Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Черепно-мозговая травма: терминология, распространенность, классификация и клинические проявления 13
1.2. Детский церебральный паралич: определение, распространенность, классификация, факторы риска и клинические проявления 20
1.3. Современные методы диагностики двигательных и постуральных нарушений у детей с заболеваниями нервной системы 28
1.4. Современные подходы в комплексной реабилитации больных с последствиями черепно-мозговой травмы и детским церебральным параличом...36
Глава 2. Объекты и методы обследования:
2.1. Объекты исследования 44
2.2. Методы исследования 46
2.3. Статистическая обработка результатов 56
Глава 3. Результаты анализа анамнестических данных у больных с последствиями черепно-мозговой травмы и детским церебральным параличом 58
Глава 4. Результаты клинико-неврологических исследований у больных с последствиями черепно-мозговой травмы и детским церебральным параличом 63
4.1. Результаты клинико-неврологического обследования у больных с последствиями черепно-мозговой травмы 63
4.2. Результаты клинико-неврологического обследования у больных детским церебральным параличом 72
Глава 5. Комплексная реабилитация нарушений вертикальной устойчивости у больных детским церебральным параличом 85
5.1. Поддержание вертикальной позы у здоровых подростков 85
5.2. Поддержание вертикальной позы у больных детским церебральным параличом до лечения з
5.3. Поддержание вертикальной позы у больных детским церебральным параличом при комплексной реабилитации 94
Глава 6. Комплексная реабилитация нарушений вертикальной устойчивости у больных с последствиями черепно-мозговой травмы 104
6.1. Поддержание вертикальной позы у больных с последствиями черепно-мозговой травмы до лечения 104
6.2. Поддержание вертикальной позы у больных с последствиями черепно-мозговой травм при комплексной реабилитации 113
Заключение 124
Выводы 141
Практические рекомендации 143
Список сокращений 144
Список использованной литературы
- Детский церебральный паралич: определение, распространенность, классификация, факторы риска и клинические проявления
- Статистическая обработка результатов
- Результаты клинико-неврологического обследования у больных детским церебральным параличом
- Поддержание вертикальной позы у больных детским церебральным параличом при комплексной реабилитации
Детский церебральный паралич: определение, распространенность, классификация, факторы риска и клинические проявления
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - механическое повреждение черепа и внутричерепных образований - головного мозга, сосудов, черепных нервов, мозговых оболочек [3, 28, 37, 50, 59]. Черепно-мозговая травма и ее последствия в структуре неврологической заболеваемости и инвалидности занимают одно из ведущих мест [3,28,38,43]. По данным разных авторов закрытая черепно-мозговая травма в общей структуре травм составляет от 50 до 70%, и ее частота в мире составляет 1,5 - 4,7% ежегодно с увеличением в среднем на 2%, в том числе среди детей [28, 59, 88, 153]. В Российской Федерации ежегодно повреждения головного мозга получает 600 тыс. человек, 50 тыс. из которых становятся инвалидами [4, 50, 91, 120], а количество инвалидов после перенесенной черепно-мозговой травмы в мире ежегодно увеличивается на 2,4 млн. человек [61, 150].
В структуре современного травматизма на детский возраст приходится 25-30% [79, 131]. В детском и подростковом возрасте черепно-мозговая травма встречается чаще, чем у взрослых, при этом две основные возрастные группы с повышенным риском ЧМТ составляют дети в возрасте до 5 лет, а также подростки и молодые взрослые 15-25 лет [36, 59]. Показано, что распространенность повреждений головы в возрасте от 0 до 4 лет составляет 150:100 тысяч, а у лиц 15-24 лет возрастает до 550:100 тысяч, при этом обстоятельства, приводящие к возникновению у них ЧМТ, часто бывают связаны с употреблением алкоголя и дорожно-транспортными происшествиями. Большинство пострадавших с ЧМТ составляют пациенты мужского пола - около 70 % [36, 110].
По Международной классификации (МКБ-10) выделяют закрытые и открытые черепно-мозговые травмы. Закрытая черепно-мозговая травма делится на легкую, средней тяжести и тяжелую по степени тяжести и оценивается в остром периоде по шкале комы Глазго (ШКГ) на момент осмотра пациента и через 24 часа [34, 59, 148]. Сумма баллов по ШКГ может составлять от 3 до 15 баллов. Выделена легкая ЧМТ (ШКГ 13-15 баллов), к которой у взрослых относят сотрясение головного мозга и ушиб мозга легкой степени. К ЧМТ средней тяжести (ШКГ 8-12 баллов) относят ушиб головного мозга средней степени тяжести, а к тяжелой ЧМТ (ШКГ 3-7 баллов) - тяжелый ушиб, сдавление головного мозга и диффузное аксональное поражение [3, 3, 43, 59].
В педиатрической практике для повышения чувствительности ШКГ предложены ее возрастные модификации для детей до 1 года и детей от 1 года до 5 лет [34]. Поскольку у детей после легкой, согласно общепринятой классификации, ЧМТ патологические остаточные явления встречаются чаще, чем у взрослых, многие исследователи склоняются к пересмотру критериев тяжести ЧМТ, применительно к пациентам детского возраста [4, 14, 31]. В связи с этим, у детей предложено к легкой травме относить только сотрясение головного мозга, а к среднетяжелой ЧМТ - ушибы головного мозга легкой и средней тяжести [34, 36].
В классификации черепно-мозговой травмы по периодизации течения выделяют острый, промежуточный и отдаленный периоды [49, 52]. Длительность острого периода - от момента травмы до стабилизации нарушенных функций вследствие травмы; промежуточный - от момента стабилизации функций до частичного или полного восстановления, или устойчивой компенсации составляет при легкой травме до 2-х месяцев, при среднетяжелой - до 4-х месяцев и при тяжелой до 6 месяцев [59]. Отдаленный период при клиническом выздоровлении достигает 2-х лет, при возникновении новых патологических состояний или их прогрессировании его длительность составляет 2 года и более, при прогредиентном течении - не ограничена [31, 49, 52].
По шкале исходов ЧМТ Глазго различают следующие исходы ЧМТ: 1) хорошее восстановление, 2) умеренная инвалидизация, 3) грубая инвалидизация, 4) вегетативное состояние, 5) смерть [27, 34].
Многочисленные исследования доказывают высокую степень корреляции балльной оценки по ШКГ с исходами черепно-мозговых травм [34, 25, 18], что делает эту шкалу широко используемой в мире [148]. На основании этой шкалы в НИИ им. Н.Н. Бурденко разработана отечественная шкала исходов ЧМТ у взрослых [27, 43].
В соответствии с ростом частоты черепно-мозговой травм с каждым годом увеличивается число больных с их последствиями, которые, в среднем, отмечаются у 2 из 3 пациентов [36]. В общей структуре первичной инвалидности последствия ЧМТ составляют 3,1-3,8 %, а среди всех видов травм 27,5-37% [7, 36].
Последствия ЧМТ - это эволюционно предопределенный и патогенетически закрепленный комплекс процессов в ответ на повреждение головного мозга и его покровов [52, 55]. В основе отдаленных последствий ЧМТ лежат такие патологические процессы, как: повреждение вещества головного мозга в момент травмы, нарушение мозгового кровообращения и ликвородинамики, формирование рубцово-спаечных процессов, аутонейросенсибилизация [65, 129].
В клиническом смысле о последствиях ЧМТ говорят тогда, когда после перенесенной ЧМТ развивается устойчивое патологическое состояние, требующее проведения восстановительного лечения [37, 102, 103]. Развитие резидуальных изменений у детей при черепно-мозговой травме характерно в 60-90% случаев, после тяжелой травмы инвалидизация составляет от 20 до 50% [4, 31].
Классификация последствий ЧМТ находится в стадии разработки. Она не представлена в МКБ-10 и зарубежных руководствах по ЧМТ. В России предложен расширенный и усовершенствованный вариант классификации последствий ЧМТ, учитывающий патогенетические особенности возникновения, разделение по клиническим формам в зависимости от преобладающих морфологических изменений, по основному ведущему синдрому, а также по особенностям течения [5, 59].
Показано, что среди прямых последствий ЧМТ чаще встречаются церебрально-очаговый и астенический синдромы (у 87% и 73 %), гидроцефалия с гипертензионным синдромом (у 26 %). Среди больных с давностью травмы от 4 месяцев до 5 лет, по сравнению с получившими ее 5 лет назад, в 3 раза чаще наблюдались вестибулярные нарушения (у 18,1 и 6 %); уменьшается и число больных с афазией (с 9 до 5,9 %) [59]. Непрямые последствия обычно формируются в результате легкой или среднетяжелой ЧМТ через месяцы и годы после травмы [52, 59, 123].
В литературе последствия ЧМТ в основном рассматриваются у пациентов взрослого возраста, тогда как у детей и подростков они гораздо менее изучены, а результаты исследований противоречивы, поскольку особенности их проявлений и исходов ЧМТ в детском возрасте обусловлено тем, что повреждающий фактор воздействует на мозг, развитие которого еще не закончено [30, 31].
Показано, что благодаря высокой нейропластичности развивающегося мозга у детей более часто, чем у взрослых, возможен благополучный исход даже после тяжелых клинических вариантов ЧМТ [14, 59]. Вместе с тем, известно, что перенесенная в детском возрасте ЧМТ далеко не всегда проходит бесследно, причем ее последствия могут проявляться спустя несколько лет после травмы [31, 152,148]. Часто отдалённые последствия наблюдаются у детей, у которых в остром периоде травмы не отмечалось очаговой неврологической симптоматики, не выявлялись признаки переломов костей черепа, что объясняется большей ранимостью в детском возрасте незрелых структур головного мозга, что приводит к более выраженным нарушениям их развития [36, 103]. У 63-75% детей, перенесших ЧМТ, впоследствии возникают различные состояния, которые приводят к социальной дезадаптации как в учебной, так и в трудовой деятельности [76, 100, 128].
Статистическая обработка результатов
Во время лечебного курса нами применялись упражнения, направленные на совершенствования реакций равновесия, ходьбы, координаторно-манипулятивной деятельности рук. Наибольшее внимание уделялось: - стоянию с открытыми и закрытыми глазами, - равномерному распределению массы тела на обе стопы, - возможности сохранить позу при стоянии на каждой ноге, - отработка длины шага, ходьба в разном ритме, быстрые старт и остановка по заданию, ходьба с поворотами, - произвольные координированные движения руками, - ощупывание предметов различного размера, формы и фактуры с открытыми и закрытыми глазами, - занятия на тренировку мелкой моторики рук, - занятия на тренировку координации тела и конечностей в пространстве. Особенности клинического применения костюма определялись ведущими синдромами нарушения мышечного тонуса и двигательных расстройств. При этом нами учитывалось несколько специфических эффектов ЛНК. При натяжении эластичных тяг создавалась регулируемая вертикальная нагрузка на тело и конечности пациента, что способствовало созданию правильных анатомо-физиологических соотношений в суставах конечностей, с усилением проприоцептивной нагрузки [59, 69].
Симметричное изменение натяжения эластичных тяг не приводило к изменению положения частей тела относительно друг друга, и использовалось с целью тренировки силы ослабленных мышц. Выборочное изменение натяжения тяг производило избирательное действие на группы мышц, что позволяло создавать управляемый эффект. Асимметричное изменение натяжения эластичных тяг оказывало следующее действие [48, 69, 83]: 1. Увеличение натяжения наспинных тяг приводило к разгибанию позвоночного столба в грудном и поясничном отделах, и способствовало коррекции осанки. 2. Увеличение натяжения передних набедренных эластичных тяг приводило к сгибанию бедра, а при передаче тяги через надколенник и растянутые амортизаторы голени, - к разгибанию голени. 3. Увеличение натяжения задних прямых ножных эластичных тяг приводило к разгибанию бедра и сгибанию голени. 4. Увеличение натяжения косых наружных эластичных тяг бедра способствовало ротации бедра наружу и частичному разгибанию бедра. 5. Увеличение натяжения косых внутренних эластичных тяг бедра приводило к ротации бедра внутрь и частичному разгибанию голени. 6. Увеличение натяжения передней голенной эластичной тяги, идущей от надколенника к носку обуви, приводило к подошвенному разгибанию стопы.
Ввиду вышеописанных особенностей ЛНК, коррекция сгибательной установки в тазобедренных суставах проводилась натяжением продольных наспинных эластичных тяг и задних прямых ножных эластичных тяг.
Устранение патологического приведения бедра достигалась усиленным натяжением наружной косой эластичной тяги ноги.
Коррекция сгибательной установки (либо контрактуры) суставов нижних конечностей достигалась натяжением эластичных тяг, расположенных на передней поверхности ноги (передняя набедренная эластичная тяга, идущая от шорт к надколеннику, а также тяга от петли обуви к надколеннику) [48, 69, 83].
Уменьшение деформации голеностопного сустава (когда имела место его эквинусная установка или деформация и больной опирался при стоянии на носок) производилась усиленным натяжением тяг, идущих от передних и боковых отделов петли для обуви к надколенникам. Коррекция нарушений осанки проводилась путем натяжений тяг на передней и задней половине грудной клетки таким образом, чтобы максимально выровнять нарушенную осанку больного.
Степень натяжения амортизаторных тяг с целью придания телу пациента физиологически правильного положения, подбиралась у каждого больного индивидуально, с учетом ведущего синдрома двигательных расстройств (гемипарез, тетрапарез), нарушений походки, состояния мышечного тонуса (сгибателей и разгибателей), а также имеющихся в суставах нижних конечностей (коленных, голеностопных) контрактур.
У больных с гемипарезами, у которых выявлялось асимметричное нарушение тонуса, функциональные сколиозы, перекосы таза, гипотрофии и укорочения конечностей, деформации стоп, односторонние контрактуры коленного и голеностопного сустава, натяжение амортизаторов осуществлялось с обеих сторон неодинаково, с целью максимально возможного выравнивания положения плечевого и тазового поясов, коррекции перекоса таза и позвоночника [57, 69]. Для достижения данного эффекта постепенно от сеанса к сеансу, и достаточно интенсивно проводилось натяжение тяг, идущих сзади от надплечников к поясу костюма, корригируя осанку и способствуя разгибанию спины. На наружной поверхности паретичной конечности проводилось более сильное натяжение тяг, чем на внутренней. Для поддержания равновесия тела тяги, идущие спереди от надплечников к поясу, натягивались слабее.
Для снижения тонуса большой ягодичной мышцы проводили более сильное натяжение переднего ножного амортизатора, чем заднего [59, 69]. В связи с тем, что у больных с гемипарезами на пораженной стороне, а у больных со спастическим тетрапарезом с двух сторон, часто отмечается приведение и ротация внутрь бедер, коррекция избыточного приведения бедра [69], а именно, ротация бедра кнаружи и его частичное разгибание, достигалось с помощью натяжения тяг, имитирующих наружный косой амортизатор бедра.
При использовании лечебно-нагрузочного костюма «Адели» для коррекции эквинусной деформации стопы в положении подошвенного сгибания проводилось крепление на носок ботинка выносного амортизатора между носком ботинка и надколенником в виде «стремени» с тягой на надколеннике. Натяжение амортизатора вызывало подошвенное разгибание стопы, выполняя функцию мышц-сгибателей стопы: передней болыпеберцовой мышцы, длинного разгибателя пальцев и большого пальца. Эквино-варусная и эквино-вальгусная деформации стоп корригировались при определении точек фиксации амортизаторов по периметру ботинка, использовании дополнительных тяг между надколенником (поясом) и ботинком в соответствии с поставленной задачей [69].
Применение лечебно-нагрузочного костюма «Адели» проводилось в присутствии специалиста лечебной физкультуры, который следил за положением головы, особенностями шага, правильностью опоры на подошву, осанкой и корригировал действия пациента, а также контролировал появление возможных соматических жалоб. Из-за отсутствия тренированности пациента, в начале курса было возможно предъявление жалоб на боли в спине, области сердца, головокружение и общую слабость. С целью снижения количества таких проявлений перед курсом применения лечебно-нагрузочного костюма «Адели» проводились занятия лечебной физкультуры и массаж. В первые дни использования МДПК больной находился в костюме «Адели» не более 20 минут, далее время увеличивалось максимально до 1 часа 30 минут, в связи с тем, что более длительное применение вызывало возрастание количества соматических жалоб (на головокружение и боли в спине).
Длительность использования лечебно-нагрузочного костюма «Адели» составляла, в среднем, 20 сеансов, с перерывами в выходные дни. Курс применения МДПК длился до 1-1,5 месяцев.
Результаты клинико-неврологического обследования у больных детским церебральным параличом
Улучшение самообслуживания с переходом в более легкую группу наблюдалось у 2 больных (4,6%) (р 0,05), при этом по окончании курса традиционного лечения обслуживали себя полностью 18 пациентов (40,9%), оставались частично зависимыми в обслуживании - 26 больных (59,1%).
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствовали о недостаточной результативности традиционного лечения у больных детским церебральным параличом, что определяло у них сохранение высокой частоты двигательных нарушений и вызывало необходимость использования более эффективных, патогенетически направленных методов реабилитации.
Результаты клинико-неврологического обследования у больных детским церебральным параличом после курса лечения с применением метода динамической проприоцептивной коррекции
У больных с ДЦП в результате курса лечения с применением метода динамической проприоцептивной коррекции улучшение мышечной силы, с уменьшением выраженности пареза, наблюдалось у 14 человек (45,2%), что существенно превосходило результаты традиционного лечения (р 0,05), из них пациентов с выраженным парезом 16,2%, с умеренным парезом 25,8% и с легким парезом 3,2%. Анализ структуры динамики изменений в зависимости от степени тяжести пареза показал, что переход в более легкую группу отмечался у 5 из 11 пациентов (45,5%) с выраженным парезом, 8 из 18 пациентов (44,4%) с умеренным парезом. По окончании курса МДПК легкий парез отмечался у 10 больных (32,3%), умеренный парез у 15 пациентов (48,4%), выраженный парез - у 6 человек (19,3%) (таблица 7).
У больных с ДЦП в результате курса лечения с применением МДПК улучшение мышечного тонуса отмечалось у 17 пациентов (54,8%), что существенно превосходило результаты традиционного лечения (р 0,05), из них пациентов с исходно значительно повышенным тонусом 32,2%, с умеренно повышенным тонусом 19,4% и пациентов с легким повышением тонуса 3,2%
Анализ структуры динамики изменений в зависимости от степени тяжести нарушений мышечного тонуса показал, что переход в более легкую группу отмечался у 10 из 22 пациентов (45,5%) с исходно значительно повышенным тонусом, у 6 из 8 больных (75%) с умеренно повышенным тонусом. Таким образом, по окончании курса традиционного лечения с применением МДПК легкое повышение мышечного тонуса отмечалось у 7 пациентов (22,6%), умеренное - у 12 больных (38,7%), значительное у 12 пациента (38,7%).
Улучшение рефлекторной сферы со снижением сухожильных рефлексов отмечалось у 6 пациентов (19,4%), при этом после курса лечения с применением МДПК высокие рефлексы отмечались у 19 пациентов (80,6%), расширение рефлекторных зон и клонусы у 6 больных (19,4%).
Улучшение координации, с переходом в более легкую группу, после курса реабилитации с применением МДПК наблюдалось у 13 пациентов (41,9%), что существенно превосходило результаты традиционной терапии (р 0,05), из них с выраженной атаксией - 3,2%, с умеренной атаксией 22,6%, с легкой атаксией -16,1%. Анализ структуры динамики изменений в зависимости от степени тяжести атаксии показал, что переход в более легкую группу отмечался у 1 из 2 больных (50%) с выраженной атаксией, 7 из 10 (70%) больных - с умеренной атаксией и 5 из 18 пациентов (27,7%) с легкой атаксией. По окончании курса традиционного лечения с применением МДПК координаторные расстройства компенсировались у 19,4 % пациентов, легкая атаксия наблюдалась у 20 больных (64,5%), умеренная -у 4 пациентов (12,9%) и выраженная у 1 больного (3,2%).
Уменьшение выраженности патологии со стороны ЧН в результате традиционного лечения с применением МДПК наблюдалась у 5 пациентов (16,1%), из них уменьшение недостаточности III,IV,VI пар ЧН составило 9,7%, недостаточности VII пары 3,2%, недостаточности XII пары - 3,2%. По окончании курса лечения с использованием МДПК нарушения со стороны III,IV,VI пар ЧН сохранялись у 10 пациентов (32,2,8%), VII пары у 19 больных (61,2%), XII пары у 14 больных (45,2%) (таблица 7).
Улучшение походки, с переходом на более высокий, 1 уровень, по Классификации GMFCS - E&R, отмечалось в результате традиционного лечения с применением МДПК у 6 больных (19,4%), что существенно превосходило результаты традиционного лечения (р 0,05), при этом пациенты со спастической походкой составили 12,9%, с гемипаретической 6,5%. Анализ структуры динамики изменений в зависимости от формы ДЦП показал, что улучшение походки наблюдалось у 5 из 11 пациентов (45,5%) с спастической диплегией и 7 из 20 больных (35%) с гемипаретической формой.
Уменьшение выраженности контрактур в результате лечения с применением МДПК отмечалось у 11 пациентов (35,5% от общего количества больных в группе), из них уменьшение контрактур коленных суставов отмечалось у 16,1%, голеностопных суставов у 19,4%, что существенно превосходило результаты традиционного лечения (р 0,05). Анализ структуры динамики уменьшения выраженности контрактур показал, что контрактуры коленных суставов уменьшились 5 из 18 больных (27,7%) с контрактурами коленных суставов, а контрактуры голеностопных суставов уменьшились у 6 из 21 пациентов (28,5%) с контрактурами голеностопных суставов.
Улучшение самообслуживания с переходом в более легкую группу наблюдалось у 5 человек (16,1%), что существенно превосходило результаты традиционного лечения (р 0,05). По окончании курса МДПК обслуживали себя полностью 17 пациентов (54,8%), оставались частично зависимыми в обслуживании - 14 больных (45,2%).
Полученные данные клинико-неврологического обследования о распространенности синдромов неврологических нарушений у больных ДЦП и с последствиями ЧМТ показали, что, несмотря на принадлежность пациентов к одному и тому же уровню двигательного развития по Классификации GMFCS-E&R, в клинической картине у больных ДЦП преобладали: выявленное у 70,9% больных значительное повышение тонуса мышц, парез умеренной степени выраженности у 58,1%, патология ЧН у 64,5%, координаторные нарушения в виде легкой атаксии у 58,1%, контрактуры суставов: коленного у 58,1% и голеностопного у 67,7%, нарушение самообслуживания у 61,3% пациентов. У больных с последствиями ЧМТ преобладало умеренное повышение мышечного тонуса, выявленное у 53,7% пациентов, выраженный парез у 39% и координаторные нарушения в виде умеренной атаксии у 53,7% и выраженной атаксии у 12,2%. Степень выраженности других синдромов неврологических нарушений у пациентов обеих групп значительно не различалась.
Анализ структуры динамики изменений полученных данных позволяет сделать вывод, что комплексное лечение больных с последствиями ЧМТ и ДЦП с применением метода динамической проприоцептивной коррекции более эффективно (р 0,05), по сравнению с традиционным лечением, за счет перехода больных в более легкую группу по таким показателям, как сила мышц, мышечный тонус и координация, а также улучшения двигательных функций, что видно из рисунков 5-10.
Поддержание вертикальной позы у больных детским церебральным параличом при комплексной реабилитации
Для оценки эффективности комплексного лечения было обследовано 22 больных с последствиями ЧМТ в форме левостороннего гемипареза, из них 12 пациентов - после курса реабилитации с использованием методов традиционного лечения, 10 больных - после комплексного лечения с применением МДПК.
После курса традиционного лечения у больных с последствиями ЧМТ в виде левостороннего гемипареза наблюдалось уменьшение площади статокинезиограммы при стоянии со зрительным контролем на 5,9%, без него - на 4,8%, а также скорости перемещения ЦТТ на 6,9% и 6,1% соответственно, однако данные изменения не были статистически значимы (р 0,05) (таблица 15).
Соотношение значений отклонений во фронтальной и сагиттальной плоскости после курса традиционного лечения существенно не изменилось, составило при стоянии с открытыми глазами 1:0,88, с закрытыми 1: 0,88, т.е. сохранялось меньше, чем у здоровых обследованных. Соотношение значений отклонений во фронтальной плоскости при стоянии со зрительным контролем и без него составило 1,12, в сагиттальной 1,12, значение зрительного коэффициента (1,88), а также соотношение скорости перемещения ЦТТ при стоянии с закрытыми и открытыми глазами (1,12) также существенно не изменились (р 0,05), что свидетельствует о сохраняющемся снижении роли зрительной афферентации в регуляции вертикализации, и о недостаточной эффективности традиционного лечения при коррекции нарушений вертикальной позы у больных с последствиями
После курса комплексного лечения с использованием МДПК у пациентов с последствиями ЧМТ в форме левостороннего гемипареза отмечается уменьшение показателей площади СКГ (р 0,05), при стоянии со зрительным контролем, в среднем, на 40,6%, без него - на 35,2 %, что свидетельствует о более выраженном улучшении вертикализации при комплексном восстановительном лечении с использованием МДПК, чем при традиционном лечении (р 0,05) (таблица 15). Значение зрительного коэффициента после курса с применением МДПК увеличилось (2,03), по сравнению с показателем до лечения (1,86) (р 0,05), на 8,4%, что свидетельствует о повышении значения зрительной афферентации при поддержании вертикальной позы и может являться одним из механизмов улучшения вертикализации при лечении МДПК.
Также после использования комплексного лечения с применением МДПК у больных с последствиями ЧМТ в форме левостороннего гемипареза отмечается уменьшение значений среднеквадратических отклонений как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости (р 0,05), с приближением их к значениям здоровых подростков, что свидетельствует о централизации ЦТТ ввиду уменьшения исходной патологической асимметрии распределения постурального мышечного тонуса.
Соотношение значений отклонений во фронтальной и сагиттальной плоскости увеличилось (р 0,05), составив при стоянии с открытыми глазами 1:1,09, с закрытыми 1:1,08, приблизившись к значениям здоровых лиц. Соотношение отклонений во фронтальной плоскости при стоянии со зрительным контролем и без него также увеличилось (р 0,05) и составило 1,2, в сагиттальной плоскости 1,19, что согласуется с данными об увеличении роли зрительной афферентации в регуляции вертикализации.
После комплексного лечения с применением МДПК у больных с последствиями ЧМТ в виде левостороннего гемипареза наблюдалось более выраженное уменьшение показателей скорости перемещения ЦТТ, при стоянии с зрительным контролем (на 19,4%), чем после курса традиционного лечения (на 6,9%) (р 0,05), что свидетельствовало об уменьшении количества быстрых высокоамплитудных колебаний ЦТТ и улучшении вертикализации.
Соотношение скорости колебаний при стоянии с закрытыми и открытыми глазами увеличилось (1,29), по сравнению с данными до лечения (1,11) (р 0,05), что согласуется с данными об увеличении роли зрительной системы в регуляции вертикализации при комплексной восстановительной реабилитации с применением метода динамической проприоцептивной коррекции у больных с последствиями ЧМТ в виде левостороннего гемипареза.
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют, что комплексное лечение с использованием МДПК у больных с последствиями ЧМТ способствует более эффективной коррекции нарушений вертикальной устойчивости, чем реабилитация с применением традиционных методов (р 0,05), и сопровождается повышением роли зрительной афферентации в поддержании вертикальной позы, которое является одним из механизмов компенсации.
Согласно результатам проведенного нами исследования, нарушения вертикализации у подростков с последствиями ЧМТ выражены больше (р 0,05), по сравнению с больными ДЦП, у больных с последствиями ЧМТ, спастическим тетрапарезом при стоянии с открытыми глазами в 2,75 раза, с закрытыми в 3,35 раза, с правосторонним гемипарезом - в 3,42 раза и 3,9 раза соответственно, с левосторонним гемипарезом - в 3,1 раза и 3,49 раза соответственно, хотя при данных заболеваниях и отмечается сходная клиническая симптоматика, а также соответствие одному и тому же, 2 уровню двигательного развития, согласно Классификации GMFCS - E&R, что определяет преимущества использования методики компьютерной стабилографии для диагностики нарушений вертикализации.
Стабилографическая оценка результатов комплексного восстановительного лечения пациентов ДЦП и с последствиями ЧМТ свидетельствует о недостаточной эффективности методов традиционной терапии при коррекции у них постуральных расстройств (улучшение вертикальной устойчивости составило у больных спастическим тетрапарезом при стоянии со зрительным контролем 3%, без него -2,4%; у больных правосторонним гемипарезом - 6,9 % и 5,8% соответственно; у больных левосторонним гемипарезом - 5,9% и 4,8% соответственно, и не было статистически значимым), что определяет высокую значимость использования инновационных методов реабилитации, одним из которых является МДПК, применение которого способствует более выраженному улучшению вертикализации (у больных спастическим тетрапарезом при стоянии со зрительным контролем 48,4%, без него - 44,5%; правосторонним гемипарезом -43,9% и 38,5% соответственно; левосторонним гемипарезом - 40,6% и 35,2%), чем курс традиционного лечения (р 0,05), благодаря генерализованному воздействию на все уровни постуральной регуляции.
Как показали результаты нашего исследования, более высокая эффективность применения МДПК у пациентов с последствиями ЧМТ (р 0,05), чем у больных ДЦП, определяется сохранностью у первых правильного, сформированного в процессе жизни постурального стереотипа, который легче восстанавливается в процессе лечения, а также компенсаторного повышения роли зрительной афферентации в регуляции вертикальной позы. У больных ДЦП в течение жизни отмечается формирование «патологического позного стереотипа» (с нарушением пространственной организации позы, ввиду расстройств ее регуляции на высшем сенсомоторном уровне и со стороны опорно-двигательной системы), устойчивый характер которого определяет необходимость длительного и неоднократного применения патогенетически обоснованных методов восстановительной терапии.
![Клинико-компьютерно-томографические сопоставления и состояние жизнедеятельности у пожилых больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4463/212930.png "Клинико-компьютерно-томографические сопоставления и состояние жизнедеятельности у пожилых больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Белозерцева Ирина Ивановна")
