Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 8
1.1. Частота и структура зрительных нарушений при черепно-мозговой травме 8
1.2. Патогенез зрительных нарушений при травме 9
1.3. Зрительные вызванные потенциалы у больных с черепно-мозговой травмой 16
1.4. Обзор существующих способов лечения 17
Глава 2. Материалы и методы 31
2.1. Материалы 31
2.1.1. Распределение больных на группы по полу и возрасту 31
2.1.2. Распределение больных на группы по уровню поражения зрительного пути 32
2.1.3. Распределение больных на группы по форме черепно-мозговой травмы 34
2.1.4. Распределение больных на группы по шкале Глазго 35
2.2. Методы 36
2.2.1. Нейроофтальмологическое обследование 36
2.2.2. Нейрофизиологические обследования 38
2.2.2.1. Электроэнцефалография 38
2.2.2.2 КТ,МРТ 41
2.2.2.3. Рентгенография 43
2.3. специальные методы исследования 45
2.3.1. зрительные вызванные потенциалы 45
Глава 3. Результаты нейроофтальмологического исследования больных 51
3.1. Динамика остроты зрения 51
3.2. Динамика поля зрения 66
3.3. Динамика состояния сосудов глазного дна 81
3.3.1. Вены глазного дна 81
3.3.2. Артерии глазного дна 91
Глава 4.Результаты электрофизиологического исследования больных 103
4.1. Электроэнцефалография 103
4.2. Зрительные вызванные потенциалы 109
4.2.1. Латентность зрительных вызванных потенциалов 109
4.2.2. Амплитуда зрительных вызванных потенциалов 122
4.2.3. Форма зрительных вызванных потенциалов 139
Заключение 153
Выводы 163
Практические рекомендации 164
Список литературы 166
Приложение 204
- Частота и структура зрительных нарушений при черепно-мозговой травме
- Распределение больных на группы по полу и возрасту
- Динамика остроты зрения
Введение к работе
Проблема лечения больных с посттравматическими зрительными нарушениями остается актуальной в связи с высокой частотой и тяжестью клинических исходов. По уровню травматизма и общему числу ДТП, Санкт-Петербург и Ленинградская область в общероссийском «рейтинге» находятся на первом месте. В 2004 году в Санкт-Петербурге зарегистрировано 8397 дорожно-транспортных серьезных происшествий, что на 10% больше чем в 2003 году. От 20 до 30% случаев очагового поражения мозга сопровождается нарушением зрения (Fowler М. et al, 1996; Kerkhoff G., 1999, 2000). В 63-80,9% случаев повреждения глаз происходят в возрасте от 18 до 55 лет (Александрова Н.Н., Сапрыкин П.И., 1987,Алексеева Г.Ф.,Назаренко В.И.,1995), то есть чаще всего страдает наиболее работоспособная часть населения.
Нарушение зрительных функций ведет к значительному дефициту самообслуживания больных (Baum В., Hall К., 1981; Webster J. et al., 1995) и оказывает неблагоприятное влияние на уровень их социальной адаптации (Reding М., Potes Е., 1990). Основные затруднения, которые испытывают пациенты, характеризуются нарушением зрительной ориентации (Kerkhoff G. et al., 1994, 1999) и затруднением процесса чтения (Zihl J., 1995), сопровождающейся значительной потерей профессиональных навыков (Savir Н. et al., 1977; Gianutsos R., 1997; Paolucci S. et al., 1998). Около 85% больных с поражением зрительного пути нуждается в проведении лечебных мероприятий (Либман Е.С., 1991). Вместе с тем, нейрореабили-тация больных со зрительными нарушениями является трудоемким и длительным процессом, и не исключает высокую частоту инвалидизации пациентов (Bruell J., Peszczynski М., 1958; Denes G., 1982). Однако, применяемые методы консервативной терапии при этом нередко оказываются малоэффективными (Зобнина Л.В. и соавт., 1990; Южаков A.M. и соавт., 1992).
Отсутствие патогенетически обоснованных способов лечения зрительных нарушений при диффузном и очаговом поражении головного мозга во многом
5 объясняется консервативным взглядом на возможность восстановления зрительных функций после морфологических повреждений нейрональных структур зрительной системы (McMillan T.et al., 1999). В настоящее время при поражении зрительного анализатора применяются магнитная и электростимуляция (Шанду-рина А.Н., 1985-1997; Компанеец Е.Б., 1985-1989; Федоров С.Н. 1986-2000; Лин-ник Л.Ф., 1986-2002 и др.), лазеротерапия (Брежнев А.Ю., 2003; Rochkind S., 2001). В ряде случаев применение этих методов позволяет добиться улучшения остроты зрения и расширения полей зрения, однако эти методы восстановительного лечения могут сопровождаться неблагоприятными осложнениями, в частности повышением пароксизмальной активности головного мозга или плохо переносится больными. В последние десятилетия в восстановительной медицине интенсивно развивается фототерапия, в частности фотохромотерапия. Фотохромо-терапия оказывает различное влияние в зависимости от длины волны оптического излучения.
Цель
Цель исследования - разработать и научно обосновать применение светодиодного излучения длиной волны 540 нм в терапии зрительных нарушений в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы.
Основные задачи исследования
1. Изучить особенности клинической картины зрительных нарушений у
больных в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы.
Уточнить возможности зрительных вызванных потенциалов в оценке зрительных нарушений в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы.
Разработать способ лечения больных с посттравматическими зрительными нарушениями светодиодным излучением длиной волны 540 нм.
5. Оценить результаты применения светодиодного излучения длиной волны 540 нм в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы с использова-
ниєм зрительных вызванных потенциалов и динамического электроэнцефалографического контроля.
Научная новизна
Впервые установлена клиническая эффективность трансорбитального воздействия светодиодного излучения длиной волны 540 нм при зрительных нарушениях у больных, перенесших черепно-мозговую травму различной степени тяжести. На основании клинико-физиологических сопоставлений доказана возможность восстановления зрительных функций у неврологических больных в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы. Разработан способ лечения посттравматических зрительных нарушений светодиодным излучением длиной волны 540 нм (патент № 2290227).
Практическая значимость.
Клиническая эффективность светодиодного излучения длиной волны 540 нм при лечении больных с посттравматическими зрительными расстройствами наблюдается как в ранние, так и поздние сроки заболевания. Отмечено, что острота зрения у пациентов с нарушениями зрения после черепно-мозговой травмы восстанавливается лучше, чем поле зрения. Сформулированы практические рекомендации по применению светодиодного излучения длиной волны 540 нм в неврологической и нейрохирургической клиниках. Установлен ряд определенных параметров зрительных вызванных потенциалов, имеющих прогностическое значение для восстановления нарушенных зрительных функций у неврологических больных.
Положения выносимые на защиту.
1. Зрительные нарушения в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы обусловлены поражением различных отделов зрительного ана-
7 лизатора с вовлечением в патологический процесс различных его структур. В остром периоде ЧМТ наиболее часто наблюдаются поражения периферических отделов зрительного анализатора (78,6%). В структуре зрительных нарушений имеется сочетание снижения остроты зрения, ограничения полей зрения и изменения состояния сосудов глазного дна, при этом в остром периоде ЧМТ преобладает снижение остроты зрения, а в отдаленном периоде ЧМТ доминирует сужение поля зрения.
При поражении различных отделов зрительного анализатора травматического генеза происходит нарушение проводимости по зрительному пути с изменением параметров зрительных вызванных потенциалов. Для острого периода черепно-мозговой травмы наиболее характерно изменение латентности и амплитуды пиков N75 и Р100, а для отдаленного периода - снижение амплитуды и увеличение латентности всех значимых пиков зрительных вызванных потенциалов.
Применение разработанного способа восстановительного лечения приводит к значимо лучшим результатам в остром периоде черепно-мозговой травмы и обладает достаточно высокой эффективностью в отдаленном периоде. Под влиянием зеленого света происходит нормализация состояния сосудов глазного дна (вен и артерий), улучшаются острота и поле зрения, а также биоэлектрическая активность головного мозга.
Частота и структура зрительных нарушений при черепно-мозговой травме
Зрительные функции чрезвычайно важны в жизни любого человека, так как с помощью зрения воспринимается до 60% информации из окружающего мира (Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А. 1988).
Зрение также является важнейшей составной частью фотоэнергетической системы организма. Световой поток, попадая в глаз, усваивается хромофорами, такими как гемоглобин, порфирины, каротины, флавопротеиды дыхательной цепи и др. Благодаря фотохимическим процессам в сетчатке свет преобразуется в нервные импульсы, которые, распространяясь по многим информационным каналам, обеспечивают восприятие света, цвета, формы, ориентации и других пространственно-временных характеристик зрительного изображения. Импульсация, распространяющаяся по зрительному пути, активирует не только проекционные центры зрительной коры, но и передается непосредственно в гипоталамус, гипофиз и структуры мозга, которые ответственны за деятельность вегетативной, нервной, эндокринной и других систем организма (Hutchison М., 1994, р.72-83.).
Смыкание век еще не выключает полностью доступ света в оптико-вегетативную систему и его биологическое действие. Часть световых импульсов поступают в эту систему посредством кожных фоторецепторов орбитальной зоны. Световой поток косвенно, через гипоталамус и гипофиз действует на сердечнососудистую и эндокринную системы. Под влиянием света в организме появляются гормоны гипофиза. Всякое изменение светового режима сопровождается изменением реактивности всей вегетативной сферы организма. Процессы обмена веществ особенно чувствительны к таким перестройкам (Г.И.Маркелов, 1948 г). Можно сравнить человеческий организм с растением - фотоэнергия, воздействуя через оптические рецепторы, преобразуется в другие формы энергии, играя огромную роль в жизнедеятельности человека.
В результате черепно-мозговых травм (ЧМТ) различной степени тяжести нередко страдает и зрительный путь. При этом в разной степени может нарушаться как острота зрения, так и поля зрения, или и то и другое одновременно, вплоть до амавроза.
Среди последствий черепно-мозговой травмы далеко не последнее место занимает нейроофтальмологическая симптоматика. Так, по данным G.P.Van et al. (1989 г.), она имеет место у 62,7% пострадавших.
Поражение эфферентного пути, включающего повреждение III, IV, VI черепно-мозговых нервов, имеет место в 66% случаев; афферентного пути, в том числе и зрительного анализатора, - в 43,1% (G.P.Van et al., 1989 г).
Обычно черепно-мозговая травма (ЧМТ), сопровождающаяся повреждением зрительного нерва (ЗН), является результатом удара, нанесенного в лобную, лобно-височную область или в лицо, особенно в скуло-орбитальную область (Еолчиян С.А., 1996). Несмотря на то, что травма затылочной области часто сопровождается аносмией, повреждения ЗН при такой локализации удара являются большой редкостью (Шлыков А.А., Соколова О.Н., Осипова И.Л., 1969).
Выраженность зрительных нарушений не коррелирует с тяжестью ЧМТ (Шлыков А.А., Соколова О.Н., Осипова И.Л., 1969). При ЧМТ, сопровождающейся повреждением ЗН, обычно имеется краниобазальная локализация очага. При этом повреждаются и другие черепные нервы: повреждение обонятельного нерва выявлено у 45% больных, глазодвигательных - у 34%, тройничного - у 27%, слухового - у 14%, лицевого - у 11% (Еолчиян С.А., 1996).
Как правило, отмечаются ипсилатеральные повреждения ЗН, однако в редких случаях ЗН повреждаются на стороне противоположной травме. Двусторонние повреждения ЗН чаще возникают при тяжелой ЧМТ, сопровождающейся переломами костей свода и основания черепа, преимущественно дна передней черепной ямки (ПЧЯ), а также при кранио-фациальной травме (Еолчиян С.А., 1996; Осипова И.Л., 1968).
Распределение больных на группы по полу и возрасту
Всем больным проводилось обследование остроты зрения после перенесенной ЧМТ по таблице Сивцева с расстояния 5 метров, каждый ряд таблицы соответствует 0,1 единице. Если исследуемый различал с расстояния 5 метров все знаки десяти рядов, то острота зрения оценивалась в единицу. В отечественной офтальмологии это обозначается как Visus=l,0. При остроте зрения, не позволяющей видеть самые крупные знаки обычных таблиц, прибегали к показу пальцев врача на темном фоне. Учитывалось максимальное расстояние, с которого пациенту удавалось определить количество показываемых пальцев. Если расстояние равно 0,5 м, то остроту зрения обозначали как 0,01, если 1м — 0.02, 1.5 м — 0,03 и т.д. Если обследуемый не мог правильно сосчитать показываемых пальцы, находящиеся у самого лица, выясняли, удается ли ему определить направление перемещаемого перед глазом предмета (видение движения), например руки врача. При положительном результате остроту зрения обозначали как 0,001. Если пациент не видел этого, то выясняли отличает ли он свет от тьмы. Свет от зеркального офтальмоскопа периодически направляли в глаз больного и следили за его ответами. При ответах невпопад зрение расценивали равным нулю (амавроз - абсолютная слепота).
Изменение зрительных функций после черепно-мозговой травмы при осмотре нейроофтальмолога представлено в табл. 1,2. В основной группе преобладали изменения полей зрения - 35,2% пациентов. У несколько меньшего числа больных выявлялось снижение остроты зрения - 33,8% пациентов. Изменения состояния сосудов глазного дна выявлялись у 31% больных, чаще наблюдалось расширение вен глазного дна.
Динамика остроты зрения
В основной группе наблюдалось 25% больных с исходно неизмененной остротой зрения. При анализе результатов лечения больные с исходно не измененной остротой зрения исключались, за 100% считалось число больных с посттравматическим снижением остроты зрения любой степенью тяжести. При легкой ЧМТ после восстановительного лечения с использованием светодиодного излучения выявлялось восстановление зрения до нормы у 57,1% пациентов, острота зрения улучшилась на 0,1-0,2 у 28,6% чел., осталась без динамики у 14,3% чел. При ЧМТ средней степени тяжести острота зрения восстановилась до нормы у 80% больных, улучшилась на 0,1-0,2 у 20% чел, с отсутствием динамики не наблюдалось ни одного больного. При тяжелой ЧМТ острота зрения восстановилась до нормы у 26,7%о (в 2 раза меньше, чем при легкой степени ЧМТ), улучшилось на 0,1-0,2 зрение у 46,6%) больных (в 2 раза больше, чем в группах с легкой и средней степенью тяжести ЧМТ). Без динамики острота зрения осталась у 26,7% больных, что в 2 раза больше, чем в группе больных с легкой степенью тяжести.
В отдаленном периоде ЧМТ снижение остроты зрения до амавроза наблюдалось у 6,1% больных при тяжелой травме. У 33,4% больных острота зрения после черепно-мозговой травмы не менялась, изменялись поля зрения.
![Клинико-компьютерно-томографические сопоставления и состояние жизнедеятельности у пожилых больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4463/212930.png "Клинико-компьютерно-томографические сопоставления и состояние жизнедеятельности у пожилых больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Белозерцева Ирина Ивановна")
