Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭПИЛЕПСИИ У ВЗРОСЛЫХ (СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА) 11
1.1. Социально-эпидемиологические аспекты эпилепсии у взрослых 11
1.2. Современные аспекты диагностики эпилепсии у взрослых... 19
1.3. Современные подходы к подбору антиэпилептических
препаратов у взрослых *.... 22
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 31
2.1. Общая характеристика клинического материала 31
2.2. Исследование неврологического статуса 47
2.3. Лабораторные исследования 48
2.3.1. Электроэнцефалографическое обследование 48
2.3.2. Нейрорадиологическое обследование 49
2.4. Методика статистического анализа 51
ГЛАВА 3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПИЛЕПСИИ У ВЗРОСЛЫХ 53
3.1. Идиопатическая эпилепсия 53
3.2. Симптоматическая эпилепсия 56
3.2.1. Постинсультная эпилепсия 56
3.2.2. Посттравматическая эпилепсия 61
3.2.3. Эпилепсия на фоне последствий перенесенной нейроин-фекции 64
3.2.4. Эпилепсия на фоне врожденных аномалий развития головного мозга 73
3.2.5. Эпилепсия на фоне объемных образований головного мозга 76
3.2.6. Эпилепсия на фоне наследственных заболеваний головного мозга 79
3.3. Криптогенная эпилепсия 84
3.4. Эпилепсия с поздним дебютом 87
3.5. Распространенность эпилепсии у взрослых 91
ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ВЗРОСЛЫХ 93
4.1. Общая характеристика противоэпилептической терапии
у взрослых больных эпилепсией 93
4.2. Противоэпилептическая терапия идиопатической эпилепсии 96
4.3. Противоэпилептическая терапия симптоматической эпилепсии 96
4.4. Противоэпилептическая терапия криптогенной эпилепсии 100
4.5. Противоэпилептическая терапия эпилепсии с поздним дебютом 100
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 103
ВЫВОДЫ 109
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 110
ПРИЛОЖЕНИЯ 112
ЛИТЕРАТУРА 118
- Социально-эпидемиологические аспекты эпилепсии у взрослых
- Общая характеристика клинического материала
- Идиопатическая эпилепсия
Введение к работе
В последние годы во всех экономически развитых странах отмечается тенденция к повышению заболеваемости эпилепсией в старших возрастных группах населения [Гехт А.Б., 2003; Бурд Г.С, 1998; Hauser W.A., 1993; Jallon P., 1995]. Предполагается, что к началу XXI века лица старше 65 лет будут составлять до 13% популяции. С увеличением продолжительности жизни возрастает и риск развития различных болезней, при этом на первом месте находятся сосудистые заболевания, на втором - эпилепсия с поздним дебютом [Бурд Г.С, Гехт А.Б., Лебедева А.В. и соавт., 1998]. Показано, что у пожилых пациентов первичная заболеваемость эпилепсией в 2,5-3 раза выше, чем в других возрастных группах, включая детей и молодых взрослых [LaRoche S.M., Helmers S.L., 2003; Hauser W.A., 1993; Sidenvall R., 1993; Sander J.,1990].
Пожилые пациенты имеют большое число факторов риска эпилептических припадков по сравнению с другими возрастными группами за счет сопутствующей церебральной и соматической патологии. Среди наиболее значимых идентифицируемых факторов риска эпилепсии с поздним дебютом в 40% случаев выявляется цереброваскулярная патология. В настоящее время показано, что 30-40% случаев эпилепсии с поздним дебютом у лиц старше 60 лет ассоциировано с инсультом [Ис-магилов М.Ф., 2005].
Второй важной идентифицируемой причиной эпилепсии с поздним дебютом является деменция, составляющая от 11% до 16% [LaRoche S.M., 2003; Faught Е., 1999; Vercueil L., 2006]. Третьей, по значимости, причиной эпилепсии у пожилых является нейрохирургическая патология, включая, опухоли головного мозга (4%) и черепно-мозговые травмы (от 1% до 3%). Большинством авторов подчеркивается, что причиной эпилепсии с поздним дебютом могут быть и сами нейрохирурги-
ческие вмешательства по поводу гематом, опухолей, внутримозговых кровоизлияний [Kellinghaus С, 2004]. CKellmghaus et al. (2004) отмечают сложности диагностики эпилепсии с поздним дебютом, поскольку в клинической картине преобладают фокальные компоненты (ауры), автоматизмы, атипичные абсансы и односторонние приступы с развитием постприступного паралича Тодца. Это может быть расценено практическими врачами как состояния неэпилептического генеза, например: психомоторное возбуждение, корковые и полушарные инфаркты [Kellinghaus С, 2004]. С другой стороны A. Zaidi et al. (2000) показали, что кардиоваскулярные события могут мимикрировать состояния, напоминающие эпилептические приступы. При этом больным назначаются антиконвульсанты и ошибочно заключаются о фармакорезистентности припадков на фоне антиэпилептической терапии [Kellinghaus С, 2004; Zaidi А., 2000; Hughes J.R., 2000].
Несмотря на то, что в последние годы в Российской Федерации отмечается неуклонная тенденция к улучшению оказания лечебно-диагностической помощи детям и подросткам, страдающим эпилепсией и эпилептическими синдромами, что реализуется в виде создания детских эпилептологических центров, в том числе в Москве, Санкт-Петербурге, Тюмени, Нижнем Новгороде, Новосибирске, Иркутске и др., взрослые пациенты с впервые диагностированной эпилепсией остаются наедине со своими проблемами во многих регионах нашей страны. В Красноярске и Красноярском крае отсутствует единая система оказания лечебно-диагностической помощи больных эпилепсией, эпидемиологические данные значительно ниже средних по России и зарубежных стран, что обусловлено, как с поздней диагностикой эпилепсии (или, чаще, ошибочной диагностикой неэпилептических состояний), так и с отсутствием городского и краевого эпилептологического центра в на-
шем регионе, что и побудило нас к проведению настоящего исследования.
Цель работы: изучить клинико-эпидемиологические особенности эпилепсии с поздним дебютом в г. Красноярске (по данным госпитального регистра).
Задачи исследования:
Изучить распространенность, структуру и основные факторы риска эпилепсии у взрослого населения г. Красноярска.
Изучить особенности терапии эпилепсии у взрослого населения г. Красноярска.
Изучить распространенность эпилепсии с поздним дебютом в г. Красноярске, выявить факторы риска, тип, средний возраст дебюта, возраст первичной диагностики.
Определить особенности клинического течения и терапии эпилепсии с поздним дебютом
Оптимизировать оказание лечебно-диагностической помощи взрослому населению г. Красноярска, страдающему эпилепсией и эпилептическими синдромами.
Научная новизна. Впервые в г. Красноярске и Красноярском крае создан госпитальный регистр эпилепсии. Впервые на основании популя-ционного подхода с использованием клинико-эпидемиологического метода изучены спектр различных форм эпилепсии, распространенность эпилепсии с поздним дебютом в популяции крупного промышленного города Восточной Сибири. Впервые на примере взрослой популяции г. Красноярска изучена зависимость клинико-нейрофизиологических и нейрорадиологических характеристик эпилепсии и эпилептических син-
дромов от пола больных, возраста дебюта, клинического течения эпилепсии и антиэпилептической терапии. Впервые начата работа по оптимизации оказания лечебно-диагностической помощи взрослому населению г. Красноярска, страдающему эпилепсией и эпилептическими синдромами, совместно с Управлением здравоохранения администрации Г. Красноярска.
Практическая значимость. Полученные клинико-
эпидемиологические данные регистра эпилепсии позволяют на научной основе оптимизировать оказание лечебно-диагностических и профилактических мероприятий пациентам данной категории в г. Красноярске. Полученные сведения об особенностях развития и течения эпилепсии с поздним дебютом позволяют определить характер и объем требуемой неврологической помощи больным трудоспособного возраста. Обоснована необходимость совместного ведения пациентов с эпилепсией с привлечением специалистов различного профиля: неврологов, нейрофизиологов, рентгенологов, терапевтов, семейных врачей, кардиологов. На основе междисциплинарного подхода к решению поставленных задач подготовлены и внедрены в практическое здравоохранение в г. Красноярске алгоритмы диагностики и лечения эпилепсии у взрослых. Проведенные исследования указывают на необходимость организации Красноярского городского эпилептологического центра и диспансеризации больных с данной патологией с целью проведения индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий и уменьшения темпов и степени инвалидизации трудоспособного населения.
Внедрение результатов исследования. Изданы методические пособия для системы последипломного образования врачей: «Современные методы нейровизуализации при эпилепсии» (Красноярск, 2007),
«Алгоритмы диагностики и лечения эпилепсии с поздним дебютом» (Красноярск, 2007). Основные положения работы используются в педагогической и научной деятельности на кафедрах медицинской генетики и клинической нейрофизиологии, лучевой диагностики Института последипломного образования, нервных болезней ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Результаты исследования внедрены в работу неврологических отделений «МСЧ №96 ФМБА» (г. Красноярск), Городской больницы №1 (г. Красноярск), «МСЧ №51 ФМБА» (г. Железногорск Красноярского края).
Положения, выносимые на защиту:
Красноярск относится к регионам с высокой распространенностью эпилепсии у взрослых. Выявленная по данным госпитального регистра распространенность эпилепсии у взрослых в г. Красноярске сопоставима с таковой в других регионах РФ.
В структуре эпилепсии у взрослых в г. Красноярске преобладают фокальные формы эпилепсии, в том числе лобно-долевая, височно-долевая, битемпоральная.
Факторами, способствующими развитию симптоматической эпилепсии у взрослых в Красноярске, являются инсульт, черепно-мозговая травма, нейроинфекции, опухоли и аномалии развития головного мозга.
Низкий уровень оказания лечебно-диагностической помощи больным эпилепсией с поздним дебютом в г. Красноярске обусловливает необходимость организации городского эпилептологического центра.
Апробация работы. Основные материалы диссертации были представлены: на заседаниях Красноярского краевого общества неврологов (Красноярск, 2006, 2007); на заседаниях Красноярского краевого обще-
ства клинических нейрофизиологов (Красноярск, 2006, 2007); на городской научно-практической неврологической конференции «Эпилепсия с поздним дебютом: эпидемиология, этиопатогенез, диагностика, лечение» (Красноярск, 2006), 4-й международной дистанционной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине — 2007» (Санкт-Петербург, 2007), 71-й открытой итоговой научно-практической конференции с международным участием (Красноярск, 2007), межрегиональной конференции молодых ученых (Красноярск, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 - в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации основных материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Изданы методические пособия для врачей: «Современные методы нейровизуализации при эпилепсии» (Красноярск, 2007), «Алгоритмы диагностики и лечения эпилепсии с поздним дебютом» (2007).
Объем и структура. Диссертация изложена на 134 страницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы. Работа иллюстрирована 31 рисунком, 1 таблицей. Библиография включает 35 отечественных и 140 иностранных источников.
Социально-эпидемиологические аспекты эпилепсии у взрослых
В последние годы во всех экономически развитых странах отмечается тенденция к повышению заболеваемости эпилепсией в старших возрастных группах населения [24; 36; 77; 88; 91]. Предполагается, что в XXI веке лица старше 65 лет будут составлять до 13% популяции. С увеличением продолжительности жизни возрастает и риск развития различных болезней, при этом на первом месте находятся сосудистые заболевания и, прежде всего, ишемическая болезнь сердца и мозга. На втором месте в структуре неврологической заболеваемости стоит эпилепсия. Показано, что у пожилых пациентов первичная заболеваемость эпилепсией в 2,5-3 раза выше, чем у молодых взрослых [149; 157]. В целом, риск возникновения эпилепсии значительно варьирует в зависимости от возраста: около 2% детей меньше 2 лет и около 5% восьмилетних уже имеют, по крайней мере, один эпилептический припадок в анамнезе [61; 77; 88; 99; 117; 118; 122; 132; 133]. Второй пик возникновения эпилептических припадков приходится на юношеский возраст. В зрелом возрасте риск развития эпилепсии снижается, в пожилом и старческом вновь повышается [87; 114; 123; 156]. J. Sander et al. (1990) показали, что 25% впервые выявленных эпилептических припадков приходится на лиц старше 60 лет [123]. В последние годы показано, что рискP. Jallon и P. Loiseau (1995) связывают повышение риска развития различных заболеваний ЦНС с увеличением продолжительности жизни [78, 100; 164]. Смертность при нелеченной эпилепсии у пожилых значительно выше, чем в других возрастных группах [114; 160]. Пожилые пациенты имеют большее число факторов риска эпилептических припадков, по сравнению с другими возрастными группами, за счет сопутствующей церебральной и соматической патологии. Эпидемиологические исследования показали, что распространенность эпилепсии определяется не только возрастом, но и полом. Так, W. Hauser (1995) отметил, что в старших возрастных группах эпилепсией чаще страдают мужчины, что обусловлено большим количеством у них факторов риска возникновения этого страдания, таких как мозговой инсульт, ЧМТ, атеросклероз, дислипидемия, курение [86; 90; 128]. L. Forsgren et al. (1996) выявили тенденцию к увеличению частоты эпилептических припадков среди мужчин 60- 69 лет; у женщин такое же увеличение приходится на возраст 70-79 лет [45; 46; 96]. Кроме того, за последние 10 лет отмечено увеличение количества случаев впервые выявленной эпилепсии и у лиц старше 80 лет.
Наиболее значимым идентифицируемым фактором риска эпилепсии с поздним дебютом (до 40% случаев) является цереброваскулярная патология. В настоящее время показано, что 30-40% случаев эпилепсии с поздним дебютом у лиц старше 60 лет ассоциировано с инсультом [19; 76; 87; 88; 91; 92; 133; 134; 154; 158; 169]. В связи с этим рекомендуется, чтобы все пожилые пациенты с впервые выявленной эпилепсией прошли скрининг на выявление факторов риска сосудистой патологии и подбора терапии с целью его снижения [36; 59; 91; 121]. С другой стороны А. Zaidi et al. (2000) показали, что кардиоваскулярные события могут мимикрировать состояния, напоминающие эпилептические приступы, при этом больным назначаются антиконвульсанты и ошибочно заключаются о фармакорезистентности припадков на фоне антиэпилептической терапии. Среди состояний сосудистого генеза, напоминающих эпилептические приступы, авторы отметили брадикардию, гипотензию, вазовагальные синкопы, вазовагальные реакции во время внутривенных инъекций, блокады сердечного ритма во время пальпации сонных артерий и раздражения каротидного синуса [121]. В связи с этим у взрослых при диагностике впервые выявленной постинсультной эпилепсии рекомендуется комплексное кардиологическое обследование. Отмечено также, что у пациентов пожилого возраста постприступная спутанность сознания длится значительно дольше, чем у пациентов молодого возраста и детей. Кроме того, сложности диагностики связаны с трудностью интерпретации межприступной интериктальной ЭЭГ в старшей возрастной группе [36]. возникновения эпилепсии в возрасте старше 70 лет в 3-5 раз выше (рис. 1), чем в первые 10 лет жизни [77; 87; 100; 113].
Общая характеристика клинического материала
Для привлечения внимания практикующих неврологов, клинических нейрофизиологов к проблеме эпилепсии с поздним дебютом среди врачей города Красноярска и Красноярского края в период с 2000 по 2007 гг. проведено 7 межрегиональных обучающих семинаров, в том числе в рамках Первого и Второго Сибирских Конгрессов «Человек и лекарство», прочитано 18 лекций для практикующих неврологов в рамках городских семинаров и заседаний городского неврологического общества. Проблема диагностики, профилактики и терапии эпилепсии неоднократно освещалась на краевых неврологических конференциях, а также на конференциях Красноярского краевого общества клинических нейрофизиологов.
Нами проанализировано 253 случая собственных и ретроспективных клинических наблюдений взрослых больных, страдающих эпилепсией и эпилептическими синдромами, проходивших стационарное лечение на базе неврологического отделения ФГУЗ «Медико-санитарная часть №96 Федерального медико-биологического агентства» г. Красноярска (далее - МСЧ №96) в 2004-2007 гг. Для диагностики эпилепсии применялись методики неврологического, нейрофизиологического и нейрорадиологического обследования. Собственные клинико-лабораторные исследования проводились на базе неврологического отделения МСЧ №96, нейрофизиологическое обследование проводилось на базе кабинета клинической нейрофизиологии МСЧ №96 и Краевой клинической больницы №1. Нейрорадиологическое обследование пациентов проводилось на базе рентгенологического отделения Краевой клинической больницы №1 и №2, ЛДЦ МИБС «Красноярск» на базе МСЧ №96. Все пациенты проходили тщательный предварительный анамнестический и клинический отбор. Отбор больных осуществлялся методом стратифицированной рандомизации с использованием критериев включения и исключения.
Критерии включения в регистр эпилепсии .
жители г. Красноярска и Красноярского края;
взрослые (старше 16 лет);
длительность госпитализации (неврологическое отделение МСЧ №96) более 1 суток;
эпилептический синдром и эпилептические припадки на момент госпитализации и в анамнезе.
Критерии исключения .
жители других регионов Российской Федерации,
жители зарубежья и стран СНГ,
возраст менее 16 лет,
псевдоэпилепсия,
психогенные реакции,
истерия.
Идиопатическая эпилепсия
В первой группе наблюдения (идиопатическая эпилепсия) было 5/170 (2,9%) больных, в том числе 4 (80,0%) женщины и 1 (20,0%) мужчина. Возраст пациентов с идиопатической эпилепсией на момент обращения в стационар варьировался от 28 до 65 лет, средний возраст составил 37,2 ± 15,89 [95% ДИ: 28-36] лет. Средний возраст женщин составил 39,5 ± 17,36 [95% ДИ: 28-50] лет, мужчины 28 лет. Возраст дебюта идиопатической эпилепсии был от 11 до 17 лет, средний возраст -13,0 ± 2,54 [95% ДИ: 11-14] лет. Статистически значимых различий возраста дебюта у мужчины (14,0 ± 0,00 лет) и женщин (13,3 ± 2,87 лет не отмечено (р = 0,8303).
Длительность заболевания на момент госпитализации составила -от 12 до 54 лет, средняя длительность - 23,8 ± 17,64 [95% ДИ: 14-25] лет. Статистически значимых различий длительности идиопатической эпилепсии у мужчины (12,0 ± 0,00 лет) и женщин (26,3 ± 19,36 лет) не отмечено (р — 0,5573).
Распределение по характеру припадков в первой группе было следующим: в 2/5 (40,0%) случаях - сочетание абсаисов и первично-генерализованных припадков, в 2/5 (40,0%) - комплексные и первично-генерализованные, 1/5 (20,0%) - сочетание фокальных, первично-генерализованных припадков и абсансов. В 1/5 (20,0%) случае пациент был госпитализирован по экстренным показаниям (р 0,0999% по поводу статуса ГТКП.
Компьютерная томография головного мозга была проведена в 2/5 (40,0%) случаях, изменений не выявлено. МРТ головного мозга проведена в 3/5 (60,0%) случаях, при этом только в 1/3 (33,3%) случае выявлена фокальная корковая атрофия вследствие длительного анамнеза с повторными ГТКП.
Компьютерная ЭЭГ проведена в 4/5 (80,0%) случаях. В 3/4 (75,0%) случаях зарегистрирована фокальная эпилептиформная активность. В интериктальном периоде отсутствие эпилептиформной активности при рутинном ЭЭГ-обследовании отмечено лишь в 1/4 (25,0%) случае
Локализация эпилептического фокуса определена в 3/5 (60,0%) случаях, в том числе лобно-долевая - (2/5; 40,0%) и височно-долевая формы эпилепсии - (1/5; 20,0%). В 2/5 (40,0%) случаях локализацию фокуса по данным нейрорадиологического и нейрофизиологического обследования уточнить не удалось. Статусное течение эпилепсии нами отмечено в 1/5 (20,0%) случае.
На основе комплексного клинико-электроэнцефало нейрорадиологического обследования нами диагностирована впервые выявленная эпилепсия в 1/5 (20,0%) случае, так как, несмотря на длительный анамнез эпилептических припадков и проводимую АЭП терапию, диагноз эпилепсии ранее пациенту не выставлялся.
Средняя длительность госпитализации пациентов с идиопатиче-ской эпилепсией составила 15,4 ± 4,21 [95% ДИ: 14-18] койко-дней.
![Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4252/195788.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс] Федин Алексей Петрович")
