Введение к работе
Широкая распространенность цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) и тяжесть их последствий составляют одну из основных проблем современной науки во всем мире. ЦВЗ в значительной мере определяют уровень таких показателей здоровья населения, как средняя продолжительность жизни, заболеваемость, смертность (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001). Значение изучения хронической церебральной ишемии особенно велико в связи с увеличением населения пожилого и старческого возраста, прогрессирующим течением патологического процесса и нередким исходом его в сосудистую деменцию (Дамулин И.В., 2007). Несмотря на наличие универсальных закономерностей, процесс церебральной ишемии всегда индивидуален, особенности его течения определяются фоновым, сформированным до болезни состоянием.
Как известно, главными факторами повреждающими эндотелий в пожилом и старческом возрасте, являются факторы риска атеросклероза. В настоящее время их насчитывают более 200, среди них важное место занимают артериальная гипертензия и дислипидемия. Как показали исследования последних лет, факторы риска реализуют свое повреждающее действие на эндотелиальную выстилку сосудов через усиление процессов оксидантного стресса, интенсивная продукция перекисных радикалов нарушает баланс между защитными и повреждающими воздействиями на стенку сосуда (Зазуля Ю.А. и др., 2000; Несина И.А., 2007; Gusev E.I. et al., 1999). В патогенезе ишемических поражений мозга одно из наиболее ранних событий — нарушение баланса между возбуждающими (глутамат) и тормозными (глицин) нейротрансмиттерными аминокислотами в пользу первых, развитие состояния эксайтотоксичности. Последняя, в свою очередь, обуславливает активацию перекисного окисления липидов, а также высвобождение и накопление Са2+ в нейронах — процессы, ведущие к гибели
\
клеток мозга. Активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) и дефицит антиоксидантной защиты (АОЗ) с поражением мембран эндотелия является одним из механизмов формирования очагов ишемии мозга (Зазуля Ю.А., 2000; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Зубкова С. М. 2003, 2006).
Цереброваскулярные заболевания являются одной из наиболее частых причин деменции. По распространенности сосудистая деменция уступает болезни Альцгеймера, составляя по данным различных авторов около 30% всех случаев деменции. (Дамулин И.В., 2006; Парфенов В.А. с соавт., 2006; Преображенская И.С., Яхно Н.Н., 2007; Захаров В.В., 2008; Яхно Н.Н. с соавт., 2008; Hachinsky V.C. et al, 1993; Malt J. et al., 1998; Roman G.C. et al., 1999; Vokaer M, 2004; Warach S., 2004; Nordlung A. et al., 2005). В литературе немало работ, посвященных изучению высших психических функций при хронической ишемии мозга (Блейхер В.М. с соавт., 2002; Яхно Н.Н., 2001; Дамулин И.В., 2002, 2006, 2007; Яхно Н.Н., 2004). Особый интерес представляют исследования, посвященные умеренным когнитивным расстройствам сосудистого генеза (Локшина А.Б., 2006; Яхно Н.Н., 2005,2006; Преображенская И.С. с соавт., 2007; Захаров В.В., 2008).
Регресс различных проявлений неврологического дефицита и когнитивных нарушений зависит от сложного взаимодействия морфологических, функциональных и психологических изменений.
Все это определяет реабилитационный потенциал и возможную степень восстановления пострадавших функций головного мозга на фоне комплексного и своевременного лечения. Цель исследования:
На основании изучения состояния неврологического статуса, когнитивных и психоэмоциональных изменений, реакций перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, динамики профиля качества жизни оценить эффективность восстановительной терапии у пациентов
хронической церебральной ишемией в старших возрастных группах в условиях специализированного медицинского центра.
Задачи исследования:
Оценить клинико-неврологические показатели у пациентов хронической церебральной ишемией в старших возрастных группах при проведении комплексной восстановительной терапии в условиях специализированного медицинского центра.
Проанализировать состояние про- и антиоксидантного статуса на этапах восстановительного лечения.
Оценить динамику когнитивных функций в условиях нейротрансмиттерной терапии.
Оценить психоэмоциональные нарушения и профиль качества жизни у пациентов старших возрастных групп при хронической ишемии головного мозга в системе комплексного восстановительного лечения.
Научная новизна работы.
В результате изучения особенностей течения хронической церебральной ишемии в старших возрастных группах с применением диагностического алгоритма, включающего комплексную клинико-неврологическую оценку, изучение когнитивных расстройств, исследование параметров перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, исследование психоэмоционального статуса и показателей качества жизни впервые:
-доказано, что у пациентов в динамике комплексной восстановительной терапии в условиях специализированного медицинского центра достоверно снижался дисбаланс в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, который коррелировал с показателями когнитивных функций: мнестических, «регуляторных» лобных функций и нейродинамических нарушений;
-доказано преимущество применения пролонгированной
восстановительной программы с включением нейротрансмиттерной терапии на ранних этапах когнитивного снижения у пациентов с хронической церебральной ишемией в старших возрастных группах;
-в рамках системного подхода доказано, что применение
восстановительной терапии, включающей медикаментозное и
психотерапевтическое звенья на ранних этапах когнитивного снижения у пациентов старших возрастных групп с хронической церебральной ишемией, достоверно снижает уровень реактивной тревожности, психической напряженности и депрессии, что в совокупности с улучшением когнитивных функций оказывает положительное влияние на качество жизни, повышая физическую активность, стабилизируя эмоциональную сферу. Практическая значимость. В результате проведенного исследования получены новые данные, дополнившие существующие представления о восстановительном лечении пациентов с хронической церебральной ишемией в старших возрастных группах. Научно обосновано преимущество комплекса медикаментозного и психотерапевтического этапов лечения пациентов с когнитивным снижением и психоэмоциональными нарушениями в старших возрастных группах в условиях специализированного медицинского центра. Полученные материалы расширят имеющиеся знания о значении комплексного лечения лиц старших возрастных групп на ранних этапах болезни.
Результаты исследования позволят разработать научно-обоснованные рекомендации по системной реабилитации данной категории пациентов, а также позволят внести свой вклад в профилактику развития сосудистой деменции при хронической церебральной ишемии.
Основные положения работы могут быть включены в программу преподавания кафедры неврологии, использоваться в диагностическом и
лечебном процессах в клинике нервных болезней НГМУ, а также для создания методических рекомендаций для врачей.
Основные положения, выносимые на защиту:
В основе клинических вариантов течения хронической церебральной ишемии у пациентов старших возрастных групп лежит комплекс клинико-неврологических изменений, связанных с состоянием мозговой гемодинамики и нарушением баланса показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.
Формированию саногенетических комплексно-приспособительных реакций способствует восстановительная терапия с применением нейротрансмиттерной терапии и сеансов психотерапевтического воздействия на ранних этапах когнитивного снижения и психоэмоциональных расстройств.
Значимым показателем эффективности комплексного (нейротрансмиттерная терапия, психотерапия) лечения пациентов с хронической церебральной ишемией в старших возрастных группах в условиях специализированного медицинского центра является изменение качества жизни пациентов.
Личный вклад автора в выполнение работы. Весь материал собран,
обработан, проанализирован и интерпретирован лично автором.
Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и
обсуждались на научно-практической конференции врачей - Новосибирск,
2007; на Всероссийской научно-практической конференции
«Восстановительное лечение: фундаментальные, прикладные и организационные аспекты». - Омск, 2008; на кафедральном совещании в Новосибирском государственном медицинском университете - 2008; на заседании научно-координационного совета по неврологии и психиатрии совместно с профильными кафедрами неврологии лечебного и педиатрического факультетов и ФПК и ППС с курсом реабилитологии ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е.А. Вагнера Росздрава».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы: Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения. Основная часть работы изложена на 106 страницах, содержит 32 таблицы и 9 рисунков. Список использованной литературы содержит 166 отечественных и 146 иностранных источников.
