Введение к работе
Актуальность избранного направления и темы диссертации. В последние годы травматическая патология головного мозга (ГМ) п ее осложнения составляют все больший удельный вес J3 структуре неврологической заболеваемости. При этом современный нейротравматизм, особенно в технически развитых странах, не только увеличивается количественно, но и изменяется качественно (А. И. Арутюнов, 1975; Е. Л. Мачерег, И. 3. Самосюк, 1981; Я- В- Пшпель, 1989; Г. А. Педаченко с соавт., 1993 и др.). По данным Всемирной организации здравоохранения, частота случае;-; ЧД1Т ежегодно возрастает на два процента. В разных ре гионах Украины частота ЧМТ составляет соответственно от 2,3 до 6% (Е. Г. Педаченко, А. Н. Морозов, 1993).
Многочисленные работы (Ю. Д.Арбатская, 1971; Ю. А-
Зозуля с соавт., 1974; А. Е. Руденко с соавт., 1988; Ю. И.
Головченко с соавт., 1989; Е. Г. Дубенко с соавт., 1989;
Л. Б. Лихтерман, 1989; B.C. Мерцалов с соавт., 1990 и др.),
посвящены разным аспектам патологических состояний при
закрытых черепно-мозговых травмах (ЗЧМТ). При возра
стании количества больных с острыми церебральными тра
вмами, которые в общей структуре травматизма составля
ли 38—50% (Л. О. Бадалян, 1984; А. Н. Коновалов с соавт.,
1985; П. В. Волошин с соавт., \Ш\ЩНЯдМ>*Г-{9Ы- 1977;
1981 и др) увеличивается контингент с отдаленными пос
ледствиями закрытых черепно-мозговых травм (ОПЗЧМТ).
Следует отметить, что даже после травм, которые в остром
периоде расцениваются как легкие, в 50—70% случаев бы
стро формируются отдаленные последствия, однако их воз
никновение трудно прогнозировать (А. И. Нягу, 1980; К).
Л. Курако с соавт., 1987; М. X. Карцев, X. С. Умарова.
1989; II. Е. Полищук, В. В. Деньгуб, 1990; В. Д. Демешш
с соавт., 1993; 3.Jennet ЄІ- аС. 1981 и др.). ' ч
Для ОПЗЧМТ особенно характерно ремитирующее течение заболевания с частыми состояниями декомпенсации, п, следовательно, периодами временной нетрудоспособности, Этим определяется псе возрастающее общемедициискос и социально-экономическое значение данной проблемы.
Социально-трудовые исходы ЧМТ трудно прогнозировать, так как они не всегда совпадают с клиническим течением заболевания. Так, при полном клиническом выздоровлении в одних случаях пострадавшие хорошо приспосабливаются к социальным условиям, а в других —наступает социально-трудовая декомпенсация, вплоть до инва-лпдизации, которая у людей работоспособного возраста встречается в 19—30% случаев (Е. Л. Мачерет, И. 3. Са-мосюк, 1986; В. В. Морозов с соавт., 1989; Е. М. Боева, 1991 и др). Поэтому такие вопросы, как диагностика, адекватная клинико-патофизиологическая оценка, лечение,, прогнозирование исходов ЗЧМТ приобретает особо важное значение, от этого зависит эффективность вторичной профилактики диспансеризации и реабилитации больных, возвращения их к общественно полезной деятельности.
Согласно современным представлениям, при любой ЗЧМЇ в ее патогенез вовлекаются все структуры головного мозга, что приводит к нарушению механизмов его интегра-'пшнон деятельности. В основе патогенеза легкой ЗЧМТ лежат структурно-функциональные нарушения корково-подко-рковых взаимоотношений (И. С. Зозуля, 1975; В. Д. Хобта. 1984; А. И. Нягу, 1986; Ю. Л. Курако, В. В. Букина, 1989, В. И. Смоланка, 1990; А. П. Харченко с соавт., 1990 и др.). С нарушением функции различных отделов ГМ сочетаются расстройства гемо- и ликвородиПамнки, нейрогуморальної! и эндокринной систем (А. М. Вейн с соавт., 1973; Е. И. Ле-ксин, 1979; В. Д. Деменко с соавт., 1987; П. В. Волошин с соавт., 1988; А. А. Мпхайленко с соавт;, 1993 и др.).
Ряд авторов на основании результатов'эксперименталь
ных и клинических исследований утверждают, что патоге
нез острой ЧМТ независимо от степени ее тяжести являет
ся единым (А. П. Ромоданов, 1989; Л. Б. Лихтерман, 1990,
. Mrvw ксг 1983 и др.). Ведущую-роль в нем играет
комплекс патогенетически взаимосвязанных структурно-функциональных и нейрохимических звеньев, локализованных на различных уровнях головного мозга (Ю. Л, Курако, 1973; А. Н. Коновалов с соавт., 1983; Н. Е. Полищук, В. И. .Смоланка, 1991 и др.) Их травматическое поражение определяет единство патофизиологических реакций и законо-.
іерность развития заболевания. Заслуживает внимания от факт, что при любой по тяжести травме страдают мо-говые структуры, связанные с регуляцией жизненно важ-іьіх функций организма. Как правило, это свидетельствует ) том, что не существует легких форм травмы, а есть раз-шца в степени поражения указанных структур (А. П. Ро-юданов, 1986; П. В. Волошин с соавт., 1988; Г. А. Педаче-iKo, 1991 и др.),
По данным литературы (А. М. Вейн, А. С. Осетров, 989; В. Г. Назаренко с соавт., 1989; А. А. Мпхайленко с юавт., 1993 и др.) в течении ОПЗЧМТ важную роль игра-:т поражение вегетативной нервной системы, и в частности —вегето-сосудистый фактор. Сосуды ГМ при травме стра іают непосредственно, первично и вторично, последнее — і связи с нарушением мозговых механизмов регуляции фовообращання.
Установлено, что как в остром периоде ЗЧМТ, так и
іа ее отдаленных этапах существенная роль в формирова-
ПІИ церебральных вазоспазмов, вазомоторной лабильности,
іарушеннй кровотока с последующими нейротрофическимн
ізменениями принадлежит патологии мозгового ствола (Е.
Г. Дубенко, 1981; Е. И. Гусев с соавт., 1986; Н. Е. Полн-
дук с соавт., 1989; Н-УШп2.і^, К.Липгс 1987 и др.).,
которая приводит к изменению функционального состояния бульбарных центров и кортико-гипоталамо-ретикуляр-іьіх соотношении (В. Н. Миртовская с соавт., 1979; В. Д. Хобга, 1982; Я. В. Пишель с соавт., 1983; И. И. Шогам, 1989; В. И. Тайцлин с соавт., 1993; t//ЩЄїЮгНіИ гїа. 1981 и др.). Также известно, что гемодинамнческие нарушения у перенесших ЧМТ коррелируют с нарушениями лик-зоро-динамическими (Г. А. Акимов с соавт., 1976; Е. Г. Пе-даченко с'соавт., 1989; А. П. Ромоданов, 1990 и др.). В ге-иезе внутричерепной гипертензии большое значение принадлежит снижению венозного оттока, венозный стаз (Е. Н. Лексин, .1975; Н. И. Черненко с соавт., 1988; Н. Н. Герцев, 1991 и др.). Последний, равно как и гиперемия, является одной из причин сдавления лпкворно-проводящнх систем,
Повышение артериального давления (АД) при ОПЗЧМТ наблюдается в 25—45% слу.чаев (И. С. Зозуля,
1975; Н. Б. Маньковский, М. Г. Коган, 1978; В. В. Морозов с соавт., 1989 и др.). После легкой ЗЧМТ у лиц молодого и среднего возраста нередко начинается ранний церебро склероз (Н. Б. Маньковский с соавт., 1973; В. М. Школьник с соавт., 1976; Е. М. Бурцев, Л. С. Бобров,-1985; В. И. Тайцлин с соавт., 1990 и др.).
Известно, что параллельно с изменением церебральної"; гемодинамики при травме изменяется системная (общая) гемодинамика, которая характеризуется высоким сердечным индексом, низким периферическим сопротивлением, изменением АД и частоты сердеч.ных сокращений (ЧСС).. высоким давлением в легочной артерии. Упомянутые сдвиги объясняются адрснергпческой активацией сердца (Л П. Ромоданов, 1990 и др.).
Принимая во внимание роль, которую играет вегетативная нервная система в формировании ОПЗЧМТ, следует учитывать ее состояние на всех этапах течения заболевании и лечения больных (А. М. Вейн, А. С. Осетров, 1989; В. В Морозов с соавт., 1989; Я. В. Пишель с соавт., 1989 и др.). Вместе с тем этот вопрос недостаточно освещен в литературе, в частности не изучено состояние вегетативной нервной системы в условиях компенсации и декомпенсации церебрального травматического процесса/
Нет полной картины роли и места вегетативного обеспечения различных функций в процессах адаптации у больных, перенесших ЗЧМТ. Особое значение приобретает временный фактор в проявлении вегето-сосудистой реак тивности, так как состояние клинической декомпенсации больных с ОПЗЧМТ и, в частности, ее вегето-сосудистые нарушения, имеют сезонную и суточную закономерности с склонностью к пароксизмальным состояниям.
В настоящее время общепризнано^ что биологические ритмы представляют собой адаптивный механизм, обеспечивающий динамическое равновесие организма, определяемое понятием внутреннего и внешнего гомеостаза. Изменение ритмики биологических процессов в ответ на различные внешние воздействия в принципе всегда имеет ирис-- пособительное значение и является одним из конкретных выражений адаптации организма (В. А. Доскин, Н. А. Ла-
врентьева, 1980; Ю. И. Головченко, 1986; С. И. Степанова,
1986; Н. А, Лгаджаняп, Н. Н. Шабатура, 1989; П. В... Во
лошин, 1989; Л.бггагг 1980 и др.).
В последние годы все большее значение придают, нарушению ' суточной периодики физиологических функции при патологических состояниях (процессах), когда возникает внутренний десинхроноз (Б. С. Алякринский, 1973— 1985; Н. И: Моисеева, В. М. Сысуев, 1981; Л. П. Ромода-пов с соавт:, 1983; А. И. Богатырь, 1984; Н: Р. Деряпа с соавт, 1985; Ф. И. Комаров с соавт., 1989; В. А. Доскип, Н. Н. Куинджи, 1989; И. Е. Оранский, П. Г. Царфис, І989; О. Г. Берченко, 1990 и др.).
По мнению Б.-С. Алякринского (1973), А. Детарн, В. Карцагн (1984), Н. И.'Моисеевой (1990)-,/^/^/^,^.7-
#/"(1977), при патологическом процессе нарушаются би-орнтмпческис процессы в целом/При этом может формироваться новая временная организация биологического ритма. Характер становления новой временной организации функции зависит от динамической устойчивости и лабильности ритмов различных функции. Их нарушение у больных с ОПЗЧЛГГ может быть также следствием повреждения самих механизмов многоуровневой регуляции (гипоталамо-стволоіюго,' сунрассгмсптпрпого отделов вегетативной не рвпон системы).
При травматическом поражении вегетативной нервной системы, как свидетельствуют исследования ряда авторов (Д.'М. Вейп с соавт., 1975; И. А. Дмитриев с соавт., 1981; Т. В. Алексеепко, 1990 и др.) наблюдаются пароксизмаль-rii,ia состояния симпато-адреналоного, ваго-писулярлого п смешанного типов. Они тесно связаны с реактивностью обоих отделов вегетативной нервной системы па различных уровнях.
Для оценки состояния вегетативной нервной системы имеет значение динамическое, а не однократное определение показателей, так как это расширяет представление о состоянии адаптивных процессов, их лабильности и адекватности- сложившейся ситуации. На наш взгляд, особое внимание должны заслуживать переходные состояния в
.''-'- 7 .
біюритмическнх функциях, для которых характерны пароксизмы. Это имеет значение при диагностике заболеваний, оценке тяжести патологического процесса. Не менее важно учитывать биорнтмические проявления функционирования различных систем при выборе лечения и наблюдении за ним, а также при определении прогноза течения заболевания. Такие важные вопросы, как время применения с лечебной целью различных фармакологических веществ, биологических стимуляторов, физиотерапии, лечебной физкультуры, а также их дозировке с учетом суточной изменчивости реактивности организма, разработаны недостаточно.
Проведенный анализ литературы убеждает в том, что исследование . нейрофизиологических и биохимических показателей в суточной динамике позволяет получить наиболее полное представление о функциональном состоянии как нейрогенных, так и гуморальных систем организма. Такой подход, по нашему мнению, будет еще более плодотворным при изучении патофизиологических механизмов у больных с ОПЗЧМТ, характерной особенностью которых для большинства из них являются вегетативные и, в частности, ве-гето-сосудистые расстройства, нарушение уровня общей возбудимости, обусловливающей крайние состояния физиологической активности — сон-бодрствование.
> Комплексное, разностороннее исследование формирования, развития особенностей различных, в том числе ве-гето-сосудистого, синдромов и других проявлений ОПЗЧМТ с учетом суточной периодики позволит дополнить имеющееся далеко не полное представление о механизмах развития данного заболевания и разработать наиболее эффект вные методы его диагностики, выйти на принципиально новые подходы хронотерапии. Это определяет актуальность исследования данного вопроса.
Цель исследования — изучить биоритмические закономерности клинико-патофнзиологпческих проявлений вегетативных нарушений при ОПЗЧМТ и на этой основе предложить новые подходы хронотерапии для данной категории больных
Задачи исследования.
1. У больных с ОПЗЧМТ изучить состояние, и динами-
(в суточной периодике):
а) неврологического статуса;
б) биоэлектрических и вегето-сосудистых реакций;
в) функционального состояния слухового и зрительного
ализаторов;
г) катехоламинов как нейрохимических коррелятов ве-
о-сосудистых нарушений;
д) психологических особенностей личности.
2. Предложить принцип хронотерапии указанных боль-
X. —
Научная новизна. Впервые изучены биорнтмическпе іономерностп клинико-патофизиол отческих проявленні' и отдаленных последствиях закрытых черепно-мозговых звм. Показаны особенности неврологического статуса, :тояння вегетативной нервной системы, слухового и зри-іьпого анализаторов, их реактивности и вегетативного гспечення в суточной динамике. Новыми являются выво-о значении функционального состояния базисных фуи-ий мозга сон-бодрствование, временной активности сим го-адреналовой системы в формировании вегето-сосудис х пароксизмов. Установлено, что отдаленные носледст-я закрытых черепно-мозговых травм обусловлены нару-ннем ритмической организации многих функций, их де-іганизацией. Последняя может отражать формирование зого уровня обеспечения деятельности головного мозга )рганнзма в целом.- Предложены новые хронотерапевти-:кие подходы при лечении больных с ОПЗЧМТ.
Основные положения, которые выносятся на защиту:
-
целесообразность исследований клинико-патофизи-эгических особенностей течения отдаленных последствий <рытых черепно-мозговых травм в суточной динамике;
-
биорнтмическпе закономерности адаптационной пе-:тройки церебральных и вегетативных функций при 13ЧМТ;
-
значение новых хронотерапевтических подходов в гимизации и повышении эффективности реабилйтацион-х мероприятий при ОПЗЧМТ.
Практическое значение. Описанные особенности суточной динамики клшшко-ікпофизиологичсекпх показателей при ОПЗЧМТ могут быть использованы в функциональной диагностике и прогнозе их течения, а также легли в основу предложенного подхода хронотерапии при лечении этой категории больных.
Теоретическое значение. Впервые у больных с ОПЗЧМТ выявлены биоритмические закономерности клпипко-пато-фнзирлогических проявлений, свидетельствующие о внутреннем десинхронозе с наиболее выраженными изменениями при переходе от состояния сна к бодрствованию и от бодрствования ко сну, которые отражают как состояние адаптации, так и дезадаптации. С учетом суточной динамики дана характеристика вегето-сосудпстой дистопии с формированием пароксизмов. Впервые сделано заключение, что нарушение биоритмов многих функций при ОПЗЧМТ отражает, с одной стороны, дезорганизацию функций лимби-ческих неспецифическнх структур, а, с другой, — формирование нового уровня организации деятельности головного мозга в условиях патологии_ что требует дифференцированного подхода к"хронотерапии этой категории больных.
Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на VIII Всесоюзном съезде невропатологов, психиатров и наркологов в г. Москве (23 —28 октября 1988 г.); на VIII съезде невропатологов, психиатров и наркологов УССР вг. Харькове в 1990 г.; на-пле нуме правления Всесоюзного научного общества невропатологов и научного совета по неврологии АМН СССР в г. Киеве (19—21 июня 1991 г.); на Всесоюзной научно-прак тической конференции в г. Одессе (29 сентября —1 октября 1991 г.); на пленуме правления научно-медицинском общества невропатологов, психиатров и наркологов в г. Черновцы (24—25 нюня 1993 г.); на межобластной научно-практической конференции в г. Луцке, 1989 г.; на областных научно-практических конференциях в г. Харькове в 1987 г., 1989 г., 1991 г., 1992 г.
Диссертация выполнена согласно отраслевой научно-технической программы С. 09 «Травма центральной нервной системы» соответственно с планом научных нсследрва-
нпй Украинского НИИ клинической и экспериментальной неврологии и психиатрии.
Публикации и другие формы внедрения.
По материалам диссертации" сделано }0 научных докладов, опубликовано 25 работ, в том числе методические рекомендации; получено авторское свидетельство на изобретение № 1477379 А 61 В 5/12 от 08.01.1989 г.; результаты исследований (хропотерапевтичеекпе подходы и др.) используются в пяти неврологических стационарах.
Объем работы. Диссертация изложена на 285 страницах машинописи и состоит из введения, семи глав, заклю чеппя, выводов, содержит 11 рисунков и 33 таблицы. Указатель литературы включает 322 отечественных и 152 зарубежных источника.
![Клинико-компьютерно-томографические сопоставления и состояние жизнедеятельности у пожилых больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4463/212930.png "Клинико-компьютерно-томографические сопоставления и состояние жизнедеятельности у пожилых больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Белозерцева Ирина Ивановна")
