Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Этиология, патогенез, диагностика, клиника, вопросы медико-социальной экспертизы и реаблитации больных с церебральным инсультом (обзор литературы) 12
1.1. Этиология и патогенез ишемического инсульта 12
1.2. Клинические синдромы мозгового инсульта 14
1.3. Патофизиологические аспекты восстановительного процесса после острого нарушения мозгового кровообращения 16
1.4. Современное состояние медико-социальной реабилитации больных и инвалидов, перенесших церебральный инсульт 17
1.4.1. Современное состояние медико-социальной реабилитации больных и инвалидов, перенесших церебральный инсульт 17
1.5. Основные принципы медико-социальной реабилитации больных, перенесших церебральный инсульт 21
1.6. Организация медицинской и реабилитационной помощи больным, перенесшим церебральный инсульт, в Российской Федерации
1.7. Теоретические основы инвалидности и медико-социальной экспертизы с учётом основных положений Международной классификации функционирования и в соответствии с Конвенцией о правах инвалидов 35
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 45
2.1. Характеристика обследованных пациентов 45
2.2. Методы оценки состояния пациентов 50
2.2.1. Методы клинического исследования 50
2.2.2. Методы инструментальной и лабораторной диагностики 51
2.2.3. Оценочные шкалы и тесты 52
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Размер и локализация очага поражения при церебральном ишемическом инсульте в каротидном и вертебрально-базилярном бассейне и восстановление нарушенных функций
3.2. Состояние жизнедеятельности обследованных пациентов в динамике наблюдения 71
3.3. Размер очага поражения при церебральных инсультах и вопросы длительной нетрудоспособности больных с учётом внедрения в клинико-экспертную практику Международной классификации функционирования и ограничения жизне- 75
деятельности
Заключение 94
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список литературы
- Патофизиологические аспекты восстановительного процесса после острого нарушения мозгового кровообращения
- Современное состояние медико-социальной реабилитации больных и инвалидов, перенесших церебральный инсульт
- Методы инструментальной и лабораторной диагностики
- Состояние жизнедеятельности обследованных пациентов в динамике наблюдения
Введение к работе
Актуальность исследования
Несмотря на значительный прогресс клинической медицины, сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему доминируют в структуре заболеваемости и смертности в различных странах (Айриян Н.Ю., 2006; Архиповский В.Л., 2008; Алехин Р.Ю., 2009; Стаховская Л.В. и соавт., 2013; Warlow C.P., 1998; Caplan L.B., 2002; Wang H. et al., 2007; Walker M.F. et al., 2012). В Российской Федерации средняя продолжительность жизни мужчин составляет около 58 лет, женщин – 67, что заметно уступает аналогичным показателям в европейских странах. Качественная диагностика, лечение и профилактика церебральных сосудистых заболеваний представляет собой одну из актуальных и трудно решаемых проблем неврологии и медицины (Жулев Н.М. и соавт., 2002; Макаров А.Ю., Помников В.Г., , 2006; Одинак М.М. и соавт., 2006; Гусев Е.И. и соавт.. 2007; Cкворцова В.И., 2008; Суслина З.А. , Пирадов М.А., 2008; Кадыков А.С. и соавт., 2008; Суслина З.А. и соавт., 2009; Стариков В.П., 2011; Стаховская Л.В. и соавт 2013; Fisher M., Meiselman H.J. 1991; Zorovitz R., Brainin M., 2011).
На фоне неуклонно снижающейся смертности в передовых странах Запада и в Японии и увеличивающейся продолжительности жизни с высоким качеством, в России показатели смертности от цереброваскулярной патологии – одни из самых высоких в мире (247,2 на 100 тыс. населения, сохраняется тенденция ко все более ранней инвалидизации населения вследствие инсультов (Косичкин М.М. и соавт., 2001; Жулев Н.М. и соавт., 2002; Одинак М.М. и соавт., 2006; Гусев Е.И. и соавт., 2007; Суслина З.А. и соавт., 2009; Коробов М.В., Помников В.Г., 2010).
Особое место по своей значимости среди сосудистых заболеваний головного мозга занимают церебральные ишемические инсульты, приводящие к тяжёлым клинико-экспертным и социальным последствиям.
К настоящему времени отсутствуют общепризнанные стандарты прогнозирования объёма и темпов восстановления двигательных функций, определения реабилитационных возможностей пациента на разных этапах постинсультного периода.
Успех лечения и реабилитации инсультов в значительной степени зависит не только от точности и своевременной диагностики, но и от умения врача предвидеть особенности его течения в будущем. В каждом конкретном случае после оказания первой помощи перед врачом стоит задача выбора дальнейшей тактики, методов адекватной терапии, контроля лечения и социального прогноза (Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2006; Макаров А.Ю. и соавт., 2011). Прогнозирование течения инсульта, начиная с первых часов заболевания, способствует своевременному и адекватному назначению необходимой терапии и проведению многопрофильной реабилитации (Виленский Б.С., 2005; Виленский Б.С., Яхно Н.Н., 2008; Скворцова В.И., 2008;; Коробов М.В., Помников В.Г., 2010).
До настоящего времени осуществляется прогнозирование, основанное на измерениях функций сразу после инсульта (например, индекс Бартела). Такие индексы особенно важны врачам-реабилитологам для предсказания функциональных исходов.
На современном этапе развития технических возможностей медицины целесообразно определять прогностические критерии, используя сочетание клинических и инструментальных методов исследования (Белова А.Н., 2004). Выявлена связь между восстановлением функций после инсульта и данными компьютерной томографии (КТ): больные с визуализируемым инфарктом чаще умирали или становились инвалидами через 6 месяцев после инсульта (Уордлоу Д., 2001). Выявляемое на КТ объёмное воздействие на различные отделы ликворной системы, срединные структуры, развитие гидроцефалии, вторичное кровоизлияние в некротизированную ткань чаще приводят к неблагоприятному исходу острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) (Верещагин Н.В. и соавт., 1986; Хомяк К.В., 2010; Михаевич С.А.. 2012). Большую роль играют также размеры, локализация очага, наличие или отсутствие перифокального отёка.
В литературе практически нет данных о возможной связи размеров очага инсульта с исходами в динамике длительного наблюдения, особенно в плане восстановления нарушенных функций у лиц трудоспособного возраста. Вместе с тем, такие данные позволят реально прогнозировать возможности реабилитации за относительно продолжительный период, что весьма важно не только с клинических, но и экономических позиций.
Цель исследования
Уточнение роли размера и локализации очага церебрального инсульта, выявленного с помощью нейровизуализации и его влияния на состояние жизнедеятельности больных трудоспособного возраста в динамике наблюдения в условиях внедрения в клинико-экспертную практику Международной классификации функционирования.
Задачи исследования
1. Выявить размеры поражённой площади мозгового вещества при церебральном инсульте с помощью методов нейровизуализации в остром и последующих периодах.
2. Рассмотреть возможные пути реабилитации больных с церебральными инсультами с различными размерами очага поражения.
3. Исследовать возможную связь определяемой группы инвалидности у больных трудоспособного возраста с размерами поражения мозгового вещества при церебральном инсульте в условиях внедрения в клинико-экспертную практику России Международной классификации функционирования.
4. Оценить возможность использования научных шкал при динамическом восстановлении нарушенных функций при ишемическом инсульте и их корреляцию с Классификациями и критериями, используемыми при медико-социальной экспертизе в Российской Федерации.
Научная новизна
Впервые детально проанализирован процесс реабилитации больных, перенесших церебральный инсульт в раннем и позднем восстановительных периодах с учётом локализации и размера очага инсульта, а также вопросы медико-социальной экспертизы с учётом внедрения в клинико-экспертную практику Международной классификации функционирования. Показано, что наилучшее прогнозирование восстановления нарушенных функций в остром и последующих периодах ишемического церебрального инсульта у больных трудоспособного возраста прослеживается при использовании шкалы Рэнкин, которая в наибольшей степени коррелирует с Классификациями и критериями, используемыми при медико-социальной экспертизе больных с ишемическими инсультами.
Показано, что в условиях внедрения в клинико-экспертную практику Международной классификации функционирования принципиально не изменяются подходы к определению группы инвалидности у больных с различными объёмами очага поражения в головном мозге по сравнению с ранее действовавшими критериями и классификациями.
Полученные данные расширяют имеющиеся представления о процессе реабилитации больных с церебральным инсультом с учётом различного размера очага поражения головного мозга в остром периоде в условиях внедрения в клинико-экспертную практику Международной классификации функционирования.
Практическая значимость работы
Разработан индивидуальный прогноз течения раннего и позднего восстановительных периодов больных с церебральным инсультом с учётом локализации и размера очага поражения головного мозга в остром периоде с возможностью использования шкалы Рэнкин, которая в наибольшей степени коррелирует с Классификациями и критериями, используемыми при проведении медико-социальной экспертизы больных, перенесших инсульты в Российской Федерации. Показано, что размер и объём очага ишемии имеет важное, но не единственное значение для восстановления нарушенных функций при ишемическом инсульте.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Дизайн исследования, постановка цели и задач, все клинические и клинико-экспертные наблюдения, анализ результатов с подготовкой выводов и практических рекомендаций проведены автором лично. Личное участие автора подтверждено актом проверки первичных материалов и актами внедрения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Статистически значимая зависимость между объёмом очага поражения ишемического инсульта и течением заболевания выявлена менее чем у половины больных трудоспособного возраста. Исходы инсульта у оставшихся больных зависели также от локализации поражения, времени начала терапии, наличия соматической патологии, величины артериального давления, а также эмоционального состояния обследованных с учётом их возраста.
2. Восстановительный период у больных трудоспособного возраста протекает лучше при наличии небольшого ядра поражения и обширной пенумбры, включающей корко-подкорковую область. Выраженная корреляция при этом наблюдается в отдалённом периоде перенесенного церебрального инсульта.
3. Внедрение в клинико-экспертную практику Международной классификации функционирования будет способствовать улучшению качества и контроля за реабилитацией больных с ишемическими церебральными инсультами с различными объёмами очага поражения мозговой ткани, но не приведёт к увеличению количества инвалидов при освидетельствовании в бюро медико-социальной экспертизы.
4. Реабилитация больных с различными объёмами очага поражения головного мозга при ишемических инсультах должна основываться не только на морфометрических, но и клинико-функциональных показателях.
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены в практическую деятельность специалистов федерального казённого учреждения главного бюро медико-социальной экспертизы (ФКУ ГБМСЭ) по Республике Дагестан. Выводы и основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов
Апробация работы
Тема данной диссертации включена в план научно-исследовательской работы Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов и в проблемно-тематический план научно-исследовательских работ Научного совета по неврологии Российской Федерации на 2013 год под № 144.
Материалы диссертации доложены на 7 и 8-ом Российском научно-образовательном форуме «Мир людей с инвалидностью» (Москва, 2011-12гг.), на 4 и 5-ой научно-практической конференции неврологов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы неврологии» (Сыктывкар, 2011-2012гг.), на 10 Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 2012г), на Всероссийской научно-практической конференции «Ежегодные Давиденковские чтения» (Санкт-Петербург 2012 г.), на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской экспертизы и реабилитации» (Минск, 2013г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 24 печатных работы, из них 5 в изданиях, рекомендуемых Перечнем ВАК РФ для изложения результатов диссертационных исследований.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, главы с обсуждением результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 8 рисунками. Библиография включает 203 источника, из них 127 отечественных и 76 иностранных.
Патофизиологические аспекты восстановительного процесса после острого нарушения мозгового кровообращения
Впервые детально проанализирован процесс реабилитации больных, перенесших церебральный инсульт, в раннем и позднем восстановительных периодах с учётом локализации и размера очага инсульта, а также вопросы медико-социальной экспертизы с учётом внедрения в клинико-экспертную практику Международной классификации функционирования. Показано, что наилучшее прогнозирование восстановления нарушенных функций в остром и последующих периодах ишемического церебрального инсульта у больных трудоспособного возраста прослеживается при использовании шкалы Рэн-кин, которая в наибольшей степени коррелирует с Классификациями и критериями, используемыми при медико-социальной экспертизе больных с ишемическими инсультами.
Показано, что в условиях внедрения в клинико-экспертную практику Международной классификации функционирования принципиально не изменяются подходы к определению группы инвалидности у больных с различными объёмами очага поражения в головном мозге по сравнению с ранее действовавшими критериями и классификациями.
Полученные данные расширяют имеющиеся представления о процессе реабилитации больных с церебральным инсультом с учётом различного размера очага поражения головного мозга в остром периоде в условиях внедре 9 ния в клинико-экспертную практику Международной классификации функционирования. Практическая значимость работы
Разработан индивидуальный прогноз течения раннего и позднего восстановительных периодов больных с церебральным инсультом с учётом локализации и размера очага поражения головного мозга в остром периоде с возможностью использования шкалы Рэнкин, которая в наибольшей степени коррелирует с Классификациями и критериями, используемыми при проведении медико-социальной экспертизы больных, перенесших инсульты в Российской Федерации. Показано, что размер и объём очага ишемии имеет важное, но не единственное значение для восстановления нарушенных функций при ишемическом инсульте.
Личный вклад автора в проведенное исследование Дизайн исследования, постановка цели и задач, все клинические и кли-нико-экспертные наблюдения, анализ результатов с подготовкой выводов и практических рекомендаций проведены автором лично. Личное участие автора подтверждено актом проверки первичных материалов и актами внедрения. Основные положения, выносимые на защиту
1. Статистически значимая зависимость между объёмом очага поражения ишемического инсульта и течением заболевания выявлена менее чем у половины больных трудоспособного возраста. Исходы инсульта у оставшихся больных зависели также от локализации поражения, времени начала терапии, наличия соматической патологии, величины артериального давления, а также эмоционального состояния обследованных с учётом их возраста. 2. Восстановительный период у больных трудоспособного возраста протекает лучше при наличии небольшого ядра поражения и обширной пенумбры, включающей корко-подкорковую область. Выраженная корреляция при этом наблюдается в отдалённом периоде перенесенного церебрального инсульта.
3. Внедрение в клинико-экспертную практику Международной классификации функционирования будет способствовать улучшению качества и контроля за реабилитацией больных с ишемическими церебральными инсультами с различными объёмами очага поражения мозговой ткани, но не приведёт к увеличению количества инвалидов при освидетельствовании в бюро медико-социальной экспертизы.
4. Реабилитация больных с различными объёмами очага поражения головного мозга при ишемических инсультах должна основываться не только на морфометрических, но и клинико-функциональных показателях.
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены в практическую деятельность специалистов бюро МСЭ ФКУ «ГБ МСЭ по Республике Дагестан» Выводы и основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов
Апробация работы. Тема данной диссертации включена в план научно-исследовательской работы Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов и в проблемно-тематический план научно-исследовательских работ Научного совета по неврологии Российской Федерации на 2012 год под № 151.
Материалы диссертации доложены на 7 и 8-ом Российском научно-образовательном форуме «Мир людей с инвалидностью» (Москва, 2011-12гг.), на 4 и 5-ой научно-практических конференций неврологов СевероЗападного федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы неврологии» (Сыктывкар, 2011-12гг.), на 10-м Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 2012г), на Всероссийской научно-практической конференции «Ежегодные Давиденковские чтения» (Санкт-Петербург 2012 г.), на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской экспертизы и реабилитации» (Минск, 2013г.).
По материалам диссертации опубликовано 24 печатных работы, из них 5 в изданиях, рекомендуемых Перечнем ВАК РФ для изложения результатов диссертационных исследований. Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, главы с обсуждением результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 8 рисунками. Библиография включает 203 источника, из них 127 отечественных и 76 иностранных
Современное состояние медико-социальной реабилитации больных и инвалидов, перенесших церебральный инсульт
Перенесённый церебральный инсульт (ЦИ) является наиболее частой причиной первичного выхода на инвалидность. Уровень инвалидизации у выживших пациентов после инсульта по различным данным составляет 70-85% (Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2006; Скворцова В.И. и соавт., 2006; Скворцов Д.В. и соавт., 2012).
ЦИ, как грозное осложнение цереброваскулярных заболеваний, приводящее к тяжёлым последствиям для здоровья многих жителей планеты, является предметом большого числа исследований, как в нашей стране, так и за рубежом. Большой вклад в изучение данной проблемы вносит Всемирная Организация Инсульта (ВОЗ) при поддержке национальных и региональных обществ. В декабре 2007г. В г. Хайдельберге (Германия) состоялось совместное рабочее совещание, которое декларировало слияние всех Европейских структур по проблеме цереброваскулярной патологии и инсульта в единую Европейскую организацию по инсульту (European Stroke Organisation, ESO). Вице-президентом организации избрана член-корр. РАМН, профессор Вероника Игоревна Скворцова.
Проблеме инсульта ежегодно в мире посвящается более 1200 публикаций (Виленский Б.С., 2005). Следует отметить, что учёных в последние годы интересовали различные аспекты ЦИ, поэтому исследования проводились в различных направлениях. Исследовались эпидемиологический аспект, вопросы первичной профилактики механизмов возникновения и течения церебрального инсульта, разрабатывались методы диагностики и лечения, использование современных препаратов и их эффективность, рассматривались организационные аспекты оказания помощи больным с инсультом, изучались отдельные аспекты реабилитации.
Рассмотрим основные направления исследований по реабилитации постинсультных больных и инвалидов. Важнейшим документом, разработанным международным научным сообществом, который посвящен решению проблем лечения и реабилитации больных с ЦИ явились Рекомендации по ведению больных с ИИ и транзиторными ишемическими атаками от 2008г. (European Guidelines for Ischemic Stroke - 2008). Рекомендации подготовлены совместно экспертами Европейской инсультной ассоциации и Европейской инициативной группы против инсульта. Рекомендации охватывают разделы: экстренная помощь при инсульте, первичная и вторичная профилактика, диагностика, базисная и дифференцированная терапия, лечение осложнений и реабилитация постинсультных больных.
Отдельный раздел данных Рекомендаций посвящен проблемам реабилитации и определяет задачи реабилитации как возможность дать людям с ограниченными возможностями достичь и поддержать на оптимальном уровне физические, интеллектуальные, психологические и/или социальные функции (International classification of functioning disability and health, 2001). При этом отмечено, что «цели реабилитации могут меняться от минимизации повреждения на начальном этапе до более сложных вмешательств разработанных для поддержки активности и участия».
ВОЗ еще в 1974 г. были даны рекомендации по разработке и внедрению во всех странах мира комплексной системы оказания помощи больным ОНМК, которая предусматривает создание неврологических бригад скорой помощи, специализированных нейрососудистых отделений, реабилитационных стационаров (Богат З.И., 1990; Скоромец А.А. и соавт., 2003; Иванова Г.Е., Петрова Е.И., 2007; Колчина Э.М., 2007; Цурикова В.Э., и соавт., 2008) и кабинетов восстановительного лечения в поликлиниках (Гробовская В.А., 2007; Ковальчук В.В., Гусев А.О., 2010). В нашей стране в 70-80-х годах создавались отделения нейрореанимации, а в странах Северной Америки и Европы несколько позднее были организованы специализированные отделения “Stroke unit”, которые в настоящее время успешно работают в большинстве экономически развитых стран мира (Сорокоумов В.А. 2002; Brainin M. et al., 2004; Seenan P. et al,, 2007; Gatterllary M. et al., 2009; Saka O. et al., 2009). Так, в Австрии, все больные с инсультом лечатся в специализированных инсультных отделениях, рассчитанных на 6-8 коек, обслуживаются мультидисцип-линарными бригадами. Восстановительное лечение продолжается в отделениях нейрореабилитации, которых в Австрии с населением 8 млн. человек насчитывается 7 (Лихтерман Б. В, 2009). Многими зарубежными авторами доказано, что именно невролог должен вести больного после инсульта (Bogousslavsky J. et al., 2005; Dey P. et al., 2005; Putman K. et al., 2007; Walker M.F. et al., 2012). Подтверждена высокая эффективность раннего начала реабилитационных мероприятий (Horn S.D. et al., 2005; Jette A.M., 2005), ранней госпитализации в стационар (Wang H. et al., 2007) и лечения в специализированных отделениях «Stroke unit» (Jette A.M., 2005; Candelise L. et al., 2007; Seenan P. et al., 2007; Gatterllary M. et al., 2009; Res M.A. et al., 2009; Terent A. et al., 2009; Zhu N.A., et al., 2012). В настоящее время обсуждается вопрос, что понимать под «ранней реабилитацией». Имеются доказательства того, что прогноз восстановления нарушенных функций улучшается, если активное воздействие начато в пределах 20-30 дней после ОНМК (Paolucci S. et al., 2000; Salter K. et al., 2006). Признана необходимость ведения больного мобильной мультидисциплинарной бригадой, в которую входят невролог, сестринский медицинский штат, физиотерапевт, логопед, специалист по ЛФК, эрготерапевт, социальный работник (Ворлоу Ч.П. и соавт., 1998; Скоромец А.А. м соавт, 2003; Виленский Б.С., Кузнецов А.Н., 2004; Помников В.Г. и соавт., 2010; Dey P. et al., 2005). А.А. Скоромец подчеркивает, что «мульти-дисциплинарная бригада – это не штатное расписание, а особая организация труда. Необходимо обучать не отдельных специалистов, а всю бригаду сразу».
Важным моментом является продолжение реабилитации в восстановительном периоде (Гольблат Ю.В., 2006 и соавт., 2009; Francisco G.E., 2007). Зарубежными авторами доказано, что продолжение реабилитации в течение 1 года после инсульта снижает риск отрицательной динамики и улучшает активность в повседневной жизни (Legg L., Langhorne P., 2004). Среди методов реабилитации, доказавших свою эффективность, многими специалистами по реабилитации отмечаются лечебная физкультура и эрготерапия (Lee J.H. et al., 2001; Peppen R.P. et al., 2004; Legg L.A. et al., 2006; Mehrholz J. et al.,2007; Pollock A., et al., 2007).
Методы инструментальной и лабораторной диагностики
При переводе в нейрососудистое отделение у больного в неврологическом статусе: центральный парез мимической мускулатуры левой половины лица, дизартрия, центральный левосторонний гемипарез со снижением мышечной силы в руке до 0-1 балла, в ноге до 2 баллов, гемигипестезия. Передвигается с опорой в пределах больничной палаты. По клиническим данным больной был отнесён в 3 группу – с тяжёлым неврологическим дефицитом.
В анамнезе ГБ с цифрами АД до 180/100 мм рт. ст. ЭКГ: ритм синусовый, частота сердечных сокращений 78 ударов в минуту, гипертрофия левого желудочка.
С учётом реабилитационного потенциала больной был отнесён нами к категории с низким реабилитационным потенциалом и возможным неблагоприятным прогнозом исхода восстановительного лечения.
Проводимый курс лечения в стационаре: медикаментозная терапия (гипотензивная, вазоактивная, нейропротективная, антиагрегантная, анксиоли-тическая, симптоматическая), ЛФК, точечный массах левых конечностей, ФТЛ, занятия с логопедом и психологом.
Динамика оценочных шкал в начале лечения и при выписке из стационара: шкала Barthel – 40/40, шкала NIHSS – 14/13, шкала Рэнкин – 4/4.
Результат курса стационарного восстановительного лечения нами был оценен, как без эффекта (тяжесть неврологического дефицита, клиническая степень самообслуживания и нетрудоспособности остались прежними, хотя отмечалась незначительная положительная тенденция по данным шкал, что позволяло надеяться на возможность положительной динамики неврологического дефицита при последующих восстановительных мероприятиях
Клиническое наблюдение 2 Больной В., 45 лет, к/б № 7983, поступил в неврологическое отделение стационара в 1 сутки от момента возникновения инсульта.
Диагноз при поступлении: Ишемический инсульт в вертебрально-бази-лярном бассейне с выраженным правосторонним гемипарезом, правосторонней гемиатаксией, ранний восстановительный период на фоне ГБ 3 ст,, АГ 2 ст, дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника (шейный отдел) и астено-депрессивного синдрома средней степени выраженности.
Заболевание развилось после длительной игры в футбол на открытом воздухе в жаркое время суток, когда после приема алкогольного напитка (1 литр пива), появилась выраженная общая слабость, головная боль, головокружение с постепенным развитием очаговой неврологической симптоматики в виде выраженного правостороннего гемипареза, дизартрии, слабости мимической мускулатуры, неустойчивости и головокружения.
При поступлении в стационар в порядке оказания скорой помощи состояние продолжало оставаться тяжёлым. В биохимическом анализе крови были выявлены повышение активации свертывающей системы крови: повышение фибриногена -5,2 ( N - 2,0-4,0 г/л), повышение протромбинового индекса до 124% ( N - 90-110) , укорочение активированного частичного тромбопластичного времени – 22 сек. ( N - 25-35 сек).
При МРТ на вторые сутки был верифицирован ишемический очаг поражения в вентральных отделах ствола головного мозга слева размером 1,2см 0,9 см, а затем через 17 дней при повторной МРТ было подтверждено наличие инфаркта ствола мозга без существенной динамики по сравнению с ранее полученными данными (рис. 5) Рис.5. Больной В., 45 лет, МРТ ишемического очага в вентральных отделах ствола головного мозга (показано стрелкой)
В неврологическом статусе: центральный парез мимической мускулатуры справа, дизартрия, спастический правосторонний гемипарез – мышечная сила в руке 0-1 балл, в ноге 2-3 балла, атаксия в ногах. Передвигается очень медленно, с поддержкой или опорой может сделать несколько шагов (около 3-4 метров). По клиническим данным больной был отнесён нами в группу с тяжёлым неврологическим дефицитом.
ЭКГ: ритм синусовый, частота сердечных сокращений 74 в 1 минуту, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. С учётом оценки реабилитационного потенциала больной был отнесён нами ко второй категории с ограниченным реабилитационным потенциалом, с сомнительным прогнозом исхода восстановительного лечения.
Проводимое лечение: медикаментозная терапия (гипотензивная, антиагрегантная, нейропротективная, антидепрессанты, симптоматические средства), ЛФК, ФТЛ, точечный массаж, занятия с логопедом и психологом. Динамика оценочных шкал в начале и конце восстановительного лечения: Barthel – 38/52; NIHSS - 14/11; Рэнкин – 4/3.
Результат итогов восстановительного лечения был оценен, как улучшение (тяжесть неврологического дефицита клинически уменьшилась – появились движения в дистальных отделах и наросла сила до 3-х баллов в проксимальных отделах руки, улучшилась опорная функция – ходит с поддержкой до 10-15 метров, улучшилась степень самообслуживания и уменьшилась выраженность зависимости от ближайшего социального окружения.
Клиническое наблюдение 3 Больная С., 54 лет, к/б № 3598, поступила в неврологическое отделение стационара на втором часу от момента начала заболевания.
Диагноз при поступлении: ОНМК по типу ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии со значительно выраженным спастическим правосторонним гемипарезом, правосторонней гемигипестезией на фоне гипертонической болезни 3 ст., АГ 2 ст., риска сердечно-сосудистых осложнений 4. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Тромбоз левой внутренней сонной артерии на фоне пароксизма фибрилляции предсердий.
Больная сообщила, что накануне возникновения инсульта у неё развился пароксизм фибрилляции предсердий продолжительностью более 1 часа. Пароксизм купировала самостоятельно. Антикоагулянтную терапию не получала. Через несколько часов появилось онемение и нарастание слабости в правой руке и ноге до плегии.
Состояние жизнедеятельности обследованных пациентов в динамике наблюдения
Клинические критерии - значительно выраженные нарушения статодинамической функции верхних и/или нижних конечностей, обусловленные гемиплегией с отсутствием активных движений во всех суставах или значительно выраженным парезом конечностей: - минимальный объем активных движений во всех суставах (до 5 гр.); - значительное ограничение противопоставления большого пальца -дистальная фаланга последнего достигает основание второго пальца; - значительно ограничение сгибания пальцев в кулак - дистальные фаланги пальцев не достигают ладони на расстоянии 5.5-8,5 см.; - значительно нарушена основная функция верхней конечности – не возможен схват и удержание как крупных, так и мелких предметов; сохранена лишь вспомогательная функция – поддержание и прижатие предметов; - значительное снижение мышечной силы конечностей (до 1 балла).
Ограничение способности к общению и межличностному взаимодействию наблюдается у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга с речевыми (моторная, сенсорная и др.), слуховыми расстройствами и другими нарушениями психический функций (24 больных в исследовании).
При оценке степени ограничения способности к общению и межличностного взаимодействия учитывается: - комплекс клинико-функциональных показателей, характеризующих нарушения психических функций (афазия, мнестико-интеллектуальное снижение); - комплекс отоневрологических показателей; - комплекс показателей психологического экспериментального исследования, свидетельствующих о наличии, характере, выраженности на рушений речи (моторная, сенсорная, амнестическая афазия и др.) и других нарушений психических функций (память, внимание, мышление, эмоций и др.).
Клинико-функциональные критерии ограничения общения и межличностного взаимодействия первой степени (19 больных в исследовании). Клинические критерии - незначительные элементы моторной афазии, выявляющиеся при проговаривании сложных слов, предложений или скороговорок; - умеренные нарушения речи – ошибки в спонтанной монологической речи и затруднения в произношении, “телеграфный стиль речи” с недостатком глаголов в предложении.
Психологические показатели; - Элементы моторной, амнестической афазии. Нарушение слуха - Незначительное (восприятие разговорной речи до 5 м.) - Умеренное снижение слуха (восприятие разговорной речи 3-4 м.) Аудиометрические критерии - средний слуховой порог 41-70дб (умеренное снижение слуха); - порог разборчивости речи 30-40 дб (незначительное снижение слуха); - порог разборчивости речи 50-70 дб (умеренное снижение слуха).
Клинико-функциональные критерии ограничения общения и меж личностного взаимодействия второй степени (3 больных в исследовании). Клинико-функциональные критерии - выраженная моторная афазия; - выраженная амнестическая афазия; - выраженное снижение слуха (восприятие разговорной речи 0,5-2 м.); - значительное снижение слуха (восприятие разговорной речи у уш ной раковины).
Психологические критерии - выраженная моторная афазия (спонтанная речь ограничена, больной отвечает на вопросы отдельными словами, неправильно повторяя продолже ние слова особенно с закрытыми слогами и др.); - выраженная амнестическая афазия. Клинико-функциональные критерии ограничения общения и межлич ностного взаимодействия третьей степени (2 больных в исследовании). Клинические критерии - тотальная афазия (моторная, сенсорная, амнестическая); - психоорганические нарушения со значительным снижением интеллектуально-мнестической деятельности
Психологические критерии - значительно выраженные нарушения психических функций (интеллектуально-мнестические нарушения, тотальная афазия). Ограничение способности к обучению, получению образования и применению знаний отмечается у больных с нарушением психических, сенсорных функций (зрительные, слуховые расстройства) (82 больных в нашем исследовании).
Основой определения степени ограничения обучения, получения образования и применения знаний является оценка следующих показателей: - комплекс клинических показателей, характеризующих степень нарушения психических функций (восприятие, внимания, памяти и др.); - комплекс офтальмологических данных (острота, поле зрения и др.); - комплекс отоневрологических показателей (восприятие шопотной, разговорной речи, аудиографические данные и др.); - комплекс показателей психологического исследования, характеризующих нарушение речи, гнозиса и др.
