Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Социально-гигиеническая значимость проблемы 9
1.2 Периодизация и некоторые аспекты патогенеза последствий ЧМТ 12
1.3 Клинические особенности последствий ЧМТ 18 1А Классификация последствий ЧМТ 29
1.5 Варианты клинического течения ЧМТ в стадии последствий 34
1.6 Вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации больных и инвалидов с ЧМТ и ее последствиями 36
1.7 Резюме 43
Глава 2. Материал и методы исследования 44
2.1 Общая клиническая характеристика обследованных больных 44
2.2 Инструментальные методы исследования 47
2.2.1 Методы лучевой диагностики 47
2.2.2 Электроэнцефалография 47
2.2.3 Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных и церебральных сосудов 48
2.4 Методы обработки и анализа результатов исследования 48
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 50
3.1 Социально-гигиеническая характеристика Республики Мордовия и деятельность Федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы в 2003 году. 50
3.2 Клинико-экспертная характеристика больных с ушибом мозга средней
степени тяжести и его последствиями 62
3.2.1 Ограничения жизнедеятельности больных с последствиями ушиба мозга средней степени тяжести 83
3.2.2 Инвалидность среди больных с ушибом мозга средней степени тяжести и его последствиями 86
3.2.3 Реабилитация инвалидов, перенесших ЧМТ с ушибом мозга средней степени тяжести 90
3.3 Клинические и медико-социальные аспекты сотрясения головного мозга 95
Заключение 105
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Приложение 122
Список литературы 126
- Социально-гигиеническая значимость проблемы
- Общая клиническая характеристика обследованных больных
- Социально-гигиеническая характеристика Республики Мордовия и деятельность Федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы в 2003 году.
Введение к работе
Актуальность темы: Важнейшей медико-социальной проблемой в мире является травматизм. Ведущее место в структуре травматизма по тяжести медико-социальных последствий в настоящее время принадлежит черепно-мозговым травмам и их последствиям. В настоящее время черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из ведущих причин смертности, длительной временной нетрудоспособности и инвалидности населения в промышленно-развитых странах. Одновременно с увеличением общего количества пострадавших с травмами головного мозга растет и число больных с последствиями легких поражений головного мозга, не всегда адекватными тяжести течения острого периода ЧМТ и нередко имеющими прогредиентное течение [Гайдар Б.В. и др., 1998, 1999; Одинак М.М., Емельянов А.Ю., 1998; Емельянов А.Ю., 2000; Коновалов А.Н. и др., 1998, 2001; Макаров А.Ю. и др., 1998, 2003; Скоромец Т.А., 2002; Annoni J.M. et al., 1992; Bigler E.D., 1996]. Больные с последствиями ЧМТ длительное время, а зачастую и пожизненно, социально не адаптированы, имеют серьезные неврологические и психологические дисфункции, признаются нетрудоспособными. Совершенствование реабилитации и медико-социальной экспертизы может быть достигнуто при грамотном ведении этих больных в остром и последующих периодах ЧМТ, при правильной оценке клинического прогноза с учетом патогенетических особенностей последствий травмы.
Таким образом, ЧМТ и ее последствия в современных условиях являются важной медико-социальной проблемой. Улучшение качества оказания медицинской помощи и использование категорий ограничения жизнедеятельности при медико-социальной экспертизе таких больных поможет снизить экономическое бремя общества и улучшить качество их жизни.
Цель исследования. Совершенствование реабилитации и качества медико-социальной экспертизы у больных трудоспособного возраста с легкой и средне-тяжелой черепно-мозговой травмой (на основе изучения ее острого периода
6 и последствий с использованием методов визуализации мозга и динамического наблюдения).
Задачи исследования.
Изучить особенности клиники и течения отдаленного периода ЧМТ на примере больных Республики Мордовия в последние годы.
Оценить значение КТ и МРТ в диагностике острого периода и последствий ЧМТ, суждении о прогнозе заболевания.
Рассмотреть возможность использования комплексной клинической классификации последствий ЧМТ в практике медико-социальной экспертизы при освидетельствовании больных с ушибом мозга средней степени тяжести и сотрясением головного мозга.
Выявить причины декомпенсации последствий ЧМТ и обосновать принципы восстановительного лечения, реабилитации.
5. Провести анализ экспертных решений у больных с сотрясением и ушибом мозга средней степени тяжести, получавших лечение в различном объеме или при разных сроках временной нетрудоспособности.
Научная новизна исследования.
При МСЭ и реабилитации больных в бюро МСЭ Республики Мордовия, перенесших ЧМТ с ушибом мозга средней степени тяжести и сотрясением головного мозга в трудоспособном возрасте показана целесообразность использования комплексной классификации последствий ЧМТ, учитывающей все многообразие посттравматических синдромов. Выявлены возможные сочетания посттравматических синдромов вследствие ушибов мозга средней степени тяжести.
Показана необходимость тщательного изучения факта перенесенной ЧМТ с сотрясением головного мозга при обращении больных в бюро МСЭ с целью
признания их инвалидами в трудоспособном возрасте с обязательным анализом первичных медицинских документов.
Установлена переоценка значимости МРТ головного мозга при установлении диагноза посттравматического арахноидита без учета особенностей клинической картины посттравматического периода и использования других дополнительных методов обследования.
Практическое значение работы.
Углубление представлений об отдаленном периоде сотрясения и ушибе головного мозга средней степени тяжести у больных трудоспособного возраста позволяет врачу-неврологу прогнозировать течение травматической болезни головного мозга, используя реабилитационный потенциал пострадавшего составлять реальную индивидуальную программу реабилитации. Тщательный анализ имеющейся симптоматики у освидетельствуемого, перенесшего сотрясение головного мозга, позволяет установить истинную причину ограничений жизнедеятельности, избегать не обоснованных экономических потерь и объективизирует определение группы и причины инвалидности.
Положения, выносимые на защиту.
При освидетельствовании больного с ЧМТ в бюро МСЭ целесообразно использование комплексной классификации последствий ЧМТ.
При обследовании больных, перенесших ЧМТ с сотрясением головного мозга, необходим тщательный учет обстоятельств травмы с обязательной объективизацией неврологических расстройств и динамическим наблюдением.
При освидетельствовании больных в бюро МСЭ, перенесших ушиб мозга средней степени тяжести, целесообразно использование данных нейровизуали-зации при учете клиники и динамики течения заболевания.
Апробация работы
Результаты работы докладывались и обсуждались на научной конференции с международным участием «Пароксизмальныи мозг. Мул ьти дисциплинарный подход к проблеме» (Санкт-Петербург, 2004г.); на Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003,2004,2005гг.), на научно-практической конференции с международным участием Украинского Государственного научно-исследовательского института медико-социальных проблем инвалидности (Украина, Днепропетровск, 2005).
Публикации и другие формы внедрения результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. Результаты исследования используются в работе ФГУ бюро МСЭ г. Саранска, в учебном процессе на кафедре нервных болезней Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов.
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 144 страницах машинописного текста (включая рисунки и таблицы) и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением собственных данных с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 4 рисунками, 16 таблицами.
Библиография включает 260 источников, из них 167 работ отечественных и 93 зарубежных авторов.
Социально-гигиеническая значимость проблемы
Клиническое и социальное значение черепно-мозговой травмы (ЧМТ) определяется как частотой (в России около 4 случаев на 1000 населения), так и многообразием ее последствий различной тяжести, приводящих к социальной недостаточности и инвалидности более 100000 человек ежегодно, причем 40-60% из них признаются инвалидами II и I группы (в 30-35% случаев спустя многие годы после травмы) [Арбатская Ю.Д., 1981; Луцик А.А. и др., 1989; БоеваЕ.М. и др., 1991; Агаева К.Ф., 2001; Помников В.Г., 1996; Щедеркин Р.И, 2003].
Сообщается, что больные и раненые с поражением нервной системы требуют длительных сроков лечения, часто инвалидизируются, что приводит к значительному ухудшению качества жизни даже при сравнительно не тяжелых повреждениях [Баронов В.А., 1964; Призов B.C., 1970; Геллер И.И., 1980; Бицадзе А.Н., 1990; Бабчин А.И. и др., 1995; Емелин А.Ю., 1996; Качков И.А., 1997; Макаров А.Ю. и др. 1998, 2003; Фраерман А.П. и др., 2003; Одинак М.М., 2004; Штульман Д.Р., 2004; Brooks N. et al., 1986; Adams J.H., 1991; Chesnut R.M. et al, 1993; Alexander M.P, 1995; Levin H.S, 1993; Mandel S. (eds.) et al, 1993; Newcombe F, 1994; Rizzo M, Tranel D, 1994; Cifu D. et al, 1996; Kraus J, McArthur D.L, 1996; Delia S, 1999].
В общей структуре травматизма ЧМТ составляет от 30 до 50%. Частота ее колеблется от 180 до 540 случаев на 100 тыс. населения в год. Статистические данные последних лет указывают на изменение структуры травматизма в сторону роста удельного веса травм мозга [Гайдар Б.В, 2001; Коваленко, 2001; А.П.;Можаев СВ. и др., 2001; Одинак М.М.. и др., 2004; Mills V. et al, 1992; Reeder К. et al, 1996; Zafonte R. et al, 1997], возрастает доля травм легкой степени, которые при недостаточном внимании со стороны медицинских учреждений и недооценки пострадавшими своего состояния, в дальнейшем проявляются последствиями в виде различных нарушений.
Так, из больных с последствиями ЧМТ 55% требуют в той или иной степени помощи в повседневной жизни, 45% не работают, 70% испытывают ограничения при взаимоотношениях в обществе [Нечипоренко В.В. и др., 1997; Dawson D., Chipman М., 1995] Больные с последствиями ЧМТ более склонны к зависимости от алкоголя [Захарова Н.И., 1979], у 50% из них на основе неадекватных личностных реакций развиваются стойкие нетрудовые установки [Морозов В.В. и др., 1989], что в свою очередь ведет к нарушению трудоспособности и в 68,8% - к инвалидизации [Шидловская С.Ф., 1987]. Травматические повреждения мозга влекут за собой значительные проблемы в возвращении больных к нормальному социальному функционированию, которое включает в себя трудности в семейной жизни [Brooks N. 1992; Testani- Dufou L. et al., 1992], в возвращении к профессиональной деятельности, в общении [Evans В., Barlett J., 1995; Greenspan A.I. et al., 1996; Masson F.,et al., 1996; Sander A.M. et al., 1996; Gollaher K. et al., 1998; Dean S. et al., 2000]. Как правило, для таких людей характерно отсутствие активной жизненной позиции и низкая эффективность продуктивного разрешения проблем.
По отечественной классификации ЧМТ делится на легкую, среднетяжелую и тяжелую. К легкой ЧМТ относят СГМ и ушиб головного мозга легкой степени, к среднетяжелой - ушиб головного мозга средней степени тяжести [Коновалов А.Н. и др., 1992]. Если в понимании тяжелой ЧМТ отечественные и зарубежные авторы сходятся, то в отношении легкой ЧМТ существуют различия [Качков И.А. и др., 1997]
Общая клиническая характеристика обследованных больных
С учетом поставленных задач в данной работе мы обследовали и анализировали больных трудоспособного возраста (от 18 до 60 лет), которые перенесли ЧМТ с ушибом мозга средней степени тяжести или с сотрясением головного мозга. Всего нами было включено в работу 167больных (139 мужчин и 28 женщин). Больные с ушибом головного мозга обследовались нами при первичном или повторном освидетельствовании в бюро МСЭ. Это же касалось и больных, перенесших сотрясение головного мозга (по данным направления из лечебно-профилактического учреждения) при обращении их в бюро МСЭ. Вопросы временной нетрудоспособности при ЗЧМТ с сотрясением головного мозга изучались нами по данным первичных медицинских документов острого периода (стационарные или амбулаторные истории болезни). На каждого больного, включенного в данную работу, заполнялась специально разработанная нами карта. Все пациенты проходили тщательное неврологическое обследование [Скоромец А.А., Скоромец Т.А., 1996] При необходимости анализировались медицинские документы, истории болезни предыдущих поступлений или освидетельствований в бюро МСЭ. Результаты дополнительных методов исследования и особенностей клиники сравнивались как у групп больных с ЧМТ, так и контрольной группой, состоящей из 22 больных (17 мужчин и 5 женщин) в возрасте от 26 до 39 лет с заболеваниями периферической нервной системы спондилогенной этиологии без признаков клинически значимого поражения головного или спинного мозга [Скворцова В.И., Стаховская А.В., 2001].
При социально-гигиенической характеристике Республики Мордовия и деятельности Государственной службы МСЭ в 2003 году мы использовали данные по освидетельствованию 37042 больных и инвалидов (раздел 3.1)
Среди 100 больных с ушибом мозга средней степени тяжести было 92 мужчины и 8 женщин трудоспособного возраста со сроком давности ЧМТ от 4-х месяцев до 9 лет. Закрытую черепно-мозговую травму перенесли 72 человека и открытую - 28 (табл. 1).
Социально-гигиеническая характеристика Республики Мордовия и деятельность Федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы в 2003 году.
Республика Мордовия в течение 75 лет входит в состав Российской Федерации. Она занимает площадь 26,2 тыс. кв. км. Территория республики разделена на 22 района. Население на 1 января 2004 года составляет 899,6 тыс. человек, в том числе: городское — 540,6 тыс. человек, сельское - 359,0 тыс. человек, дети до 14 лет -186,0 тыс. человек.
Республика Мордовия вошла в тройку лидеров России по рейтингу политической стабильности. За последние 4 года в 2 раза в Республике выросла средняя заработная плата. Темпы роста объемов промышленного производства превышают средние по России в 2,5 раза. Завершается газификация сел. Мордовия - лидер среди регионов России по этому показателю. Республика занимает четвертое место в России по темпам оснащения цифровой телефонной связью сельской местности. Более 80% сельских школ Республики Мордовия имеют доступ к Интернету. За последние пять лет объем инвестиций в экономику Республики вырос в 2 раза. Реконструированы здания театра, музея, построены культурно-спортивные комплексы, стадионы, школы, больницы, дороги. Продолжительность жизни в Республике Мордовия достигла 67,4 года.
Рождаемость на 1000 населения в Республике Мордовия составила в 2001 году -9,1; в 2003 году-9,8.
Общая смертность увеличилась с 15,6 в 2001 году до 16,3 в 2003 году. Младенческая смертность на 1000 родившихся живыми по Республике Мордовия составила 14,3; в rl Саранске - 14,0; районах до 15,2. В последние годы в республике идет естественная убыль населения - 6,5. Смертность в сельской местности выше, чем в городской на 7,9. Численность врачей по Республике Мордовия на 1000 населения составляет 44,7, а обеспеченность населения больничными койками на 10000 населения - 117,2.
Заболеваемость населения в Республике Мордовия составляет 1352,4, в Саранске 1439,2 на 10000 населения, с впервые установленным диагнозом по Республике Мордовия — 592,8, в г. Саранске - 833,7. По уровню заболеваемости на первом месте стоят органы дыхания - 279,7; на втором месте болезни системы кровообращения — 159,0 на 1000 населения, на третьем месте - травмы и отравления —72,1. Среди взрослого населения первое место занимает заболеваемость органов дыхания - 113,8; на втором месте травмы и отравления - 60,7.
Заболеваемость с временной утратой трудоспособности на 100 жителей трудоспособного возраста в 2003 году составила 38,0 с числом дней нетрудоспособности 502,9 на 100 жителей. Средняя длительность одного случая — 13,8. Заболеваемость по сравнению с 2001 годом имеет тенденцию к росту. В 2001 году она составила 36,4 случаев и 578,6 число дней нетрудоспособности на 100 жителей.
На 01.01.2004 года Государственная служба медико-социальной экспертизы была представлена Государственным учреждением «Объединенное бюро медико-социальной экспертизы Республики Мордовия», организованным на базе двух экспертных составов, шести специализированных бюро МСЭ (кардиологическое, психиатрическое, онкологическое, педиатрическое, офтальмологическое, фтизиатрическое) и семи межрайонных бюро МСЭ (табл. 4). Так как с января 2005 года Государственная служба МСЭ переведена из регионального подчинения в Федеральное, то изменились и наименования - бюро МСЭ переименованы в Федеральные Государственные учреждения (ФГУ) бюро МСЭ. Мы в своем исследовании будем применять новые термины, хотя материал анализировался еще на базах бюро МСЭ.
![Клинико-компьютерно-томографические сопоставления и состояние жизнедеятельности у пожилых больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4463/212930.png "Клинико-компьютерно-томографические сопоставления и состояние жизнедеятельности у пожилых больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Белозерцева Ирина Ивановна")
