Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1. Клинико-статистические данные 12
1.2. Этиология 14
1.3. Теории возникновения гнойных внутричерепных процессов 15
1.4. Патогенез вторичных гнойных менингитов 21
1.5. Система гемостаза. 30
1.6.Диагностика вторичных гнойных менингитов 40
Глава II. Материал и методы исследования 46
2.1. Общие сведения о пациентах 46
2.2. Методы исследования 52
Глава III. Особенности клинической картины у больных с отогенными и риногенными менингитами 61
3.1. Клинические характеристики пациентов 1 группы 61
3.2 Клинические характеристики пациентов 2 группы 65
3.3. Клинические характеристики пациентов 3 группы 78
Глава IV. Результаты лабораторных и параклинических методов обследования 82
4.1. Ликвородиагностика 82
4.2. Результаты бактериологических исследований 95
4.3. Характеристика лабораторных методов обследования 96
4.3.1.Клинический анализ крови 96
4.3.2.Биохимический анализ крови 103
4.4.Система гемостаза при вторичных гнойных менингитах 108
4.5.Анализ результатов аутопсии 124
4.6.Результаты рентгенологических исследований 128
Заключение 135
Выводы 150
Практические рекомендации 152
Литература 153
- Теории возникновения гнойных внутричерепных процессов
- Методы исследования
- Клинические характеристики пациентов 2 группы
- Характеристика лабораторных методов обследования
Теории возникновения гнойных внутричерепных процессов
По мнению Г.Н. Крыжановского (1998), патология нервной регуляции иммунной системы может проявляться в двух основных типах функциональных расстройств: недостаточность, вплоть до выпадения регулирующих нервных влияний, или же чрезмерное, неадекватное и некомпенсируемое усиление этих влияний.
Концепция единой нейроиммупноэндокринной системы. С позиций современных знаний нервная и иммунная системы демонстрируют многочисленные аналогии. Наиболее важной из этих аналогий является ведущая роль гипоталамических центров в регуляции вегетативной нервной системы и иммунной системы (Сальник Б.Ю., Серебров В.Ю., Суханова Г.А., 1987; Абрамов В.В., 1988; 1991; 1996; 1998; КорневаЕ.А., Шхинек Э.К., 1988; Клиническая иммунология, 1990; Исмагилов М.Ф., Коршун Ю.В., 1991;Besedovsky Н., Sorkin Е. Et al., 1985; Losy J., 1989). Благодаря взаимной регуляции можно говорить об объединении нервной, иммунной и эндокринной систем в единую нейроэндокриноиммунную систему (НЭИС), (Абрамов В.В., 1988; 1991; Г.Н.Крыжановский с соавт, 2003). Функционирование сложной НЭИС чревато возможностями дизрегуляторных взаимодействий, которые могут приводить к нарушению деятельности каждой из систем. То есть, при срыве механизмов регуляции может возникать сочетанная патология нервной, эндокринной и иммунной систем, независимо от первичной локализации патологического процесса в той или иной системе. Нарушения нейроиммунорегуляции могут возникать на любом уровне нейроиммунных взаимодействий, начиная с молекулярного и заканчивая уровнем межсистемных взаимодействий. Например, при дефекте ауторегуляторного механизма иммунной системы могут проявляться ранее скрытые дизрегуляторные влияния нервной системы, что в дальнейшем приведет к выраженной патологии иммунной системы. Преимущественное проявление болезни регуляции в том или ином органе при нейрогенном иммунодефиците зависит от индивидуальной предрасположенности к той ли иной форме органной патологии и от особенностей локализации патологического процесса в лимбико-диэнцефальной системе, структуры которой оказывают регуляторное влияние на различные висцеральные функции. Патология нервной регуляции иммунной системы является существенным фактором вторичных иммунодефицитных состояний, таких как тяжелые инфекции и интоксикации, некоторые гельминтозы и протозоонозы, тяжелая патология печени, почек и пищеварительного тракта.
Развитие внутричерепных инфекционных осложнений связано с формированием вторичного иммуннодефицитного состояния (Старченко А.А. 2004). Вторичные иммунодефицита - нарушенияиммунной системы, которые; развиваются в позднем постнатальном периоде у взрослых и которые, как принято считать, не являются результатом какого-либо генетического дефекта (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 1999). В основе вторичного иммунодефицита лежит иммунологическая недостаточность какого-либо компонента иммунной системы, скомпенсированная до определенного времени за счет нормальной и высокой функциональной активности других ее компонентов. Среди вторичных иммунодефицитов выделяют три формы: приобретенную, индуцированную и спонтанную. Инфекционно-воспалительные процессы ЛОР-органов, относятся к спонтанной форме иммунодефицита. Данная форма характеризуется отсутствием видимой причины заболевания и вызывается оппортунистическими или условно-патогенными микроорганизмами с атипичными биологическими свойствами. Для данной формы иммунодефицита также характерна множественная устойчивость к антибиотикам. При этом в ряде случаев точно установить сбой в иммунной системе не представляется возможным. Поэтому важно отметить, что спонтанная форма вторичного иммунодефицита может быть чисто клинической. Отдельно следует остановиться на теории асимметрии НИЭС. В процессе изучения взаимодействия и интеграции нервной, иммунной и эндокринной системы. В.В.Абрамов и Т.Я.Абрамова (1996) высказали предположение о различной функции ее частей. Наряду с существованием отдельной асимметрии в рамках нервной, иммунной и эндокринной подсистем, существует и асимметрия всего нейроиммуноэндокринного блока. Авторы сформулировали гипотезу о том, что эволюционной причиной формирования функциональной асимметрии биологических объектов является комплексное влияние факторов внешней среды, которое может формировать «асимметриеобразующую» внешнюю нишу, которая при помощи физико-химических воздействий способна индуцировать и поддерживать асимметрию биологических объектов. Важность этой основы, на взгляд автора, сопоставима с ролью механического завода в часах, все элементы которого работают в определенном ритме и до определенного времени благодаря напряжению пружины.
В то же время дезинтеграция составных частей этого блока в результате воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (Абрамов В.В., 1988, 1991) может привести к снижению степени асимметрии в целом блоке или одновременно к появлению несоответствия в степени асимметрии каждого из звеньев этого блока в отдельности. На основании этого В.В.Абрамов (1989,1991) делает следующие выводы: во-первых, человек - это физико-биологическое существо, в котором внешние физические факторы индуцируют формирование базисных, интегральных параметров его функционирования, т.е. его физический «каркас»; во-вторых, болезнь возникает следствие нарушения функциональной асимметрии на уровне нейроэндокринноиммунного блока, и, следовательно, на уровне целостного организма. Поэтому терапевтическое воздействие должно быть осуществлено после обследования каждой из систем. И это должно определять стратегию комплексной патогенетической терапии, которая должна включать воздействия, направленные на коррекцию межсистемных расстройств.
Методы исследования
Несмотря на то, что величина артериального давления не всегда точно отражает адекватность гемодинамики, регистрация артериального давления дает объективную информацию о динамике течения заболевания и эффективности проводимой терапии. Показатели артериального давления, частота и характер пульса у пациентов с ВГМ могут быть различны.
Наиболее часто встречающейся формой нарушения сердечного ритма у пациентов второй клинической группы была тахикардия, которая встречалась в 78% случаев. Средняя частота пульса при поступлении и в первый послеоперационный день составила в среднем 99,8ударов в мин у пациентов 2.А.подгруппы, 82,4 в мин у больных 2.Б.2 подгруппы, у пациентов 2.Б.1.подгруппы примерно 140 в мин. У большинства больных частота пульса соответствовала температуре тела. У 1 больного тахикардия обусловлена ишемической болезнью сердца и гипертермией. У двух пациентов кроме гипертермии, ИБС присоединялось нарушение функции внешнего дыхания.
Менее частым, но более грозным нарушения ритма сердца была брадикардия, которая встретилась в 22% случаев. Замедление пульса связано либо с сопутствующей патологией сердечной мышцы (2 человека) или с раздражением блуждающего нерва вследствие значительного отека головного мозга.
Артериальное давление в большинстве случаев (82%) соответствовало цифрам адаптации обследуемых пациентов. Снижение артериального давления (125/80 мм рт ст) наблюдалось при поступлении у 4 больных, входящих в 2.Б.1.подгруппу. Причиной гипотензии, как правило, была гиповолсмия, снижение сократительной функции сердечной мышцы в результате токсического поражения и выраженных электролитных нарушений. А также поражения центральных механизмов регуляции сосудодвигательного центра.
Уже при поступлении у всех больных наблюдалось нарушение сознания разной степени выраженности. У 30 пациентов, при поступлении уровень сознания соответствовал 13-14 баллов по шкале Глазго, у 16 больных зарегистрировано 10-13 баллов и у 4 пациентов уровень сознания оценивался в 9-10 баллов. Анализируя динамику расстройств сознания, нами отмечалось, что среди выздоровевших больных у подавляющего большинства (93%) к пятому дню нахождения в стационаре восстанавливается сознание. В случаях, закончившихся летально, 2.Б.1 подгруппа, ко второму дню пребывания в стационаре уровень сознания снижался до 4-8 баллов, при этом изменение сознания носило ундулирующий характер. У остальных 15 пациентов с неблагоприятным для жизни исходом, подгруппа 2.Б.2., сознание восстанавливалось в различные сроки от 3 дней до 21 дня.
Мы таюке включили во вторую группу 15 пациентов с синдромом Мейнерта, у которых после периодического выраженного психомоторного возбуждения уровень сознания снижался до: 13-14 баллов — 2 человека, 10-13 баллов - 10 человек, 9-10 баллов - 2 пациента.
Одним из основных признаков раздражения мозговых оболочек была , ригидность мышц затылка. Мы наблюдали ригидность затылочных мышцво всех случаях, из них резко выраженной степени у 29 человек, средней степени у 19 человек, 2 человек слабо выражена.
Вторым, часто встречающимся, признаком раздражения мозговых оболочек был симптом Кернига. Данный симптом отмечен у 37 человек, но интенсивность его сильно колебалась: у 15 больных симптом Кернига резко выражен, у 14 - средней степени тяжести и у 8 - слабой степени. У 13 человек симптом Кернига отсутствовал.
В четырех случаях мы наблюдали обратную диссоциацию менингеальных симптомов, когда при выраженном симптоме Кернига отсутствовала ригидность мышц затылка или она была слабо выражена. Подобная диссоциация менингеальных симптомов обычно наблюдается при заинтересованности конвекситальной поверхности головного мозга.
Наряду с этим наблюдалась и асимметрия симптома Кернига. Причем меньшая выраженность данного симптома отмечена на стороне, противоположной очагу воспаления. Мы наблюдали 5 таких случаев.
Из 37 больных, у которых определялся симптом Кернига, у 31 он был двухсторонним, у 5 односторонним противоположным стороне воспаления, из них у 1 - на стороне воспаления.
Надо отметить, что наличие или степень выраженности симптома Кернига и ригидность мышц затылка, как признак менингита, не является достоверным симптомом для пожилой возрастной группы, из-за дегенеративно-дистрофических процессов в суставах, в частности коленного. При исследовании симптома Кернига у пожилых больных следует учитывать, что приведение бедра до прямого угла с туловищем вызывает боль и в здоровом состоянии, поэтому у них при исследовании рекомендуется увеличивать этот угол на несколько градусов.
Достаточно часто при вторичном гнойном менингите наблюдаются симптомы Брудзинского. Брудзинского верхний симптом или затылочный менингеальный симптом отмечен у 6 больных. Брудзинского средний симптом или лобковый менингеальный симптом - 8 больных. Брудзинского нижний симптом или контралатеральный - наблюдался у 4 больных.
Реже встречались у пациентов с ВГМ симптом Гийена и симптом Мандонези. Только у 2 больных мы наблюдали симптом Гийена. Симптом Мандонези или бульбофациальный тонический симптом - отмечен у 7 больных
Синдром Манна-Гуревича - усиление головной боли при открывании глаз и движении глазных яблок, светобоязнь, шум в ушах,- отмечен у ЗОпациентов данной группы с уровнем сознания 13-14 баллов.
Длительность течения менингеального синдрома была различной и колебалась в пределах от нескольких дней до нескольких недель. У 30 больных менингеальные симптомы исчезали в среднем через 6-8 дней от начала лечения. Первыми исчезали симптомы Брудзинского и Кернига, позднее ригидность затылочных мышц. Нормализация церебро-спинальной жидкости наступала всегда позднее. У 10 пациентов ригидность мыщц затылка сохранялась до развития атонической комы.
При поступлении у 18 человек отмечалось поражение лицевого нерва: мимическая недостаточность на стороне поражения у 10 пациентов, легкий парез YII чмн на стороне противоположной, поражению у 8 человек умеренный парез YII ЧМН также на стороне, противоположной локализации воспалительного очага. При отсутствии сознания «парусит щеки» был у 10 человек. Легкий парез отводящего нерва зарегистрирован у 2 пациентов.
Клинические характеристики пациентов 2 группы
Как известно, показатель протромбинового индекса является наиболее общим лабораторным тестом, отражающим состояние тромбопластинового комплекса. Среди наблюдаемых нами, больных проведено 48 определений протромбинового индекса. Результаты оказались следующими: в 16 случаях (33,33%) протромбиновый индекс был в пределах нормы, в 13 (27,08%) -зафиксировано повышение протромбинового индекса, а в 19 определениях (39,59%) отмечено его снижение. Учитывая, что наблюдаемые больные не страдали заболеваниями печени, при которых нередко нарушается синтез протромбина, выявленные изменения протромбинового индекса можно трактовать только с точки зрения различной степени активации постоянного внутрисосудистого свертывания. Снижение протромбинового индекса может говорить о наличии потребления факторов тромбопластинового комплекса 113 коагулопатии. При этом наибольшее снижение зафиксировано у наиболее тяжелых больных. Повышение протромбинового индекса, скорее всего, свидетельствует об активации системы гемостаза — тромбофилическом состоянии. Нередко у одного и того же больного при динамическом исследовании фиксировались первоначально высокие цифры протромбинового индекса, а затем низкие и, наоборот, что говорило об определенной фазности течения гиперкоагуляционного синдрома.
Несмотря на то, что протромбиновый индекс оказался измененным более чем в 66% случаев, в целом, оценивая данный параметр системы гемостаза, можно сделать вывод о том, что он являлся сугубо ориентировочным и его необходимо анализировать только в комплексе с другими показателями.
Время рекалъцификацгш плазмы и толерантность плазмы к гепарину Проведено 46 сочетанных исследований данных параметров коагулограммы. Выявлено, что в 32 (66,67%) определениях зарегистрировано значительное повышение толерантности плазмы к гепарину, что говорит о значительной гиперкоагуляции и косвенно о снижении антитромбиновой активности (см. активность антитромбина Ш далее). Повышение толерантности плазмы к гепарину существенно не зависело от состояния больного, встречаясь как у тяжелых, так и менее тяжелых больных. Снижение толерантности плазмы к гепарину (18,75%) может косвенно указывать на гипергепаринемию, либо говорить о II стадии ДВС-синдрома, что описано в ряде работ, посвященных расстройствам гемостаза при менингококковой инфекции.
В 54,16% наблюдений зафиксировано резкое удлинение времени рекальцификации плазмы, что при формальном изолированном рассмотрении изменений данного показателя говорит о наличии гипокоагуляции и диссоциирует с данными по толерантности плазмы к гепарину. Вместе с тем, если рассматривать этот показатель с позиций ДВС 115 "
синдрома, то это противоречие исчезает: удлинение времени рекальцификации плазмы указывает на текущее потребление факторов протромбинового индекса, а повышение толерантности плазмы к гепарину на истощении антитромбиновой активности крови. Данные «ножницы»-диссоциация между этими параметрами описана еще в 1982 г. проф.Савиным А.А. при эпилептическом статусе (1982). Это трактуется как важное проявление текущего ДВС-синдрома.
Время свертывания крови У 70% больных отмечено значительное укорочение времени свертывания крови. Среди них у 25% больных гиперкоагуляция была такой высокой, что кровь свертывалась в игле шприца при ее заборе; гипокоагуляция по времени свертывания крови была выявлена всего в 8% случаев.
Фибриноген и продукты паракоагуляции Содержание фибриногена было повышено в 77,08% случаев. Повышение содержания фибриногена в таком большом проценте случаев говорит о наличии выраженной гиперкоагуляционной тенденции и развитии ДВС-синдрома, который при воспалительных заболеваниях может протекать с высоким содержанием фибриногена. Гипофибриногенемия напрямую указывает у данных больных на коагулопатию потребления, однако встретилась она всего в 8,33% случаев.
Как известно, образование фибрин-полимера происходит через стадию фибрин-мономеров. При этом повышение содержания фибрин-мономерных комплексов (продуктов паракоагуляции) рассматривается большинством авторов в качестве маркера внутрисосудистого микросвертывания. Среди проведенных 48 определений этаноловый тест был положительным у 72,92% случаев: слабо положительный - у 35,42%, положительный - у 31,25%, резко положительный — у 6,25% случаев.
Информация, получаемая с помощью В-нафтолового теста (фибриноген В), выявила продукты паракоагуляции еще в большем проценте случаев(91,67%): у 33,33% была слабо положительная реакция, у 45,83% -положительная и у 12,51% - резко положительная.
Таким образом, если слабоположительная реакция может говорить в основном о гиперкоагуляции (тромбофилическом состоянии), то положительная и, тем более, резко положительная реакция обосновывает постановку диагноза ДВС-синдрома.
Реакция на фибрин-мономерные комплексы коррелировала с тяжестью состояния больного. У всех больных с резко положительной реакцией было и более тяжелое состояние. У пациентов с положительной и резко положительной реакцией на тесты паракоагуляции в большинстве случаев обнаружены повышенные показатели мочевины в крови, что говорило о нарушении микроциркуляции в почках в условиях ДВС-синдрома. У больных с отрицательной реакцией или слабоположительной реакцией цифры мочевины были в пределах нормы, что свидетельствовало о повышении интенсивности внутрисосудистого свертывания.
Характеристика лабораторных методов обследования
ДВС-синдром протекал неоднородно. В 21 случае он возникал относительно постепенно, а в 10 случаях после септического состояния. Как «вторая болезнь» ДВС-синдром может способствовать быстрому отеку головного мозга и наступлению летального исхода. А может проявляться преимущественным поражением органов на удалении с формированием синдрома полиорганной недостаточности, и в то же время сочетаться с морфологическими изменениями со стороны головного мозга и его оболочек и поражением паренхиматозных органов.
Наиболее информативные тесты диагностики ДВС-синдрома были: повышение содержание ПДФ и фибрин-мономерных комплексов, снижение активности АТШ и повышение толерантности плазмы к гепарину, нарушение агрегации тромбоцитов с феноменом спонтанной агрегации, тромбоцитопения.
ДВС-синдром протекает, в основном, на фоне высокого содержания фибриногена, что сопровождается синдромом гипервязкости.
ДВС-синдром протекает и с клиническими проявлениями, что в совокупности с динамикой взаимоизменений параметров гемостаза говорит о более частой встречаемости I, либо II его стадии.
Анализ патоморфологических данных выявил важные закономерности. При летальных исходах в течение первых суток выраженные изменения определяются только в микроциркулятором русле головного мозга и оболочек. При течении заболевания в течение 10 суток причиной смерти также являлся отек головного мозга, но были обнаружены выраженные изменения в паренхиматозных органах. У пациентов, скончавшихся после длительного лечения, имели место выраженные дистрофические изменения во внутренних органах.
Большую роль в диагностическом процессе играет рентгенологическое обследование больных. Наиболее информативным методом в настоящее время является компьютерная томография, которая обнаруживает не только патологию околоносовых пазух и уха, но и изменения головного мозга. В этой связи проанализирована динамика развития ВГМ у 68 пациентов. Выявлено, что санация очагов воспаления не всегда приводит к регрессу гнойных интракраниальных процессов и их развитие может продолжаться. Так в 2 случаях в отдаленные сроки после санирующих ЛОР операций, на томограммах определялись такие осложнения как абсцесс головного мозга (4 случая), вентрикулит и окклюзирующая гидроцефалия при длительном течение заболевания, внутренняя напряженная гидроцефалия (3 случая), а также гидроцефалия, осложненная ОНМК по ишемическому типу в бассейне передних мозговых артерий. Все эти изменения обнаружены у пациентов второй группы.
Итак, в результате проведенной работы можно сделать следующее заключение:
С определенной долей достоверности можно утверждать, что пациент обращается за медицинской помощью, когда процесс заболевания из компенсированной фазы переходит в субкомпенсированную. Время, за которое происходит этот процесс, косвенным образом свидетельствует о компенсаторных возможностях организма. Чем дольше этот промежуток времени и чем выше уровень сознания пациента, тем лучше прогноз заболевания.
Разделение больных на три группы на основании интегративного параметра: уровень сознания при поступлении и время от начала развития ВГМ до срока поступления в стационар,- позволило увидеть различные типы течения заболевания.
Пациенты с длительным развитием заболевания и поступлением в стационар с уровнем сознания 15 баллов по шкале Глазго выздоравливают во всех случаях. Часть больных с уровнем сознания 6-8 баллов и сроками госпитализации 1-2 суток, к сожалению, во всех случаях имели летальный исход. В данном случае правильнее говорить не о пато-, а о танатогенезе. Самую большую и неоднородную по исходам заболевания и длительности течения заболевания группу составили пациенты с уровнем сознания в 8-13 баллов по шкале Глазго при поступлении. При лечении больных данной группы четкое представление о механизме развития патологического процесса и выделение ведущего синдрома, определяющего тяжесть состояния в данный момент у конкретного больного, является единственно правильной тактикой, позволяющей осуществлять дифференцированную терапию и снизить летальность при данной патологии.
Трудности при постановке диагноза ВГМ служат примером того, что произошел патоморфоз клинических проявлений менингита. Различные клинические формы ВГМ характеризуются различным паттерном симптомов, входящих в симптомокоплекс, характерный для менингита. Так количество больных, госпитализированных в непрофильный стационар, составило 44%.
Микробиологические исследования, проведенные среди изучаемой категории пациентов, не выявили отчетливого преобладания какой либо флоры как этиологического фактора воспалительных процессов в околоносовых пазухах, ухе и внутричерепных структурах. При гнойных внутричерепных процессах вследствие воспаления ЛОР-огранов, возбудитель, не обладает избирательной способностью повреждать нейроны. Синдром экзогенного нейротоксикоза и, соотвественно, инфекционно-токсического шока не характерен для больных ВГМ, что и отличает их от первичных поражений нервной системы. У всех больных с вторичным гнойным менингитом присутствует выраженная эндогенная интоксикация, которая запускает ряд патологических процессов. Вероятнее всего, первичной точкой приложения следует считать невроглиальный барьер. Помимо этого возникает целый ряд прямых и опосредованных воздействий на ЦНС, связанных уже не с возбудителем, а реакцией организма на воспалительный процесс.
Пересмотрен взгляд на патологию системы гемостаза. Показано, что ДВС-синдром это клинико-лабораторный и морфологический синдром, который в 100% случаев приводит к летальности. В большинстве же случаев у пациентов с ВГМ степень выраженности нарушений системы гемостаза не доходит до стадии развития ДВС-синдрома.
Комплекс неотложных лечебно-диагностических мероприятий должен включать в себя общеклинические методы, лабораторные и бактериологические исследования, рентгенологическое обследование с обязательным компьютерно-томографическим сканированием черепа на различных этапах заболевания.
![Особенности течения гипертонической болезни после мозгового инсульта в условиях амбулаторного наблюдения [Электронный ресурс]](/i/i/4493/207239.png "Особенности течения гипертонической болезни после мозгового инсульта в условиях амбулаторного наблюдения [Электронный ресурс] Смышляева Марина Михайловна")
![Особенности оказания неврологической помощи на этапах медицинской эвакуации в условиях локальных вооруженных конфликтов [Электронный ресурс]](/i/i/4502/208279.png "Особенности оказания неврологической помощи на этапах медицинской эвакуации в условиях локальных вооруженных конфликтов [Электронный ресурс] Сивцева Светлана Алексеевна")