Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 15
1.1. Эпидемиология рассеянного склероза 15
1.2. Экзогенные факторы риска развития рассеянного склероза 21
1.3. Клинические проявления и варианты течения рассеянного склероза... 26
1.4. Семейные случаи рассеянного склероза 34
1.5. Генетика рассеянного склероза
1.5.1. Полиморфизм генов-кандидатов рассеянного склероза 38
1.5.2. Полиморфизм генов главного комплекса гистосовместимости 39
1.5.3. Полиморфизм генов фактора некроза опухолей 45
1.5.4. Полиморфизм генов цитокинового комплекса IL1 47
1.5.5. Полиморфизм гена ангиотензин-превращающего фермента 49
1.5.6. Полиморфизм гена аполипопротеина Е 51
1.6. Биоэтические аспекты медико-генетического консультирования 53
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 61
2.1. Дизайн исследования 61
2.2. Материалы (объект) исследования 62
2.3. Методы исследования
2.3.1. Эпидемиологическое исследование 62
2.3.2. Клиническое исследование 63
2.3.3. Молекулярно-генетические методы 65
2.4. Статистический анализ результатов исследования 76
Результаты собственных исследований 79
ГЛАВА 3. Эпидемиологические показатели рассеянного склероза в Республике Башкортостан
3.1. Распространенность рассеянного склероза в Республике Башкортостан 79
3.2. Клинико-демографические характеристики рассеянного склероза в Республике Башкортостан
ГЛАВА 4. Клиническая картина рассеянного склероза в Республике Башкортостан
4.1. Клинические проявления и течение рассеянного склероза в этнических группах Республики Башкортостан
4.2. Клиническая характеристика рассеянного склероза у мужчин и женщин
ГЛАВА 5. Варианты течения и прогноз при рассеянном склерозе 105
5.1. Течение рассеянного склероза в зависимости от симптомов дебюта и длительности первой ремиссии
5.2. Первично-прогрессирующее течение рассеянного склероза 114
5.3. Раннее и позднее начало рассеянного склероза 117
5.4. Быстропрогрессирующие (злокачественный) и мягкие (благоприятные) варианты развития рассеянного склероза
5.5. Рассеянный склероз и беременность 133
5.6. Семейные случаи рассеянного склероза 138
ГЛАВА 6. Клинико-генетические ассоциации при рассеянном склерозе ... 143
6.1. Анализ ассоциаций полиморфизма гена DRB1 HLA класса II с рассеянным склерозом
6.2. Анализ ассоциаций микросателлита гена фактора некроза опухолей- а с рассеянным склерозом
6.3. Анализ ассоциаций полиморфного маркера — 511 С/Т гена интерлейкина -1(3 с рассеянным склерозом
6.4. Анализ ассоциаций полиморфного маркера +3954 С/Тгена интерлейкина - 1(3 с рассеянным склерозом
6.5. Анализ ассоциаций минисателлита гена антагониста рецептора интерлейкина - 1 с рассеянным склерозом
6.6. Анализ ассоциаций полиморфного маркера I/D гена ангиотензин- превращающего фермента с рассеянным склерозом
6.7. Анализ ассоциаций полиморфных маркеров в кодонах 112 и 158 гена алипопротеина Е с рассеянным склерозом ГЛАВА 7. Биоэтические аспекты медико-генетического 188
консультирования Заключение 197
Выводы 218
Практические рекомендации 220
Список литературы
- Экзогенные факторы риска развития рассеянного склероза
- Эпидемиологическое исследование
- Клинико-демографические характеристики рассеянного склероза в Республике Башкортостан
- Быстропрогрессирующие (злокачественный) и мягкие (благоприятные) варианты развития рассеянного склероза
Введение к работе
Актуальность проблемы. Рассеянный склероз (РС) – наиболее распространенное хроническое демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы с выраженной клинической гетерогенностью, неясностью этиологии и многих вопросов патогенеза. РС поражает в основном лиц трудоспособного возраста и служит одной из главных причин инвалидизации молодых людей. Значительные расходы на диагностику, лечение, реабилитацию больных определяют медико-социальную значимость заболевания [Шварц Г.Я., 2001; Гусев Е.И. и др., 1997, 2004; Томпсон А.Д. и др., 2001; ., Vukusic S., 2006].
Эпидемиологические исследования, проведенные в последние годы в России и за рубежом, выявили значительное увеличение распространенности, а в отдельных регионах и рост заболеваемости РС [Завалишин И.А. и др., 2000; Шмидт Т.Е, Яхно Н.Н., 2003; Sumelahti M.Z. et al., 2001; Barnett M.H. et al., 2003; Ransato F. et al., 2003; Nicoletti A. et al., 2005; Warrena S. et al., 2007]. Большое внимание сейчас уделяется увеличению числа случаев «необычного» течения РС, особенно его развитию у детей и подростков [Маслова О.И., 2003; Тотолян Н.А., Скоромец А.А., 2004; Fujihara K., 2003; Saida T., 2003; ., 2003; ., 2004; . et al., 2007].
В настоящее время расширились возможности ранней диагностики РС в связи с внедрением магнитно-резонансной томографии, разработаны и внедрены новые методы патогенетического лечения, влияющие на течение болезни. Для обоснования объемов лечебно-диагностических, реабилитационных мероприятий необходимо точное представление о распространенности и заболеваемости РС в каждом регионе, а также оценка типов течения и вариантов прогрессирования РС у каждого пациента. В нашей стране основой эпидемиологических исследований часто являются преимущественно госпитальные случаи, что не отражает истинной картины заболеваемости в популяции, а исследования, посвященные анализу прогностических факторов РС и особенностей течения заболевания, немногочисленны [Гусев Е.И. и др., 2004; Малкова Н.А., 2006; Барабаш И.А., 2007].
Общепринятым остается мнение, что РС является многофакторным заболеванием, в инициировании и развитии которого играют роль средовые и генетические факторы [Завалишин И.А., Захарова М.Н., 2007; Вernard C.C. et al., 1992; Kesselring J. et al., 1997; Poser C.M., 2006]. Существует точка зрения, что РС имеет полигенную природу [Haines J.L. et al., 1996; Kuokkanen S. et al., 1997; Ebers G.C. et al., 1998; Broadley S.A. et al., 2001; Coraddu F. et al., 2001; Sawcer S. et al., 2006; A., 2007].
Результаты генетических исследований РС в разных этнических группах, относящихся к европеоидным, монголоидным и негроидным народностям, неоднозначны [Бойко А.Н., 1997; Гусев Е.И. и др., 2004]. Убедительно доказано наличие различной этнической восприимчивости к РС, о чем свидетельствует редкая его встречаемость у коренного населения Азии, Африки, Сибири и Канады, северных и южных американских индейцев. Все области с наиболее высокой распространенностью РС соответствуют местам проживания или конечным точкам эмиграции северных европейцев [Томпсон А.Д. и др., 2001]. Клинические проявления и течение РС в различных географических регионах и этнических группах имеют свои, еще недостаточно изученные и понятные особенности [Малкова Н.А., Иерусалимский А.П., 2006; Kira J., 2003; Weinstock Gutman B. et al., 2003]. Наиболее явно различия в клинической картине выступают при сравнении РС в зонах высокого риска и низкого риска, или, по терминологии некоторых ученых – «западного» и «восточного типов» [Кuroiwa Y. еt al.,1983]. Описание РС в странах Европы и европейской части России [Гусев Е.И. и др., 2004; Pekmezovic et al., 2001] дает нам, как правило, картину типичного РС. В связи с этим анализ заболевания необходимо проводить в разных регионах и с учетом этнической принадлежности. Популяционно-генетическое изучение РС ранее в Республике Башкортостан (РБ) не проводилось.
Многонациональное население Республики Башкортостан (РБ), расположенной на стыке Европы и Азии, характеризуется своеобразием генофонда, несущим в себе в различных пропорциях как европеоидный, так и монголоидный компоненты [Хуснутдинова Э.К., 2005]. Территория РБ характеризуется сложными климато-географическими и геолого-геоморфологическими условиями, наличием городов с развитой промышленностью. Все это и определило актуальность изучения особенностей распространения, клинической картины и течения РС в РБ.
ДНК-диагностика многофакторных заболеваний неразрывно связана с биоэтическими проблемами, с соблюдением прав человека, защитой его интересов [Ижевская В.Л., Козлова С.И., 2004]. Ее использование создает необходимость особенно внимательно относиться к соблюдению традиционных моральных принципов медико-генетического консультирования, а также искать новые пути решения сложных этических проблем.
Цель исследования. Изучить и дать оценку распространенности, вариантам течения РС, молекулярно-генетическим основам предрасположенности к РС по полиморфным маркерам ряда генов-кандидатов РС в Республике Башкортостан.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности распространения рассеянного склероза в Республике Башкортостан
-
Оценить влияние геолого - геоморфологических условий Республики Башкортостан на распространенность рассеянного склероза.
-
Описать варианты развития, клинику и течение рассеянного склероза в основных этнических группах Республики Башкортостан.
-
Проанализировать семейные случаи рассеянного склероза в Республике Башкортостан. Определить влияние беременности и родов на течение рассеянного склероза.
-
Исследовать клинико-генетические ассоциации по полиморфизму генов DRB1 (HLA класса II), фактора некроза опухолей (TNFA) (HLA класс III), интерлейкина-1 бета (IL1В), антагониста рецептора интерлейкина-1 (IL1RA), ангиотензин-превращающего фермента (АСЕ), аполипопротеина Е (АРОЕ) и определить их значимость в оценке риска возникновения и прогноза течения РС.
-
Провести социологические исследования по биоэтическим проблемам, связанным с применением ДНК-тестирования в практическом здравоохранении.
Научная новизна
Впервые изучены распространенность и варианты течения рассеянного склероза в основных этнических группах Республики Башкортостан. Оценены показатели территориально-этнического распределения РС в РБ, дополняющие общую картину распространенности заболевания в Российской Федерации и в различных регионах мира, что имеет значение для понимания процессов, влияющих на “географию” РС и выявления неизвестных пока причин развития РС. Впервые установлено, что распространенность РС в этнической группе башкир существенно меньше, чем в целом по России. Установлено влияние геолого-геоморфологических условий местности на распространенность РС, выявлено благоприятное значение пород морского генезиса. Уточнена прогностическая роль клинических характеристик дебюта РС. Описаны семейные случаи рассеянного склероза в РБ.
Впервые создана коллекция образцов ДНК больных РС в РБ. Впервые изучена наследственная предрасположенность к РС по полиморфным маркерам генов DRB1, TNFA, IL1В, IL1RA, АСЕ, АРОЕ. Установлено, что полиморфизм генов DRB1, TNFA, АРОЕ, IL1B вносит вклад в формирование наследственной предрасположенности к заболеванию. Выявлены маркеры повышенного риска развития РС у жителей РБ. Впервые получена информация о генетической просвещенности населения РБ о возможностях оценки наследственной предрасположенности к РС.
Практическая значимость работы
Результаты, полученные в ходе клинико-эпидемиологического исследования, позволяют органам здравоохранения рассчитывать, планировать и перераспределять необходимые силы и средства для оказания целенаправленной специализированной помощи больным РС.
Сведения о вариантах течения РС с уточнением роли прогностических факторов дебюта и стадии развернутой клинической картины способствуют совершенствованию диагностики РС, дают возможность неврологам более дифференцированно подходить к ведению различных групп пациентов и планированию лечебно-реабилитационного процесса.
Результаты молекулярно-генетического анализа имеют значение для развития общетеоретических представлений о структуре наследственной предрасположенности к РС. Они могут быть использованы в системе медико-генетического консультирования с целью оценки риска развития РС, прогнозирования течения заболевания. Также материалы исследования представляют интерес для различных областей биологической и медицинской науки и могут быть рекомендованы для учебно-методического процесса в ВУЗах, в том числе для разработки учебных программ по соответствующим специальностям и руководств по отдельным аспектам медико-генетического консультирования.
Результаты изучения биоэтических проблем способствуют увеличению возможностей для разработки мероприятий, направленных на совершенствование диагностической и лечебной тактики и улучшения качества жизни больных РС.
Положения, выносимые на защиту:
-
Республика Башкортостан относится к зоне среднего риска развития РС.
-
Заболевание распространено неравномерно на территории РБ и среди представителей различных этнических групп, что может быть обусловлено взаимодействием средовых и популяционно-генетических факторов.
-
На распространенность рассеянного склероза оказывают влияние геолого-геоморфологические условия РБ (структура, тектоника и метаморфизм геологических пород, а также рельеф местности проживания). РС встречается чаще в городах с развитой промышленностью, чем в сельских районах РБ.
-
Клиническая картина и течение РС у представителей основных этнических групп (татар, русских, башкир), проживающих в РБ, не различаются. Характеристики дебюта РС имеют определенное прогностическое значение и действуют на разные сроки болезни.
-
Беременность и роды не оказывают влияния на скорость прогрессирования и тяжесть рассеянного склероза.
-
В наследственную предрасположенность к РС вносят вклад аллельные варианты генов
DRB1 (HLA класса II),
фактора некроза опухолей (TNFA) (HLA класс III),
интерлейкина-1 бета (IL1В),
аполипопротеина Е (АРОЕ).
Полиморфный маркер гена TNFA ассоциирован с ремиттирующим и вторично-прогрессирующим течением РС, гена DRB1 – с вторично-прогрессирующим типом течения РС. Полиморфный маркер гена АРОЕ ассоциирован с выраженной инвалидизацией больных РС. Полиморфные маркеры генов АРОЕ, TNFA и IL1В ассоциированы с различными вариантами дебюта рассеянного склероза.
В результате проведенного исследования создан регистр РС в РБ. Выделение клинико-эпидемиологических и молекулярно-генетических особенностей развития РС в регионах РБ позволяет прогнозировать в дебюте тип течения и исход заболевания для оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий. Полученные данные о распространенности, вариантах течения рассеянного склероза являются основой создания системы профилактики и диспансерного наблюдения за больными РС в РБ.
Внедрение в практику. Результаты изучения течения РС, прогностических факторов легли в основу разработанной нами тактики дифференцированного ведения пациентов, которая используется в работе лечебно-профилактических учреждений. Результаты диссертационной работы используются в клинике неврологии БГМУ на базе Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова (РКБ) и Клиники БГМУ. Полученные данные используются в лекциях и практических занятиях на кафедре неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики БГМУ. Материалы диссертации включены в методические рекомендации для врачей «Рассеянный склероз в Республике Башкортостан, клиника, диагностика, лечение, медико-социальная экспертиза». Созданный регистр больных РС используется органами здравоохранения РБ для планирования объемов диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий. Результаты работы используются для обучения и повышения квалификации неврологов.
Апробация работы. Результаты исследований представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Современные достижения клинической генетики» (Москва, 2003), Российской конференции «Актуальные проблемы генетики» (Москва, 2003), Рабочем совещании «Организация специализированной медицинской помощи больным рассеянным склерозом» (Томск, 2003), Международном конгрессе «Европейско-американская школа судебной генетики и клинический курс по передовой молекулярной и клеточной медицине» (Загреб, Хорватия, 2003), 8-ой Международной конференции «Геном человека» (Канкун, Мексика, 2003), Международной конференции «Биомедицинское применение биотехнологии» (Гавана, Куба, 2003), 9-ой Международной конференции «Геном человека» (Берлин, Германия, 2004), 3-м съезде Вавиловского общества генетиков и селекционеров «Генетика в ХХI веке: современное состояние и перспективы развития» (Москва, 2004), 10-ой Международной конференции «Геном человека» (Киото, Япония, 2005), XIY Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2005), V Съезде Российского общества медицинских генетиков (Уфа, 2005), XIY Конгрессе ECTRIMS (Тиссалоники, Греция, 2005), Международной конференции, посвященной 115-летию со дня рождения Н.И.Вавилова «Вавиловский чтения» (Уфа, 2005), IХ Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), съезде Европейского общества генетиков (Амстердам, 2006), III Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Рассеянный склероз - современные тенденции» (Новосибирск, 2007), XYI Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2007), Международном научном конгрессе «В.М. Бехтерев – основоположник нейронаук», (Казань, 2007). Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Общества неврологов РБ и кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики Башкирского государственного медицинского университета совместно с лабораторией молекулярной генетики человека Института биохимии и генетики УНЦ РАН.
Публикации. Результаты диссертационной работы опубликованы в 51 работе, в том числе 18 в рекомендованных ВАК журналах, включены в учебно-методические рекомендации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 346 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, описания материала и методов исследования, глав, описывающих результаты собственных исследований, заключительной главы, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения. Работа иллюстрирована 43 таблицами и35 рисунками. Список литературы включает 480 источников (127 отечественных и 353 зарубежных).
Экзогенные факторы риска развития рассеянного склероза
Повсеместно отмечен рост как распространенности, так и заболеваемости PC за последние 10 лет в странах Финско-Скаидинавского региона. В Норвегии существует значительная разница по риску PC между северными популяциями - от 21 до 40 случаев на 100 000 населения и южными - до 75 : 100 000 [Celius E.G. et al., 2001]. В Швеции уровень распространенности варьирует в районе 90-100 : 100 000 населения [Landtblom A.M. et al., 2002], в Дании -110-115 : 100 000 [Koch-Henriksen N. et al., 2001]. В Финляндии, на западе страны частота PC от 90 до 105 : 100 000 населения, а в южных провинциях - 50-60, что подчеркивает неравномерную представленность заболевания в узком отрезке географической широты [Sumelahti M.Z. et al., 2001; Sarasoja Т. et al., 2004]. Учитывая достаточно высокий, стабильный, примерно одинаковый уровень неврологической помощи, отсутствие данных об изменении генотипа вследствие миграции, единство методологии эпидемиологических исследований, можно думать об истинном росте заболеваемости PC в данном регионе [Гусев Е.И. и др., 2004].
Распространенность PC в Италии в различных регионах материковой части варьирует от 40 до 94 : 100 000 [Ranzato F. et al., 2003], на Сицилии - до 203 : 100 000 [Nicoletti A. et al., 2001]. PC очень часто встречается среди оригинального по генетическому составу населения Сардинии - от 144 до 262 : 100 000 населения, т. е. это один из самых высоких показателей в мире [Мопomoli С. et al., 2002]. В то же время соседняя Мальта отличается самой низкой распространенностью PC, зарегистрированной в Средиземноморье - от 4 до 13,2 : 100 000 населения [Dean G. et al., 2002]. Рост как превалентности, так и инцидентности зарегистрирован в Испании (высокий риск 68,6-75:100 000) [Aladro Y. et al., 2005], Греции (38,9:100 000) [Piperidou H.N. et al., 2003].
В других европейских странах (Великобритания, Северная Ирландия, Германия, Австрия, Франция) эпидемиологические исследования последних лет выявили высокий уровень распространенности PC: от 98,5 : 100 000 до 168,2 : 100 000 [Мс Donnel G.V. et al., 2000; Hein Т., Hopfenmuller W., 2000; Moreau T. et al., 2000; Baumhackl U. et al., 2002 ; Fox CM. et al., 2004]. В странах Восточной Европы (Югославия, Венгрия, Польша) также отмечены средние и высокие цифры распространенности (44,8-62 : 100 000) [Pekmezovic Т. et al., 2001; Potemkovvski А., 2001; Bencsic К. et al., 2001].
Распространенность PC в Канаде колеблется от 50 до 111 случаев на 100 000 населения, причем на востоке ниже, чем на западе, возможно из-за большей плотности франкоговорящего населения на востоке в отличие от западной Канады, где в основном живут потомки британцев и северных европейцев [Sadovnic A.D, et al., 1993; Ebers G.C. et al., 1993; Warrena S., 2007]. Распространенность PC в США в Миннесоте, где в клинике Мейо давно работает система полной и достоверной регистрации всех случаев PC, распространенность на 1 декабря 2000г. составляла 177 : 100 000 населения, заболеваемость - 7,5 : 100 000 [Mayr W.T. et al., 2003].
В Австралии и Новой Зеландии показатели частоты PC, выявленные в последние годы, также довольно высоки (59,1 и 50 : 100 000 соответственно) и демонстрируют убедительный рост, подкрепленный увеличением заболеваемости [Chancellor A.M. et al., 2002; Barnett M.H. et al., 2003].
В странах Латинской Америки (Бразилия, Куба, Мексика, Мартиника), Африки (Кения), Азии (Япония, Гонконг, Иерусалим), в которых первые больные PC зарегистрированы в 60-70-е годы, сохраняется низкий риск заболевания (10,2-17,4 : 100 000). В то же время показатели распространенности увеличиваются, что объясняется лучшим выявлением PC [Callegaro D. et al., 2001; Hernandes-Valero E. et al., 2004; de la Maza M. et al., 2000; Sanches J. et al., 2000; Cabre P. et al., 2001; Kioy P. et al., 2001; Itoh T. et al., 2003; Kami A. et al., 2003; Lau K. et al., 2002]. Причины повышения заболеваемости PC в ряде стран Африки могут быть связаны так же и с тем, что в начале 80-х годов впервые приехавшие квалифицированные неврологи решились выставить точный, но редкий в этих странах диагноз у давно болеющих PC представителей коренного белого и даже чернокожего населения [Pozer СМ. et al, 1994].
В большинстве популяций уровень заболеваемости PC остается стабильным, а распространенность PC, т. е. общее число больных постепенно увеличивается в первую очередь из-за повышения возможностей ранней диагностики и лечения, что приводит к увеличению длительности жизни больных [Гусев Е.И. и др., 2004, Малкова Н.А., 2006]. В пользу истинного повышения заболеваемости PC говорит и увеличение количества больных среди представителей этнических групп, ранее считавшихся свободными от PC: возрастает число случаев у якутов [Минурова А.Р., 2007], бурят [Кожова И.И. и др., 1992], у коренных жителей Центральной и Южной Африки [Pozer СМ., 1993], коренных жителей Новой Зеландии - майори [Dean G. et al., 1993].
Один из основных вопросов описательной эпидемиологии PC связан с определением факторов, оказывающих наибольшее влияние на риск развития PC - место проживания или принадлежность к определенной расе, этнической группе [Rosati G., 2001].
Еще в 1922 году С Davenport и соавт. [Hayes СЕ. et al., 1997] отметили, что солдаты, рожденные на севере США, чаще страдали PC, чем рожденные на юге страны. В 1967г. J.Kurtzke [Kurtzke J.F., 1995] обратил внимание на то, что в Швейцарии, где население относительно гомогенное, области с высокой частотой PC располагались на низких высотах (менее 1000 м над уровнем моря), а области с низкой частотой PC, наоборот, на высотах более 2000м. Именно генетическая гомогенность населения позволила предположить, что подобное распределение заболеваемости PC скорее вызвано не генетическими факторами, а факторами внешней среды. Первые миграционные исследования, прове денные в Израиле, ЮАР и Великобритании, показали, что частота заболеваемости может варьировать в зависимости от места проживания в ранние периоды жизни независимо от генетических факторов [Гусев Е.И. и др., 2004]. С учетом этого можно предположить, что хотя бы частично повышение частоты PC в ряде регионов может быть связано с изменением силы воздействия внешних факторов на популяцию.
Распространение PC наиболее высоко среди белого населения в областях, где проживают выходцы из центральной и северной Европы, особенно Скандинавии [Poser СМ., 1994]. В то же время у представителей белой расы, проживающих в южных широтах, распространение PC значительно ниже, чем в Европе или Северной Америке. Исследования, проведенные в Бразилии, Уругвае и Аргентине, ЮАР отметили более низкий риск PC среди коренного населения Южной Америки, Африки и эмигрантов из Африки, по сравнению с потомками из Европы [Гусев Е.И. и др., 2004].
Эпидемиологическое исследование
Рассчитывали: 1) распространенность PC как количество больных с достоверным диагнозом PC, проживающих на данной территории на 100 000 населения в общей популяции, в этнических группах русских, татар, башкир и чувашей, у мужчин и женщин; 2) заболеваемость PC как количество новых случаев с достоверным диагнозом PC, проживающих на данной территории на 100 000 населения. Для полноты характеристики популяции РБ использованы данные Комитета Государственной статистики РБ, итоги Всероссийской переписи населения 2002г. [www.bashstat.ru]. Поскольку возраст и пол влияют на риск развития PC, для нивелирования этого влияния структуры популяции и при сравнительных эпидемиологических исследованиях .применяется метод стандартизации показателей. В своей работе мы использовали стандартную международную европейскую популяцию [Waterhaus J. et al., 1976].
Описание геологического строения, геоморфологии и географии исследуемых районов основывается на работах М.А. Камалетдинова (1974). При анализе распространенности PC использовали данные геологической карты Башкортостана (масштаб 1:600 000, отв. редактор М.А. Камалетдинов, 1980).
В исследование включены пациенты с клинически достоверным диагнозом PC в соответствии с критериями Poser С. и соавт. (1983) в сочетании с позднее разработанными на их основе международными критериями Мс Donald W.I. (2001). У больных, включенных в данное исследование, выявлены характерные клинические проявления PC в виде симптомов многоочагового поражения проводниковых систем различной степени выраженности. Общеклинические методы включали в себя данные неврологического осмотра, общие анализы крови и мочи.
При выделении типа течения PC мы применяли определение Lublin F.D., Reingold S.C., (1996), включающих четыре основных варианта: ремиттирующий, вторично-прогрессирующий, первично-прогрессирующий и прогрессирующе-ремиттирующий.
Тяжесть клинического состояния оценивали с помощью двух шкал Куртцке в модификации Weiner и Elisson (1983): Functional System Scales (FS) позволяет оценить в баллах выраженность объективных неврологических симптомов по 7 системам и сумму баллов неврологического дефицита; шкала инвалидизации Expanded Disability Status Scale (EDSS) позволяет оценить трудоспособность больного, степень его адаптации к патологическим изменениям.
Для оценки быстроты нарастания неврологического дефицита оценивался «индекс прогрессирования», который рассчитывался как отношение показателя FS к длительности болезни в годах [Verjans Е. et al., 1983; МалковаН.А., 2006].
Были выделены дополнительные клинические подгруппы: а) в зависимости от особенностей начала PC (первых симптомов), б) подгруппы больных с неблагоприятным течением PC (при длительности заболевания не более 3 лет индекс по шкале EDSS вне обострения был 5 и более) и с мягким, благоприятным течением заболевания (при длительности заболевания более 10 лет индекс по шкале EDSS был не более 3 баллов), в) группы с ранним (до 16 лет) и поздним началом PC (старше 45 лет), г) группы пациенток без беременностей, с беременностями в анамнезе до развития заболевания и с обострениями PC в периоды беременности и после родов, д) «семейные случаи» PC, когда несколько родственников страдали PC.
В отношении основных стадий PC мы пользовались определениями, данными комиссией Макдональда [Мс Donald W. et al., 2001, Макдональд В. и др., 2003].
На всех больных заполнены формализованные анкеты, содержащие основные, на наш взгляд, клинические характеристики болезни: паспортные и социальные данные, сведения о дебюте, оценки неврологического статуса по шкалам FS и EDSS, сроки достижения основных этапов (прогрессирования, 3 баллов и 6 баллов EDSS). Создан компьютеризованный регистр, в котором помимо клинических характеристик фиксированы перенесенные заболевания, семейный анамнез, даты обследования и стационарного лечения в РКБ, проведенные диагностические и лечебные мероприятия.
Материалом для молекулярно-генетического исследования служили образцы ДНК, полученные из цельной венозной крови 227 здоровых добровольцев и 131 больного PC. Исследование выполнено на этнически однородной группе (татары, проживающие в РБ). Все лица контрольной группы и группы пациентов PC по этнической принадлежности являлись татарами. Для выяснения этнической принадлежности проводили индивидуальный опрос с уточнением национальности по обеим родительским линиям до 3-го поколения.
Образцы ДНК получены из 10 мл венозной крови человека. В качестве антикоагулянта использовали 0.5 мл 0.5 М раствора ЭДТА. Для получения фракции клеточных ядер к 10 мл крови добавляли 45 мл лизирующего буфера (0.32 М сахароза; 5 мМ MgCl2; 1% тритон Х-100; 10 мМтрис-HCl, рН=7.5), инкубировали 5 мин во льду и центрифугировали 15 мин при температуре 40С и 2500g. Полученный осадок промывали в ТЕ буфере с рН=7.5-8.0 (10 мМ трис НС1, 1 мМ ЭДТА). После этого осадок ресуспензировали в 3 мл буфера, содержащего 10-20 мМ трис-НС1 рН=8.0, 2.5 мМ ЭДТА, 0.5% SDS и ЮОмкг/мл протеиназы К и инкубировали при температуре 56С в течение 10-16 часов. Из полученного лизата выделяли ДНК. Для этого проводили две экстракции по 10 мин смесью фенол-хлороформ (1:1) и одну экстракцию хлороформом в течение 10 мин. ДНК осаждали двумя объемами 96% в присутствии 100 мМ ацетата натрия (рН=4.8). Осадок промывали 70% этанолом, подсушивали на воздухе и растворяли в 1 мл ТЕ буфера с рН=8.0. Выход ДНК составлял 50-100 мкг на 1 мл образца крови [Johns М. etal., 1989].
Клинико-демографические характеристики рассеянного склероза в Республике Башкортостан
Женщины преобладали во всех этнических группах, причем у башкир соотношение было наибольшим - 2.2:1 (р 0.001), у чувашей и русских 1.9:1 (р 0.001), у татар-1.75:1 (р=0.08). Средний возраст на момент обследования был на 1 год больше у женщин, чем у мужчин русских и татар, а у башкир на 2 года больше, но различия не достигали статистической значимости (К-У=3.62, р=0.3). Возраст начала заболевания не различался во всех группах (К-У=0.05, р=0.97). У русских женщины заболевали статистически значимо на 2 года раньше (U=6117.0, р=0.045), у татар раньше на 1 год (U=8660, р=0.74), а у башкир - на 1 год позже (U=660, р=0.8), но у этих этносов различия не достигали статистической значимости.
Во всех группах преобладали лица со средним образованием. Длительность заболевания к моменту обследования была незначительно больше у башкир, чем у татар и чувашей (К-У=33241, р=0.287). В дебюте преобладали полисимптомное начало и двигательные расстройства во всех группах, на третьем месте по частоте были нарушения координации у башкир и чувашей, оптические расстройства у татар.
Средний индекс EDSS у обследованных составил 5.4±0,1, при этом показатель статистически значимо не отличался во всех группах (К-У-1.23, р=0.74). Корреляционный анализ ассоциаций между различными клиническими характеристиками PC во всех группах показал, что тяжесть их состояния по сумме баллов шкалы FS прямо зависела от длительности заболевания (R =0.17, р 0.001)(рис. 15).
Скорость прогрессирования заболевания статистически значимо не отличалась у больных различных национальностей (К-У=3.1, р=0.37). Доброкачественное течение заболевания было больше у башкир (9%), но сравнению с тата-рами (х с поправкой Иетса=4.49, р=0.03), различие в частоте мягкого PC у башкир с русскими не достигало статистической значимости (х,2 с поправкой Иетса=1.36, р=0.24). Во всех группах преобладало вторично-прогрессирующее течение PC.
Время достижения EDSS=3 и EDSS=6 статистически значимо не различалось во всех этнических группах (К-У=0.54, р=0.76 и К-У=0.91, р=0.63), анализ достижения событий также показал отсутствие статистически значимых различий при достижении стойкой инвалидизации EDSS=3 и EDSS=6 у больных разных национальностей (х2=0.52, р=0.76 и х2=0.94, р=0.62).
Неравномерная распространенность PC в этнических группах РБ может быть обусловлена различиями в брачных традициях и степенью их изолированности [Магжанов Р.В., 1988]. Так, еще в недавнее время у башкир преобладала отрицательная брачная ассортативность по признаку родовой принадлежности, выражавшаяся в запрещении брака внутри родового подразделения, тогда как выбор брачного партнера из другого рода или родового подразделения являлся предпочтительным. Башкиры охотно вступали в перекрестные браки со своими соседями - татарами, исповеда-вовшими ислам. Таблица 7 Клинико-демографические характеристики больных рассеянным склерозом (M±SD, Me [LQ;UQ])
По мере разложения родовых отношений экзогамия рода сменялась поколенной экзогамией - брак запрещался между родственниками в пределах че-тырех-пяти, а иногда и семи поколений по отцовской линии [Кузеев Р.Г., 1992]. Подобные традиции тщательного избегания кровного родства системой экзогамных брачных отношений характерно не только для башкир, но и казахов, каракалпаков, большей части киргизов, т. е. для кочевых и полукочевых в прошлом народов. Они, несомненно, оказывали влияние на структуру нейро-генетической патологии в этих популяциях [Магжанов Р.В., 1988].
Семейно-брачные отношения у русских и татар в недавнем прошлом регулировались, главным образом, религией, которая среди них имела более сильное влияние, чем у башкир. Преобладала положительная брачная ассорта-тивность по признаку этнической и религиозной принадлежности: браки заключались преимущественно с лицами той же национальности и вероисповедания, включая отдельные религиозные течения и секты. О расселении многочисленных русских сектантов в глухих, необжитых местах Башкирии свидетельствуют литературные источники и сообщения старожилов [Кузеев Р.Г., 1992]. Этническая обособленность русских и татар, проживавших среди многонационального населения иного вероисповедания, приводила к заключению браков в пределах весьма ограниченных территорий, большей частью в своем селе или соседних населенных пунктах. Многонащюнальый состав населения РБ, отчетливые религиозные и социально-экономические различия, существовавшие между этническими группами в недавнем прошлом, вели к выраженной обособленности микропопуляций, что поддерживалось чрезвычайно слабой урбанизированностыо края [Магжанов Р.В., 1988]. Это соответствует мнению большинства исследователей, согласно которому человечество никогда не жило в состоянии панмиксии и представляет собой, частью еще и теперь, огромную совокупность чрезвычайно многочисленных замкнутых групп. Результаты проведенного анализа мест рождений больных с наследственными заболеваниями нервной системы и их родителей, харак теризующие миграцию в пределах одного поколения, показывают, что для уроженцев РБ распространение мутантных генов не выходило за пределы одной - двух элементарных популяций. Ограничения брачного выбора, имевшие место в сельских микропопуляциях в силу географической изоляции - расстоянием, естественными преградами, усиливались их этнической обособленностью, что приводило к эндогамному характеру браков и локальному накоплению нейрогенетических заболеваний. Изолированность сельского населения РБ убедительно явствует из данных, полученных при экспедиционных популяционно-генетических исследованиях восточных башкир [Магжанов Р.В., 1988].
Анализ этнического состава больных наследственными заболеваниями нервной системы и географического происхождения их предков, а также изучение литературных источников о закономерностях расселения иммигрантов из различных областей России на территории РБ позволяет проследить преимущественную миграцию мутантных генов в XYI-XIX вв. из Среднего Поволжья и бывшей Вятской губернии, т.е. из Волго-Вятского региона, составлявшего ранее территорию Булгарского государства, а в последующем - Казанского ханства. Миграция, обусловившая эффект случайной выборки генов расселившихся на территории РБ, последующая изолированность популяций в условиях их расширенного воспроизводства привели к своеобразию территориального распределения и локальному накоплению наследственных заболеваний [Магжанов Р.В., 1988]. Эти же причины, наиболее вероятно, способствовали неравномерному распространению PC в РБ и меньшей восприимчивости к PC башкир, в отличие от татар и русских.
Таким образом, основные клинические характеристики PC (возраст и симптомы начала, сумма балов неврологического дефицита, скорость про-грессирования и время достижения инвалидизации) не отличаются в основных этнических группах РБ.
Быстропрогрессирующие (злокачественный) и мягкие (благоприятные) варианты развития рассеянного склероза
Рассеянный склероз (PC) - одно из самых серьезных неврологических заболеваний, которое поражает, в основном, молодых людей и во многих случаях приводит к глубокой инвалидизации. С первых десятилетий XX века стали публиковаться результаты исследований, подтверждающие неравномерность распространения PC в отдельных странах и этнических группах. Оценка особенностей распределения PC и внешних факторов риска может помочь выявить неизвестные причины его развития.
Изучение PC в Башкирии проводилось кафедрой неврологии с 1948 по 1988 г.г. Основное внимание уделялось выяснению связи частоты PC с при-родно-географическими факторами и, прежде всего, с содержанием микроэлементов в почвах. Учитывая рост показателей заболеваемости и распространенности PC во многих регионах, а также в различных возрастных и этнических группах, появление новых методов диагностики и лечения PC, нами с 1999 г продолжена работа по анализу современных тенденций распространения PC в Республике Башкортостане.
Сложный этногенетический состав населения Республики-Башкортостан, своеобразие географии и геолого-геоморфологических условий региона, наличие городов с крупными промышленными предприятиями определили актуальность изучения эпидемиологических показателей, клинической картины и вариантов течения PC в РБ.
В период с 1999 по 2006 годы усредненный стандартизованный показатель распространенности PC по республике составил 35.3 на 100 000 населения, что соответствует зоне среднего риска развития PC, к которой относятся многие регионы России. Заболеваемость PC составила 3.5 случая на 100 000 населения.
Заболевание неравномерно распространено на территории республики. Наименьшее число больных регистрируется в южных, юго-восточных и юго-западных районах (от 5 до 20 случаев на 100 000 населения), в северных районах данный показатель колеблется от 21 до 54 : 100 000. В районах с преимущественным проживанием башкирского населения PC распространен неравномерно, что свидетельствует о значении не только генетических, но и внешних факторов риска в развитии PC. Не зарегистрированы больные в горно- лесных районах - Бурзянском и в восточной части Кугарчинского, за последние 25 лет нет случаев заболеваний в Зианчуринском районе. Распространенность PC в РБ настоящее время больше но сравнению с 1989 г. (28:100 000), различие не достигает статистической значимости (р=0,73), тем не менее отражает тенденцию увеличения распространенности PC в последние годы во многих регионах мира.
В последние годы все чаще указывается на возможную связь распространенности PC с экологическим неблагополучием территорий. В Республике Башкортостан распространенность PC в городах (41.8 : 100000 населения) статистически значимо выше, чем в сельских районах (26.3 : 100 000) (t=3.9, р=0.00001), что может быть обусловлено воздействием неблагоприятных техногенных экологических факторов. Самая высокая распространенность PC (74. 7 : 100 000) зарегистрирована в городе Сибае, расположенном на территории цинково-колчеданного месторождения.
Нами проведен анализ связи распространенности PC с микроэлементным статусом биосферы на основании карты микроэлементного районирования РБ [Фархутдинова Л.М., 2005]. В Бурзянском районе широко распространены рифогенные известняки девонского возраста с наиболее оптимальным составом микроэлементов. Зианчуринский и восточная часть Кугарчинского районов сложены преимущественно терригенными породами морского происхождения, что также благоприятно влияет на формирование микроэлементного профиля природной среды [Фархутдинова Л.М., 2005]. Отсутствие PC в районах РБ, расположенных в зоне развития карбонатных пород, соответствует сведениям об оптимальном соотношении микроэлементов в известняках и доломитах, сформировавшихся в морских условиях хемогенным и биогенным путем. Данные породы, как известно, обладают постоянством химического состава независимо от их геологического возраста и географического местонахождения, что обусловлено практически постоянным химическим составом мирового океана [Камалетдинов М.А., 1974].
Северо-западная и центральная части республики с преобладающим татарским населением, где распространенность PC значительно выше, сложены красноцветными пресноводными песчано-глинистыми отложениями верхнепермского возраста. Распределение микроэлементов в континентальных осадках отличается значительной мозаичностью по площади, обусловленной природой накопления речных осадков. Проведенные нами исследования позволяют заключить, что на распространенность PC может оказывать влияние геолого-геоморфологическое строение местности.
Показатели распространенности PC варьируют в различных популяциях. PC зарегистрирован во многих этнических группах, населяющих РБ, однако представлен он в них неравномерно. Распространенность PC у башкир в 4 раза меньше, чем у татар (% =150.04, р 0.001) и в 2,5 раза меньше, чем у русских (Х2=61.9,р 0.001).
В соседних с РБ Республиках Татарстан и Чувашия распространенность PC (36.7 : 100 000 и 31 : 100 000) статистически не отличается от показателей РБ. В большинстве регионов России риск развития PC оказался приблизительно одинаков и варьировал в диапазоне от 29 до 70 случаев на 100 000 населения. Более низкая распространенность зарегистрирована у потомков тюркских народов (чувашей, татар) [Кондратьева О.С., 2002; Шаров Д.А., 2004], коми и коми-пермяков [Желнин А.В., 2001; Шучалин О.Г., 2003], якутов [Минуро-ва А.Р., 2007] и у представителей Северной Кавказской группы (черкесов, чеченцев и дагестанцев) [Гусев Е.И. и др., 2004], также как и у башкир в РБ.
