Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
1.1. Заболеваемость клещевым энцефалитом на территории Российской Федерации
1.2. Клинико-эпидемиологические особенности клещевого энцефалита в различных климато-географических регионах 13
1.3. Клинические формы клещевого энцефалита 21
1.4. Клинико-эпидемиологические особенности клещевого боррелиза ... 27
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 34
2.1. Объект исследования
2.2. Методы исследования 35
ГЛАВА 3. ПРИРОДНЫЕ УСЛОВИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН 37
ГЛАВА 4. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ КЛЕЩЕВЫМ ЭНЦЕФАЛИТОМ И КЛЕЩЕВЫМ БОРРЕЛИОЗОМ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН ... 42
4.1. Эпидемиология клещевого энцефалита в Республике Башкортостан
4.2. Эпидемиология клещевого боррелиоза в Республике Башкортостан . . 69
ГЛАВА 5. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ КЛЕЩЕВЫХ НЕЙРОИНФЕКЦИЙ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН 76
5.1. Клиника клещевого энцефалита в Республике Башкортостан —
5.2. Клиника клещевого боррелиоза в Республике Башкортостан 99
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 111
ВЫВОДЫ 118
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 119
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 120
- Заболеваемость клещевым энцефалитом на территории Российской Федерации
- ПРИРОДНЫЕ УСЛОВИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН
- Эпидемиология клещевого энцефалита в Республике Башкортостан
Введение к работе
Актуальность проблемы
Клещевой энцефалит (КЭ) остается важнейшей проблемой практического здравоохранения, несмотря на то, что история изучения заболевания,насчитывает 70 лет (Злобин В.И., 2005; Волкова Л.И., 2007). Уральский регион был и остается территорией наиболее неблагополучной по заболеваемости КЭ (Бельман Х.Л., 1960; Иванова Л.М., 1982; Иерусалимский А.П., 2003). Республика Башкортостан (РБ) занимает большую часть Южного Урала, гранича с областями наиболее высокой заболеваемости КЭ (Челябинская, Свердловская, Пермская области и Удмуртия).
Широкое распространение КЭ, многообразие клинических форм, инвали-дизирующие последствия у 46-53% реконвалесцентов, вероятность летальных исходов обосновывает необходимость,тщательного изучения особенностей течения заболевания, и обусловливают высокую медико-социальную и экономическую значимость КЭ (Матущенко А.А., Ястребов В.К., 1998; Моргац-кий Н.В. и др., 2007).
Клещевой боррелиоз (КБ) по уровню заболеваемости занимает одно из ведущих мест среди природно-очаговых болезней и в структуре нейроинфек-ций (Ананьева Л.П., 1995; Kaplan R.F. et al., 1992; Hansen К., 1994). Широкое распространение КБ в нашей стране, тенденция к росту заболеваемости и увеличению числа лиц, перенесших боррелиозную инфекцию, отсутствие методов специфической профилактики обусловливают бесспорную актуальность проблемы клещевых боррелиозов для Российского здравоохранения (Корен-берг Э.И., 1993; Воробьева Н.Н., 2000; Лобзин Ю.В. и др., 2007).
Многочисленные публикации отражают огромный интерес исследователей и клиницистов к проблеме клещевых нейроинфекций в целом, клинико-
эпидемиологическим аспектам заболеваний в отдельных регионах (Жукова Н.Г., 1996; Козлов С.С., 1999; Борисов В.А. и др., 2000; Лобзин Ю.В. и др., 2000; Оберт А.С. и др., 2001; Шетекаури С.А. и др., 2005) и в Урало-Поволжском регионе, в частности (Галюков И.А., 1995; Устинова О.Ю. и др., 1997; МалининаГ.А. и др., 1998; Слащев В.В., 1999; Волкова Л.И., 2001; Шадрин С.Г. и др., 2004; Бондаренко А.Л. и др., 2003, 2005; Конькова-Рейдман А.Б. и др., 2006; Шелкова Е.С. и др., 2007). В то же время, изучение ситуации в РБ до последнего времени ограничивалось лишь кратким обзором общих эпидемиологических показателей заболеваний.
Обобщение описания клиники и эпидемиологии КЭ и КБ с учетом региональных особенностей является необходимым и важным с точки зрения повседневной практики врача, что помогает в диагностике и профилактике заболеваний, а также в выборе рациональной терапии.
Цель исследования
Изучить закономерности и особенности заболеваемости и клиники КЭ и КБ в РБ для рационального и эффективного осуществления лечебно-профилактических мероприятий.
Задачи исследования:
Провести анализ заболеваемости клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом в республике Башкортостан.
Изучить заболеваемость клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом в различных климато-географических зонах республики Башкортостан.
Изучить клиническое течение клещевого энцефалита и клещевого бор-релиоза в республике Башкортостан.
Разработать рекомендации по оптимизации мероприятий по профилактике клещевых нейроинфекций (клещевого энцефалита и клещевого боррелио-за) в республике Башкортостан.
Научная новизна
Впервые установлено, что большая часть территории республики (Преду-ралье) соответствует зоне со средним риском заражения КЭ.
Выявлено, что территория Южного Урала РБ представляет собой наибольшую эпидемиологическую значимость по уровню и тенденциям заболеваемости КЭ и КБ в последние годы (90-е - 2000-е) в отличие от зоны Преду-ралья и Зауралья. Прогнозируется рост уровня заболеваемости КБ в ближайшие годы.
Определены многолетние тенденции развития эпидемического процесса при КЭ в РБ в виде наличия периодов подъема и снижения заболеваемости, перемещения ареала распространения КЭ из западных в восточные районы РБ. При помощи математической обработки (Косинор-анализ) данных о заболеваемости КЭ в РБ установлен цикличный характер эпидемического процесса с периодичностью в 30 лет.
Выявлено изменение клиники КЭ в РБ за 54-летний период: более легкое клиническое течение, преобладание лихорадочной и менингеальной форм, значительное уменьшение доли очаговых форм заболевания.
Впервые проведено изучение спектра клинических проявлений КБ в РБ, установлена частота боррелиозного поражения внутренних органов и нервной системы в РБ.
Практическая значимость
Определена зона наибольшего риска заражения КЭ и КБ на территории РБ (Предуралье и Южный Урал).
Выявлено, что самыми частыми формами современного КЭ в РБ являются апаралитические, в структуре которых абсолютно преобладает лихорадочная (стертая) форма (до 80%). Значительное сходство клинико-эпидемиологических характеристик КЭ и КБ, запаздывание результатов иммунологической диагностики указывает на необходимость одновременного на-
значения специфической терапии обеих нейроинфекций. Установленная частота системных проявлений КБ позволяет рекомендовать использование клинических признаков поражения внутренних органов и нервной системы в качестве дополнительных критериев при проведении дифференциальной диагностики заболевания.
Положения, выносимые на защиту:
Территория Предуралья РБ представляет собой зону среднего риска заражения КЭ.
Заболеваемость КЭ в РБ имеет неравномерный характер, обусловленный климато-географическими различиями природных зон, с тенденцией к перемещению ареала инфекции из западных районов в восточные.
В многолетней динамике прослеживается клинический патоморфоз КЭ в РБ с превалированием лихорадочных и менингеальных форм заболевания.
Поражение нервной системы при КБ характеризуется, главным образом, периферическими нейропатиями. Среди других системных проявлений наиболее частыми являются субклинические гепатиты.
Внедрение результатов в практику
Результаты изложены в изданных методических рекомендациях «Клиника и эпидемиология клещевого энцефалита» (1999) и «Клещевой боррелиоз: эпидемиология, клиника, диагностика, лечение» (2004).
Материалы внедрены в работу клиники неврологии Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ), неврологических отделений Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова (РКБ), лечебных учреждений РБ.
Полученные данные используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов БГМУ, при постдипломной подготовке интернов, клинических ординаторов по специальности «неврология».
Апробация материалов исследования
Основные положения диссертации были изложены в материалах научно-практической конференции по проблемам природно-очаговых инфекций (Омск, 1998), республиканской конференции, посвященной современным методам диагностики и лечения заболеваний нервной системы (Уфа, 2004), XTV Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2005); доложены и обсуждены на республиканских конференцих, посвященных актуальным вопросам неврологии (Уфа, 1996, 1998), IX Всероссийском съезде неврологов в г. Ярославле (2006). Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры нервных болезней с курсами нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры эпидемиологии БГМУ (сентябрь, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 146 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы о природных условиях РБ, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 163 отечественных и 51 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами и 20 рисунками.
Заболеваемость клещевым энцефалитом на территории Российской Федерации
Природа КЭ установлена в 1937 г. исследованиями Л.А. Зильбера, Е.Н. Левкович, А.К. Шубладзе, М.П. Чумакова, В.Д. Соловьева, А.Д. Шебол-даевой, А.Г. Панова, А.Н. Шаповала (Шаповал А.Н., 1980; Иерусалимский А.Н., 2001, Волкова Л.И., 2004). Ареал клещевого энцефалита совпадает с ареалом распространения иксодовых клещей Ixodes (I.) persulcatus и I. ricinus (Смородинцев А.А., Дубов В.А., 1986; Злобин В.И., 2005; Коротков Ю.С., 2005), являющихся основными переносчиками вируса КЭ (ВКЭ) (Коренберг Э.И., 1989; Чунихин СП., 1991). Соответственно ВКЭ встречается на обширнейшей территории от Атлантического до Тихого океана (Korenberg E.I., Kovalevskii Yu.V. 1994; EckerM., 1999). Сезон заболеваемости КЭ строго связан с периодом активности клещей (с конца апреля до сентября) и может варьировать в зависимости от климатических, метеорологических условий и вида переносчика (Карпов СП., Федоров Ю.В., 1963).
Заболеваемость населения Российской Федерации (РФ) КЭ с начала официальной его регистрации (1939-1948 гг.) составляла всего 0,2 на 100 тыс. жителей. К 1999 г. по сравнению с 1974 г. она возросла в 7 раз, достигнув 10 тыс. случаев. На протяжении последней четверти XX века в нашей стране произошел беспрецедентный рост заболеваемости клещевым энцефалитом (Иерусалимский А.П., 2003). Этот рост обеспечивался главным образом за счет регионов Урала и Сибири (Шаповал А.Н. 1980; Волкова Л.И., 2007). В этих регионах регистрируется до 93% всех случаев заболевания КЭ в РФ (Амосов А.Д., 2002; Скрипченко Н.В., 2005). Высокими показателями заболеваемости отмечены (рис. 1) Томская область (64,2), Удмуртия (53,0), Красноярский край (52,8), Свердловская (до 42,9), Тюменская (35,2), Курганская (35,4) Пермская (32,4); умеренными - Новосибирская (22,9), Иркутская (18,9), Челябинская (6,68); низкими - Ярославская (3,06-2,22) и Ленинградская (1,5-4,0) области (Дружинина Т.А. и др., 2002; Злобин В.И., 2005; Скрипчен-ко Н.В. и др., 2005; Ратникова Л.И. и др., 2006).
Неравномерное распределение заболеваемости на территории страны обусловлено многообразием природно-климатических зон, а также фаунистиче-ских и флористических комплексов.
Устойчивое повышение уровня заболеваемости КЭ в РФ обусловлено как природными, так и социальными факторами (Чунихин СП., 1991; Ястребов В.К., 1997; Иерусалимский А.П., 2003). К числу природных факторов относятся резкая активизация природных очагов КЭ, расширение ареалов иксо-довых клещей как следствие антропогенного воздействия на экосистемы, возрастание численности диких млекопитающих - прокормителей клещей (Верета Л.А., 1975; Наумов Р.Л., 1999; Амосов А.Д., 2002; Жукова Н.Г. и др., 2000; Карцев А.Д., 2002; Злобин В.И., 2005; Шелкова Е.С. и др., 2007).
Отмечен рост заболеваемости КЭ в связи с потеплением климата (Хазо-ва Т.Г., Ястребов В.К., 1998; Коротков Ю.С., 2005).
Одним из факторов, благоприятных для существования клещей, является повышение увлажненности, обусловленной строительством водохранилищ и на заболоченных площадях (Ястребов В.К., 1997; Хазова Т.Г., Ястребов В.К., 1998; Дружинина Т.А. и др., 2002).
ВКЭ циркулирует в естественных (диких) очагах. Увеличение заболеваемости КЭ во многом связано с приближением природных очагов к населенным пунктам и городам. Таким образом, большая часть заболевших КЭ (70-80%) заражается в очагах, подвергнувшихся хозяйственной деятельности человека (Смородинцев А.А., Дубов А.В., 1986). В таких местах возникают благоприятные для циркуляции вируса условия. Увеличивается количество клещей, повышается их вирофорность (Иерусалимский А.П., 2003; Злобин В.И., 2005).
Среди социальных факторов, приведших к возрастанию интенсивности контактов населения с клещами, необходимо отметить значительное увеличение количества личного легкового автотранспорта, выездов в леса, расширение индивидуального садоводства и огородничества и т.д. (Иванова Л.М., 1982; Жукова Н.Г., 1996; Волкова Л.И., 2004; Ратникова Л.И. и др., 2006).
Природные условия республики Башкортостан
Площадь РБ составляет 143,6 тыс. км". Она занимает большую часть Южного Урала и прилегающие к нему равнины Башкирского Предуралья и возвышенно-равнинную полосу Башкирского Зауралья. На севере граничит с Пермской и Свердловской областями, на востоке — с Челябинской, на юго-востоке, юге и юго-западе - с Оренбургской областью, на западе - с республикой Татарстан, на северо-западе - с Удмуртской республикой (Башкортостан, краткая энциклопедия, 1996). В республике к 2000 г. проживало 4111,9 тыс. человек.
Башкортостан характеризуется многообразием природных условий и ресурсов, что обусловлено его физико-географическим положением. Находясь на стыке Европы и Азии, в переходной полосе от Восточно-Европейской равнины к Уральским горам и от них к Западно-Сибирской равнине, Башкортостан в своей природе сочетает черты прилегающих обширных разнородных пространств. Растительный и животный мир представляет собой пеструю смесь волжско-камских, уральских и сибирско-казахстанских видов.
По природным условиям территорию РБ можно разделить на Западный (Предуралье), Горный Башкортостан и Башкирское Зауралье (рис. 2). Они хорошо выделяются на физической карте по характеру рельефа (Хисматов М.Ф., 2000). Увалисто-холмистые равнины Башкирского Предуралья занимают 2/3 площади республики, горный Башкирский (южный) Урал - более 1/4, а грядо-во-мелкосопочная полоса Башкирского Зауралья - менее 1/10.
Западный Башкортостан приурочен к восточной окраине Русской платформы и Предуральскому краевому прогибу. Климат Западного Башкортостана изменяется с запада на восток и с юга на север.
При движении с запада на восток заметно увеличивается среднегодовое количество осадков. На западе эта величина достигает 400 мм, а к востоку от реки Белой увеличивается до 600 мм в год.
Среднегодовая температура в восточном направлении, наоборот, несколько снижается с 2,5С в Западном Башкортостане до 2С на западных склонах Южного Урала. Более заметно снижается температура при движении с юга на север. Более значительны перепады температур по сезонам года. Зимой случаются морозы до -50С, а летом воздух прогревается до 40С. Самый холодный месяц январь. Среднемесячная температура его составляет -15С. Весна наступает с третьей декады марта. В первой половине апреля стаивает снег, вскрываются реки, в мае деревья покрываются листвой. Предуралье — наиболее благоприятная для жизни и хозяйственной деятельности территория республики. Здесь проживает основная часть населения, расположены наиболее крупные города, в том числе и столица - город Уфа. На севере Предуралья леса широколиственно-темнохвойные, состоящие из ели и пихты с примесью липы, березы, осины и других лиственных пород. Лесная зона сильно изменилась под влиянием хозяйственной деятельности человека, в частности из-за вырубок. На их месте растут вторичные леса, состоящие из березы, липы, осины. На долю пахотных угодий местами приходится почти до половины территории этой зоны. Лесостепная зона занимает большую часть Передуралья и наиболее благоприятна для хозяйственной деятельности и давно освоена человеком. Преобладают широколиственные леса из липы, клена, ильма и дуба. Разнообразны кустарники - калина, орешник, шиповник, рябина и др. Леса значительными массивами сохранились ближе к западной части и по правобережью реки Белой на востоке Предуралья. Пашня местами занимает до 65% всей территории зоны. Значительные площади занимают сенокосы, пастбища, сады и огороды. В обжитых районах лесостепног
Эпидемиология клещевого энцефалита в Республике Башкортостан
Краткие сведения о заболеваемости КЭ в РБ относятся к ЗО Ю-м годам прошлого века. Появление первой информации о новой нейроинфекции в 30-х гг. сопровождалось регистрацией, в основном, случаев менингеальных и очаговых форм КЭ, при отсутствии официальной регистрации инфекции. Заболеваемость исчислялась в среднем 10-20 случаями в год.
Официальная регистрация КЭ санитарно-эпидемиологической службой республики началась в 1953 г.
Средняя заболеваемость КЭ в РБ за более чем 50-летний промежуток времени (1953-2006 гг.) составила 2,0±0,8 на 100 тыс. населения или 83,1±13,9 больных в год.
Однако, проанализированный период достаточно длительный (54 года) и характер изменения заболеваемости на протяжении этого времени был различен. В целом многолетняя динамика заболеваемости КЭ на территории РБ характеризовалась статистически значимой (t=3,9) умеренной тенденцией роста с ежегодным темпом прироста (Тпр.) в 1,1%. В свою очередь в динамике заболеваемости удалось выделить 3 периода, отличающихся интенсивностью и характером тенденции. Многолетняя динамика имеет волнообразный характер кривой с проявлениями циклических изменений, что является характерной особенностью данной инфекции (Верета В.В., 1975).
Среднемноголетний уровень заболеваемости в первый (I) период (1953— 1974 гг.) оказался- 1,2±0,2 на 100 тыс. населения, колебание заболеваемости от
0,5 в 1955 г., до 2,1 на 100 тыс. населения в 1970 г. (рис. 3), что, вероятно, связано с внедрением в практику методов специфической диагностики КЭ. Подъемы заболеваемости (до 1975 г.) отмечаются с периодичностью в 5 лет. Уровень оставался на подъеме 1-2-3 года. Такие волны наблюдаются трижды, достигая максимума в 1959, 1962, 1969 гг. и неполный период с пиком в 1972 г.
Второй (II) период (1975-1999 гг.) отличается от первого значительным ростом заболеваемости от 1,2 до 5,2 на 100 тыс. населения. В некоторые годы количество больных достигало 100-200 в год.
