Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1 Эпидемиология рассеянного склероза. 13
1.1.1 Эпидемиология рассеянного склероза в зарубежных странах 13
1.1.2 Эпидемиология рассеянного склероза в России, Якутии и на территории бывшего Советского Союза 16
1.1.3 Эпидемиология и клинические особенности в странах с низким риском развития рассеянного склероза 20
1.2 Современные представления об этиологических факторах рассеянного склероза. 25
1.2.1 Инфекционные факторы 27
1.2.2 Влияние особенностей питания на риск возникновения рассеянного склероза 29
1.2.3 Контакт с экзогенными токсинами 31
1.2.4 Травмы головы и риск возникновения рассеянного склероза 32
1.2.5 Влияние стресса на риск возникновения рассеянного склероза 33
ГЛАВА 2. Общая характеристика материалов и методов исследования. 35
2.1 Климато - демографическая характеристика Республики Саха (Якутия) и г. Якутска 35
2.2 Материалы и методы описательного эпидемиологического исследования рассеянного склероза в г. Якутске 38
2.3 Материалы и методы аналитического эпидемиологического исследования рассеянного склероза в Якутии 40
2.4 Общая характеристика клинических наблюдений 42
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований. 47
3.1 Эпидемиологические показатели рассеянного склероза в г. Якутске за 2001-2006 гг. 47
3.1.1 Распространенность рассеянного склероза в г. Якутске за период 2001 -2006 гг. 47
3.1.1.1 Распространенность рассеянного склероза у русских 49
3.1.1.2 Распространенность рассеянного склероза у якутов 51
3.1.2 Заболеваемость рассеянным склерозом в г. Якутске за период 2001 -2006 гг. 54
3.2 Клиническая характеристика больных рассеянным склерозом г. Якутска. 60
3.3 Ассоциации влияния внешних факторов риска на развитие рассеянного склероза в Якутии. 79
3.3.1 Влияние различных факторов риска на возникновение рассеянного склероза в общей группе больные (русские+якуты) 79
3.3.2 Значимые факторы риска, ассоциированные с развитием рассеянного склероза в русской этнической группе 110
3.3.3 Значимые факторы риска, ассоциированные с развитием рассеянного склероза в якутской этнической группе 123
3.4 Особенности клинической картины рассеянного склероза в этнических группах. 131
ГЛАВА 4. Обсуяедение полученных результатов. 164
ВЫВОДЫ 188
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 190
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 191
ПРИЛОЖЕНИЕ 211
- Эпидемиология рассеянного склероза в России, Якутии и на территории бывшего Советского Союза
- Климато - демографическая характеристика Республики Саха (Якутия) и г. Якутска
- Эпидемиологические показатели рассеянного склероза в г. Якутске за 2001-2006 гг.
Введение к работе
Актуальность темы.
Рассеянный склероз (PC) - хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы с различными клиническими проявлениями, непредсказуемым прогнозом, неизвестной этиологией и недостаточно изученным патогенезом. Общепринятой, в настоящее время, считается мультифакториальная теория возникновения заболевания, где играет роль генетическая предрасположенность и влияние факторов внешней среды (Гусев Е.И. с соавт., 1997; Завалишин И.А. с соавт., 2000, 2003). В результате этого взаимодействия запускается цепь аутоиммунных реакций в отношении структур ЦНС с разрушением миелиновых оболочек.
PC имеет не только медицинское, но и социальное значение, это обусловлено ранней утратой трудоспособности лиц молодого и среднего возраста, а также огромными затратами медицинского и немедицинского назначения на лечение и реабилитацию больных. Значительные экономические затраты несет государство и общество в целом из-за выключения больных трудоспособного возраста, а также помогающих им лиц из процесса материального производства (Шварц Г.Я., 2001).
Вопрос этиологии заболевания остается до сих пор открытым, наибольшее распространение получила мультифакториальная теория возникновения болезни, это означает, что для ее начала должна быть генетическая предрасположенность индивида и наличие внешнего фактора. В качестве факторов опасных в плане PC рассматриваются инфекционные возбудители, особенности питания, воздействие экзотоксинов, травмы, стрессовые ситуации, ухудшение экологической обстановки. (Гусев Е.И*., Демина Т.Л., Бойко А.Н., 1995, 1997; Алаев Б.А., 1983, 1985, 1998; Дарбинян В.Х., 1982; Карнаух В.Н., 1986; Хондкариан О.А., Завалишин И.А., 1987; Смирнова Н.Ф., 1999; Ишманова С.А., 2003; Lauer К., 1993; Granieri Е. et al., 1993, 1995, 1997; Wulfson С, 1997). Сочетание внешних и генетических
I I
факторов может приводить к развитию воспалительных и иммунологических реакций, как в ЦНС, так и в организме в целом.
По России, в настоящее время, проводится исследование по
выявлению факторов риска PC в популяциях, проживающих в различных
регионах с использованием единой методологии аналитической
эпидемиологии «случай-контроль» (Boiko А., 1997).
Длительное время существовало мнение о том, что PC это «болезнь белой расы», подвержены ей в основном европейцы. Многие этносы считались свободными от PC (майори, эскимосы и другие коренные народности Севера, индейцы, жители центральной Африки) (Гусев Е.И. и соавт., 1997), но проводимые эпидемиологические исследования в последнее десятилетие, показывают, что в мире не осталось практически народностей, где бы не встречался PC. Описаны и «кластеры ,РС» - зоны резко повышенной частоты PC и «микроэпидемии PC» - резкое увеличение заболеваемости PC на ограниченной территории в определенный промежуток времени (Гусев Е.И. с соавт., 2003).
Настораживает и увеличение случаев PC в «нетипичном» возрасте, особенно среди детей и подростков. По различным данным у 0,3 - 7% больных PC, первые симптомы болезни проявляются в возрасте до 16 лет (Быкова О.В. с соавт., 2004). Наиболее ранним дебютом достоверного, патоморфологически подтвержденного PC, принято считать 10 месяцев -клинический случай описанный C.Shaw и E.Alvord в 1987 году.
Последнее эпидемиологическое исследование PC в Якутии
\ проводилось в 80-х годах прошлого века Поповым B.C., которое носило
описательный характер, использовались материалы клинической базы ведущего в Республике неврологического отделения (Попов B.C., 1985). В те годы распространенность PC в Якутии была на уровне 2,1, а заболеваемость 0,2 на 100 000 населения. За период наблюдения с 1950 по 1985 годы не было зарегистрировано не одного случая PC у якутов, эвенов, эвенков, чукчей.
7 За последние 20 лет обстановка радикально изменилась и назрела проблема проведения эпидемиологических исследований PC в Якутии с использованием современной методологии.
Цель исследования:
Изучить основные клинико-эпидемиологические показатели PC в Якутии на примере популяции г. Якутска за период с 2001 по 2006 год включительно, описать особенности клинического течения заболевания у представителей коренного этноса (якутов), а также изучить влияние внешних воздействий на риск возникновения PC в различных этнических группах.
Задачи исследования:
Изучить распространенность и заболеваемость PC в популяции г. Якутска за период 2001-2006 гг. с применением метода стандартизации (на стандартную европейскую популяцию);
Изучить клинико-демографические характеристики популяции больных PC, проживающих в г. Якутске (на 01.01.2007);
Описать клинические особенности PC в этнических группах (русские и якуты), проживающих на территории Якутии;
Оценить влияние внешних факторов на риск развития PC в популяции больных, проживающих на территории Якутии, и отдельно в этнических группах.
Научная новизна: Впервые в Якутии проведено эпидемиологическое
исследование соответствующее международным требованиям с
использованием современных статистических методик, получены данные о распространенности и заболеваемости PC в г. Якутске за период 2001-2006 гг., с применением метода стандартизации (на европейскую популяцию), что делает показатели сопоставимыми.
Впервые на территории республики проанализировано влияние различных факторов внешней среды на риск возникновения PC у представителей двух этнических групп с использованием метода аналитической эпидемиологии «случай-контроль». Получены достоверно значимые ассоциации с факторами: проживание вблизи (5 км) от предприятий пищевой промышленности, угольных котельных, шахт, открытых карьеров, а также контакт с органическими растворителями, красками, бензином, в возрасте старше 15 лет; хронический тонзиллит в анамнезе от 7 до 15 лет; наличие стрессовых ситуаций в семье до 15 лет и на рабочем месте в старшем возрасте; злокачественные новообразования, хронические заболевания печени и легких по отцовской линии в семейном анамнезе; ежедневное употребление мяса и молока в возрасте до 15 лет; контакт с сельскохозяйственными животными в возрасте до 7 лет;
Впервые классифицированы и описаны случаи заболевания PC и ОД среди коренных жителей республики - якутов.
Практическая значимость работы: Данные о значительном увеличении основных показателей PC в Якутии за последние 20 лет диктуют необходимость разработки мер по профилактике развития заболевания на основе учета экзогенных факторов риска и адекватно планировать медико-социальную помощь больным и потребность в современных дорогостоящих методах диагностики и лечения.
Случаи заболевания среди коренного населения Якутии - якутов требует особого внимания к своевременной диагностике и разработке тактики лечения случаев оптикоспинальной формы PC и ОД, как наиболее тяжелых и плохо поддающихся традиционной терапии.
Внедрение результатов работы: Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности кафедры неврологии и психиатрии Медицинского института ГОУ ВПО ЯГУ,
9 а также в работе «Центра рассеянного склероза и других демиелинизирующих заболеваний в Республике Саха (Якутия)» и неврологических отделениях ЛПУ республики.
Положения, выносимые на защиту.
Эпидемиологические показатели PC за период 2001-2006 гг. в популяции г. Якутска соответствуют зоне' среднего риска по PC, распространенность составила — 22,5, заболеваемость — 2,5, смертность - 0,18 случаев на 100 000. Эпидемиологические данные отличаются в этнических группах: у русских распространенность - 36,1, заболеваемость - 3,8, среди, якутов 13,4 и 1,8 соответственно.
Клиника и течение болезни зависят от пола и этнической принадлежности больных. В обеих этнических группах среди больных преобладают женщины, соотношение по полу у русских 1:2,4, а у якутов 1:7. В русской популяции мужчины имеют больший показатель СП заболевания, чем женщины. Женщины - якутки начинают болеть раньше и имеют более прогредиентное течение, чем русские. Клиника заболевания у якутов разнообразна, это ОД, классическая «европейская», оптикоспинальная и «переходная» формы PC.
3. Изучение влияния внешних факторов на риск возникновения PC в
Якутии выявило достоверную связь с неблагоприятной экологической
обстановкой, воздействием экзотоксинов, особенностями питания
(преобладание мяса и молока), инфекционным фактором (хр. тонзиллит),
стрессами, семейным анамнезом. В обеих этнических группах имеется
достоверная ассоциация заболеваний печени по отцовской линии и
тонзиллита в анамнезе с риском развития PC.
Апробация работы. Работа апробирована на совместной конференции кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета с курсом ФУВ ГОУ РГМУ, НО № 12, НО № 13 ГКБ им. Н.И. Пирогова и научно-
10 исследовательской лаборатории по изучению нарушений мозгового кровообращения РГМУ 26.06.2007, протокол № 26 и на совместном заседании кафедры неврологии и психиатрии ГОУ ВПО МИ ЯГУ и городского общества неврологов 24.10.2007, протокол № 10.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на общеврачебной конференции Республиканской больницы № 2-Центра экстренной медицинской помощи (г.Якутск); III международной конференции по проблеме Вилюйского энцефаломиелита и других нейродегенеративных заболеваний (г.Якутск); IX Всероссийском съезде неврологов (г.Ярославль); II Сибирской межрегиональной конференции посвященной современным проблемам рассеянного склероза (г.Новосибирск); XIV конференции «Нейроиммунология» и «Нейроимидж» (г.Санкт - Петербург).
і *
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, одна из них в реферируемом журнале.
Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Работа иллюстрирована 67 таблицами и 26 рисунками. Библиографический указатель состоит из 236 источников (из них 70 отечественных и 166 зарубежных).
Эпидемиология рассеянного склероза в России, Якутии и на территории бывшего Советского Союза
В публикациях 30-50-х гг. XX века отмечалось неравномерное распределение PC в различных регионах Советского Союза. Более высокие показатели распространенности регистрировались в северных, северозападных и западных районах страны 25-37 больных на 100 000 (Марков Д.А. и др., 1976). В Западной Сибири случаи заболевания PC регистрируются с 1902 года (Ходос Х.Г. и соавт., 1980), а на территории Восточной Сибири регионе с 1933-34 гг. (Ходос Х.Г. и соавт., 1980; Иерусалимский А.П. и соавт., 1985) при этом показатели отражали низкую или среднюю болезненность в этих регионах.
В нашей стране на протяжении десятков лет проводились работы по эпидемиологии PC. Наиболее масштабное многоцентровое (12 административных территорий) исследование было проведено в азиатском регионе в 1981-1984 гг. (Иерусалимский А.П. и соавт., 1985). В результате были получены данные о распространенности PC, основанные на едином методологическом подходе по Сибири и Дальнему Востоку. На конец 1984 года эти показатели выглядели следующим образом: Тюменская область -9,1; Омская - 6,4; Новосибирская и Томская области — по 22,0; Кемеровская -20,2; Алтайский край - 15,5; Красноярский край - 3,3; Якутия - 2,1; Читинская область - 17,0; Амурская область - 21,2; Хабаровский край - 34,7; Приморье - 20,5. Как видно из результатов исследования, частота PC в большинстве регионов находилась ниже уровня среднего риска (Kurtzke J.F., 1980), в Новосибирске, Томске, Кемерово - в зоне среднего риска, а на юге Дальнего Востока - превышала его. Заболеваемость также колебалась в широких пределах от минимальной в Якутии - 0,2 до 2,9 в Хабаровском крае (Иерусалимский А.П. с соавт., 1985; Фомин Г.И., 1985; Строкина Т.И., 1985; Посвалюк Н.Э., 1985; Карнаух В.Н., 1986; Домаев Ю.А. с соавт., 1985; Федорова И.М. с соавт., 1985; Кузнецова О.В., 1985; Тимошникова З.А. с соавт., 1985; Попов B.C., 1985).
В последующие годы проводились разрозненные исследования, которые имели ряд недостатков: неполный учет больных, различные методики, оценка малочувствительных методов (частота, инвалидность, смертность), отсутствие стандартизации по полу и возрасту (Шперлинг Л.П., 1999; Заславский Л.Г., 2001; Кузьмин Н.К., 2001; Тельнова К.И. с соавт., 2001; Короткевич Н.А. с соавт., Малкова Н.А. с соавт., 2003).
В связи с этим кафедра неврологии и нейрохирургии РГМУ совместно с Российским научно- методическим центром рассеянного склероза Минздрава, РФ начала работу по анализу современных тенденций распространенности PC в РФ. Для этого спланированы исследования в различных регионах — Москва, Орел, Ярославль, Кострома, Нижний Новгород, Новосибирск, Хабаровск, Воронеж и др. (Е.И.Гусев и соавт., 2001, 2002).
По имеющимся на сегодняшний день данным в большинстве регионов России условный показатель распространенности PC составил от 35 до 70 случаев на 100 000 населения, что соответствует мировым тенденциям распространения PC по территориям и этническим группам с учетом доли1 европеоидов в популяции (Е.И.Гусев, 2002). Это демонстрирует существенный рост распространенности в нашей стране по сравнению с прежними показателями (Е.И. Гусев с соавт., 1997), что объясняется как улучшением диагностики, так и истинным увеличением заболеваемости. Данные о последних эпидемиологических исследованиях распространенности PC представлены в таблице 1.1.
Климато - демографическая характеристика Республики Саха (Якутия) и г. Якутска
Республика Саха (Якутия) занимает территорию 3103,2 тыс. км", что составляет 18% всей территории Российской Федерации. Общая протяженность республики с севера на юг равняется 2000 км, а с запада на восток 2500 км. 40% территории находится за Полярным кругом, в зоне вечной мерзлоты.
По данным переписи 2002 года, население республики составляет 948,1 тысяч человек, из них 45,5% являются коренными жителями (якуты и малочисленные народности Севера), а 54,5% населения республики составляют некоренные национальности (русские, украинцы, белорусы и ДР-) Территория республики находится в зоне экстремальных климатических условий. В связи с очень низкой температурой в зимний период и сравнительно высокой летом, выявляется одна из характерных особенностей температурного режима территории - ее большой годовой ход. Климат Якутии резко континентален и суров не только по температурным показателям. Большая часть территории засушлива, что определяется ее географическим положением, своеобразием атмосферных процессов. Отличительная черта климата выраженный антициклональный режим погоды и частые вторжения воздушных масс со стороны Северного Ледовитого океана с очень малым содержанием водяного пара летом. Зима продолжительная, холодная и малоснежная, на большей части территории температура колеблется от минус ,40 до минус 50С. Лето короткое, засушливое, с относительно высокой температурой. В отдельные дни июля в Центральной Якутии-температура доходит до плюс 31 - плюс 38С (Петрова П.Г, 1996). На земном шаре не существует столь критических для существования человека территорий, за исключением, возможно, Антарктиды. Тем не менее, основной этнос - якуты, занимают эту территорию для постоянного проживания, по меньшей мере, две тысячи лет (Гоголев А.И., 1993). Этнос якуты (самоназвание - саха) относится к центрально-азиатскому антропологическому типу монголоидной расы, разговорный язык относится к тюркской группе. Внутри популяции выделяют несколько ветвей, соответствующих месту проживания родоначальников. Недавние исследования по этногеномике, проводившиеся в республике, выявили наиболее близкое филогенетическое родство вилюйской и центральной группы якутов с тибетцами, калмыками, японцами, орокми, эвенками, а северной группы якутов с другими коренными народностями Севера: эвенами, юкагирами, долганами (Федорова С.А. и соавт., 2005).
До середины XIX века, этническое население на территории Якутии имело традиционный уклад жизни, важным элементом которого была активная и продолжительная в течение суток деятельность в летний период и длительный покой в период полярной ночи. Традиционное питание коренных народов Севера имело свои особенности - воздействие очень низких температур способствовало переходу на белково-жировой обмен. Это и определяло национальную кухню, в которой преобладают блюда из мяса жеребятины, оленины, рыбы, как в отварном, так и сыром виде, мало использовалась соль и приправы, редко употреблялись в пищу яйца, сыры, овощи (Попова Е.К., Иванов К.И., 2004).
Эпидемиологические показатели рассеянного склероза в г. Якутске за 2001-2006 гг.
Наибольшее количество больных зарегистрировано в возрастной группе 20-29 лет - это 20 случаев и почти столько же, а именно 19 в группе 40-49 лет (таблица 3.1). Но численность возрастной популяции 20-29 лет превышает количество жителей в возрасте 40-49 лет на 24,5% (разница в 11 021 чел.) и следовательно показатель распространенности PC в возрасте 20-29 лет меньше, чем в старшей группе 42,7 против 53,0 на 100 000 населения.
Эти цифры отличаются от данных, например, по г. Новосибирску, где наибольшая распространенность PC приходится на возрастную группу 20-29 лет и составляет 123,05 случаев на 100 000, а в возрасте 40-49 лет всего 29,1 (Малкова Н.А. и соавт., 2006). При анализе следует учитывать молодой возраст популяции г. Якутска (медианный возраст — 30 лет), для сравнения средний возраст по России - 37 лет. Но, возможно, имеет место и недостаточная диагностика заболевания в молодом возрасте в нашем регионе, и хорошая продолжительность жизни больных PC.
Далее - мы оценили распространенность PC в разных возрастных группах отдельно среди женщин и среди мужчин также с последующей стандартизацией. Полученные результаты представлены в таблице 3.2
Численность мужчин и женщин в возрастных группах от 0-19 и 20-29 лет практически одинакова, с интервала 30-39 лет преобладают женщины (от 1,1 до 1,8 раза). Распространенность PC среди женщин значительно превышает мужскую болезненность во всех возрастных группах, минимальное отличие отмечено в группе 50-59 лет - в 2 раза, а максимальное различие в группе 30-39 лет в 4,5 раза.
