Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Эпидемиологическая характеристика рассеянного склероза на современном этапе 10
1.2. Клиническая характеристика рассеянного склероза 21
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Методы исследования 32
2.2. Материал исследования 36
2.3. Статистическая обработка результатов 37
Глава 3. Эпидемиология рассеянного склероза в республике Дагестан.
3.1. Распространенность и заболеваемость рассеянного склероза в РД . ..38
3.2. Географический фактор PC в республике Дагестан 40
3.3 Влияние экологического фактора на развитие PC в республике Дагестан 50
3.4. Влияние геохимического фактора на развитие PC в республике Дагестан 54
3.5. Провоцирующие факторы рассеянного склероза 56
Глава4. Клиническая характеристика рассеянного склероза в республике Дагестан.
4.1. Клиническая характеристика больныхРС в РД 58
4.2. Неврологическая симптоматика дебюта PC у больных 66
4.3. Клинические формы рассеянного склероза 73
4.4. Клиническая картина PC в развернутой стадии болезни 75
4.5. Фармакоэкономический анализ купирования обострения при
рассеянном склерозе 82
Заключение 85
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
- Эпидемиологическая характеристика рассеянного склероза на современном этапе
- Методы исследования
- Распространенность и заболеваемость рассеянного склероза в РД
Введение к работе
Актуальность темы.
Одной из актуальных проблем в клинической неврологии является Рассеянный склероз (РС)- тяжелое прогрессирующее заболевание нервной системы из группы демиелинизирующих заболеваний. Особенностью РС является его высокая распространенность, поражение лиц молодого трудоспособного возраста и ранняя их инвалидизация( Гусев Е.И.с соавт., 1997; Завалишин И. А. с соавт., 2000). В результате использования современных иммунологических, вирусологических, эпидемиологических, биохимических, генетических, нейрофизиологических методов получено много данных об этом заболевании. Особенно важными являются исследования, посвященные изучению критериев диагностики РС, его этиологии и патогенеза, патофизиологических механизмов демиелинизации. Немаловажное значение в изучении РС придается проведению эпидемиологических исследований, как на территории России, так и в других странах, которые свидетельствуют об увеличении заболеваемости РС, появление его в областях, где он раньше вообще не регистрировался. В настоящее время в мире насчитывается около 3 миллионов больных РС, в России около 150 тысяч. По данным Poser S.(1994), Elian (1994) на риск развития РС влияют принадлежность к определенной национальности, этнической группе,географический и экологический факторы (Кожова И. И. и соавт.1992; Николаева Т. А. и соавт.1995; Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н., с соавт. 2003).
А также нельзя забывать об экономических аспектах РС. Длительный хронический характер течения болезни, требующий неоднократных курсов лечения как в амбулаторных, так и в стационарных условиях; необходимость выплат по больничным листам и пенсиям больным по инвалидности, а также исключение из числа экономически активного населения больных-инвалидов. Эти и другие моменты определяют экономическую значимость проблемы РС.
Последние эпидемиологические исследования РС в республике Дагестан проводились в 70-е гг., (Аджиев Б. Л., 1973г.). В нагорном Дагестане на 456 тыс. населения приходилось 14 случаев РС. В предгорных и низменных районах на 897,5 тыс. населения-55 случаев заболевания. Однако за последние годы в республике произошли большие события. Долгое время Дагестан был практически в изоляции, значительно уменьшилось количество русских. Население живет в условиях хронического стресса. С учетом эпидемии рассеянного склероза в мире можно предположить, что показатели заболеваемости РС в республике изменились. Безусловно актуальным является анализ состояния помощи данным больным.
Цель исследования
Провести клинико-эпидемиологический анализ распространенности и заболеваемости РС в республике Дагестан, в современных условиях, с дальнейшим использованием этих данных при целевом планировании лечебно-профилактических мероприятий.
Задачи исследования
1. Определить показатель заболеваемости и распространенности рассеянного склероза в республике Дагестан.
2. Выявить особенности клинического течения рассеянного склероза в зависимости от ряда факторов (пол, возраст, национальность, дебют заболевания, характер течения, наличие семейных случаев, частота обострений).
3. Установить взаимосвязь распространенности РС с экологическим, территориально-географическим и биогеохимическими факторами.
4. Оценить уровень организации медицинского обслуживания больных РС (уровень диагностики РС, состояние стационарного и амбулаторного лечения, обеспечение больных лекарственными препаратами). Наметить пути оптимизации на основании полученных результатов.
Научная новизна
Впервые проведен эпидемиологический анализ особенностей распространенности и заболеваемости рассеянным склерозом по 42 административным районам республики Дагестан во взаимосвязи с территориально-географическими, экологическими факторами. Составлена и проанализирована карта распространения заболевания, выявлена клиническая характеристика рассеянного склероза, особенности его течения в республике Дагестан.
Охарактеризована зависимость между структурой населения по национальности и уровнем распространенности РС. Проведен фармакоэкономический анализ лечения обострения РС, намечены пути профилактики данной болезни в республике Дагестан.
Практическая значимость исследования
Составлена база данных о больных РС республики Дагестан. Полученные данные о росте распространенности, заболеваемости РС в республике Дагестан могут быть представлены в Министерство здравоохранения РД для разработки целенаправленной помощи больным РС, ранней профилактики и улучшения социальной адаптации больных.
Положения, выносимые на защиту
-
Республика Дагестан относится к зоне низкого риска по развитию РС, с распространенностью – 5,7 на 100 000 тыс. населения. Показатель
распространенности заболевания женщин в 1,17 раза больше, чем у мужчин (соответственно 6,1 и 5,2 на 100 000 тыс. населения).
-
На показатели распространенности РС в республики Дагестан оказывает влияние особенности территориально- географических зон и геохимический состав почв РД.
-
Выявленные клинические проявления рассеянного склероза и особенности его течения в республике Дагестан, помогают планировать медико-социальную помощь больным РС.
Внедрение в практику и публикации
Полученные результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры нервных болезней Дагестанской Государственной Медицинской Академии, практическую деятельность отделений неврологии Центральной Республиканской клинической больницы, городской больницы г. Махачкалы, кафедре нервных болезней лечебного факультета МГМСУ.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены на IX Всероссийском съезде неврологов –Ярославль,2006г., XVI Всероссийской конференции «нейроиммунология» «нейроимидж» - Cанкт-Петербург, 2007г.,совместном заседании сотрудников кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ и сотрудников отделений неврологии, нейрореанимации ГКБ №6, международной конференции «Клинические науки: нейрофизиология, неврология» .- Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 2008г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе в 1 работа в издании, рекомендованном перечнем ВАК Минобнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, приложения. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 22 рисунками, 6 приложениями. Указатель литературы содержит 105 работ отечественной и 76 зарубежной литературы.
Эпидемиологическая характеристика рассеянного склероза на современном этапе
Рассеянный склероз (PC) относится к числу тяжелых заболеваний нервной системы. PC исследуется уже в течение более полутораста лет (с середины XIX в.). Проведено немало эпидемиологических исследований, позволяющих судить о реальной распространенности PC (Гусев Е.И., 1995, 2003; Завалишин И.А. с соавт., 2000; Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н., 2003; Ahlbom А., 1993; Poser С, 1994). В существующей научной медицинской литературе рассматриваются различные аспекты, связанные с проблематикой PC, в первую очередь эпидемиология этого заболевания, факторы, обусловливающие его возникновение и распространение, социальные последствия и т.д. Только за вторую половину XX столетия в научный оборот были введены результаты более двухсот эпидемиологических исследований (Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко A.M., 1997; Boiko A.N., 1999). Несмотря на достаточно давнюю и солидную исследовательскую практику, причины возникновения PC до конца не определены.
Основным направлением эпидемиологических исследований в различных странах мира является изучение воздействия на возникновение PC внешних (географическое положение и связанные с этим климатические условия, последствия вирусных инфекций, экологическая ситуация и т.д.) и внутренних факторов (генетическая предрасположенность) (Вегг С, Puel J., Clanet М. et al. 1989; Boiko A.N., Deomina T. L., Sudomoina M. A., et al. 1996; Леонов Г. А., Егорова С. H., 1996). При изучении территориального распространения PC обычно используется показатель распространенности, т.е. количество случаев заболевания PC в расчете на 100000 населения. Наряду с этим применяется и показатель заболеваемости PC - сумма новых случаев заболевания PC за определенный промежуток времени, обычно за год, но получающаяся в результате картина не может являться адекватной реальному положению вещей в связи с длительным промежутком времени между первыми проявлениями PC и постановкой соответствующего диагноза (Martyn С, 1991; Kurtzke J.F. 1993, 1995; Sadovnik A.D., Ebers J.C., 1993).
В мире насчитывается около 3 млн. больных PC, из них примерно 150 000 - в Российской Федерации. Исследователями отмечалось, что PC неравномерно распространен по территории земного шара и встречается не во всех регионах и не у всех народов. Степень его распространения уменьшается с севера на юг и с запада на восток, составляя в южных широтах 1:100000 населения, а в северных 50:100000 населения. Максимальный показатель характерен для островов, входящих в состав Великобритании - 200:100000 населения (Shepherd D.I. et al., 1980).
До последнего десятилетия XX в. исследователи, исходя из показателя распространенности PC, выделяли три зоны. Первая — зона высокого риска - включала территории, где наблюдалось более 30 случаев на 100000 населения: Европа от 65 до 45 северной широты, север США, юг Канады, Новая Зеландия, юг Австралии. Зона среднего риска - 5-29 случаев на 100000 населения — включала Южную Европу, южные штаты США, остальную часть Австралии. В зону низкого риска попадали изученные районы Азии и Африки - менее 5 случаев на 100000 населения (Kurtzke J.F. 1964, 1980, 1993).
С 1993 г. по причине возрастания распространенности PC во всем мире была принята новая градация для зон риска и теперь к зоне высокого риска относятся территории с показателем более 50 случаев на 100000 населения, к зоне среднего риска - от 10 до 50 случаев на 100000 населения, к зоне низкого риска - менее 10 случаев на 100000 населения (LauerK., 1994). Но при этом отечественными исследователями неоднократно отмечалась условность и подвижность этих границ и наличие подвариантов в каждой из зон (Гусев Е.И., Демина Т.Л.,
Бойко A.M. и др., 1995; Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко A.M., 1997).
Исходя из материалов предшествующих исследований (Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко A.M., 1997), Кондратьева О.С. в своем диссертационном работе (2003) провела следующую классификацию по зонам риска PC.
Методы исследования
В основу исследовательской работы по распространенности и заболеваемости PC в республике Дагестан положены данные анализа результатов обследования больных PC с достоверным диагнозом (по критериям Позера). В работе использовались разработанные в клинике нервных болезней МГМСУ оригинальные карты обследования больных PC (приложение 1). При затруднениях в заполнении анкет больными прибегали к помощи их родственников. В картах обследования отражены паспортные данные: место проживания, национальность, возраст, половое распределение. У женщин подробно собирался акушерский анамнез, влияние беременности, родов, абортов на течение болезни. Далее были отмечены вопросы о наличии наследственной отягощенности, наличие в анамнезе частых простудных заболеваний, а также кори, дебют заболевания (моносимптомный и полисимптомный), характер течения, клинические проявления заболевания, частота обострений, группы инвалидности, проводимое лечение. Больным проводились неврологическое, соматическое, офтальмологическое обследования традиционным методом.
Для клинической оценки функционального состояния проводящих систем при PC использовалась шкала, составленная John Kurtzke (FS-Functional Sistems), позволяющая оценить в баллах выраженность неврологических симптомов в сумме John Kurtzke по семи системам : 1) пирамидной, 2) мозжечковой, 3) стволовой, 4) чувствительной, 5) функции тазовых органов, 6) зрения, 7) высших корковых функций. Оценить трудоспособность больного, степень его адаптации к патологическим изменениям позволила шкала инвалидизации по J. Kurtzke ( EDSS- Expanded Disability Status skale ), включающая в себя девять градаций (от 1 до 9 баллов). Шкала оценки тяжести состояния больных PC (EDSS) показана в таблице 2.1.
В данном исследовании использовалась классификация PC в зависимости от локализации очагов на цереброспинальную, спинальную, церебральную, оптическую и мозжечковую формы.
По характеру течения заболевания PC больные разделялись на :
1) ремитирующее - наличие в анамнезе данные об обострениях и ремиссиях без признаков хронического прогрессирования. После определенного промежутка времени индивидуально для каждого больного ремитирующее течение, как правило, сменяется на вторично-прогрессирующее.
2) вторично-прогрессирующее - При наличии четких обострений и ремиссий в анамнезе наступает стадия хронического прогрессирования с периодами стабилизации (McDonald W.I и Halliday А.М 1977).
3) первично-прогрессирующее - Без обострений и ремиссий в анамнезе, заболевание неуклонно прогрессирует. Обострение (острая атака) определялось, как появление нового симптома или группы симптомов или углубление уже имеющихся старых, после того, как состояние больного оставалось стабильным или улучшалось на протяжении не менее одного месяца (Шмидт Е. В. и др., 1980;) Длительность обострения колеблется от 24 часов до 8 недель. Период улучшения состояния больного PC, сопровождающийся уменьшением или исчезновением симптомов, который длится не менее 24 часов, определялось как ремиссия. Для оценки быстроты нарастания степени инвалидизации использовалось понятие "скорость прогрессирования " (СП), которое определялось отношением показателя степени инвалидизации EDSS в баллах на длительность болезни в годах.
Для изучения распространенности PC в республике Дагестан производили расчет эпидемиологических показателей :
- распространенность - число всех случаев PC на 100 000 населения.
- заболеваемость — число вновь выявленных случаев PC за год на 100 000 населения.
- инвалидность - число больных PC, получивших инвалидность на 10 000 населения.
- летальность - число летальных исходов на конец текущего года. Оценивался уровень организации медицинского обслуживания больных PC (состояние стационарного и амбулаторного лечения, обеспечение больных лекарственными препаратами). Критерии эффективности лечения определялись возможностью больного после прохождения курса лечения выполнять повседневные обязанности, обходиться без посторонней помощи. Особое значение имело то, что больные, живя в сельской местности, не обращались за медицинской помощью в поликлиники по причине отсутствия врача-невролога и обеспечения лекарственными препаратами (высокая стоимость, отсутствие их в аптечной сети). При сборе данных у больных уточнялся также и семейный анамнез. Большинство больных приходилось осматривать на дому -инвалидов первой и второй групп, а также разъезжать по районам республики. Для сбора и уточнения анамнестических данных изучались амбулаторные карты, архивные истории болезни, документация районных бюро медико-социальной экспертизы. Использовались данные национального состава всех административных районов РД.
Распространенность и заболеваемость рассеянного склероза в РД
Численность населения в республике Дагестан на январь 2004 года составляла 2 602,0 человек В результате наших исследований 148 больных (из них женщин 80 - 54%, мужчин 68 - 45,9% ), распространенность PC по РД составила 5,7 на 100 000 тыс. населения, что позволяет отнести её к зоне низкого риска по заболеванию PC.
Последние эпидемиологические исследования PC в РД проводились в 70-гг. (Аджиев Б. Л., 1977г.), выявлено было 69 больных PC - из них 26 (37,7%) женщин, мужчин - 43 (62,3%), с распространенностью заболевания 5 на 100 000 тыс. населения. Однако, следует отметить, что соотношение группы больных женщин по отношению к группе мужчин в 1973 г. составляло 1:1,65, а в 2004 г. - 1,17:1. Таким образом, число женщин больных PC достоверно возросло (р 0,05). Данные наглядно изображены на рисунке 1.
Было выявлено, что распространенность заболевания женщин в 1,17 раза больше, чем у мужчин (соответственно 6,1 и 5,2 на 100 000 тыс. населения). Некоторые эпидемиологические данные по PC в РД показаны в таблице 3.1.1.
Отчетливо наблюдается рост числа больных PC в РД с 69 в 1973 г. до 148 в 2004 г., однако следует отметить, что распространенность заболевания значимо не увеличилась (с 5 на 100 000 населения в 1973 г. до 5,7 в 2004г.) - р = 0,06.
Учитывая, что при PC проходит длительный период между клиническими проявлениями и постановкой точного диагноза, показатели заболеваемости существенно невелики и могут под воздействием различных обстоятельств изменяться. Заболеваемость PC на 100 000 населения в 1973 г. в Дагестане составляла 0,07, в 2004 г. - 0,2, что позволяет судить о росте заболеваемости PC (р 0,05). На рисунке 2 изображена динамика показателей распространенности и заболеваемости PC в РД (на 100 000 тыс. населения).
