Введение к работе
Большинство заболеваний нервной системы у детей уходят истоками в перинатальный период, при этом значительная часть патологии ассоциируется с перенесенным в раннем детстве перинатальным поражением центральной нервной системы (ППЦНС) [Ю.И. Барашнев, 1994, 1997; А.Ю. Ратнер, 1987; Б.Я. Резник, B.C. Бирюков, 1987; Ю.А. Якунин, С.Л. Кипнис и др., 1978]. Перечень психоневрологических расстройств, связанных с гипоксическим повреждением головного мозга в перинатальный период, широк и включает задержку психомоторного развития, судороги, проявления детского церебрального паралича и др. [Д.Н. Дегтярев, А.В. Хачатрян и др., 2000; P.P. Кильдиярова, М.Н. Столович и др., 1987; А.Н. Киломенская, Н.К. Александрова, 1996; И.С. Сидорова, Н.П. Аснис, 1995; ИА. Скворцов, А.С. Буркова, 1986]. Высокая распространенность, риск формирования отсроченных неврологических нарушений, тяжелых инвалидизирующих последствий и прогредиентность течения ставят проблему ППЦНС в разряд приоритетных в детской неврологии, педиатрии и неонатологии. Усилия многих исследователей направлены на поиск, уточнение механизмов повреждающего воздействия гипоксии на ткань мозга и подбор универсальных препаратов, способных снизить степень патологического влияния на церебральные структуры, улучшить репарационные процессы в очаге повреждения.
Нарушение оксигенации тканей индуцирует целый каскад биохимических реакций, направленных на стимуляцию стресс - активирующих и стресс - лимитирующих систем. Результатом такого процесса становится адаптация новорожденного к новым условиям существования. Продолжающееся воздействие гипоксии на плод или новорожденного приводит к нарушению этого равновесия, перевесу либо диспропорции в компенсаторных реакциях, развитию типового синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) [Б.Р. Гельфанд, ВА. Гологорский и др., 1995, 1997; Б.Р. Гельфанд; Ю.А. Юрков, В.В. Банкова и др., 1984; R.Bone, 1992,
4 1996]. Одним из ключевых звеньев ССВО выступает некомпенсированная активация процессов перекисного окисления липидов, которая развивается по механизму свободнорадикального окисления и сопровождается истощением резерва эндогенных антиоксидантов [СО. Бурмистров, Е.Е. Дубинина и др., 1990; Г.Г. Жданов, М.Л. Нодель, 1996; Н.М. Федоровский, И.И. Сергиенко и др., 1997]. Другим составным компонентом ССВО считается синдром эндогенной интоксикации [К.М. Дорохин, В.В. Спас, 1994; И.А. Ерюхин, О.С. Насонкин и др., 1989; ВА. Михайлович, В.Е. Марусанов и др., 1993; F.Cerra, 1991]. Дисбаланс в про- и антиоксидантной системе, «загруженность» альбумина и накопление биологически активных веществ в концентрации, неадекватной тяжести состояния, в настоящее время рассматриваются как ключевые механизмы повреждения нейронов [К.М. Дорохин, В.В. Спас, 1994; И.А. Ерюхин, О.С. Насонкин и др., 1989; М.А Пирадов, Н.И. Габриэлян и др., 1990].
Несмотря на давнюю историю изучения проблемы ППЦНС, остаются нерешенными многие ее патогенетические и клинические аспекты. В настоящее время хорошо изучены особенности течения тяжелой формы перинатального поражения ЦНС, разработаны прогностические шкалы и алгоритмы оказания реанимационной, интенсивной и реабилитационной помощи этой категории пациентов. Интерес исследователей в большей мере касается состояния показателей ССВО у здоровых новорожденных на всех этапах адаптации адаптации [Ю.И. Барашнев, 1994, 1997, 1999; СО. Бурмистров, Е.Е.Дубинина и др., 1990; М.Ф. Дещекина, В.Ф. Демин и др., 1989; ВА. Клевко, В.Х. Мухин и др., 1989; А.В. Петренко, 1986; СЮ. Русанов, Л.И. Климова и др., 1985], взаимосвязи тяжести метаболических изменений и состояния здоровья в паре «мать - ребенок» [Н.Е. Маргорина, 1981; Б.Я. Резник, B.C. Бирюков, 1987, 1990; СЮ. Русанов, Л.И. Климова и др., 1985]. Однако эти данные ограничиваются ранним и поздним неонатальным периодом, сведения о динамике продуктов перекисного окисления липидов и эндогенизации (ПОЛ и СЭИ), как у здоровых, так и у больных младенцев старше 3 недель, представлены в литературе недостаточно и трактуются исследователями
5 неоднозначно [Ю.И. Барашнев, 1999; В.А. Клевко, В.Х. Мухин и др., 1989; СЮ. Русанов, Л.И. Климова и др., 1985].
В тоже время данные о клинических проявлениях, результатах инструментального обследования, состоянии параметров ССВО у больных с легкими и среднетяжелыми формами ППЦНС малочисленны и противоречивы, хотя именно этот контингент пациентов имеет высокие шансы компенсации неврологических и соматических расстройств. В контексте рассматриваемой проблемы среди исследователей нет единой точки зрения относительно частоты выявления отдельных клинических синдромов, динамики их развития в процессе заболевания и формирования исходов [P.P. Кильдиярова, М.Н. Столович, 1987; Т.И. Серганова, 1989; М.С. Философова, Е.В. Шниткова и др., 1986; Э.И. Ямпольская, Д.И. Зелинская, 1986]. В доступной литературе отсутствуют четкие рекомендации по выбору патогенетических средств при лечении ППЦНС, нет единых методологических подходов к организации диспансеризации младенцев, системе прогнозирования исходов болезни в зависимости от особенностей анамнеза и форм тяжести.
Цель исследования - выявить клинико-пагогенетические закономерности течения перинатального повреждения ЦНС у доношенных детей в течение первого года жизни, разработать критерии прогноза форм тяжести и исходов заболевания на основе результатов анамнестических, клинических, инструментальных и биохимических исследований.
Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
1. оценить факторы гинекологического, акушерского и соматического анамнеза матерей исследуемой группы детей и выяснить степень их влияния на состояние здоровья новорожденных;
представить клинико-инструментальную характеристику течения ППЦНС в различные периоды болезни (острый, ранний и поздний восстановительный) и в зависимости от форм тяжести заболевания (легкая и среднетяжелая);
провести катамнестическое наблюдение за детьми, перенесшими ППЦНС, в возрастные периоды 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев и определить исходы болезни;
выявить динамику параметров ССВО у больных в различные периоды заболевания и в зависимости от форм тяжести ППЦНС;
провести анализ антиоксидантной терапии в комплексном лечении детей, страдающих перинатальной патологией ЦНС;
разработать критерии прогноза ППЦНС в зависимости от факторов риска в анамнезе матери, формы тяжести заболевания и стартовых показателей ССВО.
Научная новизна.
В настоящей работе представлены клинико-патогенетические закономерности течения ППЦНС у доношенных новорожденных в различные периоды жизни. На основании проведенных исследований установлен параллелизм клинических и биохимических нарушений, торпидность течения и отсроченность их восстановления.
Доказано, что повреждающее воздействие гипоксии на церебральные структуры ассоциируется с развитием синдрома системного воспалительного ответа в виде дисбаланса про- и антиоксидантов, истощения фондов эндогенных антиоксидантов и резервов детоксикации.
Впервые проведен мониторинг показателей ССВО у здоровых и больных детей на протяжении первого года жизни и в зависимости от форм тяжести ППЦНС. По результатам, полученным в ходе исследования, создана математическая модель прогнозирования легких и среднетяжелых форм заболевания по анамнестическим сведениям матери.
7 В отличие от ранее выполненных работ проведен многофакторный анализ, в ходе которого выявлены наиболее информативные признаки, позволяющие по стартовым показателям прогнозировать исход ППЦНС и соматического здоровья ребенка.
Практическая ценность.
По результатам проведенной работы даны дифференциальные критерии для выделения легкой и среднетяжелой форм перинатальной патологии ЦНС на разных этапах наблюдения. Показаны особенности клинической картины, метаболических расстройств, синдромальной структуры и исходов ППЦНС в различные периоды заболевания (острый, ранний восстановительный, поздний восстановительный) и в зависимости форм тяжести заболевания.
Разработанная шкала прогнозирования форм тяжести по факторам риска анамнеза матери позволяет практическим врачам - неврологам, неонатологам и педиатрам, используя доступные сведения из выписных карт роддома, прогнозировать исход заболевания, а значит, заблаговременно определиться с тактикой лечения и динамикой наблюдения младенцев с ППЦНС в течение первого года жизни.
С учетом концентрации продуктов перекисного окисления липидов и эндогенной интоксикации в крови новорожденных на начальных этапах перинатального поражения (в возрасте 5-7 суток, 1 и 3 месяца) сформулировано правило, позволяющее с высокой чувствительностью и специфичностью (93-100%), прогнозировать исход заболевания к возрасту 12 месяцев. Такие сведения дадут основание практическим врачам уже на ранних стадиях болезни отработать подходы к индивидуальному наблюдению детей с ППЦНС в течение первого года жизни, выделить группы риска пациентов с неблагоприятным прогнозом.
Основные положения, выносимые на защиту.
Течение ППЦНС у доношенных новорожденных детей характеризуется полисиндромностью клинических проявлений, торпидностью неврологических, соматических расстройств и неполным восстановлением утраченных функций к периоду исходов.
Патогенетической основой формирования ППЦНС являются метаболические нарушения в виде синдрома системного воспалительного ответа с дисбалансом активирующих и лимитирующих гипоксическое воздействие биохимических систем, нормализация которых наступает только к 12 месяцам жизни.
Легкие и среднетяжелые формы ППЦНС имеют отчетливые дифференциальные отличия по клиническим, инструментальным и биохимическим параметрам, совокупность которых определяет исход заболевания.
Прогноз течения и исхода перинатального повреждения ЦНС у детей сопряжен с отягощенным анамнезом матери, формой тяжести заболевания и стартовыми показателями ССВО.
Апробация работы.
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ. Основные положения работы доложены и обсуждены на итоговой научной сессии молодых ученых УГМА (2000), на заседании проблемной комиссии УГМА (2000, 2004), на Приволжской окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатальной неврологии» в Перми (2003), на научно -практической конференции «Актуальные проблемы перинатальной неврологии» в г. Екатеринбурге (2004).
Комплекс клинических и биохимических методов для прогнозирования тяжести состояния и исходов заболевания у новорожденных используется в МУ «Детская больница № 5» г. Екатеринбурга, послужил основой для
9 разработки «Временного клинико - организационного руководства наблюдения и лечения детей с перинатальной энцефалопатией».
Материалы проведенных исследований применяются при проведении занятий со студентами, клиническими интернами, ординаторами и врачами -курсантами ФПК УГМА на кафедре неврологии детского возраста и неонатологии.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 198 страницах, содержит 25 рисунков и 44 таблицы. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, а также заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография включает 181 отечественных и зарубежных источников литературы.
