Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Структура острых нарушений мозгового кровообращения по геморрагическому типу 11
1.2. Факторы риска развития спонтанных внутримозговых кровоизлияний 14
1.3. Клиническая картина спонтанных внутримозговых кровоизлияний 20
1.4. Генетические факторы предрасположенности к спонтанным
внутримозговым кровоизлияниям : 32
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 53
2.1. Общая характеристика клинического материала 53
2.2. Методы исследования 55
2.3. Статистический анализ 70
ГЛАВА 3. СТРУКТУРА ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПО ГЕМОРРАГИЧЕСКОМУ ТИПУ 72
3.1. Демографическая характеристика больных геморрагическими острыми нарушениями мозгового кровообращения 72
3.2. Характеристика летальности при внутримозговых кровоизлияниях 77
3.3. Этнические особенности геморрагических форм острых
нарушений мозгового кровообращения 80
ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОВ РИСКА СПОНТАННЫХ ВНУТРИМОЗГОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ 85
ГЛАВА 5. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СПОНТАННЫХ ВНУТРИМОЗГОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ 100
5.1. Характеристика клинических симптомов внутримозговых
кровоизлияний в острейшем периоде 101
5.2. Исследование факторов риска летального исхода 107
ГЛАВА 6. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К СПОНТАННЫМ ВНУТРИМОЗГОВЫМ КРОВОИЗЛИЯНИЯМ 120
6.1. Анализ ассоциации аллелей и генотипов полиморфизмов
эпсилон- и С-427Т гена АРОЕ, С-249Т гена FGB, T495G гена LPL, I/D TQuaACE, G-1903A гена СМА, С667Т генаMTHFR, -С7351Т гена tPA с риском спонтанных внутримозговых кровоизлияний 121
6.2. Анализ аллельных сочетаний полиморфизмов С-249Т гена FGB, эпсилон- и С-427Т гена АРОЕ, T495G гена LPL, I/D гена АСЕ, G-1903A гена СМА, С667Т гена MTHFR, -С7351Т гена tPA, ассоциированных с риском спонтанных внутримозговых кровоизлияний
6.3. Анализ вклада полиморфизмов С-249Т гена FGB, эпсилон- и С-427Т теш АРОЕ, T495G гена LPL, I/D гена АСЕ, G-1903 А гена СМА, С667Т гена MTHFR, -С7351Т гена tPA в особенности клинического течения спонтанных внутримозговых кровоизлияний 142
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 149
ВЫВОДЫ 170
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 172
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 173
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 174
Приложения 194
- Структура острых нарушений мозгового кровообращения по геморрагическому типу
- Общая характеристика клинического материала
- Демографическая характеристика больных геморрагическими острыми нарушениями мозгового кровообращения
Введение к работе
Актуальность темы. Геморрагические формы острых нарушений мозгового кровообращения являются одной из наиболее тяжелых патологий сосудистых поражений головного мозга. К наиболее распространенной форме из этой группы относится спонтанное внутримозговое кровоизлияние (ВМК). Для ВМК характерны высокий уровень летальности и инвалидизации, возникновение в более молодом возрасте, чем при ишемическом инсульте [8, 24]. В России в последнее время регистрируется увеличение доли геморрагических острых нарушений мозгового кровообращения в общей структуре инсульта [8]. В Сибири по направлению с юга на север, с запада на восток заметно увеличивается доля данной патологии [38]. В Республике Саха (Якутия) доля больных с геморрагическим инсультом в общей структуре острых нарушений мозгового кровообращения почти в два раза больше, чем в среднем по России [21, 35], что, по-видимому, связано с определенными социальными, демографическими, климатическими и другими факторами. В регионе по данным патологоанатомических исследований за последние два десятилетия наблюдается значительный рост удельного веса геморрагических форм инсульта в структуре летальных исходов. Установлена тенденция «омоложения» кровоизлияний в мозг с летальным исходом [4].
Принимая во внимание тяжесть клинических проявлений и высокую летальность вследствие ВМК, особое значение имеют исследования, направленные на выявление факторов, влияющих на развитие и течение заболевания. Самым многообещающим путем в данном направлении для клинической медицины может быть выявление генетических факторов, ответственных за возникновение ВМК [221]. При анализе генетических ассоциаций с заболеванием принципиально важным является учет этнической принадлежности обследуемых лиц, поскольку частоты конкретных аллелей изучаемых генетических маркеров могут существенно различаться в различных популяциях [244]. Это может явиться причиной того, что в некоторых этнических
5 группах не удается выявить факторы генетической предрасположенности к заболеванию, ранее обнаруженные у других народностей. Таким образом, существует очевидная необходимость проведения генетических исследований с учетом этнической принадлежности обследуемых. В якутской популяции изучение вклада ряда полиморфных генов в развитие заболевания целесообразно из-за высокой генетической гомогенности данного этноса [37].
Общепринятым методом изучения генетической предрасположенности к мультифакториальным полигенным заболеваниям, к которым относится ВМК, является исследование полиморфных локусов генов, предположительно вносящих вклад в развитие заболевания (генов-кандидатов) [51]. Развитие полигенных заболеваний обусловлено вкладом многих независимо действующих и/или взаимодействующих полиморфных генов. Поэтому одним из принципиально важных путей установления природы генетической предрасположенности к таким заболеваниям, в том числе и к ВМК, становится сочетанный анализ ассоциации с заболеванием носительства аллелей и генотипов различных генов-кандидатов, полиморфизм каждого из которых исследован у одних и тех же индивидов [6].
Исследований по изучению потенциальной роли генов в развитии ВМК на сегодняшний день немного [237]. Некоторые авторы считают ВМК наиболее удобной моделью среди всех типов инсульта для генетических исследований в силу того обстоятельства, что данное заболевание характеризуется точностью фенотипических проявлений и в некоторых случаях - убедительными доказательствами генетической этиологии [221]. Исходя из современных представлений о патогенезе данного заболевания, для ВМК представляет интерес анализ возможного вклада в развитие заболевания тех генов, белковые продукты которых вовлечены в процессы, влияющие на целостность и реактивность стенки церебрального сосуда, функцию эндотелия, свертывающие свойства крови.
Поиск ассоциации с ВМК в большинстве исследований проводили по небольшому числу полиморфных участков генов-кандидатов; кроме того, при изучении генетической предрасположенности в группу исследования часто
включали разные клинические формы геморрагических острых нарушений мозгового кровообращения, без учета этиологических и патогенетических факторов. Однако в последнее время пришло понимание, что исследования генетической предрасположенности к инсульту требуют тщательного фенотипирования, так как большинство аллелей риска, вероятно, способствуют развитию определенных подтипов заболевания [99]. Исходя из сказанного, представлялось целесообразным провести одновременное изучение панели полиморфных генетических маркеров риска развития и особенностей течения ВМК в клинически однородной группе с учетом этнической принадлежности больных.
Вышеизложенное определило цели и задачи настоящего исследования.
Цель работы - установить факторы риска развития и особенности клинического течения спонтанных внутримозговых кровоизлияний с учетом генетической предрасположенности в условиях Республики Саха (Якутия) для совершенствования критериев формирования групп повышенного риска и прогнозирования исхода заболевания.
Задачи исследования:
1. Провести анализ структуры острых нарушений мозгового
кровообращения по геморрагическому типу с учетом пола, возраста и
этнической принадлежности.
2. Изучить частоту основных факторов риска инсульта в группах
больных спонтанными внутримозговыми кровоизлияниями и в контрольной
группе, выявить факторы, ассоциированные с риском заболевания.
3. Провести анализ клинических характеристик спонтанных
внутримозговых кровоизлияний в остром периоде заболевания и установить
факторы его летального исхода.
4. Исследовать генетическую предрасположенность к спонтанным
внутримозговым кровоизлияниям, анализируя ассоциацию заболевания с
аллельным полиморфизмом локусов гена АРОЕ (эпсилон-полиморфизм и
полиморфизм С-427Т), гена FGB (полиморфизм С-249Т), гена LPL
7 (полиморфизм T495G), гена АСЕ (полиморфизм I/D), гена СМА (полиморфизм G-1903A), гена tPA (полиморфизм -С7351Т), гена MTHFR (полиморфизм С667Т) в якутской этнической группе.
5. Провести анализ ассоциации между аллельным полиморфизмом изучаемых генов и особенностями клинического течения спонтанных внутримозговых кровоизлияний в якутской этнической группе.
Научная новизна. Впервые изучена госпитальная структура геморрагических форм острых нарушений мозгового кровообращения с учетом пола, возраста, этнической принадлежности в условиях экстремального климата Якутии. Проведена сравнительная характеристика факторов риска спонтанных ВМК среди монголоидной расы (на примере якутов) и европеоидной расы.
Впервые проведен комплексный клинический и молекулярно-генети-ческий анализ факторов риска развития и исхода спонтанных внутримозговых кровоизлияний в фенотипически и этнически однородной группе. Показано, что предрасположенность к заболеванию у якутов формируется совокупностью генетических и модифицируемых факторов. Вклад в риск развития заболевания вносят артериальная гипертония и, в меньшей степени, злоупотребление алкоголем, а также факторы генетической предрасположенности, влияющие на липидный обмен, свертывание крови, регулирование артериального давления.
Впервые изучены клинические особенности спонтанных внутримозговых кровоизлияний в условиях Якутии. Показано, что течение и исход заболевания зависят от особенностей кровоизлияния, возникающих в дебюте заболевания, и не зависят от исследованных генетических полиморфизмов и наличия немодифицируемых факторов риска инсульта.
Практическая значимость. Данные о госпитальной структуре острых нарушений мозгового кровообращения по геморрагическому типу, полученные в настоящем исследовании, были использованы при составлении паспорта Республики Саха (Якутия) для участия в федеральной программе «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями» и
8 открытия Регионального сосудистого центра в городе Якутске. Данные об особенностях клинического течения и исходах заболевания позволили определить необходимые виды и объемы специализированной помощи данной категории больных, в том числе нейрохирургической.
Результаты исследования факторов риска спонтанных внутримозговых кровоизлияний позволят создать комплексную программу профилактики, учитывающую наличие модифицируемых факторов и факторов генетической предрасположенности к заболеванию. На основе идентификации генетических маркеров риска станет возможным внедрение в медицинскую практику новой технологии прогноза заболевания — ДНК-диагностики предрасположенности к спонтанным внутримозговым кровоизлияниям.
Внедрение результатов работы в медицинскую практику позволит уменьшить заболеваемость и летальность от спонтанных внутримозговых кровоизлияний. Совершенствование критериев формирования групп повышенного риска с учетом генетической предрасположенности позволит улучшить эффективность профилактических мероприятий.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в работу кафедры неврологии и психиатрии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики медицинского института Якутского государственного университета им. М.К. Аммосова. Основные положения и результаты диссертации используются в практической деятельности Республиканской больницы № 2 - Центра экстренной медицинской помощи города Якутска.
Положения, выносимые на защиту:
1. В Республике Саха (Якутия) в госпитальной структуре
геморрагических форм инсульта преобладают спонтанные внутримозговые
кровоизлияния, характеризующиеся тяжелым клиническим течением,
летальностью преимущественно в трудоспособном возрасте.
2. Предрасположенность к развитию внутримозговых кровоизлияний у
якутов формируется совокупностью модифицируемых факторов (артериальной
гипертензией и злоупотреблением алкоголем) и факторами генетической
9 предрасположенности, наиболее значимым из которых является эпсилон-полиморфизм гена АРОЕ, участвующий в липидном метаболизме. Кроме того, в формирование предрасположенности к спонтанным внутримозговым кровоизлияниям вносят вклад гены, кодирующие компоненты систем свертывания крови, регулирования артериального давления и гомоцистеинового обмена.
3. Определяющими факторами, влияющими на увеличение риска летального исхода заболевания, являются объем и локализация внутримозговой гематомы, наличие осложнений в виде прорыва крови в ликворопроводящие пути и острой окклюзионной гидроцефалии. Влияния факторов тендерного признака и возраста на риск летального исхода внутримозговых кровоизлияний не установлено. Не установлено ассоциации между особенностями клинического течения спонтанных внутримозговых кровоизлияний, включая локализацию внутримозговой гематомы и исход заболевания, с исследованными аллельными полиморфизмами генов АРОЕ, FGB, СМА, LPL, tPA, MTHFR, АСЕ у якутов.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на X Российско-Японском международном медицинском симпозиуме по медицинскому обмену (Якутск, 2003), региональной научно-практической конференции «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии на Крайнем Севере» (Якутск, 2004), международной научно-практической конференции «Проблемы сохранения генофонда народов Крайнего Севера» (Якутск, 2005), научно-практической конференции «Проблемы оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе в Республике Саха (Якутия)» (Якутск, 2006), II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007), межрегиональной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистая патология в арктическом регионе России. Фундаментальные и прикладные аспекты» (Якутск, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты эпидемиологии, диагностики и лечения неврологических
10 заболеваний на Севере» (Якутск, 2008), II научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицинской генетики на Крайнем Севере» (Якутск, 2009), расширенном заседании Ученого совета Якутского научного центра комплексных медицинских проблем СО РАМН и кафедры неврологии и психиатрии медицинского института Якутского государственного университета (Якутск, 2009), научной сессии Академии наук РС(Я) «Научное обеспечение решений ключевых проблем города Якутска» (Якутск, 2009), Национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии» (Москва, 2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура. Диссертация изложена на 201 странице и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 8 рисунками, 37 таблицами. Библиография содержит 43 названия работ отечественных и 218 названий работ зарубежных авторов.
Структура острых нарушений мозгового кровообращения по геморрагическому типу
Под острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) по геморрагическому типу подразумевают несколько клинических форм внутричерепных кровоизлияний нетравматического генеза. Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) в рубрику «Церебровакулярные заболевания» включены субарахноидальное кровоизлияние (раздел 160), внутримозговые кровоизлияния (раздел 161), другие нетравматические внутричерепные кровоизлияния (раздел 162) [20]. Внутримозговая гематома (ВМК) — клиническая форма ОНМК, обусловленная разрывом интрацеребрального сосуда и проникновением крови в паренхиму. Она должна дифференцироваться от субарахноидального кровоизлияния (САК), субдуральной гематомы и геморрагического инфаркта [3].
В России частота ВМК составляет 0,57 на 1000 жителей в год. По данным Регистра инсульта, организованного Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом (НАБИ), ВМК в общей структуре инсульта составляют 14,1%, САК - 3,0%. В последние годы отмечается увеличение доли ГИ в общей структуре ОНМК. Так, ранее соотношение частоты ИИ и ГИ составляло 5:1, в то время как в 2001-2003 гг. данное соотношение составило 4:1 соответственно [8]. Установлена тенденция увеличения доли кровоизлияний в структуре инсульта в Сибирском регионе по направлению с запада на восток и с юга на север [38].
В Республике Саха (Якутия) удельный вес ГИ в структуре ОНМК выше в сравнении с данными по России: соотношение ишемического и геморрагического инсульта в настоящее время составляет 2,3:1 [21, 35]. В регионе за 20 лет значительно возрос удельный вес ОНМК в общей структуре летальных исходов (согласно патологоанатомическим исследованиям, почти в 2 раза за последние 20 лет). При этом отмечено увеличение преимущественно за
счет геморрагических форм инсульта. По данным патологоанатомических исследований ГИ встречались чаще у лиц коренной национальности [4, 34]. По данным Регистра инсульта, проведенного в Якутске, заболеваемость ГИ среди некоренного этноса составляет 0,73 на 1000 населения, а среди коренного этноса - 0,65 на 1000. В структуре инсульта доля геморрагических форм (ГИ и САК) составила 28,8% у некоренного этноса и 40% у коренного этноса. Таким образом, соотношение ГИ и ИИ среди больных коренного этноса равнялось 1: 1,7, в группе некоренного этноса данный показатель составил 1: 2,7 [35].
Частота ВМК, в среднем по миру, составляет от 10 до 20 случаев на 100 000 населения [227]. По данным популяционных исследований, проведенных в Германии, доля ГИ в общей структуре острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) составляет 10,4%, в Голландии - 9%, на Среднем Западе США - 10%, в Южной Алабаме - 8% [235], в России - 14,1% [8]. Существуют различия в заболеваемости ВМК в различных этнических группах [153, 232]. Отмечается повышенная заболеваемость ВМК в определенных популяциях. Так, в США среди афроамериканцев частота ВМК в два раза выше, чем в белой популяции [227]. Показатели заболеваемости ВМК в популяционных исследованиях были постоянны у лиц белой расы, и составляли от 7 до 11 на 100 000 населения. Эти цифры были выше в популяции США со смешанным белым и черным населением, где заболеваемость составила 12 на 100 000, в то время как среди лиц черной расы заболеваемость составила 32 на 100 000. Заболеваемость ВМК в популяции США также выше среди лиц латиноамериканского происхождения, в сравнении с белой расой [100]. Имеются данные о том, что в азиатских популяциях цифры заболеваемости ВМК существенно выше. В 60-х годах в японской популяции соотношение ГИ и ИИ составляло 6: 1, в последнее время это соотношение изменилось и составило 1: 3, соответственно [43]. Частота ВМК в японской популяции составляла 55 на 100000 населения [227]. Тенденция к снижению заболеваемости инсультом в Японии в последнее время замедляется [248]. Доля ГИ в общей структуре ОНМК в китайской популяции также высока и
Общая характеристика клинического материала
В работе представлены результаты клинического, нейровизуализационного и молекулярно-генетического исследований больных геморрагическими формами ОНМК, а также контрольной группы. Исследование проводилось на базе многопрофильного стационара Республиканской больницы №2 — Центра экстренной медицинской помощи (РБ№2 - ЦЭМП) (Якутск), в лаборатории кафедры молекулярной биологии и медицинской биотехнологии медико-биологического факультета Российского государственного медицинского университета (Москва), в отделе молекулярной генетики Якутского научного центра комплексных медицинских проблем СО РАМН (ЯНЦ КМП СО РАМН) (Якутск). Все больные и лица группы контроля осмотрены лично автором работы. Проведение исследования одобрено Этическим комитетом ЯНЦ КМП СО РАМН.
1. С целью изучения структуры острых нарушений мозгового кровообращения по геморрагическому типу проведено обследование всех больных с данным диагнозом, поступивших в РБ №2 — ЦЭМП за двухлетний период (2005-2006 гг.). В исследование были включены больные геморрагическими формами ОНМК, в острой стадии заболевания, с диагнозами: субарахноидальное кровоизлияние (раздел 160), внутримозговое кровоизлияние (раздел 161), другие нетравматические внутричерепные кровоизлияния (раздел 162), согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных с здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) [20]. Всего за двухлетний период диагностировано 338 случаев геморрагических ОНМК, в том числе у 173 мужчин (51,2%) и у 165 женщин (48,8%). Средний возраст больных составил: (средний B03pacT)±SD (стандартное отклонение) - 54,8±13,1 лет; мужчин - 53,3±13,1; женщин -56,3±12,9.
2. Для изучения ФР развития ВМК рандомизировано 290 больных, прошедших обследование и лечение в нейрососудистом отделении РБ №2-ЦЭМП в период 2004-2008 гг. В обследованной группе было 160 мужчин (55,2%), женщин - 130 (44,8%). Средний возраст в общей группе составил 57,9 ±10,7 лет; мужчин- 56,4+9,9; женщин - 59,7+11,4.
3. Для сравнительной характеристики основных ФР спонтанных ВМК исследована контрольная группа из 235 лиц, сопоставимых группе больных по полу, возрасту, этнической принадлежности. В контрольную группу были включены неродственные лица, не имеющие по анамнестическим и клиническим данным признаков ОНМК, прошедшие комплексное медицинское обследование населения Среднеколымского улуса PC (Я), проведенного ЯНЦ КМП СО РАМН, а также лица, прошедшие стационарное обследование в Гериатрическом Центре больницы №1 Минздрава РС(Я), в водогрязелебнице «Хоту» объединения «Якуткурорт», в неврологическом отделении РБ№2-ЦЭМП. В контрольную группу включены 121 мужчина (51,5%) и 114 женщин (48,5%). Средний возраст лиц контрольной группы составил 57,7 ± 13,1 лет; мужчин - 56,9 ± 12,9; женщин- 58,4 ±13,2.
4. Для изучения особенностей клинического течения ВМК рандомизирована группа из 161 больного ВМК, находившихся на стационарном лечении в нейрососудистом отделении РБ№2-ЦЭМП в период 2004-2008 гг. Критерии включения в группу исследования: спонтанное ВМК супратенториальной локализации, якутская этническая принадлежность. Критерии исключения: ВМК на фоне разрыва сосудистых аномалий, травматических повреждений, опухолей головного мозга, нарушений свертывающей системы крови; стволовая и/или мозжечковая локализация кровоизлияния; постоянное употребление препаратов, влияющих на реологические свойства крови (антикоагулянтов, дезагрегантов). В обследованной группе было 88 мужчин (54,7%) и 73 женщины (45,3%). Средний возраст больных составил 58,9 ±11,2 года; мужчин - 57,5 ± 10,2; женщин - 60,6 ± 12,2. 55 5. Для генетического исследования отобраны 142 неродственных больных ВМК, в том числе 84 мужчины (59,2%) и 58 женщин (40,8%). Средний возраст больных составлял 56,8 ±11,6 лет, мужчин — 55,02 ± 11,1, женщин - 59,5 ±11,7 лет. Контрольная группа состояла из 90 неродственных добровольцев, не имевших анамнестических и объективных данных за ОНМК, в том числе из 49 мужчин (54,4%) и 41 женщины (45,6%). Средний возраст контрольной группы составлял 56,4 ± 18,9 лет, мужчин - 54,06 ± 22,01, женщин - 59,2 ± 14,3 лет. Все лица, включенные в исследование, проживали в Республике Саха (Якутия). Оба родителя каждого включенного в исследование лица были этническими якутами (по данным анкетирования). От всех участников получено информированное согласие на проведение генетических исследований (Приложения 2, 3).
Демографическая характеристика больных геморрагическими острыми нарушениями мозгового кровообращения
Всего за двухлетний период госпитализировано 338 больных с геморрагическими формами ОНМК, в том числе в 2005 г - 173, в 2006 г - 165. Внутримозговые кровоизлияния (ВМК) составили 80,8% (п=273) от всех случаев геморрагических ОНМК, субарахноидальные кровоизлияния (САК) — 17,7% (п=60), изолированные желудочковые кровоизлияния (ЖК) - 1,5% (п=5). Субдуральных гематом нетравматического генеза диагностировано не было (табл. 3.1.1).
Количество больных мужского пола было больше, чем женщин (173 (51,2%) и 165 (48,8%), соответственно). Средний возраст больных геморрагическими ОНМК составил 54,8=ЫЗ,1 года, мужчин - 53,3±13,1, женщин — 56,3±12,9 года (тест Шапиро-Уилки /?=0,058 и /7=0,578, соответственно). Средний возраст мужчин-больных был меньше, чем женщин (t-тест Стьюдента /7=0,036). Среди больных ВМК (п=273) количество мужчин (п=142) было больше, чем женщин (п=131) (52% и 48%, соответственно).
По локализации ВМК были распределены следующим образом: наибольшей была доля кровоизлияний в большие полушария головного мозга — 89,7% (гг=245), кровоизлияния в мозжечок составили 4,8% (п=13), кровоизлияния в ствол мозга — 5,5% (п=15). Гематомы латеральной локализации диагностированы у 71 чел. (26% от общего числа ВМК), лобарные гематомы - у 68 чел. (24,9%), гематомы смешанной локализации - у 62 (22,7%), медиальные гематомы - у 44 (16,1%), кровоизлияния в мозжечок - 13 (4,8%) и стволовые кровоизлияния- 15 чел. (5,5%) (рис. 3.1.1). Средний возраст больных ВМК составил 56,9±12,4 лет, при этом мужчины заболевали в более молодом возрасте, чем женщины (55,3±12,4 и 58,4±12,5, соответственно), но различия не достигли статистической значимости (критерий Манна-Уитни/?=0,06). а медиальные латеральные D лобарные П смешанные мозжечковые В стволовые
Наибольший прирост числа случаев ВМК отмечен с пятого десятилетия жизни (табл. 3.1.2). Значимых различий в количестве мужчин и женщин во всех возрастных группах не установлено, за исключением возрастной группы 80 и более лет, где преобладали женщины (р—0,03).
Средний возраст больных с гематомами медиальной локализации составил 58,5 [52; 67] лет, латеральной - 56 [51; 63] лет, лобарной - 57,5 [49,5; 66,5], смешанной - 57 [49; 67], мозжечковой - 60 [55; 70], стволовой локализации - 53 [42; 59] года. Таким образом, наибольшим был возраст больных с мозжечковыми гематомами, а наименьшим - с кровоизлияниями в ствол мозга, но статистической значимости данные различия не имели (критерий Краскела-Уоллиса/?=0,5 52).
Из 273 больных ВМК у 11 человек (4,03%) в анамнезе были указания на перенесенный ГИ, в том числе у 2 больных с медиальными гематомами, у 3 - с латеральными, у 3 - с лобарными и у 3 больных - с кровоизлияниями смешанной локализации. В 10,3% случаев лобарных гематом причинами кровоизлияния были разрывы сосудистых аномалий, в том числе в 7,3% артериальные аневризмы (п=5) и в 3% - артерио-венозные мальформации (п=2). ВМК возникло на фоне опухолей головного мозга в 2 случаях (0,7%).
САК были диагностированы в 60 случаях (17,7% от общего числа геморрагических ОНМК). В данной категории учитывались случаи с геморрагиями в цистернах и других субарахноидальных пространствах без образования гематомы в паренхиме головного мозга. На основании обследования в остром периоде заболевания причинами САК в 46,7% признаны аномалии сосудов головного мозга (п=28), в том числе в 40% САК причинами кровоизлияния были разрывы артериальных аневризм (п=24), а в 6,7% -артерио-венозные мальформации (п=4). В 16 случаях (26,7%) САК возникли на фоне артериальной гипертензии. В случаях неидентифицированной причины кровоизлияния в субарахноидальное пространство больные в подостром периоде заболевания направлялись на дообследование (церебральная ангиография, МРТ в ангиорежиме). Рецидивирующее течение САК диагностировано в 17 случаях (28,3% от общего числа САК). В отличие от группы больных с ВМК, среди пациентов с САК количество мужчин (п=28) было меньше, чем женщин (п=32) (46,7% и 53,3%, соответственно). Различия в распределении больных по тендерному признаку между группами больных ВМК и САК не имели статистической значимости (р=0,48) (таб.3.1.3).
![Клинико-функциональная характеристика и иммунологические особенности поражения нервной системы при диффузном токсическом зобе [Электронный ресурс]](/i/i/4305/193610.png "Клинико-функциональная характеристика и иммунологические особенности поражения нервной системы при диффузном токсическом зобе [Электронный ресурс] Ширманова Елена Викторовна")
![Клинико-нейрофизиологическая характеристика нейромоторной системы у больных диффузным токсическим зобом [Электронный ресурс]](/i/i/4302/193192.png "Клинико-нейрофизиологическая характеристика нейромоторной системы у больных диффузным токсическим зобом [Электронный ресурс] Анисимова Луиза Каймановна")