Введение к работе
Актуальность темы. Проблема болезней двигательного нейрона (БДН) в клинической неврологии приобрела особую значимость в последние 10 лет. Это связано с увеличением заболеваемости и омоложением возраста больных. Боковой амиотрофический склероз (БАС) является ведущим заболеванием в фуппе БДН и характеризуется быстрым прогрессированием, приводящим к ин-валидизации и летальному исходу [Завалишин И.А., Захарова М.Н., 1999]. Согласно классификации F. Norn's (1993), в 80 % случаев БДН представлена БАС, в 8 % - редкой формой ПМА (прогрессирующей мышечной атрофией), в 2 % -первичным боковым склерозом (ПБС) и 10 % прогрессирующим бульбарным параличом (ПБП) [Скворцова В.Й., Левицкий Г.Н., 2004]. Известно, что большинство заболеваний в группе БДН относятся к тяжелым нейродегенеративным заболеваниям и проявляются поражениями центральных и периферических мотонейронов. Этиология некоторых из них, в частности БАС, до сих пор остается неуточненной. В последние годы достигнуты успехи в понимании механизмов патогенеза БАС, в частности, роли повторной гипоксии, свободно-радикального повреждения клеток и апоптоза [Скворцова В.И. с соавт., 2005].
БАС привлекает внимание исследователей уже более 100 лет с момента открытия его F. Aran в 1847 г. и клинического описания J. Charcot и A. Jof-fray в 1869 г. В 1990-е годы является одним из наиболее активно изучаемых заболеваний нервной системы. При БАС известны как семейные, так и спорадические случаи. Одной из причин семейной формы данного заболевания являются мутации в гене медь-цинк-зависимой супероксиддисмутазы (СОД1), которые найдены примерно в 20 % семей с БАС. Однако роль этого гена в патогенезе спорадических случаев БАС точно не определена [Rosen D.R., Siddique Т., Patterson D. et al., 1993].
На сегодняшний день отсутствуют специфические методы диагностики, не установлен первичный биохимический дефект. Диагноз БАС устанавливается клинически по Эль-Эскориальным критериям [Brooks B.R., Miller R.G., Swash М., Munset T.L., 2000] и подтверждается ЭНМГ. В связи с этим, новые сведения об особенностях клинического течения в различных регионах, выявление и подтверждение молекулярно-генетичесшми методами фенотипи-чески схожих заболеваний являются актуальными для генетического поиска новых форм наследственных БДН.
Боковой амиотрофический склероз - самая частая из прогрессирующих болезней мотонейронов. Это яркий пример системного поражения нейронов и наиболее тяжелое из дегенеративных заболеваний ЦНС. Заболеваемость в большинстве стран составляет 1- 3 на 100 тыс. в год, распространенность -3-5 на 100 тыс. населения [Скворцова В.И., Левицкий Г.Н., 2005], а на некоторых тихоокеанских островах (Гуам, Новая Гвинея) - гораздо выше, от 14-55 случаев на 100 тыс. населения [Garruto R.,Yase Y., 1986]. В США и в Европе мужчины болеют несколько чаще женщин, соотношение их составляет 1,5:1 [Mitsumoto Н., Chad D.A., Pioro E.R., 1998]. Подавляющее большинство случаев носит спорадический характер, семейные случаи составляют 5-Ю % [Андерсен П.М, 2001].
За последние десятилетия проведен ряд исследований, изучающих эпидемиологические характеристики БАС в разных регионах мира. Одной из характерных тенденций является постепенное увеличение числа случаев БАС в ряде регионов, что, учитывая нерешенные проблемы в понимании этиологии, патогенеза и методов лечения этого заболевания, является серьезной медико-социальной проблемой. Результаты эпидемиологических исследований крайне важны для определения основных направлений и определения задач для развития специализированной помощи, в том числе расширения паллиативной помощи больным для улучшения качества и продления жизни. В настоящее время данные о распространенности БАС в мире и в России достаточно противоречивы, и в Республике Саха (Якутия) исследования по распространенности БАС ранее не проводились. В связи с этим представляется актуальным изучение клинико-эпидемиологических особенностей БАС в Республике Саха (Якутия), что позволит значительно улучшить диагностику, объем и качество медико-социальной помощи этой группе больных.
Цель исследования - дать клиническую и эпидемиологическую характеристику случаев бокового амиотрофического склероза в Республике Саха (Якутия) для улучшения медико-социальной помощи больным. Задачи исследования:
Провести анализ распространенности и смертности при боковом амио-трофическом склерозе в Республике Саха (Якутия) за период с 2006 по 2008 гг. с использованием персонифицированного регистра.
Проанализировать заболеваемость при боковом амиотрофическом склерозе в Республике Саха (Якутия) за период с 1989 по 2008 гг. с использованием персонифицированного регистра.
На основании катамнестических исследований с 1979 по 2008 гг. выявить структуру и различные варианты течения данного заболевания, изучить клинические особенности с использованием персонифицированного регистра.
Выявить вклад вероятных факторов риска в развитии бокового амиотрофического склероза.
Научная новизна. Впервые в Республике Саха (Якутия) изучены распространенность, заболеваемость и смертность при боковом амиотрофическом склерозе, проведены катамнестические исследования обратившихся больных за 30-летний период. Впервые в Якутии внедрен метод персонифицированного регистра БАС на базе неврологического отделения Республиканской больницы № 2-Центра экстренной медицинской помощи (РБ № 2-ЦЭМП).
Впервые определен вклад отдельных факторов и их сочетаний, влияющих на развитие заболевания (возраст, место проживания, курение, физический труд). Впервые выявлены наиболее частые клинические формы и редкие варианты течения заболевания в Республике Саха (Якутия). Выявлен семейный случай БДН в якутской этнической группе с аутосомно-доминантным типом наследования и клиническим полиморфизмом в рамках одной семьи (классический БАС с преимущественным поражением периферического мотонейрона и прогрессирующая мышечная атрофия).
Практическая значимость работы. Полученные в результате исследования данные по распространенности, заболеваемости и смертности с использованием персонифицированного регистра БАС дают достоверную информацию о количестве больных по РС(Я), а также по её отдельным районам, что позволит органам практического здравоохранения планировать эффективную медико-социальную помощь. Впервые в республике проведен успешный опыт длительной искусственной вентиляции легких в домашних условиях, с использованием портативных аппаратов для неинвазивной ИВЛ. Выявлены достоверные факторы риска развития БАС, среди которых есть модифицируемые, такие как курение и тяжелый физический труд. Пропаганда отказа от курения, улучшение технологии производства с повышением образовательного уровня населения могут явиться одними из профилактических мер предупреждения БАС.
Проведенная работа по дифференциальной диагностике БАС с другими формами БДН позволила описать редкие формы достоверного и подозреваемого БАС, а также выявить редкую форму моногенной наследственной патологии, клинически напоминающую БАС - спинально-бульбарную амиотрофию Кеннеди. Создан банк ДНК больных с БДН на базе медико-генетической консультации Республиканской больницы № 1- Национального центра медицины (РБ № 1 - НЦМ). Результаты, полученные в исследовании, позволят значительно улучшить диагностику данного заболевания на ранних этапах клинического развития БАС в Республике Саха (Якутия).
Внедрение результатов работы. Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре неврологии и психиатрии Медицинского института Якутского государственного университета. Основные положения и результаты диссертации нашли практическое применение в РБ № 2 - ЦЭМП. На основе персонифицированного регистра внедрен алгоритм исследования больных с различными синдромами БАС в неврологическом отделении РБ № 2 -ЦЭМП.
Основные положения, выносимые на защиту:
Имеется увеличение распространенности бокового амиотрофическо-го склероза в Якутии в 1,8 раза за период с 2006 - 2008 гг. Показатели заболеваемости и смертности при БАС в Якутии выше, чем в центральных областях России.
Основными факторами риска развития бокового амиотрофического склероза в Якутии являются курение, тяжелый физический труд, проживание в сельской местности.
Средняя длительность заболевания у умерших больных с достоверным БАС в РС(Я) существенно не отличается от таковых в мире. Средний возраст дебюта заболеваемости БАС в Якутии ниже, по сравнению с другими регионами России.
Личное участие автора в исследовании. Автором самостоятельно проведен сбор, обработка и ретроспективный анализ архивного материала за 30-летний период и личное наблюдение за 23 пациентами с момента внедрения персонифицированного регистра в неврологическом отделении РБ № 2-ЦЭМП, а также сбор биологического материала для банка ДНК больных БДН.
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на III
Международной научно-практической конференции «Проблемы Вилюйского энцефаломиелита и других нейродегенеративных заболеваний в Якутии», (Якутск, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты эпидемиологии, диагностики и лечения неврологических заболеваний на Севере» (Якутск, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Роль эпидемиологических и клинических исследований в здравоохранении: планирование, организация, внедрение результатов в практику» (Якутск, 2009).
Апробация диссертационной работы была проведена на совместной научно-практической конференции кафедры неврологии и психиатрии Медицинского института Якутского государственного университета имени М.К. Ам-мосова и Якутского филиала Всероссийского общества неврологов 25 ноября 2009 г.
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы, в том числе в рецензируемых журналах ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук -1.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, глав результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 31 таблицей. Список литературы содержит 30 отечественных и 105 иностранных источников.
