Введение к работе
Актуальность проблемы
Ревматоидный артрит (РА) на сегодняшний день по данным разных исследований по распространенности занимает первое место среди заболеваний соединительной ткани, поражая от 1 до 3% населения Земли (В.А. Насонова и др., 2003; Е.Л. Насонов, 2004; В.И. Мазуров, 2005). При этом как в мире в целом, так и в странах Центральной Азии в частности, отмечается тенденция к увеличению количества больных (В.А. Насонова, 2003; Р.И. Руденко, И.А. Бакеева, 2007; И.А. Хлызова, ОБ. Лобанченко, 2007). Чаще всего РА развивается у лиц женского пола в самом работоспособном возрасте: от 18 до 40 лет (Я.А. Сигидин, Г.В. Лукина, 2001; N. Goodson, D. Symmons, 2002). Несмотря на все способы и препараты для лечения РА, пока что бблыная часть больных обречена на инвалидизацию и сокращение продолжительности жизни, значительное снижение качества жизни (В.Н. Амирджанова и др., 2002; J.D. Isaacs, L.W. Moreland, 2002; Г.М. Койлубаева, 2005). Эти эпидемиологические данные дополняют актуальность изучения РА с позиции социальных аспектов.
С другой стороны, РА является системной болезнью, и в патологический процесс постепенно вовлекаются практически все органы и системы человека, включая и нервную ткань. Утверждение, что патология нервной системы при РА ведет к усугублению инвалидизации и сокращению длительности жизни, не вызывает сомнений у абсолютного большинства исследователей (Т. Riise et al., 2002; Ш. Эрдес и др., 2003; А.Б. Демина и др., 2005). Однако описания неврологических проявлений РА, их частоты и степени выраженности значительно отличаются в разных работах (P. Harle et al., 2002; S. Appenzeiler et al., 2004; Е.Л. Насонов, 2006; Ю.В. Грачев, 2007). В итоге потребность практической медицины в подробном описании неврологической симптоматики РА, особенно в сопоставлении с клиническими формами болезни, остается неудовлетворенной. Такая ситуация, в частности, связана с тем, что диагностика поражения нервной системы при РА, основанная лишь на клиническом осмотре, зачастую не может быть достоверной из-за совокупности патологических проявлений со стороны суставов, нарушений микроциркуляции и собственно неврологических проявлений. Это одна из причин, по которой требуется тщательное описание неврологической симптоматики при РА, разработка новых методов ее диагностики и тщательное сопоставление уже имеющихся диагностических способов и клинических данных.
При изучении механизмов развития поражения нервной системы у больных РА было показано, что есть два главных компонента патогенеза (Л.А. Калашникова, 2003; G. Cuomo et al., 2004; М.М. Герасимова, Ю.М. Скугарь, 2006). Первый из них заключается в аутоиммунном повреждении нервной ткани как специфическими, так и неспецифичными аутоантителами (так называемая «неишемическая» составляющая патогенеза). С другой стороны неврологические симптомы развиваются вследствие патологии кровоснабжающих структуры нервной системы сосудов в виде васкулита и атеросклеротических изменений. Последние приводят к ишемическим
процессам. Но в развитии болезненных изменений сосудов при РА главную роль играет дисфункция иммунной системы с повреждением эндотелия циркулирующими иммунными комплексами (ЦИК) и аутоантителами (Р.Л. Иванова и др., 2007). Т.о., основа сосудистого компонента патогенеза неврологических проявлений РА лежит в сфере аутоиммунных процессов.
Учитывая, что РА является аутоиммунным заболеванием и что в основе неврологических его проявлений лежит аутоиммунно-воспалительный процесс, многие исследования посвящены изучению клеточных и молекулярных составляющих иммунологического конфликта. Такое изучение ложится в основу создания новых способов диагностики и лечения как заболевания в целом, так и его неврологических проявлений в частности. В подобных работах все больший интерес завоевывают В-лимфоциты (S.K. O'Neill et al., 2005). Изучение гуморального иммунитета с диагностической точки зрения не позволяет; провести раннюю верификацию аутоиммунных процессов. Кроме того, было показано, что многие аутоантитела являются лишь «свидетелями» иммуновоепалительного процесса (А.Л. Маслянский и др., 2007), т.е. результаты таких тестов можно называть прогностическими только с известной долей условности. Исследование Т-клеток может отражать наиболее ранние стадии дисфункции иммунной системы (J. Shimizu et al., 2002). Но наличие механизмов реализации такой дисфункции, условно говоря, лежащих, по времени между патологической дезинтеграцией Т-клеточного иммунитета и продукцией иммуноглобулинов (Ig), приводит к тому, что Т-лимфоцитарные изменения не всегда реализуются в развитии патологического процесса (И.С. Фрейдлин, 2005; A. Skapenko et al., 2005; Е. Toubi et al., 2005). В результате именно В-клетки остаются оптимальной целью для изучения и реализации практических задач лабораторной диагностики неврологических проявлений РА. Методы изучения пролиферагивной и Ig-синтезирующей функций периферических лимфоцитов позволили установить, в частности, высокую спонтанную пролиферативную и Ig-синтезирующую активность В-клеток при РА, способность В-лимфоцитов к антиген-специфической продукции внутриклеточных Ig (B.L. Bermas, Р.Н. Schur, 2003; Л.В. Бедулева и др., 2007). Однако не было проведено, серьезных исследований, посвященных определению активности В-лимфоцитов, специфически направленной против нервной ткани.
Исследование антигенспецифической В-клеточной активации у больных РА с поражением нервной системы во взаимосвязи с изучением клинических проявлений неврологической патологии имеет большое значение для клинической практики (P. Emery et al., 2002), так как позволяет провести глубокий анализ степени иммунных сдвигов у этой категории больных, может способствовать разработке дополнительных методов диагностики и дифференциальной диагностики неврологических проявлений РА.
Цель работы. Изучение клинических и иммунологических проявлений поражения нервной системы при РА на основе комплексного изучения и сопоставления клинико-неврологических признаков и показателей спонтанной и антигенспецифической активации В-лимфоцитов.
Задачи исследования:
Изучить клинические особенности неврологических проявлений РА.
Определить клиническое, патогенетическое и диагностическое значение спонтанной пролиферативной активности В-димфоцитов (СПАВЛ) и спонтанной иммуноглоублинсинтезирующей активности В-лимфоцитов (СИАВЛ) при РА с неврологическими проявлениями в сопоставлении с клиническими особенностями заболевания.
Исследовать антигенспецифическую активацию В-клеток и ее диагностическую ценность для выявления неврологических проявлений РА с в зависимости от клинических особенностей болезни при условии использования в качестве антигена стандартизованного препарата ткани головного мозга свиньи.
Соотнести клинические признаки поражения нервной системы у больных РА и результаты иммунологического исследования (на основе определения активности В-лимфоцитов).
Научная новизна. Выполнено клинико-иммунологическое изучение неврологических проявлений РА, результаты этого обследования соотнесены с клиническими вариантами основного заболевания. Изучены показатели спонтанной активации В-клеток (по уровню пролиферативной и Ig-синтезирующей функции краткосрочных культур периферических лимфоцитов) больных РА с неврологическими проявлениями в сопоставлении с клиническими формами болезни. Установлено, что у обследованных с неврологическими проявлениями РА показатели СПАВЛ и СИАВЛ достоверно выше, чем у здоровых доноров, больных РА без поражения нервной системы и пациентов с неврологическими заболеваниями неаутоиммунного генеза. Выявлено, что при неврологических проявлениях РА повышение активности основного заболевания проявлялось ростом уровней спонтанной пролиферативной и Ig-синтезирующей активности В-клеток.
Впервые установлено избирательное повышение Ig-синтезирующей
активности В-лимфоцитов больных РА с поражением нервной системы в
присутствии церебролизина. Выявлена нехарактерность
церебролизинспецифической В-клеточной активации для здоровых лиц, больных с неврологической патологией неаутоиммунного генеза и больных РА без поражения нервной системы. Определено, что церебролизинспецифическая активация В-лимфоцитов (ЦАВЛ) является специфическим признаком вовлечения нервной системы в аутоиммунный процесс при РА.
Высокие уровни ЦАВЛ позволили подтвердить высокую роль сенсибилизации В-лимфоцитов больных РА к нервной ткани в патогенезе неврологических проявлений указанного заболевания.
Практическая значимость. В настоящей работе установлены частота, степень выраженности и клинические особенности неврологических проявлений РА. Признаки поражения нервной системы бьши соотнесены с клиническими вариантами основного заболевания. Определена информативность показателей спонтанной пролиферативной и Ig-синтезирующей активности В-клеток для верификации поражения нервной
системы при РА, что имеет большое значение в медицинской практике для назначения своевременной адекватной терапии. Для диагностики неврологических проявлений РА целесообразно проводить определение уровня церебролизинспецифической активности В-лимфоцитов. Показатели спонтанной пролиферативной и Ig-синтезирующей активности В-лимфоцитов и антигёнспецифической В-клеточной активации, наряду с общеігринятьши клинико-неврологическими и лабораторными методами, могут быть применены для диагностики поражения нервной системы у больных РА. С патогенетической точки зрения обоснована рекомендация использования анти-В-клеточньіх препаратов в лечении больных РА с поражением нервной системы.
Положения, выносимые на защиту
"1. Клинические проявления поражения нервной системы при РА имеют определенную зависимость от активности и функционального класса основного заболевания.
Высокая спонтанная и антигенспецифическая активность В-лимфоцитов при РА является значимым компонентом патогенеза аутоиммунного поражения нервной системы.
Определение показателей церебролизинспецифической активности В-лимфоцитов больных РА может быть использовано для выявления субкЛйнического поражения нервной системы.
Апробация работы
Работа была апробирована и принята к защите на совместном заседании сотрудников 1, 2, 3, 5 и 6 неврологических отделений, лаборатории гемореологии и гемостаза, лаборатории патофизиологии нервной системы Научного центра неврологии РАМН 19 ноября 2009 г.
Материалы диссертации доложены на конференции института медицинских проблем ЮО НАН КР (Ош, 2003), X итоговой конференции молодых ученых (Бишкек, 2004), научной конференции молодых ученых-ревматологов (Москва-Звенигород, 2004), научно-практической конференции «Современные представления об организации медицинской помощи и принципах лечения острых нарушений мозгового кровообращения» (Алматы, 2006), I Конгрессе ревматологов Центральной Азии и Казахстана (Алматы, 2007), XV всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2007), II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007), I международной конференции молодых ученых Центра последипломного медицинского образования г. Ош и медицинского института Ошского государственного университета (2008), на обществе неврологов Южного Регаона Кыргызской Республики (Ош, 2008), IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии» (Нижний Новгород, 2008), V международной научной конференции «Индия и Кыргызстан: взаимодействие цивилизаций» (Ош, 2008), I Российском Национальном конгрессе по болезни
Паркинсона и расстройствам движений (Москва, 2008), V-VI Межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2008-2009), совместном заседании сотрудников кафедры общетерапевтических дисциплин Кыргызско-Российского Славянского университета, кафедр неврологии и внутренних болезней Центра последипломного медицинского образования г. Ош, кафедр неврологии и внутренних болезней №1 Ошского государственного университета (Ош, 2009), V съезде ревматологов России (Москва, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликованы всего 35 научных работ, из них 9 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, содержит 15 таблиц и иллюстрирована 8 рисунками, приведено 3 выписки из истории болезней. Работа состоит из введения,, обзора литературы, общей характеристики обследованных лиц и методов исследования, 4 разделов, отражающих собственные исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя, содержащего 343 источника, в том числе 157 иностранных наименования (дальнее зарубежье).
Во время набора клинического материала всего было осмотрено 512 больных РА, из них были отобраны 64 больных РА с поражением нервной системы в возрасте 18-40 лет, в том числе 11 мужчин (17,2%) и 53 женщины (82,8%). Необходимо отметить, что доля больных с неврологическими проявлениями среди всех осмотренных больных РА составила 12,5%. Эта относительная величина.соответствует данным и других исследователей (ЕЛ. Насонов, 2004; R.H. Straub et al., 2005), Диагноз РА выставлялся на основании критериев Американской Коллегии Ревматологов пересмотра 2002 г. Степень активности патологического процесса, характер течения, клйнико-анатомическая, рентгенологическая и иммунологическая характеристика больных РА определялись в соответствии с рабочей классификацией, предложенной ассоциацией ревматологов России в 2003 г. Так, большинство наблюдаемых нами пациентов имели высокую (III) и умеренную (И) степени активности (34 и 26 человек соответственно), лишь у 4 больных наблюдалась I степень активности, 0 степень не была определена ни в одном случае. Полиартритический вариант РА отмечался у 59 (92,2%) обследованных, а у 5 (7,8%) пациентов вариант болезни расценен как олигоартритический. I рентгенологическая стадия была выявлена у 3 (4,7%) обследованных, II - у 12 (18,8%), III стадия - у 43 (67,2%) человек и IV - у 6 (9,3%) пациентов. При определении ревматоидного фактора (РФ) у 57 (89,1%) больных выявлен серопозигивный, а у 7 (10,9%) серонегативный РА. Функциональный класс
(ФК) I имел один (1,6%) больной, ФКІІ - 3 (4,7%), ФКШ - 52 (81,3%) пациента и ФК IV отмечался у 8 (12,5%) человек.
За исключением патологии нервной системы у подавляющего большинства больных описьгааемой группы отмечались и другие системные проявления РА, наиболее частыми из которых были поражения мышц, кожи, желудочно-кишечного тракта и анемия.
Для сравнения нами были обследованы 3 группы лиц. Первую (I) из них составили 42 больных РА без неврологических проявлений. Вторую (II) - 30 пациентов с поражением периферической нервной системы (ПНС) неаутоиммунного генеза. Третья (III) группа объединила 30 человек с патологией центральной нервной системы (ЦНС) неаутоиммунного генеза. В качестве контроля были обследованы 30 практически здоровых лиц.
Все больные как основной группы, так и в группах сравнения, изучались до начала активного лечения - в первый день госпитализации.
Детальное комплексное обследование больных включало в себя изучение клинических симптомов, а также использование инструментальных методов диагностики: рентгенологическое исследование суставов и органов грудной клетки, ЭКГ, ФКГ, эхолокация внутренних органов, электронейромиография (ЭНМГ), МРТ головного и спинного мозга. Из лабораторных тестов проводились: общий анализ крови и мочи, определение С-реактивного протеина, сиаловых кислот, серомукоидов, фибриногена, общего белка и белковых фракций, РФ, ЦИК, антител к кардиолипину.
У всех обследуемых проводили исследования СПАВЛ, СИАВЛ и антигенспецифической В-клеточной активации (АГВА).
Выделение лимфоцитов из крови проводили путем центрифугирования цельной венозной крови на градиенте плотности верографин-фиколл. Определение СПАВЛ проводилось на основе изучения активности ядерного хроматина по изменению РНК/ДНК способом количественной цитофлюориметрии (КЦФ) по методу Р. Риглер (1966) в модификации Е.В. Бененсона и соавторов (1987). Исследование СИАВЛ осуществляли путем регистрации Ig-синтезирующей функции В-лимфоцитов периферической крови методом A. Coons (1970) в модификации Е.Г. Цай (1988). Определение АГВА проводили на основе Ig-синтезирующей активности В-лимфоцитов способом КЦФ, разработанным Е.В. Бененсоном и соавт. (1990) в модификации А.Т. Мамасаидова (1997). В качестве антигена использовали церебролизин с определением ЦАВЛ.
РФ определяли с помощью латекс-агглютинации. ЦИК определяли методом преципитации полиэтиленгликолем по V. Haskova в модификации Ю.А. Гриневич и А.Н. Альферова. С-реактивный протеин определяли методом преципитации в капиллярах.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с вычислением средней арифметической (М), среднеквадратического отклонения (5), средней ошибки средней арифметической (т), коэффициента достоверности (Т), показателя вероятности
(Р).
![Клинико-иммунологические особенности церебральных расстройств при термической травме [Электронный ресурс]](/i/i/4494/177688.png "Клинико-иммунологические особенности церебральных расстройств при термической травме [Электронный ресурс] Кондратьев Герасим Петрович")
