Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Эпидемиологические исследования инсульта 10
1.2. Регистр инсульта 13
1.3. Организация медицинской помощи больным с церебральным инсультом 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
2.1. Территориально-географическая, этническая и социальная характеристика популяции Дагестана 46
2.2. Клинико-неврологические методы исследования 61
2.3. Метод регистра инсульта 63
Глава 3. Состояние неврологической помощи больным с церебральным инсультом в Республике Дагестан 75
Глава 4. Эпидемиология церебрального инсульта в Республике Дагестан 83
4.1. Общая характеристика выявленных больных 83
4.2. Заболеваемость церебральным инсультом в РД 87
4.3. Смертность от инсульта в Республике Дагестан 128
4.4. Летальность от инсульта в Республике Дагестан 171
Глава 5. Оценка факторов риска церебрального инсульта в Республике Дагестан 188
Глава 6. Этнические особенности инсульта в Республике Дагестан 212
Глава 7. Оптимизация вторичной профилактики церебрального инсульта в Республике Дагестан 229
Глава 8. Прогноз заболеваемости церебральным инсультом на территории Республики Дагестан на ближайшие 7 лет 238
8.1. Общее описание прогностической модели развития инсульта 238
8.2. Прогноз общей заболеваемости инсультом 241
8.3. Прогноз смертности от инсульта в Республике Дагестан 266
Заключение 289
Выводы 299
Практические рекомендации 302
Список сокращений и условных обозначений 303
Список литературы 305
- Организация медицинской помощи больным с церебральным инсультом
- Клинико-неврологические методы исследования
- Смертность от инсульта в Республике Дагестан
- Прогноз общей заболеваемости инсультом
Организация медицинской помощи больным с церебральным инсультом
Цереброваскулярные заболевания занимают в настоящее время доминирующее положение в структуре заболеваний нервной системы [13, 39, 66, 76, 77, 81, 92, 111, 113]. При этом инсульт является наиболее частым угрожающим жизни неврологическим заболеванием и важнейшей причиной инвалидности не только в России [11, 19, 23, 39, 42, 133], но и во всем мире [102, 140, 174, 195, 206, 235, 239, 246, 271].
На сегодняшний день в мире около 9 млн. человек страдают цереброваскулярными болезнями. Основное место среди них занимают инсульты, каждый год поражающие от 5,6 до 6,6 млн. человек и уносящие 4,6 млн. жизней [93]. По смертности цереброваскулярные заболевания уступают лишь заболеваниям сердца и опухолям всех локализаций, в экономически развитых странах этот показатель достигает 11-12 % [81].
Ежегодно в России происходит более 450 тысяч инсультов [107]. Ранняя летальность составляет 40,4 % [44], к концу года достигая 50 %. В последнее десятилетие в России смертность от цереброваскулярных заболеваний вышла на второе место (21,4 %), уступая лишь ишемической болезни сердца (25,7 %), и значительно опередив в этом отношении онкологическую патологию (14,7 %) [101, 112].
В последние годы отмечается значительный интерес к эпидемиологическим исследованиям инсульта, как в нашей стране, так и за рубежом. Основными целями таких исследований являются получение данных о частоте новых случаев заболевания, его распространенности, изучение факторов риска. Полученные в результате таких исследований, материалы служат основанием для планирования и организации лечебно-профилактических мероприятий. Как правило, используются такие методы исследования, как анализ заболеваемости по данным лечебных учреждений, анализ статистических материалов о смертности населения, одномоментные и проспективные исследования среди населения, включая регистры инсульта [12, 35, 38, 39, 65, 67, 69, 70, 72, 107, 112, 247, 252, 162, 265, 269].
Анализ заболеваемости по материалам учреждений здравоохранения позволяет получить представление об обращаемости населения за медицинской помощью. Проводя такого рода анализ, можно судить об изменениях структуры и частоты ЦВЗ в динамике [4, 129, 177, 233, 236, 237, 241, 259, 278]. Однако сравнение данных, полученных при эпидемиологических исследованиях, и официальных данных лечебных учреждений показывает, что они отличаются. На показатель обращаемости влияют информированность населения, доступность медицинской помощи [115, 131].
Анализ статистических материалов о смертности дает информацию о структуре смертности, межрасовых, географических особенностях эпидемиологии ЦВЗ [5, 22, 103, 124, 155, 164, 169, 181, 213, 229, 240]. Зарубежные специалисты обычно употребляют термины «смертность от ЦВЗ» и «смертность от инсульта» как синонимы. Проведенный анализ структуры смертности от ЦВЗ (по данным Минздрава РФ за 1990г.) показал, что среди всех случаев смерти, отнесенных к ЦВП, диагноз инсульта с указанием его характера поставлен всего в 20,6 %, недифференцированный диагноз «ОНМК» - в 38,6 %, в остальных 40,8 % случаев фигурировал неопределенный диагноз: «церебральный атеросклероз». Поэтому можно предполагать, что уровень смертности от ЦВЗ по данным официальной статистики в России завышен. Также недостатком этого метода является отсутствие сведений о распространенности заболевания и данных о смертности от инсульта в зависимости от его характера [21, 47, 52].
При одномоментном исследовании проводится скрининг населения с последующим анализом распространенности ЦВЗ, их структуры и распространенности факторов риска (ФР) [16, 17, 125,132, 139, 190, 207, 222, 245]. Но и этот метод не позволяет получить данные о заболеваемости и смертности от инсульта. Проспективные наблюдения выявляют заболеваемость инсультом в исследуемой когорте на протяжении нескольких лет, оценивают значение отдельных факторов риска и их сочетаний в возникновении инсульта, а также эффективности профилактических мероприятий [126, 134, 170, 184, 208, 221, 272, 277, 283, 288].
Ретроспективные исследования, использующие архивные медицинские документы, применяются для наблюдения временных изменений структуры ЦВЗ, но они не дают точной информации о заболеваемости и смертности от инсульта и распространенности ЦВЗ [193, 215, 232, 243, 290].
Регистр инсульта является единственным эпидемиологическим методом, который позволяет получить достоверные данные о заболеваемости, смертности, летальности, структуре, исходах и последствиях инсульта в популяции [26, 48, 49, 161, 261, 291]. Метод регистра помогает объективно оценить эффективность используемых лечебно-профилактических мероприятий [59, 124]. Регистры инсультов организовывались во многих странах мира [182, 200, 203, 216, 229, 237, 241, 267, 271, 282]. Впервые многоцентровое исследование методом регистра было реализовано ВОЗ в 1970-х гг. в 12 странах мира. В ходе работы был накоплен значительный опыт, проведены совершенствования методики. В частности сделаны выводы о том, что регистр должен проводиться в течение ряда лет (не менее двух-трех лет), вследствие этого учитывается среднегодовой показатель, который наиболее соответствует реальному. Также для улучшения качества исследования, получения объективных данных обязателен осмотр каждого больного неврологом и проведение для верификации диагноза нейровизуализации. В 1980-х гг. в 26 странах мира в возрастной популяции 35-64 лет проводилось международное многоцентровое исследование MONICA. В рамках этого проекта регистрировались все новые случаи инсульта и инфаркта миокарда, анализировались данные смертности населения, оценивались ФР, проводились повторные исследования в динамике для определения тенденций основных показателей. Вследствие работы по единым критериям, появилась возможность сравнивать данные в различных странах [112, 167, 173, 194, 204, 230]. В 2001-2003 гг. НАБИ (Национальная ассоциация по борьбе с инсультом) организовала национальный Регистр в 19 городах России среди населения старше 25 лет [49, 92]. В процессе проводимых исследований учитываются клинический тип инсульта, возрастные, обусловленные полом, социально-демографические и географические факторы. Результаты клинико-эпидемиологических исследований характеризуют ситуацию в отдельных городах, странах или регионах. Основными эпидемиологическими характеристиками инсульта являются заболеваемость, смертность и летальность.
Заболеваемость (частота новых случаев инсульта) – количество случаев инсульта, рассчитанное на 1000 жителей изучаемого района за год. Выделяют первичные случаи инсульта, первичную заболеваемость (развился у данного больного впервые в жизни) и повторные случаи инсульта, повторную заболеваемость (развился у больного, перенесшего инсульт в прошлом), а также смертельный и не смертельный инсульт.
Смертность – количество случаев инсульта, закончившихся летально, рассчитанное на 1000 жителей изучаемого района за год. Летальность – доля случаев инсульта, закончившихся летально, относительно всех зарегистрированных случаев инсульта в изучаемом районе (в процентах).
Клинико-неврологические методы исследования
Заболеваемость ишемическим инсультом занимает около 72 % в общей структуре церебральных инсультов, зарегистрированных в Республике Дагестан в период 2009–2011 гг. (Рисунок 3). По данным за указанный период заболеваемость ишемическим инсультом составила 1,76 случаев на 1000 человек в год (стандартизированный по мировому стандарт показатель – 2,22). Как и в случае с общей заболеваемостью, мужчины были более предрасположены (p = 0,0001) к заболеванию ишемическим инсультом по сравнению с женщинами (Рисунок 12). Средняя заболеваемость среди мужчин составила 1,89 случаев на 1000 человек в год, тогда как среди женщин он равнялся 1,65 случаев. Таким образом, 95 % ДИ для разницы в заболеваемости составил (0,12; 0,36) случаев на 1000 человек в год или (0,5; 1,4) стандартных отклонений (Cohen s d). Другими словами заболеваемость среди мужчин может быть на 20 % выше по сравнению с
Показатели заболеваемости ишемическим инсультом в РД были выше, чем в Ханты-Мансийском автономном округе, где стандартизированный по мировому стандарту показатель заболеваемости ишемическим инсультом составил 1,83 случаев (против 2,22 в РД), среди мужчин – 2,61 случаев (против 2,69) и среди женщин – 1,40 случаев (против 1,85).
Проведенный анализ не выявил заметных различий (p = 0,17) в показателях заболеваемости ишемическим инсультом между городским и сельским населением (Рисунок 13). Однако в пределах сельской местности были обнаружены заметные различия (p 0,0001) заболеваемости ишемическим инсультом в зависимости экологической зоны (Рисунок 14). Наименьшая заболеваемость наблюдалась в горах, она была достоверно ниже, чем на равнине и предгорье (Таблица 23). При этом показатели на равнине и в предгорье, согласно проведенному анализу, достоверно не отличались. Уменьшение заболеваемости ишемическим инсультом от равнинной зоны к горной зоне может быть обусловлено увеличением содержания гемоглобина в крови с увеличением высоты проживания над уровнем моря.
Анализ данных реестра показывает, что с возрастом риск заболевания ишемическим инсультом увеличивается экспоненциально (Рисунок 15). Начиная с группы 45-49 лет, заболеваемость в каждой последующей группе достоверно выше по сравнению с предыдущей (Таблица 24). Самые высокие показатели заболеваемости наблюдаются в возрастных группах 65-69 лет и 70 лет и старше.
Показатели заболеваемости ишемическим инсультом в разных возрастных группах в расчете на 1000 человек данной возрастной группы
Таблица 24 – Анализ заболеваемости ишемическим инсультом в расчете на 1000 человек для различных возрастных групп
Среди городов наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются в городах Дагестанские Огни, Буйнакск и Кизляр (Рисунок 16, Таблица 25). Наименьшие показатели отмечаются в городах Кизилюрт, Махачкала и Хасавюрт.
При сопоставлении данных заболеваемости ишемическим инсультом по месяцам (Рисунок 17) наиболее высокие показатели заболеваемости инсультом отмечаются в апреле и январе (Таблица 26). В эти месяцы заболеваемость достоверно выше, чем в декабре месяце, когда фиксируется наименьшая заболеваемость.
Заболеваемость геморрагическим инсультом занимает около 20 % в общей структуре инсультов по данным реестра РД. За период 2009–2011гг. заболеваемость геморрагическим инсультом составила 0,49 случаев на 1000 человек в год (стандартизированный по мировому стандарт показатель – 0,64).
Сравнение заболеваемости в зависимости от пола показывает достоверное превышение (p 0,0001) заболеваемости у мужчин (0,58 случаев на 1000 человек) по сравнению с женщинами (0,40 случаев на 1000 человек; Рисунок 18). 95 % ДИ для разницы в заболеваемости составляет (0,13; 0,24), что соответствует (1,0; 2,0) стандартных отклонений (Cohen s d) и является достаточно большим с клинической точки зрения различием. Так, согласно приведенным оценкам, мужчины в РД могут быть подвержены до 60 % большему риску заболевания геморрагическим инсультом по сравнению с женщинами. Необходимо также отметить, что в Ханты-Мансийским автономном округе наблюдалась обратная ситуация: стандартизированная по мировому стандарту заболеваемость среди женщин была 0,85 случаев (аналогичный показатель в РД – 0,49), а среди мужчин – 0,52 случаев (в РД – 0,83).
В отличие от ишемического инсульта, в случае геморрагического инсульта были выявлены статистически значимые различия (p 0,0001) между 106 заболеваемостью в городской и сельской местности (Рисунок 19). Так заболеваемость в городах составила в среднем 0,41 случаев на 1000 человек, а в сельской местности этот показатель был 0,55 случаев на 1000 человек. 95 % ДИ для разницы имеет границы (0,08; 0,19) и не пересекает нулевую отметку. Выраженная в стандартных отклонениях разница (Cohen s d) составила (0,7; 1,7). Таким образом, максимальная величина эффекта может достигать 45 % в сторону заболеваемости в сельской местности, что может быть следствием отсутствия адекватной терапии гипертонической болезни. Как в случае ишемического инсульта, статистически достоверны различия (p 0,0001) заболеваемости геморрагическим инсультом наблюдались в различных экологических зонах (Рисунок 1420). Наименьшая заболеваемость была зафиксирована в горах (0,43 случаев на 1000 человек). Это достоверно ниже, чем на равнине и предгорье (Таблица 27), где этот показатель составил 0,62 и 0,61 случаев, соответственно.
Смертность от инсульта в Республике Дагестан
Дисперсионный анализ показывает статистически достоверные отличия среди всех трех экологических зон (p 0,0001; Рисунок 46). Наименьшие показатели отмечаются в горах (Таблица 45). В этой экологической зоне смертность составляет в среднем 0,38 случаев на 1000 человек. Наибольшие показатели фиксируются на равнине – 0,61 случаев на 1000 человек.
Аналогично как для всех выше приведенных случаев, смертность от ишемических инсультов растет экспоненциально с возрастом (Рисунок 47). Максимальные показатели наблюдаются в возрастных группах 65-69 лет и 70 лет и старше (Таблица 46). При этом в возрастных группах 25-29 и 30-34 лет на протяжении трех лет наблюдения были зарегистрированы только единичные случаи, закончившиеся летально.
Среди городов РД максимальные показатели смертности от ишемических инсультов регистрировались в городах Избербаш, Кизляр и Каспийск (Рисунок 48). Показатели в этих городах достоверно выше, чем в Кизилюрте (Таблица 47), где отмечаются минимальные значения среди всех городов РД. Эти данные корригируют с данными по заболеваемости ишемическим инсультом. Обращают также на себя внимание данные по городу Южно-Сухокумск, где за исследуемый период отмечалось большое число вспышек смертности от ишемического инсульта (Рисунок 48).
Согласно реестру церебрального инсульта РД за 2009–2011 гг., 1389 случаев геморрагического инсульта закончились летально. Таким образом, смертность от этого типа инсульта составила за указанный период в среднем 0,29 случаев на 1000 человек в год. Стандартизированный по мировому стандарту показатель – 0,37 случаев – совпадает с аналогичным показателем, зарегистрированным в Ханты-Мансийском автономном округе (0,38 случаев на 1000 населения).
В отличие от ишемического инсульта, смертность от геморрагического инсульта была гораздо выше (p 0,0001) среди мужчин по сравнению с женщинами (Рисунок 50): 0,37 и 0,23 случаев на 1000 человек, соответственно. 95 % ДИ для разницы составил (0,10; 0,18) случаев или (1,1; 2,1) стандартных отклонений (Cohen s d). Таким образом, риск летального исхода от геморрагического инсульта по истечению 28-дневного периода был до 80 % больше для мужчин, чем для женщин.
Смертность от геморрагических инсультов также была достоверно выше в сельской местности (p 0,0001; Рисунок 51). Так, среди сельского населения этот показатель был в среднем 0,35 случаев на 1000 человек, а в городах - 0,23. Таким образом, 95 % ДИ для разницы составил (0,08; 0,16) случаев или (0,9; 1,9) стандартных отклонений (Cohen s d). Столь существенная разница (до 70 %) 8 может быть следствием отсутствия адекватной терапии гипертонической болезни в сельской местности.
В пределах сельской местности наиболее благоприятная ситуация наблюдается в горной части (Рисунок 52, Таблица 49), где смертность от геморрагических инсультов составляет 0,27 случаев на 1000 человек. Это достоверно ниже по сравнению с равнинной частью и предгорьем (p = 0,0013).
Самый высокий показатель смертности при геморрагическом инсульте отмечается в городе Южно-Сухокумск – 0,68 случаев на 1000 человек (Рисунок 54). Это значительно выше, чем в большинстве городов РД (Таблица 51). Наиболее низкие показатели были зарегистрированы в городах Махачкала и Каспийск. Эти данные корригируют с показателями заболеваемости геморрагическим инсультом.
Анализ показывает, что различия между месяцами минимально (Рисунок 55). P-значение в данном случае составляет 0,09 (с учетом поправки на неоднородность дисперсий p = 0,0131). Показатели смертности в январе оказались достоверно выше смертности в сентябре (Таблица 52). Тем не менее, с учетом множественности сравнения, используемого в данной работе, не исключено, что эта разница носит случайный характер. Рисунок 55 – Смертность от геморрагических инсультов в расчете на 1000 человек в год в РД по месяцам 154 Таблица 52 – Анализ смертности от геморрагических инсультов в расчете на 1000 человек/год в различные месяцы года Средние значения с той же буквой достоверно не различаются Группа Тьюки Среднее значение ± Станд. откл. Месяц
Из 4319 случаев церебрального инсульта, повлекших за собой смерть в течение 28-дневного периода с момента регистрации, 3021 (70 %) являлись первичными случаями. Таким образом, за период 2009–2011 гг. средняя смертность от первичных инсультов на территории РД составила 0,64 случаев на 1000 человек в год. Показатели смертности при первичном инсульте в РД выше аналогичных показателей в городе Ульяновск, где не стандартизированный показатель составил 0,50 случаев на 1000 человек. В тоже время полученные данные сопоставимы со смертностью в Якутске, где стандартизированный по европейскому стандарту показатель составляет 0,78 случаев (аналогичный показатель в РД - 0,81) [108, 119].
Прогноз общей заболеваемости инсультом
Доля геморрагического инсульта, включающего в себя внутримозговые субарахноидальные кровоизлияния, составляет около 20 % в общей структуре церебральных инсультов Республики Дагестан. При этом по данным регистра церебральных инсультов за 2009–2011 гг., коэффициент корреляции Пирсона между общим числом ежедневно регистрируемых случаев инсульта и числом подтвержденных случаев геморрагического инсульта составляет всего 59 %. Корреляция же с посуточными данными ишемического инсульта и вовсе составляет только 23 %, что, по всей видимости, обусловлено различными механизмами развития этих двух типов инсульта.
На основании помесячных данных заболеваемости геморрагическим инсультом, взятых из регистра церебральных инсультов РД за 2009–2011 гг., была построена модель логистической регрессии, описывающая динамику геморрагических инсультов за указанный период (Рисунок 109). Модель содержит 254 всего два параметра: сезон и максимальную месячную температуру (Таблица 91).
Базовый уровень заболеваемости геморрагическим инсультом (Intercept) составляет 84,9 случаев c 95 % ДИ (51,7; 118,1), что соответствует примерно 0,64 случаев в год на 1000 жителей Республики Дагестан. Любопытно отметить, что по сравнению с ишемическим инсультом гораздо более существенным оказалось увеличение заболеваемости в летние месяцы (p = 0,0365). По сравнению с осенним уровнем заболеваемости превышение составило в среднем 15,7 случаев/месяц с 95 % ДИ (1,0; 30,5) или 0,12 случаев/год на 1000 человек. Влияние температуры было минимальным по сравнению с ишемическим инсультом и не достигло уровня статистической значимости (p = 0,06). Рисунок 109 – Число случаев регистрации геморрагического инсульта в РД за период 2009–2011 гг. (помесячные данные): наблюдаемые значения (красная пунктирная линия), рассчитанные по модели значения (синяя линия). Коэффициент корреляции Пирсона 56,3 %, - для обучающего набора и 36,6 % -для тестового набора
В целом необходимо отметить, что заболеваемость геморрагическим инсультом гораздо хуже поддается прогнозирования по сравнению с ишемическим инсультом. Так коэффициенты корреляции Пирсона между наблюдаемыми и рассчитанными по модели значениями составили только 56,3 %, - для обучающего набора и 36,6 % - для тестового набора, что гораздо хуже показатели модели для заболеваемости ишемическим инсультом (84,3 % и 76,1 %, соответственно). Тем не менее, согласно прогнозу (Рисунок 110), сделанному на основании полученной модели не следует ожидать существенных изменений заболеваемости в ближайшее время. По оценкам заболеваемость геморрагическим инсультом будет находиться в диапазоне 0,35-0,55 случаев/год на 1000 человек без тенденции к существенному изменению и будет носить сезонный характер с пиками, приходящимися на февраль - апрель.
Среди 11 627 случаев церебрального инсульта, зарегистрированных за 2009–2011 гг. на территории Республики Дагестан, 72 % (8835 случаев) являлись первичными, т.е. были отмечены у пациента впервые. В соответствии с этим, посуточные данные о заболеваемости первичным инсультом показывают высокую корреляцию (коэффициент корреляции Пирсона 92,0 %) с посуточными данными по общей заболеваемости. Следовательно, логично было бы предположить довольно хорошую прогнозируемость заболеваемости первичным инсультом.
Действительно, построенная на основании помесячных данных модель логистической регрессии хорошо согласуется с наблюдаемыми значениями (Рисунок 111). Так коэффициент корреляции Пирсона между рассчитанными и наблюдаемыми показателями составляет 85.6 % и 59.2 % для обучающего и тестового набора соответственно. Модель содержит практически те же параметры, как и модель для общей заболеваемости (Таблица 88 и Таблица 92). Базовый уровень заболеваемости (Intercept) был обнаружен на отметке 254,0 случаев с 95 % ДИ (222,5; 285,4), что в относительных единицах составляет 1,93 случаев/год на 1000 человек. Наблюдается тенденция к снижению заболеваемости первичным инсультом в зимний период (в основном за счет декабря) и увеличение заболеваемости в весенний период, однако эти наблюдения не достигли статистической значимости (p = 0,07 и 0,10, соответственно). Кроме того имело место парное взаимодействие минимальной месячной температуры и сезона (Таблица 92). В зимний период обнаружено увеличение (p 0,0001) заболеваемости в среднем на 5,2 случаев/месяц, 95 % ДИ (3,1; 7,3) с каждым понижением минимальной месячной температуры на 1C. Этот эффект соответствует 0,20 дополнительным первично выявленным случаям инсульта за год на 1000 человек при снижении температуры на 5C. Построенная модель указывает также на статистически значимое ежемесячное снижение заболеваемости первичным инсультом в Республике Дагестан (p = 0,0189). Снижение составляет в среднем 0,9 случаев в месяц или 0,007 случаев в год на 1000 человек.
![Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4252/195788.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс] Федин Алексей Петрович")
