Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА И ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 10
1.1 . Особенности боевой черепно-мозговой травмы и патогенез формирования отдаленных последствий 10
1.2. Периодизация и некоторые аспекты патогенеза последствий черепно-мозговых травм 17
1.3 Клинические особенности последствий черепно-мозговых травм 22
1.4. Классификация последствий черепно-мозговых травм 33
1.5. Варианты клинического течения черепно-мозговых травм в стадии последствий 38
1.6. Вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации больных и инвалидов с черепно-мозговой травмой и ее последствиями 39
1.7 Резюме 44
Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 46
2.1. Общая клиническая характеристика обследованных больных 46
2.2. Инструментальные методы исследования 50
2.2.1. Методы лучевой диагностики 50
2.2.2. Электроэнцефалография 51
2.2.3. Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных и церебральных сосудов 51
2.2.4. Эхо-энцефалоскопия 52
2.2.5. Рентгенологическое обследование 52
2.2.6. Исследование вегетативного статуса 52
2.2.7. Психологическое обследование 53
2.3. Методы обработки и анализа результатов исследования 55
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 56
3.1. Краткая социально-экономическая характеристика Ставропольского края и г. Ставрополя 56
3.2. Больные с последствиями современной черепно-мозговой травмы 59
3.3. Ограничение жизнедеятельности больных с последствиями боевой черепно-мозговой травмы 94
3.4. Инвалидность среди больных с последствиями боевой черепно-мозговой травмы 98
3.5. Реабилитация инвалидов, перенесших боевую черепно-мозговую травму 100
Глава 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 104
ВЫВОДЫ 115
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 117
ПРИЛОЖЕНИЕ 118
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 121
- Особенности боевой черепно-мозговой травмы и патогенез формирования отдаленных последствий
- Общая клиническая характеристика обследованных больных
- Краткая социально-экономическая характеристика Ставропольского края и г. Ставрополя
Введение к работе
Актуальность темы: Важнейшей медико-социальной проблемой в мире является травматизм. Ведущее место в структуре травматизма по тяжести медико-социальных последствий в настоящее время принадлежит черепно-мозговым травмам и их последствиям. На сегодняшний день черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из ведущих причин смертности, длительной временной нетрудоспособности и инвалидности населения в промышленно-развитых странах. На протяжении последних 50 лет в мире постоянно ведутся локальные войны. Совершенствование поражающих качеств новых видов оружия приводит к возрастанию удельного веса ЧМТ и ранений, причем в структуре боевых повреждений черепа и головного мозга отмечается увеличение доли минно-взрывных и уменьшение пулевых ранений [Катанцев А.В. и др., 2002; Одинак М.М., 2002].
Проведенные исследования указывают на изменение структуры травматизма, рост удельного веса нейротравмы, особенно ЧМТ, увеличение числа множественных, сочетанных и комбинированных повреждений [Шулев Ю.А., 1998; Емельянов А.Ю., 2000]. Удельный вес повреждений нервной системы в структуре санитарных потерь при сочетанной травме, полученной в результате взрыва, составляет 25-70% от общего числа пострадавших [Одинак М.М., 1995, 2002]. Одновременно с увеличением общего количества пострадавших с травмами головного мозга наблюдается рост и числа больных с последствиями легких поражений головного мозга, не всегда адекватными тяжести течения острого периода ЧМТ и нередко имеющими прогредиентное течение [Лихтерман Л.Б., 1990; Ромоданов А.П. и др., 1990; Шогам И.И. и др., 1991; Гайдар Б.В. и др., 1998; Коновалов А.Н. и др., 1998, 2001; Макаров А.Ю. и др., 1998, 2003; Одинак М.М., Емельянов А.Ю., 1998; Емельянов А.Ю., 2000; Скоромец Т.А.., 2002; Жулев Н.М., Яковлев Н.Я., 2004; Газалиева Ш.М. и др., 2006; Annoni J.M. et al., 1992; Bigler E.D., 1996]. Больные с последствиями ЧМТ длительное время, а зачастую и пожизненно, социально не адаптированы, имеют серьезные неврологические и психологические дисфункции, признаются нетрудоспособными. Следует отметить, что медико-социальное освидетельствование бывших военнослужащих с последствиями перенесенной боевой нейротравмы имеет особое значение в силу важности не только медицинских, но социальных и юридических аспектов. В ряде случаев возникают трудности методологического характера, особенно когда в клинической структуре преобладает посттравматический нервно-психический или иной сложный дефект. Совершенствование реабилитации и медико-социальной экспертизы бывших военнослужащих в трудоспособном возрасте может быть достигнуто при адекватном ведении этих больных не только в остром, но и в последующих периодах ЧМТ, при правильной оценке клинического и реабилитационного прогноза с учетом патогенетических особенностей последствий травмы.
Таким образом, боевая ЧМТ и ее последствия у бывших военнослужащих трудоспособного возраста в современных условиях являются важной медико- социальной проблемой. Улучшение качества оказания медицинской помощи в отдаленном периоде боевой ЧМТ, изучение функциональных, морфологических изменений нервной и других систем, оценка вызванных ими ограничений жизнедеятельности, разработка индивидуальной программы реабилитации (ИПР) с учетом реабилитационного потенциала освидетельствуемого помогут снизить экономическое бремя общества и улучшить качество жизни пострадавших.
Цель исследования. Совершенствование клинической оценки и эффективности реабилитационных мероприятий последствий боевой ЧМТ у лиц трудоспособного возраста на основе анализа используемых категорий ограничений жизнедеятельности при динамическом наблюдении и медико-социальной экспертизе (МСЭ).
Задачи исследования.
1. Изучить структуру и динамику последствий современной боевой ЧМТ у бывших военнослужащих трудоспособного возраста.
2. Оценить значение компьютерной томографии головного мозга (КТ) в диагностике последствий боевой ЧМТ, суждении о прогнозе заболевания.
3. Рассмотреть результаты использования комплексной клинической классификации последствий ЧМТ в практике медико-социальной экспертизы при освидетельствовании бывших военнослужащих трудоспособного возраста с последствиями боевой ЧМТ.
4. Выявить причины декомпенсации последствий боевой ЧМТ у бывших военнослужащих трудоспособного возраста и обосновать принципы улучшения качества реабилитационных мероприятий.
5. Провести анализ наиболее часто используемых категорий ограничений жизнедеятельности при обосновании экспертных решений у бывших военнослужащих с последствиями боевой ЧМТ трудоспособного возраста при их освидетельствовании в бюро МСЭ в настоящее время. Научная новизна исследования.
Впервые обследованы бывшие военнослужащие трудоспособного возраста с последствиями современной боевой ЧМТ, полученной при контртеррористической операции в Чеченской Республике, с изучением структуры последствий и вызываемых ими категорий ограничения жизнедеятельности по материалам отдельного региона. Показана целесообразность использования комплексной классификации последствий ЧМТ при проведении медико-социальной экспертизы бывших военнослужащих трудоспособного возраста, перенесших нейротравму. Изучены варианты сочетания и возможной динамики посттравматических синдромов у бывших военнослужащих в современных условиях.
Практическое значение работы. Углубление представлений о последствиях современной ЧМТ у бывших военнослужащих трудоспособного возраста в процессе динамического наблюдения позволяет врачу-неврологу прогнозировать течение травматической болезни головного мозга.
Учет факторов, приводящих к прогредиентному течению или декомпенсации травматической болезни головного мозга позволит осуществлять разработку эффективной программы реабилитации, тщательное выполнение которой поможет избежать необоснованных экономических потерь в последующем.
Положения, выносимые на защиту.
1. Современная боевая ЧМТ с сотрясением и ушибом головного мозга легкой степени тяжести характеризуется достоверно более тяжелым течением как в остром периоде, так и в периоде последствий по сравнению с последствиями аналогичной по степени тяжести не боевой ЧМТ.
2. Целесообразным является обязательное привлечение медицинских психологов как на этапе подготовки военнослужащих к участию в контртеррористических операциях, так и на всех этапах реабилитации после перенесенных боевых ЧМТ.
3. При освидетельствовании больного с последствиями современной боевой ЧМТ в бюро МСЭ целесообразно использование комплексной классификации последствий ЧМТ.
4. При освидетельствовании в бюро МСЭ больных, перенесших современную минно-взрывную ЧМТ любой тяжести, целесообразно использование данных нейровизуализации с учетом клиники и динамики течения заболевания.
Апробация работы
Результаты работы докладывались на Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2006, 2007гг), на научной конференции «Мир людей с ограниченными возможностями» (Москва, 2006, 2007гг), на юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире» (Санкт-Петербург, 2007г), Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007г.).
Публикации и другие формы внедрения результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ. Результаты исследования используются в работе Федерального государственного учреждения (ФГУ) бюро МСЭ г. Ставрополя, в учебном процессе на кафедре нервных болезней Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов.
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением собственных данных с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 17 таблицами.
Библиография включает 281 источник, из них 183 работы отечественных и 98 зарубежных авторов.
Особенности боевой черепно-мозговой травмы и патогенез формирования отдаленных последствий
Тяжелые закрытые черепно-мозговые травмы (ЧМТ), сопровождающиеся переломами костей свода и основания, внутричерепными кровоизлияниями наблюдались в годы Великой Отечественной войны у небольшой группы военнослужащих (1,8%) [Гольман СВ., 1950]. 90% из получивших травмы перенесли легкую и среднетяжелую закрытую ЧМТ с последствиями в виде вегетативно-сосудистых нарушений, незначительно выраженных органических симптомов или кохлео-вестибулярных расстройств.
Воздушная контузия головного мозга составляла 9,1% всех закрытых ЧМТ [Раздольский И.Я., 1951]. Количество контуженных взрывной волной нарастало с каждым годом войны по мере увеличения плотности огня на единицу площади. По данным Н.Н. Тимофеева (1947) количество лиц с контузией на 1000 человек личного состава составляло в первый, второй и третий годы Великой Отечественной войны соответственно 15,7; 25,8 и 39,4. Число пострадавших от взрывной волны значительно увеличивалось в период тяжелых оборонительных сражений, а также в боях за овладение долговременными укреплениями противника, насыщенными артиллерией [Снежневский А.В., 1947].
В связи с постоянным совершенствованием средств вооруженной борьбы, каждая новая война или крупный вооруженный конфликт не похожи на предыдущие, хотя и имеют ряд сходных моментов. Не являются исключением в этом отношении и события в Афганистане и Чеченской Республике. Отличительной чертой крупномасштабных боевых операций являлось широкое применение диверсионных актов с массовым использованием как противопехотного, так и противотранспортного минного оружия [Тутохел А.К. и др., 1987; Хабиби В. и др., 1988; Омаров К.Д., 1991; Мякотных B.C., 1994а, 19946; Емельянов А.Ю., 2000; Бодруг В.П., 2006].
Применение современных взрывчатых веществ, обладающих отличными от ранее используемого тротила и его аналогов бризантными свойствами, привело к тому, что понятие закрытая ЧМТ расширилось до понятия боевой закрытой травмы организма с наличием обширных полиорганных повреждений [Мякотных B.C., 1994а; Емельянов А.Ю., 2000]. Все это определяет высокий процент летальности, большую сложность в медицинском обслуживании пострадавших не только в Афганистане, но и при событиях в Чеченской Республике.
По данным М.М. Одинака (2002) во время войн начала прошлого столетия в общей структуре санитарных потерь доля огнестрельных ранений головы достигала 11,0-5,0%, а частота повреждений позвоночника составляла 3-4%.
В Великой Отечественной войне ранения головы, шеи и позвоночника составляли от 11,9 до 16%, а закрытые травмы головы и шеи по отношению к общему числу закрытых повреждений составили 11,4%, причем среди закрытых травм тяжелые травмы черепа и головного мозга составили 1,8%, легкие и средние ЧМТ - 80,9%.
В Чечне по отношению к общему числу боевых повреждений травмы нервной системы наблюдались в 21,6% случаев.
Общая клиническая характеристика обследованных больных
Больные с боевой черепно-мозговой травмой обследовались нами при первичном и повторных освидетельствованиях в бюро медико-социальной экспертизы путем клинического наблюдения и неврологического исследования с использованием данных дополнительных методов обследования. Все пациенты проходили тщательное неврологическое обследование [Скоромец А.А., Скоромец Т.А., 1996]. Детально изучались данные анамнеза, динамика клинической картины заболевания на протяжении ряда лет, изменения социального статуса пострадавшего в ходе осуществления реабилитационных мероприятий. Это же касалось и больных, перенесших не боевую черепно-мозговую травму. Изучение симптоматики острого периода гражданской черепно-мозговой травмы осуществлялось на основании изучения историй болезни, запрашиваемых из лечебно-профилактических учреждений, боевой - на основании анамнестических сведений, данных, указанных в свидетельстве о болезни, выписках из госпиталей. Длительность периода временной нетрудоспособности оценивалась на основании данных амбулаторных карт или сведений, указанных в форме 088/У-97. На каждого больного, включенного в данную работу, заполнялась специально разработанная нами карта. По тяжести перенесенной травмы не боевые и боевые ЧМТ соответствовали в 2-х группах. По 36 человек перенесли ЧМТ с сотрясением головного мозга, по 9 ушиб головного мозга легкой степени тяжести или легкую контузию и по 9 — ушиб мозга средней степени тяжести или контузию мозга средней степени тяжести. В исследование не были включены военнослужащие, получившие ЧМТ с ушибом мозга тяжелой степени, так как таких пациентов, доступных для нашего исследования было всего 2 человека.
Более подробные данные о больных представлены при описании результатов исследования.
Все больные, помимо неврологического обследования, осматривались офтальмологом, отолярингологом, терапевтом, психологом, психиатром (при необходимости).
С целью уточнения диагноза и локализации процесса применялись дополнительные методы исследования: краниография, рентгенография позвоночника и костей, электроэнцефалография, рео-энцефалография, эхоэнцефалоскопия, ультразвуковая допплерография, компьютерная томография. Использовались дополнительные данные из направления на медико-социальную экспертизу, заполняемого врачами лечебно-профилактических учреждений (при необходимости запрашивались первичные медицинские документы, результаты обследования). В ряде случаев проводились дополнительные исследования. Это всегда делалось с учетом необходимости получения объективных данных, без ущерба для конкретного освидетельствуемого больного и без увеличения сроков проведения экспертизы.
Краткая социально-экономическая характеристика Ставропольского края и г. Ставрополя
Ставропольский край образован 13.02.1924 г., он расположен в центре Предкавказья, меньшая - южная часть его входит в пределы северных склонов Кавказского хребта, относится к крупному экономическому региону Российской Федерации - Северному Кавказу, находящемуся в самой южной части страны и в последние годы являющемуся одной из «горячих» точек России.
Ставропольский край занимает площадь 66 тысяч кв. км. Численность населения его на 01.01.03 г. составляла 2732100 человек, из них проживает в городской местности - 1529400 человек или 56 %, в сельской местности - 1202700 человек или 44 %, трудоспособного возраста в крае 1467900 человек.
Край распределен на 26 сельских районов, в нем имеется 19 городов и 740 сельских населенных пунктов.
Размещение населения на территории края неравномерное, при средней плотности населения по краю 41,4 человека на кв. км. она колеблется по городам от 3072 человек (г. Георгиевск) до 576 человек (г. Железноводск); в районах - от 47,5 человек в Предгорном до 9,1 человека в Арзгирском.
Промышленные центры Ставропольского края: гг. Ставрополь, Невинно-мыск, Пятигорск, Георгиевск, Буденновск, Нефтекумск. Край является одним из крупнейших сельскохозяйственных регионов России. В сельском хозяйстве выделяется производство зерна и тонкорунной шерсти, кроме того, известны такие отрасли как овощеводство, садоводство, виноградарство, животноводство.
В условиях экономического кризиса начала 90-х годов прошлого столетия значительно сократилась доля животноводства в общей структуре сельскохозяйственного производства. На многих предприятиях сократилось количество рабочих мест, ухудшились условия труда: не соблюдается в должной мере техника безопасности при работе, многие производственные помещения нуждаются в капитальном ремонте и реконструкции. Рабочие вынуждены работать на устаревшем оборудовании с истекшим сроком эксплуатации. Низкие заработные платы и пенсии, значительно ниже прожиточного минимума, высокий удельный вес работающих во вредных условиях производства (15,9 %), большая доля ручного и физического труда в сельском хозяйстве, продолжающаяся инфляция, отрицательно влияют на показатели здоровья населения.
Численность экономически активного населения на январь 2005 года составила 53,7 % от общей численности населения края. В органах государственной службы занятости на этот период зарегистрировано в качестве безработных 0,9 % экономически активного населения.
Краевой центр - город Ставрополь - расположен на Ставропольских высотах в центре Предкавказья, на высоте около 500 м над уровнем моря. Его население на 01.01.05 г. составило 356111 человек. В городе имеется химическая, кожевенная, обувная, текстильная, мясомолочная, машиностроительная промышленность, сфера бытового обслуживания.
![Клинико-компьютерно-томографические сопоставления и состояние жизнедеятельности у пожилых больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4463/212930.png "Клинико-компьютерно-томографические сопоставления и состояние жизнедеятельности у пожилых больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Белозерцева Ирина Ивановна")
