Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА 11
1.1 Эпидемиологические исследования 11
1.2 Клинические проявления и формы рассеянного склероза 19
1.3 Электрофизиологические и нейропсихологические изменения
при рассеянном склерозе 21
Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1 Общая характеристика больных 25
2.2 Материалы и методы исследования 29
2.3 Принципы и критерии оценки клинико-эпидемиологических показателей. Статистическая обработка результатов 32
Глава 3. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 34
3.1 Демографическая, геоклиматическая и биогеохимическая характеристика территории Чувашской Республики 34
3.2 Динамика показателей заболеваемости и распространенности рассеянного склероза за 1996-2000 г.г 42
3.3 Территориально-географические и эколого-биогеохимические факторы 45
3.4 Социально-гигиенические и медико-биологические факторы 54
Глава 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 64
4.1 Клиническая характеристика больных и особенности течения рассеянного склероза в Чувашской Республике 64
4.2 Клинико-нейрофизиологический анализ системной деятельности головного мозга и церебральной гемодинамики 94
4.2.1 Состояние биоэлектрической активности головного мозга 94
4.2.2 Церебральная гемодинамика 103
4.3 Клинико-нейропсихологическая характеристика больных 107
Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ЗАКЛЮЧНИЕ 119
ВЫВОДЫ 136
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 138
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 140
ПРИЛОЖЕНИЕ 157
- Эпидемиологические исследования
- Принципы и критерии оценки клинико-эпидемиологических показателей. Статистическая обработка результатов
- Демографическая, геоклиматическая и биогеохимическая характеристика территории Чувашской Республики
Введение к работе
Проблемам заболеваний нервной системы в мировой практике здравоохранения уделяется большое внимание. По статистике ВОЗ только в США у каждого шестого жителя выявлены заболевания мозга. В результате их последствий, включая психические расстройства, у 97% заболевших отмечается утрата трудоспособности (Хлуновский А.Н. с соавт., 1999; Najenson Т. et al., 1980). Одной из таких актуальных проблем в клинической неврологии, существующей во всем мире, является проблема PC. Особенностью заболевания является его высокая распространенность, поражение лиц молодого трудоспособного возраста и ранняя их инвалидизация (Гусев Е.И. с соавт., 1997; Завалишин И.А. с соавт., 2000). По частоте встречаемости среди неврологических заболеваний PC занимает четвертое место после острых нарушений мозгового кровообращения, эпилепсии и паркинсонизма, а в молодом возрасте - второе место после эпилепсии (Столяров И.Д. с соавт., 2002). Эпидемиологические исследования, проведенные на территории России и в других странах, свидетельствуют об увеличении заболеваемости PC. Каждый год во всем мире регистрируется около 5 тысяч новых случаев заболевания (Хонд-кариан О.А. с соавт., 1987; Гусев Е.И. с соавт., 1997). По данным Martyn С. (1991), Poser S. (1994), Poser СМ. (1994), Elian М. (1994) на риск развития PC влияют принадлежность к определенной национальности, этнической группе, экологический и географический факторы. О роли внешних факторов свидетельствуют специальные европейские эпидемиологические исследования (Kurtzke J.F., 1980, 1991; Bauer H.J., 1987; Kesserling J, 1997; Ebers G.C. et al., 1994). Эти исследования показали, что среди европейцев, рожденных в Европе, риск заболевания PC достаточно велик, а среди европейцев, рожденных в Южной Африке, риск развития заболевания значительно ниже. И наоборот, чернокожие африканцы, рожденные в США или европейских странах, болеют PC значительно чаще, чем на своей этнической родине. В регионах с ана- логичными природными условиями отмечаются значительные различия в частоте встречаемости PC: например, на Сицилии больных PC в 10 раз больше, чем на Мальте; в США различия заболеваемости в одинаковых географических зонах достигают 4-5 -кратных значений. Существуют этнические группы (австралийские аборигены, североамериканские индейцы, испанцы, якуты, цыгане), интактные по отношению к PC (Kurtzke J.F., 1995). Исследования, проведенные в России, показывают, что распространенность заболевания более низкая среди русских жителей республик Средней Азии и Кавказа, но существенно выше, чем у коренных жителей этих регионов (Гусев Е.И. с соавт., 1997). На Европейской территории России PC встречается наиболее часто, распространенность его варьирует от 30 до 70 случаев на 100 тыс. населения (Завалишин И.А. с соавт., 1987). В центральных областях, особенно на территории Верхней и Средней Волги, проживает население, принадлежащее к разным этническим группам. За последние 20 лет показатели распространенности заболевания в этих регионах заметно увеличились (Бакиров А. Г. с соавт., 1985; Гусев Е. И., 1995). Эпидемиологические исследования влияния миграции на риск развития болезни углубили представления о значении наследственных (Завалишин И.А., 1996; Завалишин И.А., с соавт., 1999, 2000; Трошин В.Д. с соавт., 2002; Kesselring J., 1997; Steck В., 2000), внешних и территориально-географических факторов. По данным Poser СМ. (1983) генетические факторы в большей степени влияют на заболеваемость PC, а средовые - на клинические проявления.
К настоящему времени, в результате использования современных методов исследования, получены новые данные о патогенезе PC. Особенно важными являются исследования, посвященные изучению критериев диагностики, а также этиологии и патофизиологических механизмов демиелинизирующего процесса, результаты которых будут способствовать совершенствованию существующих и разработке новых методов лечения (Хондкариан О.А., Завалишин И.А., 1997; Завалишин И.А. с соавт., 2000; Paty D., Ebers G.S., 1998).
Принимая во внимание большую практическую значимость оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий больным PC, изучение эпидемиологических и клинических особенностей заболевания является особенно актуальным и перспективным. Учитывая, что в ЧР за последние десятилетия отмечается рост показателей распространенности PC (от 4 случаев на 100000 населения в 1970 году до 19 случаев в 1995 году), было выполнено настоящее исследование.
зо -
Рис. 1. Динамика показателей распространенности рассеянного склероза в Чувашской
Республике (на 100000 населения)
Цель научного исследования
Выявить значимость эпидемиологических и клинических особенностей PC в регионах ЧР для ранней диагностики с целью оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
Дать оценку динамики показателей распространенности и первичной заболеваемости PC в ЧР за пять лет.
Установить взаимосвязь территориально-географических и эколого-биогеохимических факторов с распространенностью PC.
Проанализировать социальные и медико-биологические факторы, оказывающие влияние на больных PC.
Определить клинические особенности болезни в регионах республики.
Проанализировать реактивность и адаптационную способность высших интегративных мозговых систем и состояние гемодинамического обеспечения головного мозга по результатам нейрофизиологических исследований.
На основе сравнительного анализа клинико-эпидемиологических особенностей PC разработать методические рекомендации для ранней диагностики болезни с целью оптимизации лечебно реабилитационных мероприятий.
Научная новизна исследования
Впервые проведен эпидемиологический анализ динамики показателей распространенности и заболеваемости PC в ЧР во взаимосвязи с территориально-географическими, экологическими и социальными факторами.
Впервые выявлены территориально-географические особенности клинических форм и течения заболевания. Уточнены, дополнены и систематизированы клинические признаки начального и развернутого периода заболевания с учетом эпидемиологических особенностей.
Впервые проанализированы функциональное состояние головного мозга, реактивность и адаптационная способность высших интегративных мозговых систем и изменение гемодинамического обеспечения головного мозга у больных PC.
Установлены клинические и эпидемиологические критерии ранней диагностики PC, которые позволят прогнозировать течение и исход заболевания для оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий.
Практическая ценность исследований
Результаты анализа клинических и эпидемиологических особенностей PC оформлены в виде проекта «Усовершенствование клинико-диагностической базы, улучшение качества проведения лечебно-профилактических мероприятий и оптимизация реабилитационной помощи больным PC в ЧР», представ- ленного в Министерство здравоохранения ЧР для разработки законодательно-правовой базы и программ по улучшению помощи больным PC.
В клиническую практику неврологов предложены методические рекомендации, включающие клинические и эпидемиологические критерии начального периода развития PC с учетом территориально-географических факторов для прогнозирования течения и исхода развития болезни с целью профилактики ранней инвалидизации и улучшения социальной адаптации больных.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены: на научно-практических конференциях ЧГУ им. И.Н.Ульянова (2001-2004 г.г.); научно-практической конференции «Прогресс нейронаук и здоровье» (Нижний Новгород, 2001); Международном конгрессе студентов, молодых ученых и специалистов «Молодежь и наука-третье тысячелетие»/У8ТМ'02 (Москва, 2002), 1-ом конгрессе неврологов, психиатров и нейрохирургов Приволжского федерального округа «Нейронауки и здоровье человека. Новые биотехнологии» (Нижний Новгород, 2002), 4-ой Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003). Основные положения диссертационной работы были доложены на врачебной конференции в МУЗ «Городская больница №3» (Чебоксары, 2003), совместном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры неврологии и психиатрии Института последипломного образования НГМА (Нижний Новгород, 2003). По результатам научно-практического исследования оформлен конкурсный авторский проект: «Усовершенствование клинико-диагностической базы, улучшение качества проведения лечебно-профилактических мероприятий и оптимизация реабилитационной помощи больным PC в ЧР», получивший диплом Республиканского конкурса программ научно-исследовательских, опытно-конструкторских и технологических работ (Чебоксары, 2004). Проведена апробация диссертации на совместном заседании научных сотрудников нейроинфекционного и третьего сосудистого отделений, лаборатории экспериментальной патологии нервной системы и отдела эпидемиологии, профилактики и координации научных исследований в неврологии ГУ НИИ неврологии РАМН при участии ведущих специалистов: Завалишина И.А., Варакина Ю.Я., Захаровой М.Н., Кадыкова А.С. (Москва, октябрь 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в центральных и местных изданиях.
Внедрение в практику
Методы диагностики и прогностики PC внедрены в практику неврологического отделения МУЗ «Городская больница №3», являющегося базой клиники кафедры неврологии ЧГУ им. И.Н.Ульянова, неврологического отделения МУЗ «Городская больница №2», Чебоксары. Разработанные клинические и эпидемиологические диагностические критерии используются при проведении профилактических осмотров декретированных групп населения и лиц группы риска в условиях поликлиник ЛПУ. Материалы диссертации включены в программы интернатуры, клинической ординатуры, учебно-педагогического процесса для студентов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов ЧГУ им. И.Н. Ульянова.
Положения выносимые на защиту
1. На распространенность PC в ЧР оказывают влияние эколого- биогеохимические особенности территориально-географических зон про живания населения и социальные факторы. PC имеет региональные особенности дебюта, развернутой клинической картины и темпа прогрессирования заболевания.
Для больных PC в ЧР характерна тенденция к ранней трансформации во вторично-прогрессирующую форму заболевания с выраженными нарушениями высших мозговых функций.
4. Выделение клинических и эпидемиологических особенностей развития PC в регионах ЧР позволит прогнозировать в дебюте тип течения и исход заболевания для оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий
Эпидемиологические исследования
Эпидемиологические исследования За последние десятилетия проводится большая работа по унификации методов эпидемиологического исследования распространенности PC. Наряду с разработкой общепринятых диагностических шкал и стандартов лечения, эти исследования способствуют накоплению объективной информации, позволяющей судить о реальном распространении заболевания в мире (Гусев Е.И., 1995, 2003; Завалишин И.А. с соавт., 2000; Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н., 2003; Ahlbom А., 1993; Poser С, 1994). В связи с увеличением распространенности PC во всем мире (Kurtzke J.F., 1980, 1991; Lauer К., 1995) в 1993 году было предложено выделить следующие зоны: высокого риска - более 50 случаев на 100000 населения (северные районы США, северная и центральная часть Европы, юг Австралии); среднего риска - от 10 до 50 случаев на 100000 населения (юг США, восточная и южная Европа и остальная территория Австралии); низкого риска - менее 10 случаев на 100000 населения (большинство регионов центральной и южной Америки, Азии, Африки и Океании). Шмидт Е.В., Хондкариан О.А., Завалишин И.А. (1980), Lowis G.W. (1990), Ebers G.C. с соавт. (1994), Sadovnick A.D. с соавт. (1993) предполагают вероятность того, что эти зоны являются отражением влияния географического фактора или проявлением своеобразия этнического распределения населения. Отмечена тенденция к увеличению показателей распространенности PC по мере удаления от экватора (градиент широты). Особенно это видно на примере Австралии в популяции этнически гомогенного белого населения (Hammond S.R. et al., 1988). Распространенность заболевания в этой стране составляет 76 случаев на 100000 населения на юге и снижается до 18 случаев на 100000 населения в на севере страны. Похожая зависимость была получена также в США (Kurtzke J.F. et al., 1980, 1991; Norman J.E. et al., 1983) и Новой Зеландии (Miller D. et al., 1990, 1996). В последнее время этот градиент стал менее выражен, особенно в Европе, США и Азии (Beer S. et al., 1994, 1998).
По данным Larsen J.P. с соавт. (1984), Poser С. (1994), Midgard R. с соавт. (1994) рост показателей распространенности PC можно связать с их истинным увеличением на большинстве географических территорий Европы и Северной Америки. Rosati G. с соавт. (1988), Hammond S.R. с соавт. (1988) получены данные об увеличении заболеваемости в западной Норвегии, Южной Саксонии, Сардинии, Австралии. Увеличение показателей распространенности в этих регионах в течение последних 10 лет может быть связано только с истинным увеличением заболеваемости, так как за это время лечебно-диагностические возможности этих регионов существенно не изменились (Wynn D.R. et al., 1989, 1990). В то же время существует ряд территорий, где достоверного повышения заболеваемости не отмечается: Оклендские и Шотландские острова, Великобритания (Cook S.D et al., 1985, 1988), Дания (Koch-Henricken N. et al., 1994), некоторые районы Польши (Potemkowski A. et al., 1994) и другие. Гусев Е.И. (1995), Бисага Г.Н. (1997, 2000, 2003), Poser С. с соавт. (1983, 1991), McDonald W. (1995) отмечают, что одним из факторов, который существенно может повлиять на достоверность диагноза PC является МРТ - исследование, которое становится все более доступным.
Poser S. (1991, 1994) и Compston А. (1994) выделяют существенное значение влияния на риск развития PC территории проживания населения или принадлежности к определенной этнической группе. Наиболее высокая распространенность заболевания отмечена среди белого населения в областях, где проживают выходцы из центральной и северной Европы, особенно Скандинавии (Wikstrom J. et al., 1994). В то же время у представителей белой расы, проживающих в южных широтах, распространение PC значительно ниже, чем в Европе или Северной Америке. Среди русского населения, проживающего в республиках Средней Азии и на Кавказе, распространенность PC ока залась ниже, чем в Европейской части России, но выше чем у коренного населения этих регионов (Гусев Е.И. с соавт., 1997, 2000; Столяров И.Д. с со-авт., 2002). Об истинном повышении заболеваемости населения PC в мире говорит увеличение количества заболевших среди представителей этнических групп, ранее считавшихся свободными от PC (Кожова И.И. с соавт., 1992; Poser С, 1993; Dean G. et al. 1976, 1994). Заболевание редко встречается в Японии, Корее, Китае: от 2 до 6 случаев на 100000 населения (Kuroiwa Y. et al, 1982; Sadovnick A.D. et al., 1993). В США распространенность PC в популяции негров ниже, чем среди коренного населения Африки (Kurtzke J.F., 1995). Во многих исследованиях показано, что при смене места жительства на распространенность PC влияет возрастной фактор (Chiu N.M. et al., 1994). По данным Dean G. с соавт. (1976, 1994), Elian М. с соавт. (1990), Elian М., (1994) лица, сменившие зоны риска PC до пубертатного возраста, приобретали риск заболевания новой зоны проживания, тогда как переехавшие после пубертатного возраста сохраняли риск развития PC места рождения.
Принципы и критерии оценки клинико-эпидемиологических показателей. Статистическая обработка результатов
Показатели распространенности и заболеваемости PC изучены по результатам анкетирования; проведен анализ возрастно-полового состава больных, особенностей их проживания, социального положения, а также медико-биологических факторов развития заболевания с расчетом интенсивных показателей. Оценка клинико-эпидемиологических данных осуществлялась по формализованным картам и анкетам, разработанным на основе существующих стандартизованных критериев обследования больных PC (Бойко А.Н., Демина Т.Л., 2003), в собственной модификации.
Результаты ретроспективного исследования статистических показателей распространенности PC за 1996-2000 г.г. обработаны с применением формул: распространенность (Р)= число зарегистрированных случаев заболеваний в данном году и за предыдущие годы/ средняя численность населения х 1000 (0,00%);
За основу группировки взяты минимальные (min) и максимальные (max) показатели. Вычислена средневзвешенная (С) величина и определены границы показателей по пяти равновесным группам: сверхвысокие, выше средних, средние республиканские, ниже средних, сверхнизкие показатели. Исходной для расчетов принята средняя республиканская величина с разницей между max и min показателями, с учетом классового интервала равного 0,01. Показатель выше средней рассчитан по формуле: Рв/с = (max +0,01)+С. Сверхвысокие показатели рассчитаны по формуле: Рс/в = (Рв/с +0,01)+С. Показатели ниже средних рассчитывались по формуле: Рн/с = (min - 0,01)-С. Для расчета сверхнизких показателей использована формула: Рс/н = (Рн/с - 0,01) - С.
Несмотря на то, что ЧР относится к зоне среднего риска по распространенности PC, выявлена неравномерность распределения показателей по районам. Для выяснения особенностей распространенности заболевания в регионах республики дана сравнительная оценка распределения границ вариации показателей равновесных групп районов по территориальным зонам: сверхвысокие - от 0,44 до 0,53 и выше, выше средних - от 0,35 до 0,43, средневзвешенные - от 0,27 до 0,35, ниже средних - от 0,18 до 0,26, сверхнизкие -от 0,09 до 0,17 и меньше (случаев на 1000 населения). По показателям динамики распространенности и заболеваемости PC, эпидемиологическим и социально-гигиеническим особенностям проживания больных оформлены таблицы и составлены диаграммы.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием компьютера на базе процессора Intel Pentium III с помощью пакета программ Microsoft Office: MS Excel 2000. По каждой группе данных рассчитывались средние арифметические значения и их стандартные отклонения. Достоверность отличий определялась с помощью t-критерия Стью-дента. Для оценки непараметрических данных использовались критерии Вилкоксона, Вилкоксона-Манна-Уитни и точный метод Фишера.
Демографическая, геоклиматическая и биогеохимическая характеристика территории Чувашской Республики
ЧР располагается на Восточно-Европейской равнине, преимущественно на Правобережье реки Волги, между ее притоками Сурой и Свиягой. Площадь территории республики составляет 18,3 тыс. кв. км.. На севере и северо-западе ЧР граничит с территорией Марийской Республики, на юго-западе - с Республикой Мордовией, на юге - с Ульяновской областью, на востоке - с Республикой Татарстан, на западе - с Нижегородской областью. Климат умеренно континентальный с умеренно холодной зимой и теплым летом. Правобережье занято Приволжской возвышенностью, разделено оврагами и балками. Левобережье - равнинная местность с песчаными почвами, болотами и торфяниками. Дерново-подзолистые и серые лесные почвы занимают 70% территории, распространены в северных районах и водоразделах. Выщелоченные черноземные почвы занимают 20% территории и представлены в За-сурье и на Юго-Востоке республики. Заволжская часть находится в подзоне южной тайги. Большая часть территории республики расположена в зоне лесостепи. Леса занимают 32% территории. Основной массив их представлен в Присурье и Заволжье. Территория ЧР подразделяется на 21 административный район, которые включают 9 городов, 8 поселков городского типа и 1723 сельских населенных пунктов. Столица ЧР, город Чебоксары, расположена на юге республики, правом берегу реки Волги. Численность населения на конец 2003 года составила 131,3 тыс. человек (муж. - 46,3%), жен. - 53,7%). Соотношение населения по районам и городам республики представлено на рис. 2, 3 и табл. 3. Плотность населения 74 человека на 1 кв. км. Среди всего населения 60,6% проживают в городах, 39,4% - в сельской местности. Среди них в городах проживают 59,4% мужчин, 61,6%) женщин; в сельской местности - 40,6%) мужчин, 38,4%о женщин. Всего в Чувашии проживают граждане более 50 национальностей. Больший удельный вес занимают чуваши - 67,8%) и русские - 26,7% ; менее представлены татары - 2,7%о, мордва - 1,4% и др. В республике развиты следующие промышленные производства: машиностроительное и приборостроительное, химическое и хлопчатобумажное, текстильное и деревообрабатывающее, электроэнергетическое. В сельском хозяйстве развиты: земледелие, хмелеводство, животноводство (Терентьев А.И., 1992; Алексеев Г.А., 1998).
По материалам биогеохимического районирования территории ЧР (Сусликов В. JI., 2000, 2002) выделено 3 субрегиона биосферы (Приволжский, Прикубнино-Цивильский, Присурский) и 3 биогеохимические провинции: нитратные, кремниевые, фтористые, преимущественно расположенные в Присурском субрегионе (рис. 4).
Приволжский субрегион биосферы занимает 1/3 территории республики в северной ее части, простирается от западной до восточной ее границы вдоль правого берега Волги. Приволжский субрегион объединяет Чебоксарский, Марпосадский, Козловский, Моргаушский, частично Ядринский, Цивиль-ский и Аликовский районы. Здесь расположены широколиственные леса с небольшими территориями луговой степи и сельскохозяйственных земель. Почвообразующие породы в этих районах представлены отложениями верхнетатарского яруса пермской системы, содержащими повышенное количество кальция, алюминия, кремния, низкое - йода, кобальта, молибдена, бора, цинка и нарушенное соотношение микроэлементов по йоду и кремнию. Почвы здесь преимущественно дерново-подзолистые и глинистые с содержанием кремния 65-82%. В водовмещающих горных породах преобладают известняки, мергели, песчаники. Питьевые водоисточники преимущественно гидро-карбонатно-кальциево-хлоридные с низким содержанием фтора, йода, кобальта, молибдена и бора, высоким - кальция и характеризуются неблагоприятным их соотношением.
