Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиология, факторы риска и клинические особенности цереброваскулярной патологии 12
1.1. Эпидемиология цереброваскулярной патологии в России... 12
1.2. Факторы риска 17
1.3. Методы исследования больных, страдающих цереброваскулярной патологией 28
1.4. Особенности клиники цереброваскулярной патологии у пожилых и престарелых лиц 31
1.5. Особенности цереброваскулярной патологии и факторов ее риска на территории Якутии 34
1.6. Проблемы адаптации к условиям Севера 41
1.7. Климат в Якутии 45
Глава 2. Общая характеристика собственных наблюдений, методы исследования и лечения 51
2.1. Собственные наблюдения 51
2.2. Методы исследования 59
2.3. Методы лечения 72
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 74
Глава 3. Клинико-этиологическая характеристика больных с цереброваскулярной патологией 76
3.1. Факторы риска возникновения и прогрессирования цереброваскулярной патологии 76
3.2. Клиническая характеристика больных, перенесших ишемический инсульт 77
3.3. Клиническая характеристика больных с хронической ишемией головного мозга 83
3.4. Результаты нейропсихологического обследования 90
Глава 4. Клинико-инструментальные и клинико-лабораторные сопоставления у больных с цереброваскулярной патологией 95
4.1. Состояние мозгового кровообращения поданным УЗДГ 95
4.2. Биоэлектрическая активность головного мозга 100
4.3. Результаты исследования состояния глазного дна 105
4.4. Нейровизуализационные исследования больных с цереброваскулярной патологией 106
4.5. Результаты лабораторных исследований 109
Заключение ИЗ
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список литературы 126
Приложение 1 146
Приложение 2 147
Приложение 3 157
- Эпидемиология цереброваскулярной патологии в России...
- Собственные наблюдения
- Факторы риска возникновения и прогрессирования цереброваскулярной патологии
Эпидемиология цереброваскулярной патологии в России...
Сосудистые заболевания головного мозга - одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидности в Российской Федерации. Доля острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в структуре общей смертности в нашей стране составляет 21,4%, инвалидность после перенесенного инсульта достигает показателя 3,2 на 10 тысяч населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности [31, 48, 125, 129]. В России инсульт ежегодно развивается более чем у 450 тысяч человек, из которых примерно 35% умирают в остром периоде заболевания. Заболеваемость инсультом составляет 2,5 - 3,0 случая на 1000 населения в год. Частота мозговых инсультов в популяции лиц старше 50-55 лет увеличивается в 1,8-2 раза в каждом последующем десятилетии жизни. В стране свыше 1 миллиона лиц, перенесших инсульт, и более чем у 80% из них - инвалидность разной степени тяжести [27, 32, 45, 48, 49, 118].
В 1958 году в Российской Федерации впервые в мире было проведено масштабное изучение ЦВП в целом. Анализ заболеваемости по результатам обращаемости населения проводился в 44 городах республики. Результаты исследования показали, что частота ЦВП составила среди мужчин 6,2 - 14 на 1000 населения, у женщин - 8,9 - 16,9 на то же количество жителей, причем в основном трудоспособного возраста [30, 37,48].
Наличие последовательной классификации ЦВП [147] позволило дифференцировать распространенность отдельных форм этой патологии.
С внесением в классификацию терминов «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭ) [25, 147] и «хроническая недостаточность мозгового кровообращения» (ХНМК) [13, 19, 66] появились работы по распространенности этих форм ЦВП [25, 53, 59, 128, 149,153]. Оказалось, что ДЭ трудно поддается регистрации и учету в популяции. Данные по распространенности ДЭ являются наиболее малочисленными и противоречивыми. Так, в одних исследованиях ДЭ встречалась крайне редко - в 0,2% [30], в 1,04% [66, 92], в 2% [149], в 2,6% случаев [91], в других распространенность ДЭ была значительно выше - 9,6-10% [48], 18,8% [25]. В.В. Шпрах [149] объясняет это, во-первых, различным возрастным и половым составом обследуемых, отсутствием стандартизации по возрасту, во-вторых, он связывает эти противоречия с отсутствием единых унифицируемых критериев диагностики ДЭ, позволяющих надежно разграничивать первую стадию ДЭ и начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НГШКМ) [65, 141, 147, 149].
Работ, посвященных распространенности таких форм ЦВП, как преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК), транзиторные ишемические атаки (ТИА), гипертонические церебральные кризы также мало - как в России, так и за рубежом. Как правило, исследования охватывают выборочные по возрасту или полу группы, а целостной эпидемиологической картины этих форм ЦВП на сегодняшний день нет [32, 48, 118, 157,235,267].
Наибольшее количество исследований в нашей стране было посвящено эпидемиологии инсульта. Исследования распространенности инсультов в Российской Федерации проводились в соответствии с международными стандартами и программами ВОЗ. Россия одной из первых, с 1973 года, включилась в работу ВОЗ по программе «Регистр мозгового инсульта» [32,50, 118, 126, 148].
В настоящее время Национальная ассоциация по борьбе с инсультом (НАБИ) включает 36 региональных центров, и в рамках этой организации проводится регистрация заболеваемости и летальности, изучается региональная специфика структуры факторов риска, отрабатываются подходы к лечению и профилактике сосудистых заболеваний головного мозга с учетом общенациональных и региональных особенностей. Общее количество населения, охваченного исследованием, составило 2 398 498 человек в возрасте от 25 лет и старше, проживающих в 19 городах России. Всего за год наблюдения в изучаемой популяции зарегистрировано 9998 новых случаев мозгового инсульта [50, 126].
Согласно результатам статистического анализа, заболеваемость инсультом в России в 2001 году среди лиц старше 25 лет составила 3,36 на 1000 населения. Этот показатель значительно выше зарегистрированных инсультов на 1000 населения в год в Москве (2,3 - 2,9), Ленинграде (2,9) в 70 - 80-х годах, Новосибирске (2,5), Красноярске (2,3), Ижевске (2,5), Краснодаре (3,05) в 90-х годах прошлого века. Заболеваемость среди мужчин и женщин в 2001 году достоверно не различалась - соответственно 3,34 и 3,37 на 1000 населения, что соответствует данным, полученным ранее в Московском регионе (2,35 и 2,53) в 70 - 80-х годах. В то же время в Ижевске заболеваемость была выше среди женщин (2,65), у мужчин - 2,33, а в Краснодаре - у мужчин (2,38), у женщин - 1,72 в 90-х годах. С увеличением возраста в Ленинграде отмечено нарастание частоты инсультов на 1000 населения от 0,09 в возрасте 25 - 29 лет до 15,05 в возрасте 70 лет и старше. В Москве в 1972 - 1975 годах инсульты у лиц 60 лет и старше составили 75,5%, частота их увеличивалась с возрастом каждое десятилетие жизни в 3 раза: в возрасте от 30 до 39 лет - 0,15, от 40 до 49 лет - 0,9, от 50 до 59 лет - 3,3, от 60 - 69 лет - 10,0, и 70 лет и старше - 27,7 случая на 1000 жителей соответствующего возраста в год [37, 38, 50, 72, 141].
Собственные наблюдения
Были обследованы 345 больных с ЦВП, из них 139 больных с ише-мическими инсультами (ИИ) в каротидных бассейнах, 206 больных с хронической ишемией мозга (ХИМ): ДЭ I стадии (ДЭ-I) - 91 больной, с ДЭ II стадии (ДЭ-П) - 115 больных. Все больные были за период наблюдения не менее 2-х раз в год госпитализированы в неврологическое отделение Гериатрического Республиканского Центра (ГРЦ) с 2001 по 2004 годы. Критериями постановки диагноза явилось клинически и инструментально подтвержденное поражение сосудов головного мозга при соответствующей клинической картине рассматриваемых вариантов ЦВП.
Исходя из цели и задач диссертационной работы, возрастного критерия все наблюдения были подразделены на две категории: основную, включающую 4 основных группы наблюдений, и контрольную. Критериями подразделения основной категории наблюдений на группы явились регион проживания и национальность.
Основную категорию наблюдений составили 288 пациентов в возрасте 60 - 85 лет, проживающих в 3-х различных географических зонах республики (рис. 1): а) г. Якутск, б) северная зона (Эвено-Бытантайский район), в) Вилюйская зона (Вилюйский район). Эти зоны неодинаковы по своим климато-географическим особенностям, а люди, проживающие в них, различались по образу жизни, характеру основных занятий, уровню цивилизации, укладу жизни, особенностям питания. В 1-й основной группе наблюдений было 67 больных, проживающих в Эвено-Бытантайском районе, во П-й - 73 больных, проживающих в Вилюйском районе, в Ш-й - 76 больных коренной национальности, проживающих в г. Якутске, в IV-й - 72 человека из числа «пришлого» населения, также живущих в г. Якутске.
Категория (группа) сравнения была представлена 57 больными с аналогичной представленной в основных группах наблюдений патологией, но в возрастном диапазоне 35-55 лет.
В зависимости от нозологического варианта цереброваскулярной патологии больных также разделили на подгруппы А, Б и В: А - больные с ИИ; Б и В - больные с соответственно ДЭ 1-ой и ДЭ Н-ой стадий.
Больных с ИИ обследовали в динамике, начиная с острейшего периода заболевания. Левосторонняя локализация ишемического очага наблюдалась у 63 (45,3%) пациентов, правосторонняя - у 76 (54,7%).
Факторы риска возникновения и прогрессирования цереброваскулярной патологии
Анализ факторов риска (табл. 29 «Приложения», рис. 2) показал, что наиболее часто как при ИИ, так и при ХИМ встречается атеросклероз и связанные с ним нозологии {ИБС, например) и АГ, что согласуется с литературными данными. Тем не менее, частота названных факторов риска у больных 1-й основной группы была меньшей, чем в остальных.
Болезни сердца преобладали во всех подгруппах (А, Б и В) у представителей lV-й основной группы («пришлых» 92.85%. 47.36%, 72,0% соответственно по подгруппам) и в подгруппе В у пациентов IIl-й основной группы - городских жителей, представителей коренного населения (68.7%, 20,0%, 41.66% соответственно). Редко встречалась рассматриваемая патология у больных 1-й основной группы - северян во всех подгруппах (20,7%, 25.0%, 18.18% соответственно). Сахарным диабетом страдали более больные IV-й и Ш-й основных групп (28,6%, 10,52%, 12% и 18,75%, 10%, 4,16% соответственно по подгруппам А, Б, В), что совпадает с данными В.А. Гагарина [42].
Ожирение, гиподинамия, курение отмечались во всех группах и подгруппах. Алкоголизм был наиболее распространен среди больных 1-й основной группы - северян (13,79; 31,25; 9,09% соответственно по подгруппам А, Б и В). Отягощенная наследственность отмечалась чаще у больных 11-й основной группы (Вилюй) в подгруппах Б и В (8,33% и 4,28% соответственно).
