а не развившейся геморрагической трансформации в формировании раннего неудовлетворительного исхода заболевания. Установлено, что в качестве осложнения течения ишемического инсульта следует рассматривать только развитие ГТ симптомного типа либо развитие ГТ в виде паренхимальной гематомы 1-го или 2-го типа.
Практическая значимость
Доказана необходимость клинической и томографической дифференциации геморрагических трансформаций инфаркта головного мозга. Объективизирован подход к выявлению среди пациентов с ишемическим инсультом клинически значимых и прогностически более неблагоприятных форм геморрагической трансформации.
Предложен и внедрен новый способ определения вероятности возникновения геморрагической трансформации инфаркта головного мозга уже в дебюте ишемического инсульта.
Разработан и внедрен способ прогнозирования неудовлетворительного раннего клинического исхода заболевания уже на ранних сроках развившегося инфаркта мозга независимо от наличия или отсутствия ГТ.
На основании установленных факторов риска предложены новые подходы к профилактике клинически значимых и более обширных интраишемических кровоизлияний.
Предложена тактика ведения больных с геморрагической трансформацией на этапе острого периода инсульта в зависимости от обширности и локализации вторичного кровоизлияния. Оптимизирована антитромботическая и гипотензивная терапия у больных с развившейся геморрагической трансформацией в зависимости от вида геморрагической трансформации инфаркта головного мозга, механизма развития инсульта, а также наличия у пациента сопутствующей патологии.
Обоснована возможность использования терминологии «симптомная геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга» или «паренхимальная гематома 1-го или 2-го типа» при формулировании клинического диагноза у пациента с ишемическим инсультом в рубрике «осложнения». И, напротив, определена роль ГТ асимптомного типа и ГИ-1, ГИ-2 в качестве маркеров положительного исхода.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга характерна для инсультов умеренной или выраженной степени тяжести с большими или обширными размерами зоны ишемического повреждения.
-
Кардиоэмболический инсульт имеет особое, но не эксклюзивное предрасположение к геморрагической трансформации инфаркта, которое наиболее проявляется в случае развития инсультов незначительной и умеренной тяжести.
-
Мерцательная аритмия является не только наиболее частым потенциальным источником кардиогенной церебральной эмболии, но и предиктором интраишемического кровоизлияния, особенно – паренхимальной гематомы.
-
Повышенный уровень артериального давления в первые несколько суток инсульта является фактором риска геморрагической трансформации инфаркта головного мозга, а диастолическая гипертензия – ее симптомного клинического течения.
-
Неблагоприятный клинический исход ишемического инсульта в большей степени определяется обширностью повреждения и выраженностью неврологического дефицита в дебюте заболевания, чем развитием геморрагической трансформации инфаркта.
-
При равной исходной тяжести ишемических инсультов развитие геморрагической трансформации в случае ее асимптомного характера улучшает ранний клинический исход заболевания, в случае симптомного течения – ухудшает исход.
-
В качестве осложнения ишемического инсульта следует рассматривать только развитие симптомных геморрагических трансформаций или паренхимальной гематомы.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Национального центра патологии мозгового кровообращения «Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова Росздрава» (г. Москва).
Основные научно-практические положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней и нейрохирургии института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова Росздрава».
Личный вклад автора в выполнение данной работы
Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным консультантом на основании многолетних (2004-2007 гг.) целенаправленных исследований. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы, а также анализ полученных данных.
Автором лично было проведено клиническое обследование рассматриваемого контингента больных, сопоставление полученных результатов с данными параклинических методов диагностики, применяемых у пациентов в остром периоде ишемического инсульта.
Диссертационное исследование выполнено по проблеме «Геморрагическая трансформация ишемического инсульта: этиопатогенез, клиническая картина, методы диагностики, лечение и профилактика» и входит в план НИР ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова Росздрава».
Результаты комплексного обследования составили содержание работы и легли в основу положений, выносимых на защиту.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург 2007 г.); 1-ом Всемирном конгрессе «Controversies in neurology» (Берлин 2007 г.); Конгрессе по цереброваскулярной патологии (Нидерланды 2008 г.); II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии» (Светлогорск 2008 г.); X Международной конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Судак 2008г.); VII Европейской конференции по инсульту (Ницца 2008 г.); I Национальном конгрессе «Кардионеврология» (Москва 2008 г.), XI Международной конференции «Новые стратегии в неврологии» (Судак 2009 г.).
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр нервных болезней с курсом нейрохирургии, лучевой диагностики, сердечнососудистой хирургии с курсом эндоваскулярной хирургии, внутренних болезней ИУВ ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава» 28 января 2009 года.
По теме диссертационного исследования опубликована 21 печатная работа, из них 11 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК. Положения диссертации легли в основу монографии «Геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга» (2009 г. в соавторстве с Кузнецовым А.Н).
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации. Работа изложена на ….. страницах печатного текста, иллюстрирована… таблицами и …рисунками. Библиографический указатель содержит… источников: …отечественных и ….зарубежных.
