Особенности течения гипертонической болезни после мозгового инсульта в условиях амбулаторного наблюдения [Электронный ресурс] Смышляева Марина Михайловна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Течение гипертонической болезни после мозгового инсульта (обзор литературы) 15

1.1. Распространенность гипертонической болезни и мозгового инсульта. Роль гипертонической болезни в возникновении мозгового инсульта 15

1.2. Клинические особенности гипертонической болезни после инсульта 18

1.3. Влияние антигипертензивных препаратов на функции мозга и церебральных сосудов 21

1.4. Использование антигипертензивных препаратов для первичной и вторичной профилактики инсульта 24

1.5. Информированность пациентов с гипертонической болезнью, перенесших мозговой инсульт, и врачей амбулаторного звена о гипертонической болезни после мозгового инсульта 30

Глава 2. Методы исследования и характеристика наблюдений 33

2.1. Дизайн исследования 33

2.2. Клиническое исследование 35

2.2.1. Оценка морфофункциональных характеристик сердца.. 44

2.2.2. Оценка вариабельности артериального давления в течение суток 46

2.2.3. Оценка нарушений вегетативной нервной системы 47

2.2.4. Оценка выявления ортостатической гипотензии. 47

2.2.5. Оценка когнитивных функций 48

2.2.6. Оценка и степень выраженности депрессии 48

2.3. Дизайн исследования 2 49

2.4. Статистическая обработка данных 54

Глава 3. Определение распространенности мозгового инсульта среди больных гипертонической болезнью 56

3.1. Оценка распространенности гипертонической болезни в различных возрастных и половых группах 56

3.2. Распространенность мозгового инсульта среди лиц, страдающих гипертонической болезнью, в различных возрастных и половых группах .61

3.3. Влияние социального статуса пациентов на течение гипертонической болезни после инсульта 67

Глава 4. Клинические и патогенетические особенности течения гипертонической болезни после мозгового инсульта 72

4.1. Анализ факторов риска сердечно-сосудистых осложнений у больных гипертонической болезнью после инсульта 72

4.2. Клинические особенности течения гипертонической болезни после мозгового инсульта 79

4.2.1. Сравнение офисного артериального давления у больных гипертонической болезнью без инсульта. 79

4.2.2. Вариабельность артериального давления в течение суток у больных гипертонической болезнью после мозгового инсульта 81

4.2.3. Частота ортостатической гипотензии у больных гипертонической болезнью

после мозгового инсульта 86

4.2.4. Оценка вегетативного статуса у больных гипертонической болезнью после мозгового инсульта 88

4.2.5. Определение когнитивных нарушений и уровня депрессии у больных гипертонической болезнью после мозгового инсульта 92

4 4.3. Оценка морфофункциональных характеристик сердца у больных гипертонической болезнью после мозгового инсульта 95

Глава 5. Информированность и приверженность к лечению больных

гипертонической болезнью после мозгового инсульта 105

5.1. Информированность больных гипертонической болезнью после инсульта о своем заболевании 105

5.2. Приверженность к лечению больных гипертонической болезнью после инсульта 105

Глава 6. Информированность врачей амбулаторного звена о тактике ведения больных гипертонической болезнью после мозгового инсульта 121

6.1. Представления врачей амбулаторного звена о факторах риска мозгового инсульта, диагностических критериях гипертонической болезни после инсульта и реальная

практика обследования больных гипертонической болезнью после инсульта 121

6.2. Информированность врачей амбулаторного звена о лечении больных гипертонической болезнью после мозгового инсульта 123

6.3. Информированность врачей амбулаторного звена о динамическом наблюдении больных гипертонической болезнью после мозгового инсульта 126

Заключение 127

Выводы 144

Практические рекомендации 146

Список литературы 148

• Распространенность гипертонической болезни и мозгового инсульта. Роль гипертонической болезни в возникновении мозгового инсульта
• Клиническое исследование
• Оценка распространенности гипертонической болезни в различных возрастных и половых группах

Введение к работе

Артериальная гипертензия - ведущий фактор риска и основная причина как первичных, так и повторных нарушений мозгового кровообращения. Так риск повторного инсульта при высоких цифрах артериального давления (АД) увеличивается в три раза. Гипертоническая болезнь — одно из наиболее изученных заболеваний. Изучению ее патогенеза, клиники, диагностики, лечения посвящено огромное количество исследований. Тем не менее, в настоящее время именно с гипертонической болезнью возник целый ряд новых проблем, которые требуют разрешения. К таким проблемам, в частности, относятся изучение распространенности мозгового инсульта у больных гипертонической болезнью без других ассоциированных с инсультом состояний и заболеваний; клинические и патогенетические особенности течения гипертонической болезни после мозгового инсульта, приверженность больных гипертонической болезнью, перенесших мозговой инсульт, к антигипертензивному лечению и ее значение в развитии сердечно-сосудистых осложнений в постинсультном периоде. Актуальным является и определение роли врачей амбулаторного звена в системе первичной и вторичной профилактики мозгового инсульта у больных гипертонической болезнью.

В 2001 г. в результате проведения первого крупномасштабного регистра в России получены достоверные данные об основных эпидемиологических показателях острого нарушения мозгового кровообращения, выявившие высокий уровень заболеваемости, смертности и летальности при этой форме патологии [56]. Широко представлены в литературе показатели заболеваемости и частоты мозгового инсульта в популяции [26,32,68,181] Распространенность мозгового инсульта изучалась также в популяции, но не среди больных гипертонической болезнью без других сопутствующих ассоциированных с инсультом состояний и заболеваний [26,32,57,72,73].

Факторы риска мозгового инсульта хорошо изучены [14,15,23,24,47,49,61,98,108,110]. Однако значимость нарушения липидного

8 обмена в развитии мозгового инсульта оспаривается некоторыми авторами [11,61,107,124].

В клинической практике врачи нередко испытывают значительные трудности при ведении больных гипертонической болезнью, перенесших мозговой инсульт. Прежде всего, эти трудности обусловлены отсутствием стандартной схемы динамического наблюдения и назначения антигипертензивных препаратов таким больным. Этот вопрос изучен недостаточно, имеются противоречивые сведения, которые требуют уточнения и доказательств [113,161,180,182].

Не вызывает сомнения наличие у больных гипертонической болезнью, перенесших мозговой инсульт ортостатическои гипотензии, но неизвестна частота ее развития среди этой группы больных [29,33,69,73,111]. Во многих исследованиях признается наличие вегетативных нарушений у больных гипертонической болезнью после мозгового инсульта, однако, направленность этих изменений оспаривается [116,199,200]. В литературе широко обсуждаются и проблемы, связанные с развитием когнитивных расстройств, включая деменцию, у больных гипертонической болезнью, перенесших мозговой инсульт, однако их частота, выраженность и влияние антигипертензивной терапии на когнитивную функцию требуют тщательного изучения [141,152,160]. Значительный объем информации имеется о постинсультной депрессии [22,23,35,59,110,157]. Однако отсутствие своевременной диагностики и лечения этого закономерного осложнения инсульта увеличивает риск развития повторного мозгового инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний, снижает качество жизни пациентов и затрудняет коррекцию артериальной гипертензии [50].

В патогенетическом плане гипертоническая болезнь после мозгового инсульта практически не исследована. Если вариабельность АД в течение суток и особенности ремоделирования сердца хорошо изучены у больных гипертонической болезнью, то особенности суточного профиля АД и

9 морфофункциональных характеристик сердца у больных гипертонической болезнью, перенесших мозговой инсульт, изучены недостаточно [31,36,142,193].

Вопрос информированности пациентов гипертонической болезнью, перенесших мозговой инсульт, о необходимости постоянной антигипертензивной терапии и динамическом наблюдении у специалистов, практически не исследовался, в отличие от больных гипертонической болезнью без инсульта [180].

Антигипертензивная первичная профилактика инсульта хорошо разработана и не вызывает сомнений. Наименее изученным представляется вопрос антигипертензивной профилактики повторного инсульта. Актуальность проблемы имеет международное значение. Так на сегодняшний день имеется лишь три многоцентровых рандомизированных исследования (PROGRESS, MOSES, PATS), где доказана эффективность антигипертензивной терапии (периндоприл в сочетании с индапамидом, теветен, индапамид) в профилактике повторного нарушения мозгового кровообращения [5,27,28,49,141,153,166]. Четыре других исследования (HSCSG, A.Carter и соавт., Duthc TIA trial, TEST) недостаточно корректны по дизайну, а данные, полученные в них, недостоверны и требуют уточнения [155,186].

В последние годы все больше внимания уделяется вопросу информированности о гипертонической болезни после мозгового инсульта не только среди пациентов, но и среди врачей [52,68]. Большой интерес представляет изучение информированности врачей амбулаторного звена о назначении адекватных антигипертензивных препаратов, о проведении дополнительных исследований, о динамическом наблюдении пациентов гипертонической болезнью, перенесших мозговой инсульт, с целью профилактики повторного инсульта, и коррекции имеющихся нарушений [180].

Представленные выше данные аргументируют актуальность настоящей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - изучить клинико-патогенетические особенности течения гипертонической болезни после мозгового инсульта и представить информированность больных и врачей амбулаторного звена о гипертонической болезни, осложненной мозговым инсультом.

Для реализации цели работы поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Определить истинную распространенность мозгового инсульта среди больных гипертонической болезнью без ассоциированных с инсультом состояний и заболеваний в Дзержинском районе города Перми.

2. Провести сравнительный анализ факторов риска сердечно-сосудистых осложнений у больных гипертонической болезнью, перенесших мозговой инсульт, и пациентов с гипертонической болезнью без мозгового инсульта.

3. Оценить суточную вариабельность АД и особенности ремоделирования сердца у больных гипертонической болезнью после инсульта в сравнении с больными гипертонической болезнью без цереброваскулярных осложнений в амбулаторных условиях.

4. Представить сравнительную оценку состояния вегетативного статуса, когнитивных нарушений, наличия ортостатическои гипотензии и депрессии у больных гипертонической болезнью, перенесших инсульт, и больных гипертонической болезнью без инсульта в амбулаторных условиях.

5. Представить информированность больных гипертонической болезнью после инсульта о своем заболевании, приверженности к лечению и динамическому наблюдению.

6. Провести анализ информированности врачей амбулаторного звена о тактике ведения больных гипертонической болезнью, перенесших инсульт и оценить реальную практику ведения этих пациентов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Установлена распространенность мозгового инсульта среди больных гипертонической болезнью без ассоциированных с инсультом состояний и заболеваний в Дзержинском районе города Перми в зависимости от пола и

возраста. У больных гипертонической болезнью, перенесших инсульт,
определена деформация суточного профиля АД, характеризующаяся
недостаточной степенью снижения в ночные часы и повышенной
вариабельностью САД в дневное и ночное время, а также геометрическая
перестройка сердца, представленная преимущественно концентрической
гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ). Выявлены клинико-патогенетические
особенности течения гипертонической болезни после мозгового инсульта,
характеризующиеся нарушением вегетативного статуса с преимущественным
преобладанием парасимпатического тонуса, высокой частотой развития
когнитивных нарушений, ортостатической гипотензии и депрессии. Установлен
высокий уровень приверженности больных гипертонической болезнью,
перенесших мозговой инсульт к медикаментозному лечению при несоблюдении
немедикаментозных корригирующих рекомендаций. Доказано

преимущественное использование в лечении гипертонической болезни после мозгового инсульта неэффективных (короткодействующих) лекарственных средств, не рекомендованных ВНОК, а также не соблюдение приема назначенных доз. Выявлена недостаточная информированность врачей амбулаторного звена о целях и тактике ведения и наблюдения больных гипертонической болезнью после мозгового инсульта.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Для обеспечения профилактики повторного мозгового инсульта и определения экономических затрат для практического здравоохранения Дзержинского района города Перми составлен регистр больных гипертонической болезнью, перенесших мозговой инсульт.

Доказано, что для разработки адекватного, индивидуализированного комплекса мероприятий по профилактике повторного мозгового инсульта и целевой коррекции повышенного АД в амбулаторных условиях больным гипертонической болезнью после мозгового инсульта необходимо проведение суточного мониторирования АД с оценкой его вариабельности и степени

12 ночного снижения, УЗИ сердца с оценкой геометрии левого желудочка,. экспресс-оценки выраженности когнитивных нарушений с помощью теста Mini-Mental State Examenation, исследования вегетативного статуса с помощью схемы или опросника Вейна и расчетом вегетативного индекса Кердо, ортостатической пробы, выявление депрессии с использованием опросника Бэка.

Установлен низкий уровень информированности пациентов с гипертонической болезнью после мозгового инсульта о немедикаментозных методах лечения и необходимости динамического наблюдения, что требует организации и проведения мероприятий в практическом здравоохранении, направленных на разъяснение вопросов о факторах риска развития повторного инсульта и сердечно-сосудистых осложнений у больных гипертонической болезнью, целевом уровне АД, необходимости строгого соблюдения немедикаментозных рекомендаций, постоянного приема современных антигипертензивных препаратов и динамического наблюдения невролога, кардиолога, терапевта.

Выявлено, что для оптимизации антигипертензивной терапии больных гипертонической болезнью после мозгового инсульта следует повысить информированность врачей амбулаторного звена об объеме исследований, необходимых для выбора адекватной антигипертензивной терапии для каждого конкретного больного, о значимости немедикаментозной коррекции АД, о группах оптимальных антигипертензивных препаратов, обеспечивающих профилактику повторного мозгового инсульта, о динамическом наблюдении, как неврологом, так и кардиологом, и терапевтом в условиях поликлиники.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты проведенного исследования внедрены в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии №2, кафедре неврологии ФУВ ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ», в практику работы врачей-неврологов отделения неврологии поликлинической помощи МУЗ ГКБ №2 им. Ф.Х. Граля, КМСЧ №1.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на региональной Уральской конференции неврологов (Екатеринбург, 2003), на Десятой юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2003), на Первом съезде кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов РФ (Пермь, 2003), областном съезде неврологов (Пермь, 2004).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 169 машинописных страниц и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 200 наименований работ, в том числе 77 отечественных и 123 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 40 рисунками.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

7. В Дзержинском районе г. Перми распространенность гипертонической болезни составляет 22,9%. Стандартизованная по возрасту распространенность гипертонической болезни у женщин достоверно выше, чем у мужчин и составляет 33,8% и 18,2% соответственно. Распространенность мозгового инсульта среди больных гипертонической болезнью без других сопутствующих ассоциированных с инсультом состояний составляет 14,2%. Стандартизованная по возрасту распространенность мозгового инсульта у мужчин с гипертонической болезнью достоверно выше, чем у женщин и составляет 19,4% против 12,3%.

8. У больных гипертонической болезнью, перенесших мозговой инсульт, отмечаются более высокие уровни индекса массы тела, общего холестерина, триглицеридов и более низкая степень физической активности. Течение гипертонической болезни после мозгового инсульта характеризуется более

14 низким уровнем среднего офисного АД и систолического АД, повышенной вариабельностью САД в дневное и ночное время и измененным суточным профилем АД с его недостаточным снижением в ночные часы, высокой встречаемостью ортостатической гипотензии с преобладанием парасимпатических влияний, наличием когнитивных нарушений^ депрессии и концентрической ГЛЖ.

3. При высоком уровне приверженности больных гипертонической болезнью, перенесших мозговой инсульт, к медикаментозному лечению (88%), применяемое лекарственное лечение неадекватно, так как преобладают короткодействующие антигипертензивные препараты, не рекомендованные ВНОК, а также фитотерапия, гомеопатические препараты, биологически активные добавки, заведомо неэффективные для лечения гипертонической болезни и профилактики ее осложнений, не соблюдаются рекомендации по немедикаментозной коррекции АД. Врачи амбулаторного звена недостаточно информированы об адекватном назначении антигипертензивных препаратов, о проведении дополнительных исследований, необходимых для выбора индивидуализированного лечения и наблюдения данной категории больных.

Распространенность гипертонической болезни и мозгового инсульта. Роль гипертонической болезни в возникновении мозгового инсульта

Гипертоническая болезнь является одним из самых распространенных модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [11,31,33,39,47,74]. По данным центра профилактической медицины Минздрава России стандартизированные по возрасту показатели распространенности гипертонической болезни составили у женщин - 41,1%, у мужчин - 39,3% (критерии гипертонической болезни 140/90 мм рт.ст. и выше) [56]. При этом отмечалось отчетливое увеличение распространенности гипертонической болезни с возрастом. В возрасте от 20 до 29 лет этот показатель составлял у мужчин 10%, у женщин - 8,7%, в возрасте 40-49 лет - 34,2% и 34,3%, в возрасте 60-69 лет — 62% и 72,6% соответственно. Отмечена зависимость распространенности гипертонической болезни от уровня образования: среди мужчин и женщин с уровнем образования ниже среднего страдают гипертонической болезнью соответственно 40,9% и 45,6%, в то время как среди лиц с уровнем образования выше среднего эти показатели составляют 37,4% и 38,0%. Наиболее неблагоприятными районами в отношении распространенности гипертонической болезни являются Поволжье, Урал, Сибирь и Дальний Восток [13,17,25,26,56,72].

В многочисленных широкомасштабных исследованиях доказано, что гипертоническая болезнь является основной причиной и важнейшим фактором риска мозгового инсульта [10,73,96,97,108].

Гипертоническая болезнь приводит к развитию ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки (ТИА) напрямую, вызывая дегенеративные изменения (липогиалиноз, фибриноидный некроз) в перфорирующих артериях мозга, а также опосредованно через стимулирование развития атеросклероза прецеребральных, крупных и средних церебральных артерий и развитие сердечных заболеваний, осложняющихся кардиогенной эмболией мозговых артерий. С гипертонической болезнью связаны и морфологические изменения сосудистой стенки — гиалиноз, микроатероматоз и фибриноидные изменения в мелких проникающих артериях мозга, вызывающие формирование лакунарного инфаркта [6,7,11,12,20,40,47,74].

Гипертоническая болезнь является ведущим этиологическим фактором почти 60% всех кровоизлияний в мозг [49,107]. Она способствует развитию кровоизлияния и вследствие других причин, например артериовенознои мальформации и амилоидной ангиопатии. Гипертоническая болезнь увеличивает риск развития внутримозгового кровоизлияния почти в 10 раз [73,107146,159].

Хотя почти 80% всех субарахноидальных кровоизлияний обусловлены артериальной аневризмой или артериовенознои мальформацией, Гипертоническая болезнь способствует их разрыву и поэтому расценивается как фактор риска и субарахноидального кровоизлияния. Она отмечается почти у 30% больных с субарахноидальным кровоизлиянием, что существенно выше, чем в популяции [47,49,76,107].

Гипертоническая болезнь - единственная причина острой гипертонической энцефалопатии, возникающей в связи со срывом ауторегуляции мозгового кровообращения, что приводит к расширению церебральных артерий, гиперперфузии и отеку мозга со сдавлением капилляров на фоне очень высокого артериального давления [29,33,40,44,46,49,113].

Клиническое исследование

Силами волонтеров - участковых врачей и неврологов поликлиники проводились «подворовые обходы». Каждому жителю производилось двукратное измерение АД в положении сидя по стандартной методике. Критериями гипертонической болезни служили: систолическое АД 140 мм рт.ст. и выше и/или диастолическое АД 90 мм рт.ст. и выше по рекомендациям ВНОК, 2001 [54]. Анализировалась амбулаторная карта каждого больного.

В ходе исследования была сформирована, стратифицированная по полу и возрасту, когорта больных гипертонической болезнью (591 человек, из них 160 мужчин и 431 женщина), из которой выделены две когорты больных: пациенты с гипертонической болезнью (507 человек) и пациенты с гипертонической болезнью осложненной мозговым инсультом (84 человека) для сравнительного анализа особенностей течения гипертонической болезни после мозгового инсульта.

II этап — определение клинических особенностей течения гипертонической болезни после мозгового инсульта и оценка приверженности пациентов к антигипертензивному лечению.

Необходимое число наблюдений для исследования было определено по формуле: n=t2 о2 / А2, где А - пределы допустимой ошибки, з - среднее квадратичное отклонение, t - критерий Стьюдента [42]. Величина о была самостоятельно рассчитана после пробного исследования при сравнении показателя суточного индекса САД между группами, где n = 10, и составила для группы больных гипертонической болезнью 5,8%, а для группы больных гипертонической болезни - 4,4%. Величина t задана самими исследователями и равнялась 2, так как для вероятности безошибочного прогноза Р 95%. Размер неточности А не превышал 2%, Следовательно, для группы больных гипертонической болезнью без мозгового инсульта необходимое число наблюдений составило: п=22х4,42/22=19,36 (20 человек), а для группы больных гипертонической болезнью после мозгового инсульта - п=22х5,82/22=33,64 (34 человека) [42]. Для увеличения достоверности показателей мы увеличили число наблюдений в первой группе в 2,5 раза, а во второй группе в 1,5 раз.

Методом непрозрачных запечатанных и последовательно пронумерованных конвертов из каждой когорты была выделена группа больных по 50 человек [16,65,66]. 1 группа — пациенты гипертонической болезнью после мозгового инсульта, 2 группа - больные гипертонической болезнью без инсульта. Средний возраст пациентов с гипертонической болезнью после мозгового инсульта составил 57,52+8,6 лет, с гипертонической болезнью без инсульта - 56,14+8,9 лет (t=-0,788, р 0,432).

Для проведения сравнительного анализа у пациентов 1 и 2 группы оценивали клинические параметры, морфофункциональные характеристики сердца, вариабельность АД в течение суток, состояние вегетативной нервной системы, выраженность когнитивных нарушений, уровень депрессии и тревожности и уровень приверженности больных к антигипертензивному лечению.

Оценка распространенности гипертонической болезни в различных возрастных и половых группах

В возрастной группе от 16 до 25 лет распространенность гипертонической болезни у мужчин был в 5,8 раз выше, чем у женщин — 3,39% и 0,58% соответственно (х2=1,721;/7=0,190). В возрасте от 26 до 35 лет встречаемость гипертонической болезни также была выше у мужчин, чем у женщин и составила 3,57%, против 2,4% (х2=0,143;/7=0,706). Однако в этих возрастных группах различия не были статистически значимыми.

После 36 лет во всех возрастных группах у женщин установлена более высокая распространенность гипертонической болезни.

Среди жителей в возрасте от 36 до 45 лет показатель распространенности гипертонической болезни у женщин составил 15,7%, у мужчин - 8,0% (Х2=5,013;/7=0,03). В группе жителей в возрасте от 46 до 55 лет встречаемость гипертонической болезни у женщин 32,5%, у мужчин - 18,6% (х2-5,312; /?=0,02). В возрасте от 56 лет до 65 лет среди женщин гипертоническая болезнь диагностировалась у 56,2%, среди мужчин - у 35,6% (х2=4,490; /?=0,03) (таблица 3.3).

Похожие диссертации на Особенности течения гипертонической болезни после мозгового инсульта в условиях амбулаторного наблюдения [Электронный ресурс]

Особенности течения неврологических расстройств и качество жизни у больных с вибрационной болезнью среди работающих в Кабардино-Балкарской РеспубликеЧетукова, Динара Хасанбиевна

Особенности течения острого периода ишемического инсульта у пациентов с различным уровнем трансмембранного ионотранспортаМухутдинова, Эльвира Маратовна

Регионально-этнические особенности течения цереброваскулярных заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста Республики Саха (Якутия)Кудрина Полина Ивановна

Клинико-иммунологические особенности течения перинатального поражения центральной нервной системы гипоксического генеза у детей первого года жизниГуляева Светлана Петровна

Особенности течения последствий легкой и среднетяжелой черепно-мозговой травмы у больных трудоспособного возраста (клинические и социальные аспекты)Писчаскина Наталья Юрьевна

Особенности течения и критерии прогноза вторичных гнойных менингитов в современных условияхПшеничникова Вера Вячеславовна

Особенности течения и прогноза внутри мозговых кровоизолияний у лиц молодого возраста в условиях крупного промышленного города Западной СибириДомрачева Елена Васильевна

Клинико-иммунологические особенности течения и медикаментозной коррекции хронической ишемии и инфаркта головного мозгаЩуковский Николай Валерьевич

Особенности течения артериальной гипертонии в резидуальном периоде инсультаКравченко Михаил Андреевич

Начальные проявления недостаточности кровообращения мозга и дисциркуляторная энцефалопатия у работающих железнодорожников (особенности течения и реабилитационный прогноз на фоне терапии)Сахарова Наталия Юрьевна