Введение к работе
Актуальность исследования. Рассеянный склероз (РС) – наиболее распространенное хроническое демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС) с выраженной клинической гетерогенностью. РС поражает в основном лиц трудоспособного возраста и является одной из главных причин инвалидизации молодых людей. Значительные расходы на диагностику, лечение, реабилитацию больных определяют медико-социальную значимость этого заболевания [Шварц Г.Я., 2001; Гусев Е.И. и др., 1997, 2004; Confavreux C., Vukusic S., 2006]. Непредсказуемость течения заболевания, его продолжительность, высокая стоимость лекарственных препаратов и их побочные эффекты, приводят к необходимости раннего выявления болезни и посику эффективных признаков проявлений патологического процесса, особенно в отсутствии клинически значимых симптомов, как для планирования лечения, так и мониторинга состояния пациентов [., .. 2008]. Традиционно большое внимание уделяется двигательным, чувствительным, зрительным нарушениям, так как эти симптомы являются наиболее явными и инвалидизирующими, тогда как исследованию нейропсихологического и эмоционального статуса при РС отводится второстепенная роль.
Феноменология нарушений высших мозговых функций при РС стала предметом множества исследований, проведенных за последние годы. Очевидно, что на когнитивную сферу влияет, как характер патологического процесса, так и вовлеченные в него структуры [Лурия А.Р., 1973]. Не возникает сомнений в том, что когнитивная дисфункция может появляться на ранних стадиях заболевания: ранними признаками являются нарушения кратковременной памяти и внимания; по мере прогрессирования болезни эти изменения становятся все более клинически явными [Rao S. M. et al., 1991; Feinstein A. et al, 1992]. В ряде случаев когнитивная дисфункция может быть единственным симптомом дебюта РС или рецидива заболевания [Fischer J.S., et al., 1994]. Тем не менее, вопрос о взаимосвязи между когнитивными нарушениями и изменениями ЦНС до сих пор остается открытым. До настоящего времени не ясна последовательность клинического проявления когнитивного дефицита, степень влияния тяжести неврологического дефицита и типа течения болезни, взаимосвязь отдельных показателей когнитивных тестов с клиническими особенностями болезни и с ее морфологическими характеристиками. Различия в наборах тестов, используемых при обследовании больных, могут оказывать влияние на результаты оценки когнитивных функций, определяя клинический полиморфизм нарушений высших психических функций у пациентов с РС - от полной сохранности до тяжелых нарушений, даже на ранних стадиях заболевания [Алексеева Т.Г. и соавт., 2002; Fisher J.S. et al., 1994].
Таким образом, для объективной оценки состояния когнитивных функций при РС необходимо применять клинико–нейровизуализационный подход с использованием комплексного количественного и качественного анализа когнитивных и эмоциональных нарушений при РС на основе количественной оценки изменений, выявляемых при МРТ головного мозга. Подобное комплексное исследование позволит существенно дополнить наши представления о патогенезе РС.
Цель исследования: изучить выраженность и характер когнитивных и эмоционально-аффективных нарушений у пациентов с рассеянным склерозом, их взаимосвязи с клинико-нейровизуализационными характеристиками
Задачи исследования:
-
Провести качественную и количественную оценку когнитивных нарушений у пациентов с рассеянным склерозом с учетом формы, типа течения, активности и тяжести заболевания.
-
Провести Качественную и количественную оценку аффективно-эмоциональных нарушений у пациентов с рассеянным склерозом с учетом формы, типа течения, активности и тяжести заболевания.
-
Исследовать соотношения когнитивных и аффективно-эмоциональных расстройств с характером и локализацией патологических изменений по данным МРТ.
-
Исследовать взаимосвязи между когнитивными и эмоционально-аффективными нарушениями у пациентов с рассеянным склерозом.
Научная новизна исследования. В работе впервые проведено комплексное качественное и количественное исследование когнитивной и эмоциональной сферы у пациентов с РС. На основании сопоставления показателей нейропсихологического и нейровизуализационного исследований получены данные о механизмах развития когнитивного дефицита функций у больных с РС. Проведена оценка взаимоотношения между когнитивными и эмоционально-аффективными нарушениями. Получены новые данные об особенностях когнитивных нарушений при различных формах, вариантах течения болезни и активности патологического процесса. Уточнена роль очаговых и диффузных атрофических и демиелинизирующих изменений головного мозга по данным МРТ-исследования в генезе когнитивных и эмоционально-аффективных нарушений у пациентов с РС. Показано, что различия в характере и выраженности когнитивных и эмоциональных нарушений частично зависят от соотношения воспалительных, демиелинизирующих и атрофических изменений головного мозга. Показано, что при РС возникновение клинически явных когнитивных нарушений значительно опережает появление видимых морфологических изменений, выявляемых при рутинной магнитно-резонансной томографии.
Практическая значимость работы. Данные, полученные в результате выполненной работы, позволили приблизиться к пониманию патогенетических механизмов, определяющих характер и темпы развития когнитивных нарушений у пациентов с рассеянном склерозом. Результаты исследования позволяют отнести когнитивные нарушения к одним из наиболее частых проявлений РС. Это позволяет обратить внимание врачей-неврологов на повышенный риск возникновения у больных РС когнитивных расстройств и способствует ранней диагностике, на стадии додементных нарушений.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Характер и тяжесть когнитивного дефицита при РС может не всегда коррелировать с очаговым поражением, выявленным методом МРТ, даже в проекции нейропсихологически значимых областей головного мозга, что позволяет обсуждать существование доморфологических и/или макроскопически не визуализируемых изменений в веществе головного мозга.
-
Функциональной основой когнитивных нарушений у больных РС являются не только морфологически выявляемые очаговые демиелинизирующие и атрофические поражения, но макроскопически не распознаваемые, но клинически значимые нарушения внутри- и межполушарных связей, обеспечивающих познавательные функции, как в белом, так и в сером веществе мозга. В связи с этим метод оценки и мониторинга когнитивных нарушений может являться наиболее информативным для оценки выраженности патологических изменений.
-
Оценка когнитивного статуса должна быть включена в общую оценку состояния больных с рассеянным склерозом. При анализе высших психических функций при РС необходимо использовать стандартизованный набор тестов, позволяющих оценить качественные параметры когнитивных изменений, так как краткие скрининговые шкалы и количественные методы не отражают в полной мере характер и выраженность нарушения нейропсихологической функции, особенно на ранних стадиях заболевании.
-
Тревожно-депрессивные расстройства у больных с РС являются одними из важных проявлений заболевания, возможно, оказывающими влияние на другие функции, в том числе, когнитивные. В связи с этим, необходимо выявление их на ранних этапах заболевания, в том числе с помощью опросников и оценочных шкал.
Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования лечебную работу МБУЗ «Городская клиническая больница №3 г., Ставрополь», ГБУЗ CO «Областная клиническая больница №1» г. Екатеринбурга, МБУЗ «Городская клиническая больница №20» г. Москвы, образовательную деятельность кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Апробация диссертационной работы. Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения России. (протокол № 9 от 06.11.2012 г.)
Основные результаты исследования доложены на научных конференциях кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения России, на IX ежегодном заседании Всероссийского общества рассеянного склероза (Санкт-Петербург, 2000), X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 17-21 июня 2012 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, включает 34 таблицы, 7 рисунков. Работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Список цитируемой литературы состоит из 345 источников, включая 66 отечественных и 279 зарубежных.
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор – член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор П.В. Глыбочко), на кафедре нервных болезней лечебного факультета (заведующий кафедрой – доктор медицинских наук, профессор В.А.Парфенов).
